Если у больного, находящегося под кардиомониторным контролем, появилась ФЖ, то ближайшей целью лечения должно быть восстановление эффективного ритма сердца. При отсутствии подготовленного к работе дефибриллятора, врач, не теряя времени, должен воспользоваться приемом, который назван прекордиальным ударом. Прекордиальный удар - это попытка рефлекторного воздействия на миокард путем преобразования механической энергии в электрический потенциал, восстанавливающий нормальный ритм сердца. Его осуществление обязательно при наличии кардиомониторинга. Вторым условием являются изменения ЭКТ, которые служат показанием к этому виду предварительной терапии.
Показания к проведению прекордиального удара:
• ФЖ. Немедленный сильный удар в области сердца после установленной ФЖ иногда может быть эффективным. Для прекордиального удара требуются лишь секунды, пока готовится дефибриллятор. В случае его неэффективности следует тут же произвести ЭДС;
• ЖТ, ведущая к ФЖ сердца. По данным разных авторов, эффективность прекордиального удара при ЖТ колеблется от 11 до 25%, при ФЖ восстановление нормального ритма происходит значительно реже.
В других случаях Прекордиальный удар неэффективен. Реаниматолог решает вопрос о показаниях к прекордиальному удару самостоятельно, подход индивидуальный.
Техника прекордиального удара. Удар кулаком по центру грудины в прекордиальную область наносят с расстояния не менее 30 см. Удар должен быть мощным, но не чрезвычайно сильным. Так как Прекордиальный удар для прерывания ФЖ только иногда бывает эффективен, он не должен применяться вместо электрической дефибрилляции. Обычно он показан для купирования догоспитальной ФЖ. Этот прием не входит в программу СЛ Р для лиц, не имеющих медицинского образования. Прекордиальный удар может переводить ЖТ в асистолию и ФЖ или в ЭМД.
Электрическая стимуляция сердца (ЭСС) часто является единственно возможным методом лечения в экстренных ситуациях. Показаниями к ЭСС служат различные нарушения ритма, сопровождающиеся гемодинамическими расстройствами и не устраняемые медикаментозной терапией.
Рекомендации АКА предписывают применение чрескожных пейсмекеров. По сравнению с внутривенным пейсмекером установка чрескожного пейсмекера является более простой и легко управляемой.
Экстренная ЭСС показана во всех случаях тяжелой формы брадикардии, сопровождающейся неадекватным кровообращением (систолическое АД менее 80 мм рт. ст.), нарушением сознания, ишемией миокарда или отеком легких. Экстренная ЭСС проводится также при полной блокаде сердца, симптоматической блокаде сердца II степени, синдроме слабости синусового узла, брадикардии, вызванной действием лекарственных средств (дигоксин, р-блокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, прокаинамид), при идионентрикулярной брадикардии, симптоматической предсердной фибрилляции с медленным желудочковым ритмом, рефракторной брадикардии, возникающей при гиповолемическом шоке, брадиаритмии со злокачественными изменениями желудочкового ритма. Атропин, обычно применяемый при брадикардии, у больных с острым инфарктом миокарда следует назначать с осторожностью, поскольку он увеличивает ЧСС и может усиливать ишемию миокарда.
Показанием для экстренной ЭСС является брадикардия с периодами асистолии, толерантная к фармакотерапии. Иногда брадикардия чередуется с периодами ЖТ. Увеличение ЧСС с помощью ЭСС может приводить к исчезновению таких ритмов, тогда как антиаритмические препараты в этих случаях бывают неэффективны.
При брадисистолии ЭСС не рекомендуется как основной метод СЛР. Если же комплексная СЛР не дает положительного результата, как можно раньше следует применить ЭСС. Обычно ЭСС при асистолии и ЭМД ввиду глубокой ишемии миокарда неэффективна. ЭСС показана при злокачественных формах предсердных и желудочковых тахикардий, не устраняемых лекарственном терапией и кардионерсией. В этих случаях используют режим Overcliive: стимуляцию в чеченце нескольких секунд с большей частотой, чем ЧСС. Затем стимуляцию прекращают с расчетом im восстановление нормальною ритме). Эти методика возможна при суправентрикулярных и желудочковых тахикардиях. Она оказывается очень полезной при нестабильных состояниях.
Временная ЭСС проводится при тяжелой форме брадикардии, не сопровождающейся выраженными гемодинамическими нарушениями.
Для больных, которые в данный момент клинически стабильны, но у них существует большая вероятность декомпенсации в ближайшем будущем (стабильная брадикардия без нарушений гемодинамики, симптоматическая дисфункция синусового узла, атриовентрикулярная блокада типа Мобиц II, блокада сердца III степени и др.), рекомендуется установка водителя ритма в поддерживающем (Standby) режиме. Это позволяет предотвратить нежелательные экстренные ситуации. В интраоперационном периоде тяжелые формы брадикардии, не поддающиеся лекарственной терапии и сопровождающиеся снижением АД, могут быть купированы с помощью временной транспищеводной ЭСС.
Прямой массаж сердца не должен применяться в качестве обычного, рутинного метода СЛР, поскольку непрямой массаж обладает достаточной эффективностью. В то же время в некоторых случаях ввиду невозможности оживления с помощью наружных компрессий грудины требуется проведение именно прямого массажа сердца. В экспериментах на животных было показано, что прямой массаж сердца, выполняемый после короткого неэффективного непрямого массажа сердца, улучшил выживаемость животных. Однако в клинической практике прямой массаж сердца часто применяется в более поздние сроки и прямых доказательств о его преимуществе нет. Клинические исследования подтвердили, что прямой массаж при его позднем использовании (через 25 минут после остановки сердца) неэффективен. Поэтому его не следует применять в качестве последней попытки оживления при неудачной неинвазивной СЛР.
Основные показания к проведению прямого массажа сердца:
• тампонада сердца, вызвавшая остановку сердца, в большинстве случаев может быть устранена с помощью прямого опорожнения полости перикарда от жидкости (обычно от крови). Тампонада сердца может возникнуть при воздействии различных факторов;
• при обширной легочной тромбоэмболии непрямой массаж сердца, как правило, неэффективен. Если диагноз эмболии установлен или имеется хотя бы предположение о наличии этого осложнения, последней попыткой могут быть торакотомия, прямой массаж сердца, хирургическое удаление эмбола;
• при глубокой гипотермии прямой массаж сердца имеет несколько преимуществ. При гипотермии нередко возникает стойкая ФЖ, иногда не устраняемая с помощью повторных дефибрилляций при закрытой грудной клетке. Во время реанимации сердце и грудную полость можно промыть теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Это обеспечит большую эффективность метода;
• проникающие ранения грудной и брюшной полости, тупая травма с клинической картиной остановки сердца (немедленная торакотомия + прямой массаж сердца);
• деформации грудной клетки, грудины, позвоночника, смещение средостения могут явиться помехой для непрямого массажа сердца. Непрямой массаж сердца может быть неэффективным и ввиду потери эластичности грудной клетки. Хрупкость грудной клетки приводит к ее множественным переломам. Осуществление экстренной торакотомии, прямого массажа сердца и дефибрилляций требует быстрой работы хорошо скоординированной бригады специалистов, что возможно в условиях операционной.
В последние годы вновь появился интерес к прямому массажу сердца. Представлены данные о том, что СВ, который при закрытом массаже сердца равен 30% от должной величины, в условиях прямого массажа в 2,5 раза превышает этот уровень. Имеются также экспериментальные и клинические доказательства, что коронарный и мозговой кровоток при прямом массаже сердца достигает соответственно 50 и 90% от исходного уровня. Эти доказательства не получили пока признания, но их нельзя не принимать во внимание.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация. Этот метод используется только в клинических условиях и чаще всего при гипотермической остановке сердца. Необходимы слаженная работа специалистов, быстрый доступ к магистральным сосудам, наличие готовых к заполнению систем для экстракорпорального кровообращения и т.д. Метод может использоваться в качестве альтернативы прямому массажу сердца.
Создание постоянно повышенного абдоминального давления. Суть метода заключается в создании постоянно повышенного внутрибрюшного давления путем тугого перетягивания живота или применения противошоковых брюк во время наружного массажа сердца.
Этот метод способствует повышению артериального и коронарного перфузионного давления, увеличению СВ. Однако достаточного подтверждения преимуществ этого метода в клинических условиях пока нет. Следует подчеркнуть опасность травмы печени при сдавлении живота.
Вставочная абдоминальная компрессия. Метод основан на сдавлении живота в промежутке между двумя очередными компрессиями грудной клетки при СЛР. Вставочная абдоминальная компрессия в фазе релаксации соответствует диастоле СЛР. Частота сдавлении - 80-100 в 1 минуту. Осуществляется путем слаженной работы двух реаниматоров.
Экспериментальные исследования применения метода в клинике подтверждают, что дополнение СЛР вставочными абдоминальными компрессиями достоверно повышает коронарное перфузионное давление и улучшает частоту выживаемости при остановке кровообращения в стационаре.