4.3. Хроническая эозинофильная пневмония. Причина ее возникновения остается малоизученной, поэтому данное заболевание относят к группеидиопатических. В последние годы появились сообщения о роли лекарственных веществ, индуцирующих возникновение пневмонии. В эту группу лекарственных препаратов внесены блеомицин, нитрофураны, парааминосалициловая кислота, пенициллин, сульфаниламиды, L-триптофан, а также кокаин, соли никеля.
Основными клиническими проявлениями являются кашель, одышка, повышение температуры тела, повышенная потливость, снижение массы тела. Реже возникают жалобы на выделение мокроты, кровохарканье. Болезнь протекает не остро, в клинической картине отсутствуют признаки острой дыхательной недостаточности, как это наблюдается у больных острой эозинофильной пневмонии. Другой отличительной особенностью является то, что легочные инфильтраты спонтанно не разрешаются. Больные нуждаются в лечении. Характерны рентгенологические морфологические изменения.
В анамнезе у 50 % больных имеется БА, у подавляющего большинства повышено содержание эозинофилов в периферической крови. Высокое содержание эозинофилов отмечается и при исследовании мокроты. Большое диагностическое значение имеет обнаружение в ЖБАЛ эозинофилов, количество которых может превышать таковое других клеток. Гиперэозинофилию периферической крови, обнаружение эозинофилов в мокроте и ЖБАЛ всегда сопоставляют с уровнем IgЕ, который у этих больных повышен в 50 % случаев. При рентгенографии органов грудной клетки у большинства больных выявляются периферические несегментарные облаковидные инфильтраты, иногда напоминающие феномен «матового стекла». Они локализуются преимущественно в области верхушек легких и чаще аксиллярно. КТ легких позволяет получить более точную диагностическую информацию о локализации инфильтратов, их распространенности и связи с плеврой.
Патоморфологические изменения при хронической эозинофильной пневмонии характеризуются скоплением в альвеолярном пространстве альвеолярных макрофагов с заметным увеличением количества эозинофилов. Макрофаги содержат фагоцитируемые ими гранулы эозинофилов. На ранних стадиях заболевания наблюдается белковый экссудат в межальвеолярных перегородках с формированием эозинофильных абсцессов и появлением гистиоцитов. Отмечается гиперплазия пневмоцитов второго типа, которая сопровождается воспалительными реакциями интерстициальной ткани. Достаточно сложна дифференциальная морфологическая диагностика хронической эозинофильной пневмонии с синдромом Чердж–Стросс, эозинофильной гранулемой, десквамативной интерстициальной пневмонией и гранулематозом Вегенера. Отличительная морфологическая черта синдрома Чердж–Стросс — признаки гранулематозного васкулита и развитие некротической гранулемы, что не характерно для хронической эозинофильной пневмонии. При эозинофильной гранулеме преобладают изменения в интерстициальной легочной ткани, в которой заметно возрастает уровень гистиоцитов, появляются клетки Лангерганса, а также эозинофилы. Десквамативная интерстициальная пневмония характеризуется аккумуляцией альвеолярных макрофагов в альвеолярном пространстве. Эозинофилы при этой форме воспалительной реакции активного участия не принимают. Гранулематоз Вегенера характеризуется развитием ангиоцентрической гранулемы, которая осложняется асептическим некрозом.
4.4. Аллергический бронхопульмональный аспергиллез — иммунокомплексное заболевание дыхательных путей, которое развивается вследствие колонизации на поверхности слизистой оболочки трахеи и бронхов гриба Аspergillus fumigatus. В клинической картине доминируют частые обострения заболевания, которые проявляются эпизодами длительной обструкции дыхательных путей, признаками рецидивирующей инфекции, образованием слизистых пробок и развитием бронхоэктазов. Клинические проявления БА имеют целый ряд особенностей. Так, обострение БА сопровождается повышением температуры тела, мокрота часто приобретает коричневый цвет и возможна примесь крови, выявляется гиперэозинофилия как в периферической крови, так и в мокроте. В постановке диагноза большую роль играет обнаружение колоний грибов или же выявление специфических антител к Аspergillus fumigatus. Необходимо подчеркнуть, что у больных БА, которые длительно получают системные или ингаляционные ГКС, возможна колонизация грибковой флоры. Это связывают со сниженным иммунитетом слизистой оболочки дыхательных путей при длительном приеме стероидных гормональных препаратов. Одной из диагностических особенностей этой формы БА и синдрома гиперэозинофилии является высокое содержание IgЕ. Если врач имеет дело с больным БА тяжелого течения, у которого выявлено высокое содержание IgЕ, всегда необходимо исключать аспергиллез дыхательных путей. Гистологическая картина легочной ткани при аспергиллезе характеризуется бронхиолитом с формированием слизистых пробок, которые обтурируют просвет дыхательных путей, развитием эозинофильной пневмонии, бронхоцентрической гранулемы. Особый вариант поражения легких, который был впервые описан при аспергиллезе, получил название «бронхоцентрическая гранулема». Она формируется в дистальном отделе дыхательных путей, выступая в просвет бронхиол, и относится к гранулематозному типу воспалительной реакции. Гранулема образуется в ответ на антигенное раздражение, и Аspergillus fumigatus является одним из таких антигенов. БА достаточно часто наблюдается у больных с воспалительной реакцией легочной ткани этого типа, однако не относится к обязательным клиническим синдромам. Гранулема является причиной развития необратимой обструкции дыхательных путей мелкого калибра. Нарушение вентиляционной функции легких плохо устраняется бронхорасширяющими лекарственными средствами. Диагностика бронхоцентрической гранулемы основана на результатах гистологического исследования биоптатов легких. Гранулема центрирована по внутренней поверхности бронхиолы. Среди клеточного состава, который формирует гранулему, выделяют гистиоциты, эозинофилы и многоядерные гигантские клетки. Для воспалительной реакции этого типа нехарактерно поражение сосудов (васкулит), локализация гранулемы вокруг бронхиол более типична для ревматоидного легкого, туберкулеза и поражения дыхательных путей грибами.
4.5. Экзогенный аллергический альвеолит, или гиперчувствительная пневмония, относится к группе аллергических заболеваний. Иммунная реакция с вовлечением в воспалительный процесс альвеол возникает в ответ на ингаляционное проникновение антигенов. Условно их можно подразделить на антигены термофильных бактерий, грибы и продукты жизнедеятельности животных (белки). В последние годы большое значение в развитии иммунной патологии легких этого типа придается лекарственным препаратам (кордароновое легкое и т. д.). Клиническая картина экзогенного аллергического альвеолита может развиться по типу острого заболевания, в последующем трансформируясь в хроническую форму. Повышение температуры тела, озноб, одышка и кашель — обычные симптомы острого начала, они появляются спустя 4–6 ч после ингаляционного проникновения в дыхательные пути антигенов. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в этот момент можно обнаружить легочные инфильтраты. Симптомы острого периода быстро регрессируют — в течение 12 ч после того как был прерван контакт с «виновным» антигеном. Большое значение в постановке диагноза имеет анамнез, при сборе которого необходимо обратить внимание на профессиональные вредности, увлечения (например, любители домашних птиц, особенно попугаев, или путешествий). Диагноз подтверждается данными лабораторной, иммунологической диагностики, КТ и функциональных респираторных тестов. Особенно важно исследовать диффузионную способность легких, так как нарушения именно этой функции коррелируют с проявлениями альвеолита. В последующем при динамическом наблюдении за больным экзогенным аллергическим альвеолитом рекомендуется повторное функциональное исследование легких, включая диффузионную их способность.
Морфологическая картина при экзогенном аллергическом альвеолите характеризуется неспецифическими воспалительными реакциями интерстициальной ткани. При начальных стадиях формирования воспалительной реакции клетки аккумулируются вокруг терминального отдела дыхательных путей, и при проведении КТ выявляются центрилобулярные инфильтраты. На более поздних стадиях воспалительного процесса происходит диффузная инфильтрация интерстициальной ткани легких лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами. Клеточное формирование этого этапа воспаления приводит к образованию эпителиоидной гранулемы без признаков некроза. Морфологическим вариантом экзогенного аллергического альвеолита является развитие облитерирующего бронхиолита (возможно, с признаками организованной пневмонии). Среди клеточного образования эпителиоидной гранулемы можно обнаружить инородные частицы. Так, у лесорубов, занятых на очистке кленов от коры, описано появление коричневых частиц среди клеток гранулемы. Иммунопатогенетическая характеристика гранулемы соответствует третьему и четвертому типам реакции гиперчувствительности, в отношении которых действенны ГКС.