Механическая желтуха, характерная для рака головки ПЖ, нередко является первым, но, к сожалению, не ранним признаком, с появлением которого заболевание переходит во вторую (желтушную) фазу. Механическую желтуху не всегда легко отличить от паренхиматозной, так как в обоих случаях редко развивается болевой синдром.
До 80% больных с синдромом желтухи первоначально госпитализируют в инфекционные стационары. При этом иногда на установление характера желтухи затрачивается более 4 нед, что приводит к развитию печеночной недостаточности, резко ухудшает непосредственные результаты оперативного лечения и онкологический прогноз. Желтуха отмечается в 90% случаев рака головки поджелудочной железы и почти в 100% рака большого дуоденального сосочка. Для механической; желтухи при раке головки ПЖ характерно неуклонное прогрессировать билирубипемии. При раке БДС желтуха не всегда достигает высокого уровня и может иметь интермиттирующее течение вследствие распада опухоли и периодического восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.
Время появления желтухи при раке головки ПЖ зависит от близости опухоли к общему желчному протоку: чем ближе к нему расположена опухоль, тем раньше появляется желтуха. Застой желчи в желчевыводящей системе способствует присоединению инфекции, развитию холангита, который особенно часто отмечается при раке БДС. Холестаз и инфекционный процесс вызывают тяжелые изменения в печени, что приводит к нарушению ее функции и может явиться причиной смерти больных в послеоперационном периоде.
Сдавление опухолью v. portae приводит к развитию портальной гипертензии. Нарушение поступления желчи в кишечник вызывает расстройство пищеварения. Развивается дисбактериоз кишечника, снижается иммунологическая защита организма, появляется токсемия.
В 45-60% случаев желтухе сопутствует кожный зуд. Его интенсивность не зависит от выраженности желтухи. Появлению этого зуда способствует увеличение содержания в крови гистаминоподобных веществ и желчных кислот. В ряде случаев кожный зуд может появиться в дожелтушном периоде и быть первым признаком холестаза.
Диспептические симптомы - анорексия, тошнота, рвота, поносы, запоры, метеоризм наблюдаются примерно у 40% больных. Они связаны с холестазом и секреторной недостаточностью поджелудочной железы.
Слабость, повышенная утомляемость - являются следствием расстройств питания, анемизации, нарушения обмена веществ.
Повышение температуры тела - наблюдается в 30% случаев. Чаще всего этот симптом является следствием развития вторичного воспалительного процесса - панкреатита и холангита. Реже температура тела повышается из-за нарушения терморегуляции при раке.
При объективном исследовании часто выявляют похудание, желтуху, увеличение размеров и болезненность печени. При обтурационной желтухе появляется темная моча (наличие желчных пигментов) и обесцвеченный глиноподобный кал.
Несмотря на увеличение желчного пузыря при холестазе, он пальпируется только в 40-60% случаев (симптом Курвуазье). Увеличенный и безболезненный желчный пузырь желтушного больного, отсутствие предшествующей желтухе печеночной колики заставляет предположить злокачественную обтурацию внепеченочных желчных протоков.
Спленомегалия может быть результатом портальной гипертензии, развивающейся вследствие сдавления, опухолевой инфильтрации или тромбоза воротной и селезеночной вен (подпеченочный портальный блок). При распаде рака БДС, прорастании в двенадцатиперстную кишку опухоли головки ПЖ могут наблюдаться кровотечения. Опухоль в области тела и хвоста железы пальпируется примерно у 40-50% больных, что является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о большой распространенности процесса. Гепатомегалия, связанная с холестазом, чаще определяется при опухолях головки, а бугристость поверхности печени свидетельствует о наличии в ней метастазов.
К физикальным признакам рака ПЖ относится систолический шум, который можно слышать под мечевидным отростком или чуть левее. Он объясняется инвазией опухоли и /или сдавлением ею чревного ствола и/или селезеночной артерии и поэтому, как правило, является признаком местного распространения опухоли.
Раковая опухоль способствует повышению свертываемости крови, поэтому при РПЖ иногда возникают периферические тромбофлебиты. Этому способствует и проникновение из паренхимы поджелудочной железы в кровь трипсина, повышающего активность свертывающей системы. Тромбофлебиты встречаются приблизительно у 10% больных, причем чаще при опухолях тела или хвоста поджелудочной железы.
Асцит при раке ПЖ возникает вследствие метастазирования опухоли по брюшине, сдавления воротной вены, массивного метастатического поражения печени, прогрессирующей гипопротеинемии. При ацинарноклеточной карциноме, которая встречается редко (в 1-3% случаев), под кожей могут появляться болезненные узелки, обусловленные очаговым некрозом подкожной клетчатки, а также боли в суставах.
Рак поджелудочной железы следует подозревать у больного в возрасте старше 50 лет, у которого определяется любой из следующих признаков: 1) желтуха, возникшая без болевого приступа; 2) необъяснимое уменьшение массы тела более чем на 10%; 3) необъяснимая боль или дискомфорт в верхнем отделе живота, особенно при отрицательных результатах рентгенологического и эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта; 4) необъяснимые боли в пояснице; 5) приступ панкреатита без видимой причины; 6) экзокринная недостаточность поджелудочной железы без очевидной причины, проявляющаяся неустойчивым стулом, частыми поносами; 7) внезапное начало сахарного диабета без предрасполагающих факторов, таких как ожирение или наследственность.
1. Клиническая эндокринология / Под ред. проф. Н. Т Стаоковой - М.: Медицина, 2001.
2. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. - М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 2001.
3. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека Руководство в 2 томах /Под ред. Н.А. Краевского. - М ■ Медицина, 1993. - Том 2-й. - С.114-136.
4. Патютко IO.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе // Анн. хирургической гепатологии. - 1998. - Т 3. - № 1. - С.96-111.
5. Общая онкология. Руководство для врачей / Под ред. Н.П. Напалкова. - Ленинград: Медицина, 1989. - 468 с.
6. Федоров В.Д., Данилов М.В. Руководство по хирургии поджелудочной железы. - М.: Медицина, 2005.
7. Хирургические болезни / Под ред.М.И. Кузина. - М.: Медицина, 1995.
8. Шалимов А.А., Радзиховский А.П., Полупан Н.Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. - М.: Медицина, 1979.
9. Шалимов А.А. Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны // Анн. хирургической гепатологии. - 1996. - Т.1. - С.62-68. //. Шалимов А.А. Рак большого дуоденального сосочка. - Киев, 1984.