Отмеченные моменты диктуют необходимость соответствующих профилактических мер, а также внимательного контроля за состоянием кровообращения в ближайшем периоде после введения анестетика и неотложной коррекции нарушений гемодинамики, если они возникают.
На внешнее дыхание эпидуральная и спинальная анестезия в условиях стабильной гемодинамики обычно не оказывает неблагоприятного влияния. Однако нужно иметь в виду, что при распространении анестетика до уровня шейных позвонков может произойти блокада диафрагмальных нервов [Lee J. A., Atkinson R., 1978], что ведет к значительному ограничению дыхательных экскурсий. Важно также учитывать, что при широкой анестезии в грудном отделе иннервация межреберных мышц блокируется в большей или меньшей части сегментов. Если при этом функция диафрагмальных нервов сохранена, то дыхательная недостаточность обычно не возникает.
Влияние эпидуральной и спинальной анестезий на функцию желудочно-кишечного тракта связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы и характеризуется усилением перистальтики и секреции желез. Предполагают, что это может быть причиной тошноты и рвоты, возникающей иногда при рассматриваемых видах анестезии.
Неудачи, осложнения и их профилактика
Техника эпидуральной и спинальной анестезии относительно сложна, поэтому не исключены трудности и даже неудачи, особенно в практике врачей, имеющих недостаточный опыт. В большей мере это относится к эпидуральной анестезии. В одних случаях оказывается трудным доступ к спинномозговому каналу, что чаще бывает в среднегрудном отделе, в других — сложно идентифицировать эпидуральное пространство и ввести в него катетер. В преодолении трудностей большое значение имеет правильное и неторопливое выполнение всех предусмотренных элементов техники. Поспешность и недостаточно скрупулезное следование общепринятой методике при многократных попытках достичь цели могут привести к повреждению твердой мозговой оболочки, сосудов эпидурального пространства, спинного мозга или его корешков, что иногда имеет серьезные последствия.
Наиболее опасным осложнением, возможным в ближайшем периоде после осуществления эпидуральной и спинальной анестезии, является глубокий коллапс. Вероятность возникновения его при правильной оценке исходного состояния больных, за редким исключением, можно предвидеть и успешно предупредить соответствующими мерами. Однако бывают случаи, когда это осложнение развивается неожиданно.
При эпидуральной анестезии причинами тяжелого коллапса чаще служат незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, периферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудистого русла, что быстро ведет к развитию тяжелой гипотензии.
Опасная гипотензия может возникнуть и при технически правильно выполненной анестезии. Это происходит в случаях введения относительно большой дозы анестетика в расчете на обеспечение анестезии в широкой зоне. К резкому снижению артериального давления предрасположены больные в преклонном возрасте, ослабленные, истощенные, с исходной гиповолемией, т.е. тогда, когда снижены компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы. При анестезии в верхнегрудных сегментах дополнительным неблагоприятным фактором является блокада симпатических нервов, иннервирующих сердце.
Следует иметь в виду, что на фоне эпидуральной анестезии значительная гипотензия, иногда создающая опасность остановки сердца, может возникать при резком изменении положения тела больного на операционном столе, а также при передозировке анестетика или случайном введении основной дозы его в одну из вен эпидурального пространства.
Связанные с эпидуральной и спинальной анестезией тяжелые нарушения кровообращения требуют оперативной и рациональной коррекции. Первоочередным, быстро выполняемым и довольно эффективным приемом является придание операционному столу положения с опущенным головным концом. Таким путем очень быстро достигается увеличение притока крови к сердцу. Наряду с этим важное значение имеют интенсивная инфузия растворов, введение кальция хлорида и вазопрессора. Поскольку глубокий коллапс нередко сопровождается резким угнетением или прекращением дыхания, необходима перевести больного на ИВЛ. В случаях остановки сердца предпринимаются реанимационное меры по общепринятой методике.
В послеоперационном периоде также возможны осложнения. Редким, но очень опасным осложнением является развитие гнойно-воспалительного процесса в центральном канале спинного мозга в виде эпидурита и менингита Причиной их обычно является нарушение асептики на каком-то этапе анестезии.
Ранняя диагностика этого осложнения затруднена. Для распознавания его имеют значение нарастающая боль в области пункции или введенного катетера, симптомы раздражения мозговых оболочек, общие проявления гнойной инфекции. Лечение обычно начинают с введения больших доз антибиотиков. Иногда прибегают к дренированию эпидурального пространства на соответствующем уровне. Аналогичную операцию, причем в неотложном порядке, предпринимают в случаях развития в эпидуральном пространстве гематомы, проявляющейся отчетливыми симптомами сдавления спинного мозга.
Такие осложнения, как боль в спине, парестезия, характерная для спинальной анестезии головная боль, в последние годы в связи с использованием более тонких игл и совершенствованием методики анестезии стали встречаться значительно реже, чем раньше. Описаны отдельные случаи развития «каудального синдрома», который характеризуется, помимо парестезии, парезом нижних конечностей и даже тазовых органов. Это расценивают как следствие прямого повреждения иглой корешков спинного мозга.
При использовании для эпидуральной аналгезии морфина самым опасным осложнением является депрессия дыхания, которая может наступить относительно рано (30—60 мин) или через 4—12 ч после введения препарата [Давыдов С.Б. и др., 1987]. Более опасно позднее угнетение дыхания, так как в этом периоде нередко за больным наблюдают менее внимательно. Вероятность возникновения рассматриваемого осложнения, как и других (тошнота, рвота, зуд, задержка мочеиспускания у мужчин), находится в прямой зависимости от дозы введенного морфина. Оптимальной дозой считают 4—5 мг [Шмаков А.М., 1987].
Резорбтивное действие местных анестетиков
Местное и регионарное обезболивание, проводимое любым методом, сопровождается поступлением местного анестетика из области введения в кровоток. Концентрация его в крови зависит от дозы, особенностей кровоснабжения области операции и от того, добавлен или не добавлен к раствору анестетика адреналин. Общее действие сводится к более или менее выраженному снижению способности клеточных мембран к возбуждению (внешние и внутренние чувствительные рецепторы, центральные и периферические синапсы, нейроны и их волокна [Killian H., 1979].
Наиболее изучено общее действие новокаина. Установлено, что он дает некоторый антигистаминный эффект, в частности уменьшает проницаемость капиллярных стенок и выраженность аллергических реакций, в эксперименте предупреждает развитие гистаминного бронхоспазма. Под влиянием новокаина снижаются тонус парасимпатической нервной системы и афферентная импульсация, исходящая из каротидного синуса. Этим объясняют нередко проявляющийся симпатотонический эффект новокаина. Есть данные о том, что новокаин сенсибилизирует организм к адреналину и в то же время имеет симпатиколитическое и антиадренергическое действие.
Местные анестетики оказывают тормозящее влияние на интероцепторы, в частности на легочные, механо- и хеморецепторы сердца и др. Хеморецепторы блокируются быстрее и меньшими дозами, чем механорецепторы. Местные анестетики действуют на миокард, снижая его возбудимость, внутрисердечную проводимость, удлиняя рефрактерную фазу, ослабляя влияние медиаторов. На фоне общей анестезии указанные выше изменения обычно выражены несколько больше.
Резорбтивное действие общих анестетиков в отношении артериального давления и пульса проявляется неоднозначно: в одних случаях артериальное давление несколько снижается и пульс урежается, в других эффект оказывается обратным. Направление изменений связывают с исходным тонусом симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы [Кillian H., 1979].
В случае превышения допустимых доз местных анестетиков или повышенной чувствительности к ним обычно безопасные и даже в какой-то степени полезные эффекты могут перерастать в серьезные расстройства гомеостаза. Со стороны ЦНС это находит выражение в головокружении, беспокойстве, треморе, судорогах, симптомах торможения функции центров стволового отдела головного мозга. Нарушения кровообращения могут проявляться в виде нарастающей гипотонии, острого коллапса, остановки сердца. Возникающие дыхательные расстройства обусловлены судорогами и угнетением функции дыхательного центра.
Лечение такого рода тяжелых расстройств сводится к комплексу мер, направленных на поддержание кровообращения и дыхания. Они включают использование вазопрессоров и кардиотонических средств, интенсивную инфузионную терапию, ингаляцию кислорода или перевод больных на ИВЛ, введение барбитуратов, глюкокортикоидов.
Показания к эпидуральной и спинальной анестезии
Показания и противопоказания к рассматриваемым методам анестезии во многом аналогичны. Однако к выбору того или другого из них подходят неодинаково. Значение спинальной анестезии в анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств за последние десятилетия существенно не изменилось, в то время как эпидуральная анестезия приобрела очень широкое распространение. Преимущества ее отчетливо проявились после введения в практику катетеризации эпидурального пространства.