Язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки средней степени тяжести в фазе обострения (стр. 1 из 2)
Паспортная часть
Ф. И. О.:
Возраст: 49 лет
Место работы: шинный завод
Должность: водитель
Домашний адрес больного: г. Барнаул ул. Партизанская д.122 кв. 45
Диагноз направившего учреждения: язвенная болезнь 12-типерстной кишки
Диагноз при поступлении: язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки
Диагноз клинический: язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки средней степени тяжести в фазе обострения
Жалобы
На момент поступления жалоб не было.
На момент осмотра жалуется на общую слабость и сонливость.
Anamnesismorbi
Считает себя больн с 1973 года. Болезнь началась с резкого появления сильной тошноты, рвоты с кусочками непереваренной пищи обычно в дневное время. Появление рвоты с приемами пищи не связывает. Вкуса рвоты не помнит. По этому поводу обратилась к участковому врачу, который предположил связь появления рвоты с повышением внутричерепного давления. Дополнительные методы исследования диагноза не подтвердили. В течение 2-3 месяцев тошнота и рвота постепенно прошли.
В мае прошлого года по направлению поликлиники №23 Ленинского района после проф. осмотра была направлена в муниципальную больницу №7 для подтверждения диагноза язвы 12-типерстной кишки, которая была обнаружена при проведении ФГС.
В апреле нынешнего года на проф. осмотре была проведена ФГС которая показала: рефлюкс - эзофагит; атрофический гастрит в сочетании с эрозией слизистой в проксимальных отделах; язва ДПК, фаза разгара 0,3 см. В связи с частым проявлением признаков по результатам ФГС и отсутствием жалоб была направлена в муниципальную больницу №7 для установления диагноза.
Anamnesisvitae
Родилась 30.08.1948 года в городе Новосибирске. Место жительства не меняла.
Социальный анамнез: в семье была единственным ребенком. У ее родителей проблем с желудочно-кишечным трактом не было. Сейчас замужем, имеет одного ребенка - сын (17 лет). Материальное положение и жилищные условия считает удовлетворительными. Питание считает однообразным, но недостатка в питании не испытывает.
Детство: в развитии от сверстников не отставала, закончила 10 классов и НЭТИ (НГТУ)
Профессиональный анамнез: 20 лет работала во Всесоюзном центре патентных услуг экспертом. Условия работы оценивала как хорошие, вредностей не было. Последние 5 лет работает техником-дозиметристом в областном онкологическом диспансере. Наличие профессиональных вредностей отрицает. Условия работы оценивает как хорошие.
Перенесенные заболевания: туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Операций не было. Абортов не было. Миома матки (примерно с 1993 года). Заболеваний по другим системам органов нет.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно (по праздникам).
Эпидемиологический анамнез: Ездила в ГДР в 1981 г. Контакта с инфекционными больными не было.
Аллергии: нет.
Родословная
x Филипп Степанович - родился в 1917 году, страдает заболеванием сердечно-сосудистой системы.
x Нина Петровна - родилась в 1927 году, страдает заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС.
x Александр Иванович - родился в 1926 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности была проведена операция по удалению раковой опухоли тонкого кишечника.
x Полина Кирилловна - родилась в 1926 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности запорами, но к врачам не обращалась.
x Татьяна Филипповна - родилась в 1948 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности язвенной болезнью с локализацией язвы в луковице 12-типерстной кишки средней степени тяжести обострения.
x Владимир Александрович - родился в 1948 году.
x Дмитрий Владимирович - родился в 1979 году, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, но к врачам не обращался.
ИБС - ишемическая болезнь сердца; ЯБ - язвенная болезнь; РАК - раковая опухоль тонкого кишечника.
Statuspraesenscommunis
Общий осмотр
Сознание ясное. Положение активное, общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое: эпигастральный угол приблизительно 90o. Рост 164 см, вес 55 кг. Окружность грудной клетки 92 см.
Индекс Кетле = вec/pост(м2) = 55/2,6896 20,4 (недостаточность массы тела N = 23-25)
Индекс Бушара = вec*100/рост = 5500/164 33,5
Индекс Пиньо = рост-(окружность груди+вес) = 164-(92+55) = 17
Индекс Бругша = окружность груди*100/pост = 9200/164 56,1
Кожные покровы телесного цвета, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренно влажные. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Оволосение по женскому типу. Ногти обычной формы и цвета, неломкие, немутные, гладкие, прозрачные. Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча 2 см. Отеков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет. Лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.
Частный осмотр
Голова обычной формы и размеров, рубцов на голове нет. Непроизвольного дрожания головы нет.
Лицо. Выражение лица живое.
Глаза. Глазная щель обычной формы и размеров, веки обычной окраски, не отечны, птоза нет.
Конъюктива розовой окраски, гладкая, без кровоизлияний.
Форма зрачков округлая, величина адекватна степени освещенности, реакция на свет содружественная, аккомодация и конвергенция в пределах нормы. Косоглазия и дрожания глаз нет.
Нос обычной формы и размеров, деформации мягких тканей носа нет. Покраснения, изъязвлений у наружного края ноздрей, герпетической сыпи нет. Состояния слизистой носа хорошее.
Губы. Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет.
Полость рта. Запаха из полости рта нет. Афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний нет. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная. Высыпаний нет.
Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены.
Зубы не шатаются, кариеса нет.
| 8к 7к 6к 5н 4н 3 2 1 | 1 2 3 4н 5н 6н 7к 8к |
| 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7к 8к |
к - коронка; н - нет зуба.
Язык обычной формы и величины, влажный, не обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет.
Зев. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.
Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налетов и гнойных пробок.
Глотка. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет.
Шея. На шее пульсации сонных артерий, набухания и пульсации наружных яремных вен нет.
Щитовидная железа обычной консистенции, формы и размеров.
Мышечная система развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мыщцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.
Опорно-двигательный аппарат. Деформаций, дефигураций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.
Вид и объем активных движений суставов конечностей (в градусах)
| Сустав | Сгибание | Разгибание | Другие виды движения |
| 1 палец кисти | |||
| межфаланговый | 85 | 0 | |
| пястно-фаланговый | 50 | 0 | |
| запястно-пястный | - | - | отведение 70 |
| 2-5 палец кисти | |||
| дистальный межфаланг. | 50 | 0 | |
| проксимальный межф. | 105 | 0 | |
| пястно-фаланговый | 90 | 0 | |
| Лучезапястный | 85 | 70 | отведение в локтев. 55, приведение в лучев. 35 |
| Локтевой | 160 | 0 | супинация и пронация по 90 |
| Плечелопаточный | - | - | ротация внутрь и наружу по 90, отведение 90 |
| Плечевой пояс | 180 | 0 | отведение 180 |
| Тазобедренный (в положении на спине) | 120 | 0 | отведение 45, приведение 25 |
| Коленный | 140 | 0 | |
| Голеностопный | 20 | 45 | |
| Подтаранный | - | - | приведение 30, супинация 20 |
| 1 палец стопы | |||
| межфаланговый | 50 | 0 | |
| плюсне-фаланговый | 35 | 80 | |
| 2-5 палец стопы | |||
| дистальный межфаланг. | 40 | 30 | |
| проксимальн. Межфал. | 50 | 0 | |
| Плюснефалговый | 40 в сумме | - |
Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Симптомы “подбородок-грудина”, Шабера, Томайера, Отта, Фаристье отрицательные. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.
Объективное исследование органов желудочно-кишечного тракта
При осмотре форма живота обычная. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, рубцов, стрий нет, видимых объемных образований нет. Эпигастральной пульсации нет. Окружность живота стоя 69 см, лежа - 71 см.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 2 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящия и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 5 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Пилорантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Нижний край печени выступает из-под правого подреберья на 2 см. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. Селезенка не доступна пальпации. Поджелудочная железа не пальпируется, в месте проекции болезненности нет. Симптом Керте отрицательный. Желчный пузырь: не пальпируется, симптом Кера, симптом Захарина, симптом Василенко, симптом Образцова-Мерфи, симптом Ортнера, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный.