В последнее время появились исследования о возможном влиянии фуросемида на активность аденилат-циклазы. В гомогенатах коркового и мозгового вещества почки происходит угнетение активности фермента, которое снижается в корковом веществе под влиянием паратгормона или изадрина, а в мозговом — вазопрессина. В модельных опытах (мочевой пузырь жабы) фуросемид угнетает стимулируемый АДГ транспорт натрия, реализуемый через цАМФ. Авторы считают, что препарат не снижает содержание цАМФ, а отделяют его от специфического белка-носителя и, кроме того, ингибирует фосфорилирование гистонов цАМФ-зависимой киназой.
Имеются данные о влиянии фуросемида на почечное кровообращение. На изолированной почке собаки наблюдалось усиление кровотока, особенно в мозговом веществе. При введении больным в дозе 10 мг внутривенно фуросемид увеличивает почечный кровоток и незначительно усиливает фильтрацию. В результате этого при снижении относительной реабсорбции натрия с 98 до 85,6% абсолютная его реабсорбция и потребление кислорода снижаются незначительно. Причина сосудистого действия фуросемида не очень ясна. Он активирует или освобождает у крыс калликреин и стимулирует образование кинина, что может обусловить расширение сосудов. По данным других авторов, посредниками в этом эффекте являются простагландины, так как индометацин (ингибитор синтеза простагландинов) при действии фуросемида предотвращает увеличение почечного кровотока у собак. В дальнейшем было показано, что внутривенное введение собакам 2 мг/кг фуросемида не только повышает почечный кровоток, но почти вдвое увеличивает содержание ПГЕ в крови, оттекающей из почки. Содержание ПГА и ПГР не изменяется. Индометацин предупреждает влияние фуросемида как на почечный кровоток, так и на содержание ПГЕ. Имеются данные об ингибировании фуросемидом ферментов, участвующих в инактивации ПГЕ2 (ПГЕ2-9-кеторедуктаза и ПГЕ2-оксидегидрогеназа), что может повести к повышению его содержания в почке. Необходимо отметить, что при введении больших доз фуросемида может уменьшиться фильтрация в ответ на резкое снижение объема внеклеточной жидкости.
Фуросемид фильтруется клубочками в незначительном количестве, так как в большей части связан белками плазмы. С помощью флуорометрического определения показано, что 65% фуросемида образует прочные связи с сывороточными белками. В связи с этим он попадает в просвет канальца главным образом путем секреции в проксимальном отделе. Но сам фуросемид в терапевтических дозах не влияет на секреторный транспорт у людей, а также у крыс (Берхин Е. Б., Баклыкова О. К., 1970) и собак (Зверев Я. Ф., 1977).
Из сказанного становится ясным, что действие фуросемида локализуется главным образом в петле Генле (восходящее колено), что было показано еще в исследованиях Buchborn, Anastasakis (1964) и Deetjen (1966). Наряду с этим установлено и его влияние на проксимальный отдел канальца в опытах на крысах (Бессонов Б. И, Буцук С. В., 1972), собаках, а также на людях. В пользу этого говорит и способность фуросемида снижать реабсорбцию фосфатов, которая происходит в этом отделе параллельно с реабсорбцией натрия. В нашей лаборатории также отмечена повышенная экскреция фосфатов у крыс при введении 20 мг/кг фуросемида (Селянин М., 1974). В опытах с микроперфузией дистального отдела канальца (ниже петли Генле) не было найдено изменений реабсорбции натрия под влиянием фуросемида. Авторы считают, что в малых концентрациях диуретик действует в основном в петле Генле, причем эффект начинается немедленно после контакта фуросемида с апикальной мембраной, а при увеличении концентрации в действие вовлекается также и проксимальный отдел.
Таким образом, следует признать, что, несмотря на обилие исследований, не складывается четкого представления о механизме действия фуросемида. Во всяком случае, он оказывает, по-видимому, влияние на проницаемость базальной мембраны проксимального отдела, а также на транспорт хлора через апикальную мембрану восходящего колена петли Генле.
3. Этакриновая кислота
Этакриновая кислота синтезирована в 1962 г. и представляет собой производное феноксиуксусной кислоты, отличающееся по химическому строению от фуросемида и других рассмотренных диуретиков. Тем не менее, этакриновая кислота напоминает фуросемид быстротой и силой действия и является одним из основных современных диуретиков.
Неоднократно сообщалось, что этакриновая кислота угнетает активность Nа, К-АТ Фазы. При этом она мешает фосфорилированию фермента, т. е. реакции, происходящей на внутренней стороне базальнои мембраны. Тем самым этакриновая кислота отличается от сердечных гликозидов, которые препятствуют дефосфорилированию фермента. Это действие, проявляемое в гомогенатах, не связано с блокадой SН-групп, так как не снималось цистеином. Однако торможение активности Nа, К-АТФазы не было подтверждено в работах Landon, Fortе (1971) и др. (1972), хотя Nechay, Contreras (1972), Lie и др. (1974) сообщили о подобном действии препарата, в связи с чем вопрос остается спорным. Меченая этакриновая кислота связывается с мембранной фракцией почек собак в количестве, которое в 1000 с лишним раз меньше необходимого для угнетения фермента на 50%. Таким образом, вероятно, правы авторы, не считающие возможным связывать натрий-уретическое действие этакриновой кислоты с угнетением Nа, К-АТФазного насоса. Это не означает, однако, что этакриновая кислота не ингибирует другие АТФазы, о чем будет сказано далее.
Большое число работ посвящено влиянию этакриновой кислоты на энергетический обмен. На срезах коркового и мозгового слоя почек снижается под воздействием ее потребление кислорода, что напоминает действие ртутного препарата. Этакриновая кислота угнетает дыхание срезов в таких концентрациях, которые еще не влияют на гликолиз (Jones, Landon, 1967). Угнетение метаболизма в клетке приводит к набуханию срезов коры почек крыc. Тормржение дыхания и окислительного фосфорилирования не является вторичным и наступает независимо от угнетения транспорта натрия (Саsе еt аl., 1973). Этакриновая кислота угнетает и гликолиз. Вполне вероятно, что влияние этакриновой кислоты на энергетический обмен связано, по крайней мере, частично, с давно установленной способностью блокировать тиоловые группы ферментов. Она может ингибировать АТФ-зависимое накопление кальция в митохондриях коркового вещества почек крыс с одновременным снижением потребления кислорода в них. Этот эффект снижается при введении цистеина или глутатиона и связан с ингибированием этакриновой кислотой активности митохондриальной АТФазы в присутствии кальция (но не магния), т. е. Са-зависимой АТФазы. Цистеин предотвращает вызываемое этакриновой кислотой угнетение дыхания в изолированных митохондриях почек крыс (Кантария В. А. и др., 1976), хотя другие авторы (Eknoyan еt аl., 1975), работающие с изолированными митохондриями почки собаки, не обнаружили способности цистеина снимать угнетающее влияние этакриновой кислоты на дыхание. Сходный эффект промерана снижает цистеин. Угнетение гликолиза этакриновой кислотой, по-видимому, зависит от ингибирования фосфоглицерат-дегидрогеназы, содержащей SН-группы. Это подтверждается тем, что данный эффект удавалось снять донаторами SН-групп. Между прочим, это свойство этакриновой кислоты дало основание в свое время считать ее близкой по действию ртутным диуретикам. Отметим, однако, что в клинических наблюдениях унитиол не оказал влияния на диуретический и салурический эффект этакриновой кислоты, что ставит под сомнение значение блокады SН-групп (Лукомский П. В. и др., 1970). Возможно, что другой причиной угнетения дыхания и гликолиза может быть снижение стимулирующего влияния мембран, о чем мы подробно говорили при разборе ртутных диуретиков.
Этакриновая кислота в слабых концентрациях угнетает дыхание, стимулирумое добавлением мембранной фракции.
Картина, однако, несколько меняется, если перейти от интерпретации данных, полученных на срезах и гомогенатах, к результатам, полученным при введении диуретика животным. Ранее сделанные предположения о снижении потребления кислорода почками собак не нашли подтверждения. В опытах с перфузией почек крыс эффективными в отношении натрийуреза концентрациями этакриновой кислоты не было получено влияния на гликолиз. При внутривенном введении крысам, в отличие от опытов invitro, отсутствовало угнетающее влияние этакриновой кислоты на дыхание митохондрий (Кантария В. А. и др., 1976), При инфузии этакриновой кислоты в почечную артерию собаки натрийурез не сопровождался соответствующим угнетением тканевого дыхания (Wolf еt аl., 1969). Авторы предположили, что диуретик повышает проницаемость мембран для обратной диффузии натрия. Это согласуется с тем, что этакриновая кислота связывается в мембране на 90% с низкомолекулярными белками и только на 10% с белками, обладающими АТФазной активностью. Данные о влиянии этакриновой кислоты на проницаемость мембраны совпадают с данными А. А. Лебедева и др. (1975) и Fulgraff (1970). Электрофизиологические исследования на мочевом пузыре жабы также показали, что в угнетении транспорта натрия при действии этакриновой кислоты принимает участие усиление пассивной диффузии натрия в обратном направлении (Неrrеrа, 1975). Правда, в опытах на коже лягушки не было найдено влияния на проницаемость, судя по движению ионов натрия в направлении концентрационного градиента из раствора Рингера в раствор маннита (Ивашкова И. И., 1972). Попутно отметим, что электропроводность бимолекулярных фосфолипидных мембран, которые являются моделью для изучения пассивной ионной проницаемости, под влиянием различных концентраций этакриновой кислоты не изменяется (Михайлов Г. М. и др., 1973). По другим данным, проницаемость таких мембран для ионов натрия и водорода в присутствии этакриновой кислоты повышается (Singer, 1974).