Наиболее значимыми побочными эффектами диазепама и лоразепама являются раздражение вен и тромбофлебиты, что связано с использованием органического растворителя (оба препарата нерастворимы в воде). Все бензодиазепины могут вызывать продленную послеоперационную амнезию, седацию и, редко, угнетение дыхания.
9. Как избежать побочного действия бензодиазепинов?
Флумазенил (ромазикон) — первый специфический антагонист бензодиазепинов, ставший доступным для практических врачей. Рекомендуемая доза в 0,2 мг внутривенно вызывает быстрое обратное развитие эффектов бензодиазепинов (седация, угнетение сознания и дыхания). Если желаемый эффект не достигнут в течение 45 с, то вводят дополнительные дозы в 0,2 мг каждые 60 с до достижения эффекта или до общей дозы в 1 мг. Лоразепам обычно требует больших доз флумазенила, чем мидазолам и диазепам. В связи с коротким периодом полураспада флумазенила, который обычно составляет 60 мин (для сравнения: у мидазолама - 1,7-2,5 ч, у диазепама - 26-50 ч, у лоразепама — 11-22 ч), нередко седация развивается вновь. Особенно это характерно для диазепама и, несколько меньше, для лоразепама.
10. Каковы свойства и побочные эффекты опиоидов?
Фентанил (сублимазе) в 100 раз сильнее морфина. Применяемый в дозе 30—100 мкг/кг он начинает действовать через 1—2 мин с максимальным эффектом через 4—5 мин. Фентанил вызывает минимальный выброс гистамина, и поэтому незначительно влияет на сердечно-сосудистую систему (возможна брадикардия), когда применяется только для индукции.
Суфентанил (суфента), структурный аналог фентанила. Он в 5—7 раз сильнее фентанила и действует быстрее. Период полувыведения составляет 2—3 ч, что значительно короче, чем у фентанила, обеспечивает более быстрое пробуждение и более короткое послеоперационное угнетение дыхания. Доза для индукции анестезии составляет 5-13 мкг/кг.
Альфентанил (альфента) — аналог фентанила, но по силе действия в 3—5 раз слабее фентанила. В связи с более низкой жирорастворимостью у него более быстрое наступление эффекта и более короткая продолжительность действия. На организм он действует так же, как и фентанил. В связи с более короткой продолжительностью действия он чаще применяется в амбулаторной анестезиологии, хотя нередко возникает тошнота и рвота, что ограничивает его применение в этой области.
Все опиоиды угнетают дыхание и ЦНС (фентанил < суфентанил < альфентанил), причем этот эффект зависит от дозы. После операции нередко возникает тошнота и рвота, что связано со стимуляцией триггерных хеморецепторов в продолговатом мозге. Помимо этого, они могут вызывать спазм сфинктера Одди — повышается давление в желчном пузыре. Исходя из этого, у пациентов с заболеваниями желчных путей опиоиды должны применяться строго по показаниям, особенно если по ходу операции будет выполняться холангиография. На введение индукционной дозы опиоидов часто возникает мышечная ригидность, этот эффект больше выражен у альфентанила. Недавние исследования показали, что предварительное введение мидазолама уменьшает ригидность. В качестве альтернативы мидазоламу можно рассматривать введение небольших доз недеполяризующих миорелаксантов с сохранением спонтанного дыхания.
11. Какие анестетики предпочтительны для амбулаторной анестезии?
Пропофол быстро стал анестетиком выбора для амбулаторной анестезиологии в связи с быстрым началом действия и быстрым восстановлением сознания. Это последнее обстоятельство, а также редкое возникновение тошноты и рвоты позволяют сократить время пребывания пациента в восстановительной палате и увеличивают количество пациентов, оставшихся довольными качеством анестезиологического пособия.
12. Какие ВА рекомендованы к применению при множественной травме или других гиповолемических состояниях?
У пациентов, находящихся в состояние гиповолемии, рекомендуют применять кетамин, поскольку он стимулирует симпатическую нервную систему, повышает частоту сердечных сокращений и вызывает периферическую вазоконстрикцию. Однако у пациентов со сниженными запасами эндогенных катехоламинов этот эффект кетамина может не проявиться. В этом случае на первый план может выйти прямое угнетающее действие кетамина на миокард (которое трудно контролировать), что, в свою очередь, приводит к выраженной гипотонии.
Этомидат также может быть использован как анестетик при травме, поскольку он способен стабилизировать сердечнососудистую систему.
13. Какие анестетики повышают ВЧД, а какие снижают?
Этомидат, тиопентал, пропофол и фентанил снижают ВЧД в связи с уменьшением мозгового кровотока, метаболизма и потребности нервной ткани в кислороде. Кетамин, напротив, повышает ВЧД и потребность головного мозга в кислороде.
14. Каковы особенности применения ВА у детей?
В качестве индукции у детей чаще всего применяется ингаляционный масочный наркоз. В дальнейшем, после установки внутривенного катетера, можно вводить ВА, однако их дозы чаще всего следует увеличить:
Тиопентал: 5-6 мг/кг (у новорожденных 7-8 мг/кг).
Пропофол: 2,5—3,5 мг/кг.