Депо-провера, 17-ОПК, цилофем, норэстерат вводят внутримышечно 1 раз в 3 месяца. Также могут быть имплантированы под кожу плеча или предплечья контейнеры, содержащие прогестин (норплант).
Одним из достоинств этой группы препаратов является длительная — от 3 месяцев до 5-7 лет (при использовании норпланта) контрацепция. Пролонгированность особенно ценна для группы женщин, отличающихся забывчивостью, безответственностью, легкомыслием и проживающих в социально неблагополучных условиях.
Подросткам и молодым женщинам депонированные препараты не рекомендуются в связи с обилием побочных реакций и осложнений. К ним относятся аменорея, прибавка в весе, депрессия, необратимость постоянного поступления гормонов, косметические дефекты, нефизиологическое вторжение в гомеостаз созревающего организма.
Помимо основного, контрацептивного, действия гормональные препараты могут оказывать нежелательное действие. Побочные эффекты — это временные состояния, которые по мере адаптации организма к препарату исчезают без каких-либо последствий и обычно не требуют отмены контрацептива.
Побочные эффекты подразделяют на отрицательные и положительные, а также на краткосрочные и долговременные. Практика показывает, что неинформированные девушки самовольно прерывают прием таблеток, обнаружив у себя те или иные побочные явления, будучи к этому не подготовлены.
Кратковременные (возникающие в первые 3 месяца) побочные эффекты можно отнести к одной из 3 групп (табл. 4).
Некоторые побочные реакции вызываются не избытком, а недостатком эстрогенов (приливы, межменструальные кровотечения в начале и середине цикла, снижение либидо, раздражительность, сухость вагины, уменьшенные размеры молочных желез) или дефицитом прогестерона (менорагия со сгустками, межменструальные кровянистые выделения в конце цикла, задержка менструальноподобной реакции после приема препарата). В подростковом возрасте недостаток гормонов встречается в 3 раза чаще, чем избыток. Частота возникновения побочных реакций на комбинированные оральные контрацептивы — 6-19%.
Долговременные отрицательные эффекты (осложнения) встречаются редко, могут выразиться сосудистыми заболеваниями, атеросклерозом, инфарктом миокарда, венозной тромбоэмболией, гипертензией, холестазом, желтухой, изменением уровня инсулина в плазме крови, лактореей, заболеваниями желчного пузыря. Некоторые из них можно рассматривать как клинические проявления уже имеющихся особенностей организма или субклинически протекавших заболеваний.
На современном этапе почти все осложнения, известные медикам по препаратам I и II поколений, практически не встречаются, т. е. регистрируются не намного чаще, чем в среднем популяции. Смертность вследствие применения оральных контрацептивов значительно ниже (в 10 раз), чем в результате аборта или даже родов.
При всем многообразии проявлений, называемых побочными реакциями, они исчезают через 1-3 месяца или несколько позже. При возникновении побочных эффектов желательно начатый цикл приема препарата не прерывать, а возникшие нежелательные реакции и осложнения попытаться устранить, не отменяя препарат.
Таблица 4. Побочные реакции при приеме комбинированных оральных контрацептивов
| Эффекты, связанные с эстрогенным компонентом ОК | Эффекты, связанные с гестагенным компонентом ОК | Эффекты, обусловленные андрогенным действием ОК |
| Головная боль | Головная боль между приемами препарата | Повышение либидо |
| Гипертензия | Приливы | Зуд |
| Головокружение | Снижение либидо | Повышение аппетита |
| Тошнота, рвота, понос | Задержка жидкости | Увеличение массы тела |
| Вздутие живота | Акне, сыпь | Акне |
| Нагрубание молочных желез | Нагрубание молочных желез | Уменьшение молочных желез |
| Раздражительность | Депрессия, сонливость | Гипертрихоз |
| Судороги ног | Повышенная утомляемость | Гирсутизм |
| Тромбофлебит | Гипоменорея | Аменорея |
| Лейкорея | Сухость вагины | Сухость вагины Залысины |
| Хлоазма | Усиление сосудистого рисунка | Мутация голоса |
| Менорагия: «кровотечение прорыва» | Холестатическая желтуха |
Мы убедились в том, что первая встреча с оральными контрацептивами у юных женщин сопровождается появлением большого количества жалоб на побочные реакции, что, видимо, связано с возрастным несовершенством адаптационных механизмов. Если же девушка переходит с одного препарата на другой, то частота возникновения побочных реакций колеблется в пределах только 3%.
Положительные побочные эффекты, или неконтрацептивные преимущества: снижение уровня озабоченности, тревоги по поводу возможной беременности, снижение риска возникновения внематочной беременности, снижение частоты воспалений гениталий, предотвращение развития доброкачественных и злокачественных опухолей яичника и матки (снижение риска в 2 раза), молочных желез, гармонизация обменных процессов, нормализация менструального цикла, ослабление выраженности овуляторных болей и симптомов предменструального напряжения. В перименопаузальном периоде можно ожидать смягчения климактерических симптомов и большей сохранности костного аппарата.
В подростковом возрасте вопрос о противопоказаниях стоит не так остро, как у взрослых, однако наличие у 3 из 4 человек хронической патологии заставляет и в этом контингенте проявлять осторожность.
В целом, юные женщины хорошо переносят низкодозовые и микродозированные препараты и применение комбинированных оральных контрацептивов ограничивается известными противопоказаниями.
Абсолютные противопоказания:
- подтвержденная или предполагаемая беременность;
- заболевания ССС, гипертензия выше 160/95 мм рт. ст.;
- заболевания сосудов головного мозга;
- злокачественные опухоли половых органов;
- заболевания печени, синдром Ротора, желтуха;
- серповидноклеточная анемия;
- сахарный диабет, сопровождающийся сужением сосудов.
Относительные противопоказания:
- заболевания желчевыводящих путей;
- курение, особенно в возрасте старше 35 лет;
- долговременная гипсовая повязка на нижней конечности, другие виды иммобилизации, сопровождающиеся значительной гиподинамией;
- предиабет, значительный избыток массы тела (более 50%), ожирение, нарушения обмена веществ, гиперхолестеринемия, неблагополучная наследственность по ИБС (инфаркт у родственников моложе 45 лет);
- сильные головные боли, мигрень;
- эпилепсия, приступы судорог неясной этиологии, резидуальные явления перинатальной энцефалопатии;
- возраст 40 лет и старше;
- заболевания почек;
- нарушения системы свертывания со склонностью к тромбозам;
- герпес во время беременности в анамнезе;
- нерегулярная половая жизнь;
- рост менее 150 см;
- гинекологический возраст менее 2 лет;
- нерегулярный менструальный цикл;
- отягощенный семейный анамнез по раку молочных желез.
Действие КОК ослабляют курение, рвота, диарея, прием противодиабетических средств (тобутамида, кабутамида), снотворных, аналгетиков, транквилизаторов, некоторых антибиотиков, сульфаниламидов, нейролептиков, гиполипидемических препаратов, цитостатиков, миорелаксантов.
При назначении любых оральных контрацептивов следует учитывать явления фармакологической несовместимости (табл. 5). Может возникнуть явление интерференции, т.е. взаимного ослабления или усиления эффекта. Снижение контрацептивной эффективности оральных контрацептивных препаратов также может наблюдаться при одновременном их использовании с некоторыми антибиотиками (ампициллином и др.), наркотическими веществами, противоэпилептическими средствами и др.
Таблица 5. Взаимодействие OK с другими лекарственными препаратами (по Р.А. Хетчеру и др., 1994)
| Взаимодействующиепрепараты | Неблагоприятные эффекты (возможный механизм) | Комментарии и рекомендации |
| Ацетаминофен (тиленкол и др.) | Возможно уменьшение выраженности болеутоляющего эффекта вследствие усиленного метаболизма | Следите за болеутоляющим эффектом |
| Алкоголь | Возможно усиление действия алкоголя | Пользуйтесь осторожно |
| Антикоагулянты(оральные) | Уменьшение выраженности антикоагулирующего эффекта | Используйте альтернативный контрацептив |
| Антидепрессанты (элавил, норпламин, тоффранил и др.) | Возможно усиление антидепрессантного эффекта | Следите за концентрацией антидепрессанта |
| Барбитураты (фенобарбитал и др.) | Ослабление контрацептивного эффекта | Избегайте одновременного применения; используйте альтернативные контрацептивы для эпилептиков |
| Бензодиазепин, транквилизаторы (ативан, либриум, транксен, валиум, ксананс и др.) | Возможно усиление или ослабление транквилизирующего эффекта, включая изменение психомоторики | Пользуйтесь осторожно: наибольшее снижение контрацептивной дозировки во время межменструального периода |
| в-блокаторы (когард, индерал, лопрессор, тенормин) | Возможно усиление блокирующего эффекта | Следите за состоянием сердечно-сосудистой системы |
| Карбамазепин (тегретол) | Возможно ослабление контрацептивного эффекта | Нужно использовать другое контрацептивное средство дополнительно (презерватив) |
| Кортикостероиды (кортизол) | Возможно повышение кортикостероидной токсичности | Клиническое значение не установлено |
| Гризеофульвин (фульвицин, грифульван и др.) | Ослабление контрацептивного эффекта | Используйте другое контрацептивное средство дополнительно |
| Тетрациклин | Ослабление контрацептивного эффекта | Пользуйтесь другими контрацептивами дополнительно |
| Витамин С | При приеме 1 г или более в день витамина С возможно увеличение выраженности вредных эффектов эстрогенов | Уменьшите дозу витамина С до 100 мг в день |
| Тролеандромицин (ТАО) | Желтуха (кумуляция) | Избегайте одновременного применения эстрогенов |
| Теофиллин (бронкотабы, маракс, приматен, квио-рон, тедрал, теогдур) | Усиление действия теофиллина | Следите за концентрацией теофилина в крови |
Чем старше женщина, тем в большей мере приходится учитывать исходный гормональный фон (табл. 6). Организм подростка часто характеризуется низкой эстрогенной насыщенностью и относительным дефицитом прогестерона.