Склонность бляшки к разрушению в значительно большей степени определяется наличием большого липидного ядра, воспалительного клеточного инфильтрата и истончением фиброзной оболочки. При этом отмечают не только усиленную экспрессию ММРз и разрушение матрикса, но и ослабленный его синтез ГМК. Это связано с тем, что 1РК-у, секретируемый Т-лимфоцитами, способствует апоптозу ГМК, угнетает их пролиферацию и продукцию коллагена [242].
Свободные радикалы кислорода и пептидотриены, высвобождаемые нейтрофилами, активируют тромбоциты, а последние симулируют адгезию нейтрофилов. Развитие ОКС в этих условиях сочетается с усиленной экспрессией макрофагами ТФ, что способствует инициации тромбоза. Основным регулятором этих процессов являются Т-клетки, высвобождающие соответствующие медиаторы, а одним из важнейших эффекторных механизмов — активированные нейтрофилы.
В ряде исследований показано, что инфильтрация нейтрофилов в атеросклеротическую бляшку четко коррелирует с риском развития острых коронарных событий. В соответствии с данными аутопсии, наличие нейтрофилов установлено в 14 из 32 биоптатов венечных артерий, полученных от 13 лиц с нестабильной стенокардией и острым ИМ, и только в 2 из 35 биоптатов от 45 лиц, умерших от некардиальных причин [192].
Сыворотка пациентов с острыми формами течения ИБС содержит факторы, которые оказывают апоптозное действие на клетки эндотелия и потому способствуют разрушению атеросклеротической бляшки. К этим факторам относят окисленные ЛПНП, содержание которых в плазме у больных с ОКС увеличено на 60 % по сравнению с больными в хронической фазе течения ИБС, ФНО-а, ИЛ-113, ИЛ-6, и их уровень в плазме повышается соответственно в 2; 5,5 и 10 раз. Кроме того, одним из важнейших признаков ОКС является активация циркулирующих цитотоксических СВ8 Т-лимфоцитов, способных высвобождать перфорин, активные формы кислорода и оказывать посредством них дистатнтное повреждающее действие на эндотелий [278]. Показано, что при инкубации эндотелиоцитов пупочной вены человека с сывороткой пациентов с ОКС количество апоптозных клеток увеличилось в 10 раз.
Хронический вялотекущий системный воспалительный процесс, проявляющийся увеличенным содержанием СРП в крови, является Достоверным прогностическим критерием развития ОКС и коронарной смерти. Это характерно не только для пациентов высокого риска. То есть больных со стабильной и нестабильной стенокардией, но для практически здоровых лиц молодого возраста. У большинства обследованных с высоким риском развития острых коронарных острый уровень СРП был повышен (3 мг/л), что свидетельствовало другими воспалениями низкой градации. При этом уровень в крови патогенических факторов атеросклероза (общего ХС, ХС ЛПВП, ТГ) не коррелировал с содержанием маркеров и риском дестабилизации ИБС. В то же время показано, что зависимость между системным воспалением и развитием ОКС имеет опосредованный характер и определяется активацией хронического локального воспаления, текущего непосредственно в атеросклеротической бляшке. О связи системного и локального воспаления и ее патогенетической роли в развитии ОКС свидетельствуют результаты исследования содержания в сыворотке провоспалительного цитокина М-С5Р, который способствует созреванию и дифференциации моноцитов и отражает наличие активного воспалительного процесса в стенке сосуда. При проспективном исследовании 142 пациентов с ИБС было установлено, что исходное содержание М-С8Р в крови у больных с развившимся на протяжении 14 мес острым ИМ было на 70 % больше, чем у лиц без обострений. Концентрация М-С8Р у пациентов с нестабильной стенокардией была на 45 % выше, чем в контроле, а при стабильной стенокардии не отличалась от таковой в контроле.
Наличие активного воспалительного процесса в атеросклеротической бляшке в сонной или венечной артериях проявляется значительным температурным градиентом между нормальными и пораженными сосудистыми сегментами, который достигает 1 градуса. Более того, отмечен градиент температуры между стабильной и нестабильной бляшкой, склонной к разрушению, так как изменения температуры в бляшке определяются ее составом и отражают интенсивность текущего воспалительного процесса, накопление липидов и макрофагов. Показано, что при переводе животных с алиментарной ГХЕ на нормальную диету температура в бляшке нормализуется параллельно уменьшению содержания в ней липидов и макрофагов, хотя размер бляшки практически не изменяется в результате усиленного образования коллагена [283].
Одним из важнейших эффекторных механизмов локального воспаления и разрушения атеросклеротической бляшки является экспрессия ЦОГ-2 макрофагами; это приводит к усиленной продукции РОЕ2 и затем — ММРз, которые и являются непосредственными факторами эрозии капсулы. При нестабильной стенокардии, несмотря на более чем 95 % подавление активной тромбоцитарной ЦОГ-1 аспирином, сохраняется высокий уровень экскреции метаболитов тромбоксана, что свидетельствует об индуцировании ЦОГ-2 и запуске механизмов, ответственных за деградацию матриксных белков [45].
Наличие воспалительного инфильтрата в нестабильной коронарной бляшке, высокая степень активации циркулирующих нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов свидетельствуют об участии как локального, так и системного воспаления в патогенезе ОКС. Системное воспаление часто сопровождает течение ИБС, однако у пациентов со стенокардией напряжения и выраженным коронарным стенозом оно, как правило, не прогрессирует, и уровень СРП и показатели иммунного статуса не изменяются на протяжении длительных периодов наблюдения. В то же время, у пациентов с нестабильной стенокардией содержание СРП в плазме повышено до 25— 45 мг/л по сравнению с 2-3 мг/л в контроле и снижается при благоприятном течении до 7,8 мг/л через 7-15 сут. и до 6,8 мг/л — через 6 мес. Уровень СРП остается длительно повышенным преимущественно в случаях неблагоприятного исхода нестабильной стенокардии и проводимых на ее фоне инвазивных вмешательств. При анализе результатов ангиопластики и стентирования у лиц с ОКС было установлено, что внутригоспитальная летальность у лиц с уровнем СРП, превышающим 10 мг/л, увеличена в 3 раза. При наблюдении в течение 20 мес частота летальных исходов при уровне СРП менее 3 мг/л составляла 3,4 %, в пределах 3-10 мг/л — 4,4 %, более 10 мг/л - 12,7 %. Выживаемость больных на протяжении 4 лет при уровне СРП менее 3 мг/л составляла 98 %, 3— 10 мг/л — 88 %, выше 10 мг/л — 78 %. При многофактором анализе Уровень СРП являлся независимым прогностическим фактором летальности при длительном наблюдении, и пациенты с его значением, превышающим 10 мг/л, характеризовались увеличением летальности более чем в 4 раза [184].