Первый клинический эпизод при существующей герпетической инфекции проявляется симптоматикой менее интенсивной, чем при инфицированности ВПГ-1, но более выраженной, чем при рецидивирующей форме ГГ. Его наблюдают на фоне серопозитивности к одному из типов ВПГ. Чаще встречают вариант инфицирования ВПГ-2 людей, уже имеющих AT к ВПГ-1.
Рецидивирующий ГГ встречают в 50-70% случаев, он проявляется хроническим течением, непредсказуемостью клинического проявления рецидива и срока ремиссии. К провоцирующим факторам относят стрессы, переутомление, переохлаждение, менструацию и др. Типичная форма рецидивирующего ГГ характеризуется выраженной симптоматикой с классическим развитием ограниченного, реже распространённого очага поражения (эритема, везикулезные высыпания и их вскрытие с образованием мокнущих эрозий, безрубцовая эпителизация) и локализацией на одном и том же участке кожи или слизистой оболочки. За 12-48 ч до начала высыпаний могут появляться местные и общие продромальные проявления: зуд и жжение в очаге, отечность, паховый лимфаденит на стороне поражения, субфебрилитет, слабость, недомогание.
Атипичную форму ГГ наблюдают при реактивации ВПГ без развития типичной картины заболевания у пациентов с неполноценным специфическим противогерпетическим иммунитетом. Встречают в 50-70% случаев, чаще у женщин. Атипичные формы рецидивирующего ГГ характеризуются преобладанием какой-либо одной из стадий развития воспаления 6 очаге (эритема, образование пузырей) или одним из компонентов воспаления (отёк, геморрагия, некроз).или субъективной симптоматикой (зуд); которые и дают соответствующее название атипичной форме (эритематозная, буллёзная, геморрагическая, зудящая, некротическая и др.). С развитием вирусологических методов исследования диагноз «атипичная форма рецидивирующего ГГ» ставят для обозначения хронического воспаления внутренних половых органов (вульвовагинит, эндоцервицит, эндометрит и т.д.) герпетической этиологии, лабораторно подтвержденного выявлением ВПГ из цервикального канала. Среди гинекологических больных, страдающих хроническими заболеваниями половых органов, следует выделить группу риска возможным атипичным течением рецидивирующего ГГ:
• пациентки с жалобами на стойкий зуд, жжение в области половых органов, промежности (после исключения кандидоза, трихомониаза);
•стойкие неспецифические вагиниты, не поддающиеся традиционному лечению;
· рецидивирующие фоновые заболевания шейки матки;
· привычное невынашивание беременности (неразвивающаяся беременность¸ внутриутробная гибель плода);
· хронические (рецидивирующие) уретриты, кольпиты, цервициты, эндометриты, не поддающиеся антибактериальной терапии;
· кондиломы вульвы;
· тазовый ганглионеврит.
В эпидемиологическом аспекте именно малосимптомные формы ГГ опасны для распространения, так как на фоне минимальных клинических проявлений происходит выделение ВПГ из очага, а пациенты ведут активную половую жизнь и инфицируют половых партнёров.
ОСЛОЖНЕНИЯ
· задержка мочи.
· вторичные инфекционные осложнения, вызываемые кожными патогенными микроорганизмами (ползучая флегмона).
· образование спаек в области половых губ.
· выраженныйболевой синдром.
· инфицирование плода при беременности.
ДИАГНОСТИКА
лабораторно-инструментальные исследования
Длявирусологического исследования используют содержимое везикул, соскобы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища, цервикального канала, эндометрия, биологические жидкости и секреты организма (кровь, слизь, мочу, слёзную жидкость, у мужчин — сперму). Методы диагностики.
•Прямая иммунофлуоресценция - выявление Аг ВПГ при обработке исследуемoгo материала специфическими флуоресцирующими AT.
•Молекулярно - биологические методы: ПЦР — выявление ДНК-вируса.
•Выделение вируса в культуре клеток.
•Иммуноферментный анализ обнаруживает АТ в сыворотке крови. Обнаружение специфических иммуноглобулинов IgM в отсутствие IgG или при 4-кратном увеличении титров специфических IgG в парных сыворотках крови, полученных от больного с интервалом 12-14 дней, указывает на первичное заражение герпесом. Обнаружение специфических IgM на фоне IgG при отсутствии достоверного роста IgG в парных сыворотках свидетельствует об обострении хронической герпетической инфекции. Увеличение титров IgG выше средних значений служит показанием к дополнительному обследованию пациентки для поиска вируса в средах организма.
Дифференциальная диагностика
•Рецидивирующий кандидоз.
•Пузырчатка.
•Стрептококковый импетиго.
•Красный плоский лишай.
•Сифилис.
•Болезнь Бехчета.
•Болезнь Крона.
Показания к консультации других специалистов
При тенденции к генерализации процесса и развитии осложнений консультации иммунолога и смежных специалистов.
ЛЕЧЕНИЕ
Несмотря на разнообразный арсенал специфических и неспецифических противогерпетических средств, герпес до сих пор остаётся плохо контролируемой инфекцией, поскольку современная медицина не располагает методами эрадикации (полного удаления) ВПГ из организма человека.
Цели лечения
• Подавление репродукции ВПГ в период обострения для уменьшения
• клинических проявлений инфекции.
• Формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции, что позволяет
• предупреждать рецидивы, а также передачу инфекции половому партнеру или новорождённому.
Выбор метода лечения определяют частота рецидивов и тяжесть клинических симптомов, состояние иммунной системы, риск передачи инфекции половому партнёру или новорождённому, психосоциальные последствия инфекции.
Немедикаментозное лечение
Используют эфферентные методы, позволяющие повысить эффективность терапии ГГ:
• эндоваскулярное лазерное облучение крови;
• плазмафорез.
Медикаментозное лечение
Существуют три основных подхода в лечении ГГ: противовирусная химиотерапия, иммунотерапия и комбинация этих методов.
Этиопатогенетическая противовирусная терапия с использованием аналогов нуклеозидов основана на способности последних ингибировать только ВПГ на стадиях синтеза вирусной ДНК и сборки вирусных частиц, торможении и их репродукции. Именно поэтому всем больным с диагнозом ГГ следует назначать эпизодическую или превентивную (супрессивную) терапию.
Эпизодическую терапию используют в момент обострения у пациентов с редкими симптоматическими высыпаниями, во время которого необходимо начатьприем внутрь одного из ниже перечисленных препаратов:
• ацикловир, внутрь 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней;
• фамцикловир, внутрь 250 мг 3 раза в день в течение 5 дней;
• валацикловир, внутрь 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
• Превентивная (супрессивная) терапия направлена на подавление возможной реактивации латентного ВПГ. Её назначают в следующих случаях:
• пациентам с тяжёлыми и частыми рецидивами ГГ (более 6 обострений в год);
• с целью профилактики передачи ВПГ в парах, где один из партнёров не
• инфицирован ГГ (не имеет AT к нему в крови);
• при наличии выраженных психосексуальных реакций на рецидивы герпеса.
• при значительном влиянии инфекции на качество жизни пациента.
Противовирусные препараты при супрессивной терапии назначают ежедневно в непрерывном режиме, длительное время по следующим схемам:
• ацикловир, внутрь 200 мг 4 раза в день, длительно;
• валацикловир, внутрь 500 мг 2 раза в день, длительно.
Возможно использование супрессивной терапии короткими курсами для предотвращения развития клинических симптомов на определенный период (экзамены, отпуск и т.п.). Супрессивная терапия приводит к снижению частоты рецидивов, уменьшению асимптоматического выделения вируса, снижая риск его передачи.
2. Внутриутробный герпес
Герпес безусловно принадлежит к числу наиболее частых внутриутробных инфекций. Диагностика его должна основываться не только на выявлении характерных кожных высыпаний в момент рождения (которые определяются весьма редко), но, прежде всего, в результатах квалифицированного вирусологического и морфологического исследований. Уместно отметить, что выявление в мазках или парафиновых срезах характерных внутриядерных включений (телец Cawdry I типа) считается международно-признанным абсолютным доказательством герпетической этиологии процесса любой локализации, достаточным для назначения специфической противовирусной терапии.
В зависимости от полноценности компенсаторных процессов в последе возможны разные варианты дальнейшего течения болезни у плода (ребенка) – от тяжелого антенатального герпеса до рождения здорового ребенка. Инфицирование может произойти и интранатально, особенно при наличии генитального герпеса у матери спонтанных абортов и преждевременных родов. Наиболее вероятным путем инфицирования с развитием тяжелых форм заболевания с поражением кожи, конъюнктивы глаза, а также слизистых оболочек половых органов является контактный при прохождении ребенком инфицированных родовых путей матери. Вместе с тем нужно отметить, что у 70% матерей, дети которых родились с диссеминированным внутриутробным герпесом, в период родов не было признаков генитального поражения, а у 52% он не отмечался даже анамнестически. Наряду с этим возможно и постнатальное инфицирование новорожденного.