карликовые ("третичные папулы") - бугорки бледно-желтые, размером с просяное зерно, не распадаются и оставляют после себя едва заметную атрофию;
вегетирующие - с пышным разрастанием грануляций на дне язв, которые, выступая на поверхности, напоминают ягоды малины. По соседству обычно видны изолированные типичные бугорки.
Гуммозные сифилиды. Узлы размером от горошины до лесного ореха, иногда больше, развиваются в гиподерме. Они округлы, безболезненны, сначала плотные, потом размягчаются, спаиваются с кожей, которая краснеет, затем становится красно-фиолетовой, напряженной, постепенно истончается и прорывается. Из только что вскрывшейся гуммы, через узкий вначале свищ, выделяется немного тягучей, прозрачной жидкости, напоминающей гуммиарабик (отсюда название - гумма). Края язвы плотны, валикообразны, отвесно опускаются на дно, покрытое плотно прикрепленным грязно-серым "гуммозным стержнем" - омертвевшей клетчаткой, которая отходит после развития демаркации. Гуммы обычно одиночны, редко 2--3 одновременно. Иногда они сливаются и образуют диффузные гуммозные инфильтраты.
Наиболее частое место локализации гумм - голени, голова, перегородка носа, нёбо, задняя стенка глотки, голосовые складки и др. Часто поражаются кости голеней, черепа, грудины, ключиц, локтевые, носа, надкостница, развиваются остеопериоститы, остеофиты, сопровождающиеся характерными болями ночью. На рентгенограмме типичное сочетание остеопороза и остеосклероза.
Поражения коленных, локтевых, голеностопных суставов сопровождаются слабыми субъективными ощущениями, несмотря на большие объективные изменения.
Крайне редко на туловище и конечностях наблюдается так называемая третичная розеола в виде обширных кольцевидных пятнистых высыпаний красного цвета разных оттенков, существующая на протяжении нескольких месяцев.
При скрытом третичном сифилисе и отсутствии активных проявлений у больного всегда можно обнаружить следы бывшей манифестной стадии в виде различных рубцов, рубцовых атрофии, остеопериостальных изменений, перфорации нёба, носовой перегородки, деформации наружного носа и других необратимых изменений бывшего активного третичного сифилиса.
Сифилитическое поражение уха традиционно связывают с поздними стадиями заболевания, прежде всею сифилисом нервной системы Оно характеризуется глухотой, чаще односторонней, выраженным шумом в ухе или ушах и вестибулярными расстройствами [Беликова Н. Н, 1992] В исследованиях, установленного кохлеовестибулярные расстройства нередко являются также симптомом раннего сифилиса - первичного, вторичного свежего и вторичного рецидивного [Джураев А X 1980, Рештеин Н Н, 1986, Солдатов И Б и др, 1986 Rosenhall U et al, 1984] Они обусловлены, как правило, двусторонним поражением лабиринта и по клинико-функциональной характеристике имеют определенное сходство с поражением внутреннего уха при болезни Меньера и серозном лабиринтите [Солдатов И Б и др., 1980; Рештейн Н.Н., 1984; Pulec J., 1972; Paparella М., 1980]. При поражение внутреннего уха во вторичном периоде наблюдаются остро протекающие формы, когда в течение 2 недель вначале легкие признаки перцептивной тугоухости прогрессируют до тяжелейших форм тугоухости и до полной глухоты включительно. Часто при этом наблюдаются некоторые признаки поражения также и вестибулярной функции.
Иногда болезнь начинается приступом головокружения, сопровождающегося нистагмом, шумом в ушах и глухотой. При хронической форме больные жалуются на шумы в ушах и медленное нарастание тугоухости. Прогноз при этой форме в отношении слуха более благоприятен. О сифилитической природе тугоухости и вестибулярной дисфункции свидетельствуют данные анамнеза, общеклинические симптомы, положительные серологические реакции на сифилис и эффективность специфического лечения.
До открытия бледной трепонемы считали, что сифилитическая инфекция передается через половые клетки родителей и говорили о наследственном сифилисе. В настоящее время установлено, что трепонемная инфекция передается плоду через плаценту больной матери. Чем свежее сифилис у матери, тем чаще у нее рождаются больные дети и тем сильнее выражены у них проявления болезни. Чем продолжительнее болезнь матери, тем слабее сифилис отражается на потомстве: вначале наступает ранний выкидыш на IV-V мес беременности, затем - поздний (на VI мес), мертворождение, преждевременные роды (ребенок нежизнеспособный, с активными проявлениями сифилиса), потом - роды в срок, но ребенок с признаками сифилиса, далее - в срок без активных проявлений болезни, которые, однако, могут развиться через разное время, вплоть до периода полового созревания, изредка - еще позже.
Если мать заражается за 6 недель до родов или меньше, то плод иногда (в редких случаях) не успевает инфицироваться, но заразиться ребенок может, проходя через родовые пути матери. В таком случае у него через 3 недели развивается первичная сифилома либо на головке, либо на ягодицах, в зависимости от предлежания, а иногда в области пупка (пупочный шанкр).
Известны очень редкие случаи сифилиса третьего поколения у детей от матерей с врожденным сифилисом. У них наблюдается большая смертность (до 2/5 всего потомства) и различные дистрофии.
В последние годы отмечаются некоторые особенности клиники сифилиса. У больных первичным сифилисом чаще, чем в прошлые годы, наблюдаются язвенные и множественные твердые шанкры, иногда без типичного уплотнения. У некоторых пациентов (5-6%) отсутствует или слабо выражен сопутствующий склераденит. Изредка регионарный бубон предшествует развитию первичной сифиломы. У 15-20% больных серологические реакции в крови становятся положительными через 2 недели после появления твердого шанкра. Продолжительность первой стадии болезни может сократиться до 30 - 35 дней.
При вторичном свежем сифилисе чаще обнаруживается сливная розеола, у некоторых больных она очень скудная. У мужчин с обильной сифилитической розеолой при обычном обследовании не всегда удается обнаружить твердый шанкр или его следы и сопутствующий склераденит, ибо первичная сифилома у них расположена В прямой кишке. Шелушение регрессирующих папул может происходить по типу "облатки".
Чаще, чем в предыдущие годы, наблюдаются роговые, псориазиформные папулы на ладонях и подошвах, а по данным некоторых авторов - лейкодерма и алопеция, что нами не подтверждается. Более редкими стали широкие кондиломы, пустулезные сифилиды, поражения слизистой оболочки рта. Полисклераденит у части пациентов выражен слабо.
При вторичном рецидивном сифилисе реже наблюдается лейкодерма, несмотря на то, что патологическая спинномозговая жидкость выявляется почти у половины больных. У некоторых больных сыпь обильная. Иногда трудно отличить вторичный свежий сифилис от рецидивного (в таких случаях следует придерживаться принципа - "сомнение в пользу больного"). Реже отмечаются поражения слизистых оболочек, чаще наблюдаются ранние рецидивы и редко рецидив наступает на 2-3-м годах болезни.
Проявления третичного сифилиса (наблюдаются значительно реже) доброкачественнее, выражаются небольшим количеством бугорков, которые изъязвляются только у трети больных. Почти не отмечаются третичная розеола, околосуставные фиброзные узловатости. Слизистые оболочки поражаются у 30% больных. Стандартные серологические реакции в крови отрицательны у 30% больных.
Ранний и поздний врожденный сифилис у многих больных протекает легче, чем в предыдущие годы. Реже наблюдается сифилитическая пузырчатка, диффузная ин-
фильтрация, псевдопаралич, одновременное проявление триады Гетчинсоиа, обширные гуммы, тяжелые поражения нервной системы и внутренних органов.
В последние десятилетия чаще стал выявляться ранний скрытый сифилис, реже - тяжелые формы сифилиса внутренних органов и нервной системы.
На слизистых оболочках при сифилисе могут быть твердый шанкр (см. стр.12), высыпания, свойственные вторичному и третичному периодам сифилиса.
Сифилис слизистых вторичного периода. Высыпания в полости рта, в области зева, гортани, половых органов имеют большое эпидемиологическое значение, так как являются часто источником инфицирования. На слизистых оболочках они проявляются пятнистыми (эритематозными), папулезными, эрозивными и язвенными сифилидами.
Пятнистый сифилид представлен округлыми эритематозными, четко отграниченными пятнами, с гладкой поверхностью, без субъективных ощущений. Они часто сливаются, образуя участки разной формы и величины с четкими фестончатыми краями. На фоне красной слизистой часто плохо различимы. Держатся довольно долго, проходят бесследно.
Папулезный сифилид четко отграничен, плотноват, слегка возвышается, разной формы и величины вследствие слияния отдельных папул. На поверхности его виден серовато-белый дифтеритический налет. Некоторые папулы могут эрозироваться, изъязвляться и вызывать незначительные болевые ощущения, изредка гипертрофического характера. Сохраняются они обычно долго, склонны к рецидивам. Места локализации - губы, щеки, десны, твердое и мягкое нёбо, язык, миндалины и гортань, реже - слизистая носа, конъюнктива, задняя стенка глотки, влагалище и шейка матки. В углах рта, на половых органах нередко одна половина папулы располагается на слизистой, другая - на прилегающем участке кожи.
Широкое применение антибиотиков, в частности пенициллина, по различным поводам привело к значительному увеличению числа больных латентным сифилисом. Такие больные могут стать источником заражения. У больных скрытым сифилисом могут возникнуть серьезные поздние осложнения, а у их потомства - врожденный сифилис. Следовательно, эти больные представляют значительную эпидемиологическую опасность.