BГA и BГE нужно считать типичными кишечными инфекциями, ибо передача вирусов осуществляется контактно-бытовым путем посредством загрязненных фекалиями рук, а также с пищевыми продуктами и водой. Для BГE характерен преимущественно водный путь заражения, и на территории России BГE регистрируется в виде завозных случаев.
Механизм передачи инфекции при вирусных гепатитах B, C, D, F и G — кровноконтактный. Он реализуется искусственными и естественными путями передачи — парентеральным при переливании крови и ее препаратов и при использовании медицинских инструментов, контаминированных вирусами, а также при тесном бытовом контакте с источником инфекции — при использовании общих мочалок, зубных щеток, носовых платков и т. п., половым (гомо-, би-, гетеросексуальные контакты), от матери к плоду или ребенку.
Восприимчивость к вирусам гепатитов чрезвычайно высокая. BГA и BГE болеют в основном дети в возрасте от 3 до 7 лет. Вирусными гепатитами другой этиологии болеют преимущественно дети раннего возраста и лица пожилого возраста, что связано с большой частотой проведения медицинских манипуляций. Повторные заболевания возможны в исключительных случаях (при утрате иммунитета). Для BГA и BГE характерны сезонные подъемы заболеваемости (осенне-зимний период), чего не отмечается при других вирусных гепатитах.
Течение вирусных гепатитов.
В течении типичных форм вирусных гепатитов различают несколько периодов: инкубационный, преджелтушный (продромальный, начальный), желтушный (активная стадия гепатита, разгар болезни), постжелтушный период (период ранней реконвалесценции) и период реконвалесценции.
Инкубационный период.
Инкубационный период при вирусных гепатитах в зависимости от этиологии различается и колеблется от нескольких дней до года. Так, при вирусном гепатите A он колеблется от 7 до 45 дней, а при вирусном гепатите B — от 1 до 6 месяцев.
Преджелтушный период.
Преджелтушный период также различается по длительности в зависимости от этиологии гепатита, в среднем составляя 5-7 дней. Самыми частыми симптомами этого периода являются недомогание, головная боль (одновременно с подъемом температуры), боли в животе (в правом подреберье и редко — спонтанные боли), снижение аппетита, тошнота, рвота (иногда на фоне повышения температуры), симптомы катара верхних дыхательных путей, сыпи, носовые кровотечения, сонливость, головокружения, реже артралгии. Следует отметить, что со 2-3-го дня данного периода начинает увеличиваться в размерах печень.
Вся симптоматика преджелтушного периода протекает в виде нескольких синдромов: астено-вегетативного, диспептического, катарального, абдоминального, ревматоидного, геморрагического. Об окончании преджелтушного периода свидетельствует появление темной мочи, обесцвеченного кала и желтуха кожи и склер. Печень увеличена в размерах, чувствительна или болезненна при пальпации, плотновато-эластичной консистенции.
Желтушный период.
Желтушный период обычно характеризуется отчетливым улучшением общего состояния и уменьшением жалоб. С появлением желтухи общее состояние у 50 % больных вирусным гепатитом А можно расценить как удовлетворительное. Желтуха начинается с окраски склер, затем кожи лица, туловища, твердого и мягкого нёба, позднее — конечностей. Желтуха нарастает быстро, в течение 1-2 дней, исчезает в обратном порядке. Дольше всего желтуха сохраняется на склерах в виде краевой субиктеричности. Обычно степень выраженности желтухи и ее продолжительность находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания.
Исключение составляют дети раннего возраста, у них интенсивность окрашивания кожных покровов не совпадает с высотой билирубинемии и не может служить критерием тяжести. На фоне нарастания желтухи может отмечаться зуд кожных покровов. На высоте желтухи размеры печени максимально увеличены. В начале желтушного периода она продолжает увеличиваться, становится более плотной, но менее болезненной. Увеличение печени чаще бывает равномерным, но нередко преобладает увеличение одной левой доли.
Увеличение селезенки чаще всего отмечается именно в этом периоде болезни. Частота спленомегалии зависит от возраста. Так, у детей чем меньше ребенок, тем чаще отмечается увеличение селезенки. На высоте желтухи моча максимально насыщена по окраске, а кал обесцвечен. Изменения со стороны других органов бывают слабо выраженными. В этом периоде болезни отмечаются наибольшие изменения со стороны всех биохимических показателей, используемых в лабораторной диагностике вирусного гепатита (билирубинемия, гиперферментемия, изменение осадочных проб и т. д.). Как только симптомы желтухи исчезают, начинается постжелтушный период.
Постжелтушный период.
Основным клиническим симптомом этого периода является гепатомегалия. Размеры печени уменьшаются медленно. Взрослый или ребенок чувствуют себя вполне здоровыми, но у них сохраняются изменения ряда биохимических показателей крови (повышение уровня связанного билирубина, активности ферментов, снижение осадочных проб). Период реконвалесценции у большинства детей и взрослых характеризуется нормализацией размеров печени, восстановлением ее функции и вполне удовлетворительным состоянием. Продолжительность этого периода — около 2-3 месяцев и может удлиниться до 3-6 месяцев.
Классификация вирусных гепатитов.
Тяжесть течения болезни следует оценивать в начальном периоде, но не раньше, чем разовьются все клинические симптомы заболевания. При оценке формы тяжести принимают во внимание:
степень выраженности общей интоксикации;
состояние печени (параллельно интоксикации);
степень выраженности желтухи;
результаты биохимических исследований.
Легкая типичная форма характеризуется слабо выражеными симптомами интоксикации и нарушением общего состояния; незначительными субъективными жалобами, умеренной желтухой с длительностью 1-2 недели, небольшим увеличением печени (до 2-3 см), редко селезенки. Моча темная, кал ахоличный в течение 1-1,5 недели. В сыворотке крови содержание общего билирубина не выше 85 мкмоль/л у детей и 100 мкмоль/л у взрослых. При повышении в 2-5 раз уровня АлАТ и АсАт в крови показатели протеинограммы и сулемовой пробы, а также протромбиновый индекс остаются без существенных отклонений от нормы. Показатели тимоловой пробы умеренно повышены.
Среднетяжелая форма характеризуется умеренно выраженной интоксикацией. Желтуха более интенсивная и продолжительная — 2-3 недели. Печень выступает из-под подреберья на 3-5 см. Окраска кала и мочи изменена до 2-2,5 недели. Уровень общего билирубина у детей от 85 до 200 мкмоль/л, у взрослых — от 100 до 200 мкмоль/л. Активность ферментов АлАТ и АсАТ в крови превышает норму в 5-10 раз. Протромбиновый индекс снижен до 70-60 %, сулемовый титр — до 1,6 ед. Показатели тимоловой пробы значительно повышаются особенно у больных с BГA.
Тяжелая форма встречается почти исключительно при BГB и BГD. При этой форме на первый план выступают симптомы интоксикации. С появлением желтухи симптомы интоксикации не только не ослабевают, но даже могут усиливаться. Отмечаются апатия, заторможенность, повторная рвота, у маленьких детей — тахикардия, геморрагические высыпания, носовые кровотечения, пастозность тканей, значительно снижается диурез, у детей старшего возраста — брадикардия. Взрослые больные в одних случаях эйфоричны, в других — сонливы, вялы, адинамичны. Желтуха интенсивная и сохраняется 3-4 недели.
Печень определяется из подреберья на 5-7 см и более. Моча темная, кал обесцвеченный до 3-3,5 недели. Уровень общего билирубина больше 200 мкмоль/л, иногда достигает 400 мкмоль/л. Однако, как при легкой и среднетяжелой формах превалирует связанный (прямой) билирубин. АлАТ и АсАТ в крови превышают норму в 10 раз и более. Протромбиновый индекс падает до 50-40 %, сулемовый титр — до 1,4 ед. Значительно повышается уровень тимоловой пробы и содержание бета-липопротеидов.
Злокачественная форма (фульминантная, гепатодистрофия, массивный и субмассивный некроз) встречается практически только при BГB и особенно часто у детей раннего возраста. Наряду с выраженной симптоматикой со стороны центральной нервной системы (прекома, кома I и II степени) имеет место уменьшение размеров печени. Из биохимических показателей наибольшее значение для диагностики и прогноза течения злокачественной формы имеет билирубин-ферментная и билирубин-протеиновая диссоциация, а также снижение протромбинового индекса ниже 30-20 %. Прогноз при данной форме болезни очень плохой.
Субклиническая (инапарантная) форма. Для этой атипичной формы болезни характерно полное отсутствие клинических проявлений болезни. Диагноз ставится контактным в очагах инфекции, у которых при обследовании определяются кратковременное повышение активности ферментов и положительная серологическая реакция.
Безжелтушная форма (атипичная). К безжелтушным относятся формы, при которых отсутствуют клинические и лабораторные признаки желтухи. Симптомы интоксикации в преджелтушном периоде отсутствуют или слабо выражены. В желтушный период сохраняется гепатомегалия, изменений окраски мочи и кала практически не наблюдается. Из биохимических методов исследования наибольшее значение имеет определение активности ферментов АлАТ и АсАТ, уровень которых повышается в 3-5 раз выше нормы. Содержание общего билирубина в сыворотке крови не выше 20 мкмоль/л. Появление в сыворотке крови связанного билирубина отмечается в 30-35 % случаев.
Стертая форма (атипичная). Симптомы преджелтушного и желтушного периодов слабо выражены. Желтуха может быть общей, но держится кратковременно — в течение суток, а потом сохраняется только субиктеричность склер. Чаще желтуха носит локальный характер — окрашиваются в желтый цвет только склеры или наряду с ними кожа мочек ушей, носогубного треугольника, живота, подмышечных и паховых областей. Край печени определяется из подреберья на 2-3 см. С большим постоянством, но кратковременно (до 3-4 дней) появляются темная моча и обесцвеченный кал. Билирубин сыворотки крови повышается до 40 мкмоль/л, активность ферментов — в 3-5 раз.