Довольно частым осложнением огнестрельных переломах конечностей был травматический шок. При огнестрельном переломе бедра он наблюдался у 5,2% раненых, при переломе других костей реже.
Чрезвычайно важным обстоятельством является сопутствующее перелому ранение крупных артерий. Оно встретилось у 10% раненых с огнестрельными переломе конечностей (С.М. Курбангалеев), а повреждение скелета имелось в 50% случаев ранений крупных сосудов конечностей (С.А. Русанов).
Кроме того, смещение отломков, особенно внедрение осколков кости в глубину мягких тканей, при наличии инфекционного гнойно-некротического процесса в ране создает возможность вторичного нарушения целости сосудов, не пострадавших в момент ранения (пролежни, аррозия и т. д.). Вследствие всего этого огнестрельные переломы конечностей могут осложняться опасным для жизни кровотечением, сопутствующим ранению (первичным) или последующим (вторичным), ранним или поздним.
Лечение огнестрельных переломов военного времени имеет ряд особенностей, которые диктуются, с одной стороны, характером перелома и их течением, с другой, системой этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению и условиями боевой и медицинской обстановки. На поле боя, не говоря о мероприятиях, обязательных вообще при ране, основной задачей мед. помощи является наложение временной (транспортной) иммобилизации. Последняя имеет решающее значение как для предупреждения-вторичного смещения отломков, так и особенно в качестве противошокового мероприятия. При оказании само- и взаимопомощи для иммобилизации используют подручные средства — доски, палки, прутья, пучки соломы и т. п. При отсутствии их поврежденная нижняя конечность может быть фиксирована к здоровой, а верхняя к туловищу. Лучшим средством иммобилизации в этих условиях являются имеющиеся на снабжении транспортные шины (проволочные, картонные и пр.).
При оказании первой помощи попытки вправления выстоящих из раны костных отломков совершенно недопустимы.
В процессе оказания первой врачебной помощи исправляют дефекты первичной иммобилизации, при переломе бедра и голени заменяют универсальные или импровизированные шины специальными для нижних конечностей [типа Дитерихса, Томаса и др.]. При тяжелых переломах (особенно бедра) первая врачебная помощь включает производство анестезии (новокаиновой блокады) в месте перелома— циркулярной или футлярной (методика Велера при открытом переломе неосуществима, т. к. новокаин вытекает из раневого канала). В остальном первая врачебная помощь оказывается в том же объеме и по тем же показаниям, что и при ранениях вообще (противостолбнячная сыворотка, антибиотики и т.д.).
Вопрос об оказании квалифицированной врачебной помощи решается с учетом ряда обстоятельств. В период Великой Отечественной войны первичная хирургическая обработку ран при наличии перелома выполнялась преимущественно на этапах войскового тылового района, т. е. на дивизионных - мед. пунктах (ДМП) и в хирургических полевых подвижных госпиталях (ХППГ) 1-й линии. Возможности рентгенологического исследования на этих этапах были крайне ограничены, как и возможность закончить вмешательство наложением постоянной (лечебной) иммобилизации гипсовой повязкой. Как правило, ограничивались обработкой раны мягких тканей и \ откладывали вмешательство по поводу самого перелома до следующего этапа (армейский или фронтовой госпиталь), где раненого подробно обследовали и при наличии показаний производили второе оперативное вмешательство, но уже с обработкой и репозицией отломков и рентгенологическим контролем. Повторной операции, включавшей обработку фрагментов кости, подвергалось 63% всех раненых с огнестрельными переломе бедра, 86% — с переломами голени, 51% — с переломами плеча (К. Ф. Иванькович). Последующее лечение проводилось в тех же госпиталях или в госпиталях тыла страны консервативными методами: глухой гипсовой повязкой или скелетным вытяжением. Таким образом, раненый подвергался операции дважды, т.к. опасение инфекционных осложнений (особенно анаэробной инфекции) не позволяло отказаться от первичной хирургической обработки раны в войсковом тыловом районе. Была установлена необходимость двухмоментного вмешательства при наиболее тяжелых огнестрельных переломов. Однако в послевоенные годы в связи с широкими возможностями применения антибиотиков эта установка изменилась. Определилась допустимость (когда этого потребует обстановка) отсроченной хирургической обработки огнестрельного перелома в течение 36 и даже 48 час. от момента ранения, что позволит (даже при значительном числе пораженных и при вынужденной замедленной эвакуации) производить обработку одномоментно и исчерпывающе в специализированных хирургических госпиталях, развернутых в армейском или во фронтовом тылу (в травматологических госпиталях для раненных в конечности, в частности в бедро и крупные суставы). При этом роль этапов, на которых предусматривается квалифицированная хирургическая помощь, должна в отношении огнестрельных переломах сводиться к тщательной мед. сортировке раненых и к выполнению оперативных вмешательств по жизненным показаниям (по поводу кровотечения, при раннем развитии анаэробной инфекции и т. п.), а также в тех случаях, когда отсрочка обработки раны представляется почему-либо опасной (значительное разрушение или загрязнение мягких тканей, подозрение на ранение крупных сосудов, на наличие одновременного поражения проникающей радиацией и особенно при радиоактивном заражении раны). Остальным раненым с переломом надо обеспечить полноценную транспортную иммобилизацию, ввести антибиотики и при условии транспортабель ности эвакуировать для специализированного лечения в госпитале.
Хирургическая обработка огнестрельных переломов проводится по тем же правилам, что и обработка открытых переломах вообще. Методика кровавого соединения отломков путем остеосинтеза может быть с успехом использована и при свежих огнестрельных переломах военного времени. Однако возможность ее применения в этих случаях значительно ограничивается особенностями огнестрельной травмы, препятствующими радикальной хирургической обработке раны, а в ряде случаев неизбежным поздним поступлением раненых на этапы мед. эвакуации и необходимостью дальнейшей ускоренной их эвакуации. Между тем обязательным условием успеха остеосинтеза является закрытие раны первичным швом, т. к. только он надежно защищает переломах от вторичного инфицирования. Но наложение первичного шва связано с большими трудностями в обстановке этапного лечения (даже при отсутствии противопоказаний со стороны самой раны). Невозможность оставить раненого после операции под наблюдением оперировавшего хирурга сама по себе служит противопоказанием к первичному шву огнестрельной раны. По этим соображениям хирургическую обработку огнестрельного перелома в военной обстановке по большей части приходится заканчивать кровавой репозицией отломков без остеосинтеза и проводить дальнейшее лечение перелома гипсовой повязкой или скелетным вытяжением в зависимости от локализации и вида перелома. При оперативном скреплении отломков путем внутрикостной фиксации или другими способами остеосинтеза важнейшее значение приобретают нротивобактерийные мероприятия в послеоперационном периоде и особенно орошение места перелома раствором антибиотика (обычно пенициллина, по Н.Н. Еланскому, через тонкие дренажи, введенные между швами к концам отломков).
При наиболее тяжелых огнестрельных переломах, сопровождающихся обширным разрушением мягких тканей, повреждением сосудов и нервных стволов, может потребоваться первичная ампутация конечности. В частности, при огнестрельном переломе бедра первичная ампутация обычно показана, если имеется кровотечение из бедренной артерии и не удается наложить сосудистый шов. Перевязка артерии в этих случаях влечет за собой либо немедленную гангрену конечности — ишемическую или анаэробную, либо такое тяжелое течение длительного гнойного процесса в недостаточно кровоснабженных тканях, при котором только своевременная вторичная ампутация может предупредить гибель от раневого истощения и сепсиса. С.А. Русанов по материалам большой группы эвакогоспиталей установил, что за перевязкой артерии у таких раненых в 94% случаев последовала вторичная ампутация, а летальность составила 30%.
Патологические (спонтанные) переломы
Патологические (спонтанные) переломы возникают вследствие злокачественных новообразований костей — первичных (чаще всего саркома) или при метастазах опухоли из других органов, а также при фиброзной остеодистрофии и сравнительно редко при хронических воспалительных заболеваниях костей (остеомиелит, гуммы, туберкулез и пр.) и в отдельных случаях при различных видах костных дистрофий на почве авитаминоза, остеомаляции и др.
Возникновение патологического перелома обусловлено тяжелым остеолитическим процессом, разрушающим все слои костной ткани, в т. ч. и плотный кортикальный слой, что приводит к повышенной ломкости и хрупкости кости.
Локализация спонтанных переломах соответствует наиболее частым локализациям патологических процессов в костях. Так, костные саркомы вызывают преимущественно эпифизарные переломы крупных костей, метастатические раки — переломы тел позвонков и диафизов бедренной и плечевой костей.
Характерным объективным признаком патологического перелома является наличие патологических изменений костной ткани в данном участке или общего заболевания костной системы. Важным диагностическим признаком перелома служит их возникновение при очень незначительных травмах, а нередко и без всякой травмы (например, при поднимании или повороте конечности, при легкой нагрузке на конечность, при поднимании небольших тяжестей и пр.). При патологических переломах чаще всего не наблюдается больших смещений костных отломков. В диагностике патологического