Септическую пневмонию наряду с гнойным менингитом в качестве внесердечных проявлений ИЭ впервые выделил основоположник современных представлений об этом заболевании W. Osler. Появление гнойных отсевов в легких свойственно преимущественно ИЭ с вовлечением в процесс правых отделов сердца, которое наблюдают в основном у лиц, употребляющих инъекционные наркотики, а также у тех, кому установлены периферические сосудистые катетеры. ИЭ правых клапанов сердца считают более доброкачественным, хирургическое лечение при этом выполняют реже, чем при поражении митрального или аортального клапанов. Тем не менее, риск осложнений повышается особенно существенно, если размер вегетации на трикуспидальном клапане превосходит 20 мм.
Известно, что септическая пневмония при ИЭ возможна и тогда, когда поражены митральный и/или аортальный клапаны сердца. В подобных ситуациях следует предполагать длительно существующую бактериемию, и обследование должно быть направлено на поиск гнойных очагов в других органах. Быстрое формирование очагов распада в легочной ткани свидетельствует в пользу возбудителя из группы Staphylococcus или Pseudomonas aeruginosa.
Среди осложнений ИЭ называют также тромбоэмболию ветвей легочной артерии, нередко приводящую к смерти больных. Источником тромбоэмболов могут быть вовлеченные в инфекционный процесс створки трикуспидального или клапана легочной артерии, аортального или митрального - только при наличии ранее не распознанного дефекта межжелудочковой или межпредсердной перегородки. Вместе с тем, ИЭ отличается склонностью к системным нарушениям гемостаза, прежде всего - стойкой к тромбообразованию (у части больных удается выявить соответствующие сывороточные маркеры тромбофилии, например антитела к кардиолипину). В связи с этим тромбы образовываются и в типичных местах - глубоких венах нижних конечностей, малого таза, в нижней полой вене и полости левого предсердия. Иногда нельзя полностью исключить возможность тромбоза in situ в ветвях легочной артерии. Тактика лечения антикоагулянтами при ИЭ не разработана.
Длительно существующая и выраженная митральная регургитация всегда сопровождается увеличением левого предсердия, а в дальнейшем стойким повышением давления в малом круге кровообращения - вторичной легочной гипертензией, которая всегда приводит к нарастанию тканевой гипоксемии, сердечной недостаточности и ухудшению прогноза. Наряду с кардиогенным отеком легких при ИЭ возможен и некардиогенный, отражающий формирование респираторного дистресс-синдрома. Подобную ситуацию наблюдают при септицемии и септикопиемии, особенно стафилококковой.
В настоящее время повысилась частота выявления грамотрицательных возбудителей, к числу которых относятся и представители группы НАСЕК (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae). У большинства больных ИЭ, обусловленным грамотрицательными бактериями, антибактериальная терапия малоэффективна, если своевременно не проведено хирургическое вмешательство, многие больные быстро умирают. Особенности возбудителя могут при определенных обстоятельствах указывать на клинический вариант ИЭ. Так, грибы и Ps. aeruginosa, а также S. aureus особенно часто наблюдают при ИЭ у наркоманов. При этой форме заболевания чаще всего (> 50% случаев) в процесс вовлекаются трикуспидальный клапан, реже - аортальный (25%) и митральный (20%). Известны случаи одновременного поражения клапанов и правых, и левых отделов сердца. Четких входных ворот возбудителя в подобных ситуациях, как правило, установить не удается: в качестве вероятных всегда предполагают кожный дефект, в том числе место инъекции.
Постоянно возрастает распространенность внутрибольничного (нозокомиального) ИЭ. По некоторым данным, частота его может достигать 20% от числа пациентов, страдающих этим заболеванием. Среди возбудителей преобладают представители родов Staphylococcus и Enterococcus, входными воротами являются, главным образом, периферические сосудистые катетеры. Кроме того, инфицирование возможно и во время различных лечебных и диагностических манипуляций. Показано, что почти 15% стафилококковых бактериемий, возникающих в медицинских учреждениях, приводят к ИЭ.
ИЭ с вовлечением в процесс правых камер сердца регистрируют не менее чем у 5% реципиентов трансплантата костного мозга. Кроме того, это заболевание чаще, чем в общей популяции, возникает у пациентов, получающих заместительную почечную терапию. Частота его в 2-3 раза выше у лиц, находящихся на программном гемодиализе, по сравнению с теми, кому проводят перитонеальный диализ. Более 50% случаев "диализного" ИЭ связано со St. aureus. Смертность от нозокомиального ИЭ остается очень высокой.
В целом представители рода Staphylococcus сегодня не уступают (или даже превосходят) Streptococcus в структуре причин ИЭ и в общей популяции. Неуклонно увеличивается число случаев ИЭ, обусловленного полимикробными ассоциациями и грибами, хотя более типичными их считают по-прежнему для инъекционных наркоманов. Вместе с тем, некоторые возбудители, например группа НАСЕК, у последних практически не встречаются.
В развитии ИЭ ключевую роль играют транзиторная бактериемия, повреждение эндотелиальных клеток сосудов, нарушения тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоциты - основной компонент вегетаций), гемодинамические факторы, инвазивность микроорганизмов (Streptococcus, St. aureus, enterococcus - 80%), иммунокомплексные нарушения.
1. Нозокомиальный - наиболее часто связан с тяжелыми травмами, перитонитом и деструктивными воспалительными поражениями легких.
2. Ангиогенный - грамположительный сепсис (при тромбофлебитах, катетеризации сосудов, длительном нахождении катетера в просвете сосуда или других манипуляциях на сосудах или полостях сердца).
3. ИЭ наркоманов - наиболее часто у "венных" наркоманов: золотистый стафилококк (метициллинрезистентный), зеленящий стрептококк, грамотрицательные кокки, клиническими особенностями которых являются быстрое нарастание интоксикации, поражения легких и правых отделов сердца.
О нозокомиальном ИЭ необходимо думать, если заболевание возникло в стационаре, а также в случаях периферических и центральных венозных катетеров, артериовенозных шунтов, длительного пребывания в просвете сосуда проводников, световодов и т.д., травмирующих исследований желудка, кишечника и бронхов. Правосторонний эндокардит развивается редко. Ранняя диагностика затруднена проявлениями основного заболевания. Если причиной заболевания является катетерная (ангиогенная) инфекция, быстро развивается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом до 25-30%. Нозокомиальный ИЭ отличается высокой летальностью.
Особенности ИЭ наркоманов: молодой возраст, доминирование нарастающей общей интоксикации, множественные деструктивные и инфильтративные изменения легких, манифестирование "вторичной болезни" (в частности, на фоне ангиогенного сепсиса), преимущественное поражение трикуспидального клапана, нарастающая правожелудочковая недостаточность. Выраженность портальной гипертензии находится в прямой зависимости от поражений трикуспидального клапана. ИЭ старшей возрастной группы отличается наличием очагов хронической инфекции (хронический пиелонефрит, калькулезный холецистит и др.), хронической патологии желудочно-кишечного тракта, дегенеративными изменениями клапанного аппарата сердца, частым отсутствием лихорадки, быстрой потерей веса, нарастающей слабостью, анемией и стойким ускорением СОЭ. Все эти признаки нацеливают на поиск опухолей различной локализации и "уводят в сторону" от диагноза ИЭ. При ИЭ старшей возрастной группы чаще встречаются общемозговая симптоматика, выраженная интоксикация, реже - кожные симптомы, тромбозы, эмболии, гломерулонефрит. ЭхоКГ диагностика затруднена из-за дегенеративных изменений клапанного аппарата.
По происхождению:
первичный - неизмененные клапаны;
вторичный - предшествующая патология клапанов или сосудов;
нозокомиальный и ИЭ наркоманов.
По течению:
острый - до 2 месяцев (высоковирулентный возбудитель, выраженные септические проявления, гнойные отсевы, часто "вторая болезнь", как осложнение сепсиса или манипуляций, нозокомиальный ангиогенный сепсис);
подострый - более 2 месяцев (маловирулентный возбудитель, недостаточная терапия острого ИЭ или основного заболевания).
Острый ИЭ считается сепсисом с явлениями вальвулита, подострый - с эндокардитом (вальвулитом) и септицемией [2]. Критерии диагностики ИЭ представлены в таблице 1 [2].
Диагноз ИЭ считается достоверным при сочетании двух основных клинических критериев с одним дополнительным и не менее двух параклинических; вероятным - при сочетании двух основных критериев, один из которых шум регургитации, с одним дополнительным даже при отсутствии параклинического подтверждения; возможным - при сочетании основных и дополнительных клинических и параклинических с наличием критериев ЭхоКГ, но без шума регургитации. При этом не исключаются и другие направления диагностического поиска.
Выздоровевшим пациент считается через год после завершения лечения, если в течение этого времени не повышалась СОЭ, были отрицательны посевы крови, оставалась нормальной температура тела.