Эфирная анестезия стала основной методикой и быстро получила широкое распространение по всему миру. Как только была разработана концепция анестезии, неудовлетворенность некоторыми аспектами действия эфира (особенно медленной и неприятной индукцией анестезии) подтолкнула исследователей к поиску других анестетиков. Большинство препаратов, разработанных в то время, также были ингаляционными, исследование в/в препаратов началось несколькими годами позже.
История внутривенной анестезии начинается с 1656 г., когда Кристофер Рен использовал птичье перо для инъекции настойки опия в вену собаки. Изобретение шприца и полой иглы в 1853 г. значительно облегчило введение анестетиков и других препаратов внутривенно. В начале 70-х годов XIX века были предприняты первые попытки проведения внутривенной анестезии с помощью хлоралгидрата, но по причине высокой летальности от методики отказались.
Энтузиазм в отношении внутривенной анестезии возродился в 1909 г., когда был успешно применен гедонал. Этот препарат, представляющий собой производное уретана, до применения в анестезиологии использовался для лечения бессонницы. Гедонал оказался в некоторой степени безопаснее, чем предшествующие ему в/в анестетики. Недостатки гедонала: относительно плохая растворимость в воде, затрудняющая введение; медленное начало действия и медленное пробуждение. В 1921 г. в клинической анестезиологии начал применяться первый барбитурат – сомнифен. После этого было синтезировано много различных барбитуратов, появились многочисленные работы, посвященные зависимости их активности от структуры. В 1932 г. был синтезирован первый барбитурат короткого действия (гексобарбитал), а в 1934 г. в клинике начал применяться тиопентал, который в меньшей степени вызывал возбуждение. Тиопентал широко применяют и в настоящее время, хотя его популярность снизилась с появлением пропофола.
Барбитураты, хотя имели значительное преимущество перед предшествующими в/в анестетиками, тем не менее, вызывали определенные побочные эффекты. Например, введение многих барбитуратов служило причиной выраженного возбуждения и даже судорог, что не позволяло их использовать. Не вызывавшие такого эффекта барбитураты можно было применять в клинике, но при использовании в большой дозе или при многократном введении продолжительность их действия значительно увеличивалась. Барбитураты вызывали выраженное угнетение кровообращения, особенно при использовании в высокой дозе или на фоне гиповолемии. Массовые потери американцев при налете японской авиации на главную военно-морскую базу США в Перл-Харборе 8 декабря 1941 г. практически совпали с пиком увлечения моноанестезии барбитуратами. Внутривенная анестезия казалась идеальной в условиях войны или катастрофы. В/в анестетики было легко транспортировать, они легко и компактно упаковывались, не нуждались в особенно строгих условиях хранения. Кроме того, в отличие от эфира и циклопропана, они были неогнеопасны и невзрывоопасны. После налета на Перл-Харбор многие тяжело раненные погибали из-за того, что неадекватная инфузионная терапия сочеталась с чрезмерно высокими дозами тиопентала и других барбитуратов, назначенных плохо обученным персоналом. В одном из сообщений того времени внутривенную анестезию назвали «идеальным способом эвтаназии». Хотя во многих случаях задействованость тиопентала в генезе летальных исходов представлялась не убедительной, данные события, тем не менее, замедлили развитие внутривенной анестезии.
Спустя некоторое время были разработаны многие анестетики небарбитуратового ряда. В 1955 г. появился первый стероидный анестетик – гидроксидион. В отличие от многих других стероидных анестетиков, гидроксион был относительно стабилен в водном растворе. С другой стороны, эффект гидроксина развивался медленно и продолжался слишком долго, что в сочетании с не приемлемо высокой частотой развития тромбофлебитов быстро заставило отказаться от препарата. Исследовали и некоторые другие стероидные анестетики, наиболее удачным из которых был альтезин, применявшийся в клинике с 1972 г. и представляющий собой смесь двух препаратов – альфаксалона и альфадолона. Альтезин был самым популярным в клинической практике стероидным анестетиком и обладал такими свойствами, что мог бы составить конкуренцию пропофолу, появившемуся лишь 12 лет спустя. В состав альтезина входил растворитель кремофор EL, вызывавший тяжелые анафилактоидные реакции. Из-за того же растворителя сходные проблемы возникали при использовании другого небарбитуратового анестетика – пропанидида. Вследствие этого в 1984 г. использование альтезина и пропанидида было запрещено. В том же 1984 г. в Великобритании начал применяться пропофол. Продолжительность действия пропофола была предсказуемо короткой, что облегчало управление анестезией и позволяло быстро пробудить больного после проведения операции. Кроме того, побочные эффекты пропофола не превышали допустимого уровня. Интересно отметить, что пропофол едва не постигла печальная участь альтезина и пропанидида, поскольку вначале в состав препарата входил кремофор EL. К счастью, проблемы, связанные с этим растворителем, были своевременно распознаны, и еще до начала применения в клинике пропись пропофола была изменена на жировую эмульсию. Попытки подобным образом изменить пропись более ранних анестетиков были не столь успешными.
В 1965 г. появился кетамин. Кетамин вне сочетания с другими препаратами вызывал галлюцинации и делирий при пробуждении, что ограничивало его применение. Хотя эти побочные реакции в значительной степени можно нивелировать одновременным назначением бензодиазепинов, в Северной Америке и Западной Европе кетамин так и не приобрел широкой популярности, оставшись лекарственным препаратом, применяемым в исключительных случаях.
Говоря об истории анестезиологии, необходимо упомянуть о проблеме искусственной гибернации. Находясь под влиянием идей Лериша, Лабори и Югенар выдвинули концепцию фармакологического синергизма на основе избирательного угнетения ганглионарных и рецепторных синапсов вегетативной нервной системы и нейроэндокринных механизмов с целью более полноценной, чем при традиционном наркозе, защиты от «операционной агрессии». Состояние замедленной жизнедеятельности организма, аналогичное состоянию животного, находящегося в зимней спячке, получило название искусственной гибернации. Основную защитную роль в схемах гибернации и потенцированного наркоза играл не наркоз, а нейровегетативная защита. Метод искусственной гибернации с применением больших доз фенотиазиновых нейролептиков, симпато- и парасимпатолитиков, физических методов охлаждения широко изучался в СССР, Франции, Бельгии, ФРГ. Однако глубокое торможение механизмов стрессовой реакции вызывает трудно контролируемое нарушение адаптационных механизмов. К середине 60-х годов искусственная гибернация была практически оставлена. В педиатрической практике она не получила широкого распространения, несмотря на то что было опубликовано немало работ, посвященных успешному применению гибернации в комплексном лечении детей разного возраста, находившихся в критических состояниях. На смену ему приходят новые хорошо управляемые галогенсодержащие препараты (изофлюран, севоран и др.), оказывающие меньший гепатотокический и кардиотоксический эффекты.
В 1959 г. бельгийские анестезиологи Де Кастро и Манделир на анестезиологическом конгрессе в Лионе выступили с программным докладом «Новый метод общей анестезии без барбитуратов – нейролептаналгезия». Сущность метода заключается в том, что применяемые анальгетики и нейролептики оказывают избирательное действие, вызывая психическую индифирентность, покой и торможение болевой чувствительности. С момента своего возникновения нейролептаналгезия (НЛА) вызывала значительный интерес у анестезиологов и становится одним из популярных методов анестезии в педиатрической практике.
Первый из миорелаксантов, кураре, начал использоваться в анестезиологии в 1942 г. В течение нескольких лет перед этим его применяли при электросудорожной терапии в психиатрии для предотвращения переломов. На самом деле первое сообщение о применении кураре в хирургии было опубликовано в немецком журнале еще в 1912 г., но тогда никто не обратил внимания на эту работу. Интересно, что миорелаксанты при общей анестезии начали использоваться на несколько лет раньше, чем началось широкое применение ИВЛ.
Очень важным этапом в развитии анестезиологии явилось создание наркозно-дыхательных аппаратов, обеспечивающих постоянный поток газов, регулируемое давление, дозированную подачу кислорода и ингаляционных анестетиков, а также включение поглотителя углекислоты в дыхательный контур аппаратов ингаляционного наркоза.
В 1932 г. английские анестезиологи Мейджилл и Мейплесон сконструировали наркозный аппарат с блоком ротаметрических дозиметров для закиси азота в смеси с кислородом. С этого времени и по сегодняшний день смесь закиси азота с кислородом является одним из неотъемлемых компонентов многих схем сбалансированной анестезии.
Параллельно с развитием общего обезболивания в анестезиологию постепенно стали внедряться методы местной анестезии. Последние десятилетия XIX века ознаменовались появлением принципиально новых средств и методов хирургического обезболивания. Первым шагом в этом направлении было открытие В.А. Анрепом в 1879 г. местноанестетического действия кокаина. Были разработаны методы терминальной и инфильтративной местной анестезии. В 1884 г. Коллер предложил закапывать в конъюнктивальный мешок кокаин при офтальмологических операциях, а также смазывать им и другие слизистые оболочки в области операции, что вызвало переворот в офтальмологии и расширило возможности как диагностических, так и оперативных вмешательств в хирургии носа и гортани. Подобные варианты используются до сих пор.