По течению остеоартроз подразделяют на медленнопрогрессирующий и быстропрогрессирующий. Остеоартроз может сопровождаться на определенных этапах реактивным синовитом. Клиническое течение остеоартроза характеризуется волнообразностью, когда короткие периоды обострения сменяются спонтанной ремиссией.
При опросе больного выясняют причины развития заболевания и наличие факторов риска развития и прогрессирования патологического процесса. Осмотр позволяет выявить деформации сустава во фронтальной и сагиттальной плоскостях, нарушения походки, ее особенности, способность передвигаться самостоятельно или с использованием дополнительных средств (трость, костыли), сравнить передвижение пациента по ровной поверхности и по лестнице (вверх и вниз). При осмотре определяют локализацию боли, наличие синовита, свободных внутрисуставных тел, выявляют повреждения менисков, измеряют объем движения в суставе, величину сгибательной и разгибательной контрактур.
Характерно также образование узелков в области проксимальных (узелки Бушара) и дистальных (узелки Гебердена) межфаланговых суставов. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, однако могут возникать при развитии вторичного синовита.
Возможна так называемая «блокада сустава» или «застывший сустав» — резко выраженный быстро развивающийся болевой синдром вследствие появления «суставной мыши» — костного или хрящевого фрагмента с ущемлением его между суставными поверхностями или внедрением остеофита в мягкие околосуставные ткани. Интенсивность боли при этом лишает пациента возможности сделать малейшее движение в данном суставе.
Методы диагностики
Диагностика деформирующего остеоартроза начинается с внешнего осмотра пораженного сустава, его пальпации, измерения объема движений в нем. Затем проводятся лабораторные и инструментальные методы обследования.
К инструментальным методам диагностики остеоартроза относятся:
рентгенография;
сонография (УЗИ);
магнитно-резонансная томография (МРТ);
артроскопия;
анализ крови;
анализ синовиальной жидкости;
Рентгенодиагностика остеоартроза
Рентгенологическая семиотика остеоартроза складывается из признаков, отражающих дистрофические изменения в суставных хрящах (сужение суставной щели) и в костной ткани (уплощение и деформация суставных поверхностей, кистевидные образования), нестабильность суставов (подвывихи, искривления оси конечностей), реактивные компенсаторно-приспособительные процессы (краевые костные разрастания, субхондральный остеосклероз).
Ранним рентгенологическим симптомом являются краевые костные разрастания — остеофиты — следствие активной пролиферации периферических отделов суставного хряща. Они проявляются вначале заострением краев суставных поверхностей, а затем, нарастая, образуют массивные костные шипы и губы. Краевые остеофиты, как правило, раньше обнаруживаются со стороны суставных впадин.
Сужение суставной щели свидетельствует о значительных изменениях суставных хрящей. Суставная щель может стать клиновидной, суживаясь с одной стороны и нередко расширяясь при этом с противоположной, что указывает на недостаточность связочного аппарата и нестабильность сустава.
При остеоартрозе утрачивается амортизационная функция суставных хрящей, предохраняющих костную ткань от механических перегрузок. Как компенсация развивается остеосклероз субхондральной губчатой кости. Особенно он выражен при коксартрозе в крыше вертлужной впадины, распространяясь иногда почти на все тело подвздошной кости. Однако рано или поздно этот механизм компенсации становится недостаточным. Механические силы, передающиеся непосредственно с одной суставной поверхности на другую, вызывают атрофию от давления их наиболее нагружаемых участков и прежде всего центральных отделов суставных головок. Вследствие этого они уплощаются и одновременно расширяются.
В России распространена рентгенологическая классификация остеоартроза по стадиям развития, разработанная Н. С. Коссинской:
¨ Остеоартроз в I стадии характеризуется главным образом краевыми костными разрастаниями при незначительном сужении суставной щели;
¨ Во II стадии она сужена более отчетливо, возникает субхондральный остеосклероз;
¨ Резкое сужение суставной щели в III стадии остеоартроза сопровождается уплощением суставных поверхностей и развитием кистовидных образований;
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ основана на физических свойствах тканей давать томографическое изображение после помещения их в сильное магнитное поле. Это самая новая методика исследования. К ее достоинствам следует отнести неинвазивность, широкое поле изображения, возможность получения срезов на любом интересующем врача уровне. Мышцы, жир, жидкость, сухожилия, связки и хрящи хорошо видны и дифференцируются друг от друга на магнитно-резонансных изображениях. Специфичность МРТ весьма велика: она позволяет обнаружить не только патологию тканей опорно-двигательного аппарата, но и заболевания примыкающих органов, таких как артерии, которые могут имитировать заболевания суставов. Таким образом, МРТ превосходит по информативности все другие методы, особенно в случае неясных симптомов.
Сонография (УЗИ)
Используемые для диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата методы, такие как рентгенография и компьютерная томография, связаны с лучевой нагрузкой на организм пациента и не могут применяться многократно. Поэтому в настоящее время для диагностики остеоартрозов и оценки эффективности назначенного лечения все чаще в клинической практике применяется ультразвуковое сканирование (сонография) суставов. Сонография позволяет определить размер суставного хряща, количество внутрисуставной жидкости, наличие остеофитов, гипертрофированные синовиальные складки, размер и локализацию "суставной мыши".
Артроскопия
Это эндоскопический метод диагностики и лечения заболеваний и травм коленного сустава. Для этого путем использования маленького разреза над суставом в его полость вводится специальный инструмент, который соединен с монитором. Это позволяет врачу увидеть все происходящие изменения в суставе и провести необходимые манипуляции, не прибегая к разрезам и вскрытиям сустава.
Для лабораторной диагностики деформирующего остеоартроза проводят анализ крови и синовиальной жидкости. В крови отмечается нормальный уровень СОЭ и отсутствие ревматоидного фактора. Эти данные позволяют исключить воспалительную природу заболевания суставов и являются косвенным подтверждением диагноза остеоартроза.
Синовиальную жидкость для исследования получают при пункции или артроскопии пораженного сустава. Для деформирующего остеоартроза характерным являются следующие показатели анализа синовиальной жидкости: высокая вязкость, содержание лейкоцитов менее 2000 в 1 мкл, нейтрофилов менее 25%.
Лечение
Общим принципом лечения остеоартроза является ограничение нагрузки на пораженные суставы. Выбор методов лечения зависит от стадии заболевания. Пациенты лечатся главным образом амбулаторно.
Основные типы лечения остеоартроза:
лечебная физическая культура (ЛФК);
фармакотерапия;
внутрисуставная оксигенотерапия;
лазерная терапия;
эндопротезирование суставов;
санаторно-курортное лечение;
оперативное вмешательство;
Лечебная физическая культура (ЛФК)
Задачи ЛФК при комплексном лечении артроза можно представить в виде пирамиды, в основании которой лежит восстановление подвижности и необходимой амплитуды движений в суставе; увеличения силы и выносливости мышц; аэробная тренировка. На этой основе собственно и располагаются все остальные методы восстановительного лечения.
Фармакотерапия
Длительное время лечение остеоартроза ограничивалось применением обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Использование лекарственных средств других групп, влияющих, возможно, на патогенез заболевания, ограничивалось отсутствием убедительных доказательств их эффективности. Расширение и углубление представлений о природе заболевания и тонких механизмах его развития привело к пересмотру точки приложения и оценки патогенетической значимости большинства лекарств, применяемых в терапии остеоартроза. В настоящий момент имеется большой спектр противоартрозных препаратов.
Классификация препаратов, используемых для лечения остеартроза
| Характеристика группы | Препараты | Комментарии | |
| Препараты, модифицирующие симптомы заболевания | |||
| Анальгетики | ПарацетамолТрамал | Оказывают эффект на симптомы остеоартроза без влияния на структурные изменения | |
| Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) | Регистрация таких препаратов требует доказательств подавления клинических симптомов без клинически значимого побочного действия на структурные изменения остеоартроза | ||
| Препараты, модифицирующие симптомы заболевания | |||
| Препараты, влияющие и на клинические симптомы и на структурные изменения | Хондроитин сульфатГлюкозамин сульфатПиаскледин 300Диацерин | Доказано уменьшение клинических симптомов и замедление рентгенологического прогрессирования остеоартроза | |
| Препараты, влияющие только на структурные изменения | ДоксициклинБисфосфонатыИнгибиторы протеина RANKLИнгибиторы катепсина К | Доказано замедление рентгенологического прогрессировать остеоартроза, но без улучшения клинических симптомов болезни | |
Большую роль в нормальном функционировании хряща играют гиалуроновая кислота и гиалуронан (препараты алфлутоп, остенил, ферматрон). Они осуществляют амортизационную и лубрикационную функцию, являются субстратом для синтеза протеогликанов, защищают болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшая свойства синовиальной жидкости, облегчают проникновение питательных веществ и веществ, необходимых для построения матрикса хряща.