Механизм и патогенез тупой травмы
Степень повреждения сердца зависит от силы, продолжительности удара и изменения его силы по времени. При классическом варианте травмы — кратковременной компрессии сердца между грудиной и позвоночником при ударе о руль автомобиля или падении во время спортивных игр — повреждения сердца в большей степени выражены на передней поверхности, т.к. сверху и сзади сердце защищено магистральными сосудами
Другой вариант травмы — гидравлический удар по нижней поверхности через диафрагму при травме ремня безопасности. При подавляющем большинстве тупых травм (78%) основное клиническое проявление — ушиб сердца, сопровождающийся эпикардиальными и миокардиальными геморрагиями, а также локальным отёком без признаков ИМ либо с участками некроза различной величины. При ушибе сердца вторично нарушается перфузия миокарда из-за перераспределения объёмов микроциркуляции из функционирующих капилляров в артерио-венозные шунты, а также из субэндокардиальных отделов в субэпикардиальные, что может привести к развитию вторичного ИМ. Механизм разрыва стенки сердца при тупой травме заключается в резком повышении давления в камерах сердца при его передне-задней компрессии или резком притоке крови из нижней полой вены при травме ремня безопасности.
Клиническая картина и диагностика
Жалобы и анамнез: Основные жалобы при ушибе сердца — боль в грудной клетке, одышка и перебои в работе сердца. Нередко многочисленные жалобы обусловлены сопутствующими травмами других органов. Выясняют обстоятельства и механизм травмы, при необходимости сообщают о случае в правоохранительные органы . В 80–90% случаев разрыва стенок сердца пациенты погибают на месте происшествия. По данным исследования MIEMMS, 50% пациентов, доставленных в клинику на вертолёте в течение 30 мин после травмы, находились в состоянии клинической смерти; у 87,5% из них были объективные признаки тампонады сердца.
Объективное обследование: Специфическая симптоматика отсутствует. Регистрируют наружные повреждения и симптомы прочих сопутствующих травм, в 30% случаев обнаруживают гематому на передней поверхности грудной клетки, повторяющую контуры рулевого колеса — симптом татуированного руля.
Инструментальная диагностика: Разрыв обычно диагностируют интраоперационно. При стабильном состоянии гемодинамики в случае неполного разрыва стенки или ушиба сердца выполняют следующие диагностические тесты:
Радионуклидная вентрикулография. В 48% случаев выявляют аномалии движения травмированной стенки сердца (в 92% из них — аномалии правого желудочка); в 40% — нарушение глобальной сократимости правого желудочка (фракция выброса менее 44%). Диагностическая ценность метода особенно высока в течение 24–48 ч с момента травмы
ЭКГ и определение MB-фракции КФК — низкочувствительные и неспецифичные тесты. Тем не менее, всем пациентам проводят ЭКГ в 12 стандартных и правых грудных отведениях, у 20% пациентов выявляют нарушения ритма
ЭхоКГ В 40% случаев при трансторакальном и в 63% случаев при чреспищеводном исследовании обнаруживают нарушения локальной и глобальной сократимости правого желудочка при ушибах сердца Всем пациентам рекомендуют проведение чреспищеводной ЭхоКГ для диагностики повреждения структур сердца, плохо визуализируемых трансторакально, и ретрокардиальных органов. При разрывах сердца выявляют локализацию и величину разрыва, диагностируют гемоперикард В 25% случаев разрыва сердца ЭхоКГ-исследование даёт ложноотрицательные результаты
Рентгенография органов грудной клетки имеет значение только для диагностики повреждений скелета грудной клетки; иногда обнаруживают признаки проникновения сломанных фрагментов рёбер или грудины в средостение.
КТ рекомендуют всем пациентам с признаками повреждения скелета грудной клетки, множественными травмами и объективными признаками гидро- или пневмоторакса. Выявляют дислокацию сердца через разрывы перикарда, гемоторакс, гемоперикард, переломы рёбер, грудины и позвоночника. Оценивают сопутствующие повреждения других органов, в т.ч. спинного мозга.
ЛЕЧЕНИЕ
Консервативная терапия: При стабильной гемодинамике и отсутствии по данным неинвазивных исследований разрывов и ушибов большого объёма специального лечения не требуется . В случае большого объёма ушиба, а также при высоком риске нарушений ритма необходимы интенсивное наблюдение, мониторинг гемодинамики и нормализация содержания калия и магния в плазме . Сердечно-лёгочную реанимацию, восстановление водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, трансфузии, лечение нарушений ритма, острой сердечной недостаточности и другие интенсивные мероприятия при разрывах сердца проводят по стандартным протоколам . Назначение лидокаина для профилактики желудочковой тахикардии не влияет на выживаемость. При лечении нарушений ритма следует избегать применения препаратов с отрицательным инотропным эффектом.
Оперативное лечение разрывов сердца
Показания: Полные разрывы стенки сердца, неполные разрывы стенки сердца при нестабильной гемодинамике ,тампонада сердца, необходимость ревизии и оперативного лечения сопутствующих повреждений органов грудной клетки.
Противопоказания: нет.
Прогноз: 90% случаев смерти при тупой травме приходится на разрывы стенок сердца, 82% из них составляют разрывы стенок желудочков. Наиболее частая причина смерти при разрывах — тампонада сердца. Госпитальная летальность после оперативного лечения (после предшествующей остановки кровообращения) — 40–88%.
МКБ-10 • S26 Травма сердца
Выводы
терапия травма сердце грудь
1. Диагностическая настороженность должна быть у всех пострадавших с закрытой торакальной травмой.
2. Для исключения или подтверждения диагноза «ушиб сердца» необходимо комплексное исследование пациента с учетом возможностей данного стационара.
3. Всем пострадавшим с подозрением на травму сердца необходимо проведение исследования специфических маркеров повреждения миокарда в динамике.