Rp. Gentianviolet, seuMethylenumcoeruleum 0,4 Spiritusvinirec-tif. 40 % 20,0 MDS. Наружное
При распространенных и упорных формах кандидоза кожи и видимых слизистых оболочек по возможности устраняют или уменьшают выявленные неблагоприятные внешние и внутренние факторы, назначают внутрь противодрожжевые антибиотики - нистатин или леворин в суточных дозах 2 000 000-3 000 000 ЕД (с разделением дозы препарата на 3-4 приема) в течение 14—17 дней в зависимости от характера процесса. Лечение нистатином и леворином сочетают с назначением витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, рутина, а детям, кроме того, концентрата витамина А. Эффективным противодрожжевым препаратом при системном и хроническом кожно-слизистом кандидозе является - амфотерицин В.
Амфотерицин В вводят внутривенно капельным способом из расчета 250-500 ЕД на килограмм массы тела больного в течение 4-8 нед; курсовая доза 1-2 млн ЕД. Антибиотик токсичен для макроорганизма и нередко его введение приводит к развитию побочных реакций. Особенно часто отмечаются нефропатии, реже - угнетение гемопоэза, острая печеночная недостаточность или аллергические реакции.
При плохой переносимости препарата снижают его дозу, вводят короткими циклами по 5-6 дней (4-6 циклов с интервалами по 5-6 дней) или 2-3 раза в неделю.
При кандидозе кишечника и мочевыводящей системы эффективен микогептин, назначаемый внутрь по 250000 ЕД 2 раза в день в течение 1,5-2 нед. После недельного перерыва курс лечения повторяют.
Эффективен при лечении различных форм кандидоза Микосист . (флуконазол), выпускаемый фирмой «Гедеон Рихтер». Суточная доза препарата 50-100 мг в течение 7-14 дней, иногда до 30 дней.
Продолжительность курса лечения при поверхностных канди-дозных поражениях кожи и слизистых оболочек составляет 1— 4 нед. При диссеминированном висцеральном и хроническом кожно-слизистом кандидозе прием препарата продолжается от 3-4 недель до нескольких месяцев. Длительная ремиссия при этом достигается даже у тех больных, у кого рецидивы развились после лечения амфотерицином В. Противопоказан микосист при беременности, а также при печеночной и почечной недостаточности, препарат практически нетоксичен.
Прием препарата заканчивают через неделю после исчезновения клинических проявлений микоза. Для улучшения всасывания микосист рекомендуют принимать во время еды.
Хорошие результаты отмечены при лечении больных с различными клиническими формами кандидоза дифлюканом (флюкона-золом), который выпускается в таблетках по 100 и 200 мг или во флаконах (для внутривенных инъекций) по 200 и 400 мг. Период полураспада препарата составляет 30 час, поэтому принимают дифлюкан 1 раз в сутки. Препарат хорошо всасывается, его концентрация в слюне и мокроте такая же, как в плазме, а в спинномозговой жидкости - в 5-9 раз выше, чем в плазме. Показаниями для назначения дифлюкана являются поверхностные и глубокие формы кандидоза и криптококкоза.
Лечение дифлюканом давало хорошие результаты и у больных кандидозами, развившимися на фоне ВИЧ-инфекции, хотя в этом случае частота побочных реакций была несколько выше.
Появившиеся данные о лекарственной устойчивости C.albicans к флюконазолу (дифлюкану), итраконазолу и другим препаратам, особенно у ВИЧ-положительных больных, требует определения лекарственной чувствительности возбудителей к противогрибковым антибиотикам.
Кроме этиотропной терапии, применяются средства для коррекции патогенетического фона, на котором развился кандидоз (дисбактериоз, эндокринопатии, нейтропения, гемолитические состояния и т. д.). При иммунодефицитах патогенетическое лечение определяется характером дефекта иммунной системы. При избирательной анергии к антигенам гриба переливают 200-500 мл крови от иммунного донора, либо вводят фактор переноса, представляющий собой низкомолекулярный (2-7 кД) диализат иммунных лимфоцитов. Пассивно передаваемая гиперчувствительность замедленного типа сохраняется в среднем до I года.
Оптимальный клинический эффект при лечении больных кандидозом достигается сочетанием патогенетической и антимикотической терапии.
Подходы к лечению острого кандидозного вульвовагинита и его хронических рецидивирующих форм различны. В лечении острого KB предпочтение отдается местной терапии в форме мазей, кремов, аэрозолей, таблеток и суппозиториев, содержащих антимикотические препараты местного действия. В числе таких соединений азольные дериваты зарекомендовали себя как средства, позволяющие в более короткие сроки получить лечебный эффект.
Схемы местного применения вышеуказанных антимикотиче-ских препаратов можно представить следующим образом.
Клотримазол: 2% мазь (5 г) - 7-14 дней; 10% мазь (5 г) - однократно; свечи 100 мг — по 1 свече 7 дней или по 2 свечи -3 дня;
свечи 500 мг - однократно.
Миконазол (дактарин): 2 % мазь (5 г) - 7 дней; вагинальные суппозитории 100 мг - по 2 суппозитория 7 дней; вагинальные суппозитории 200 мг - по 2 суппозитория 3 дня; вагинальные суппозитории 1200 мг-однократно.
Для наружного применения используют 1 % крем тербизил 1-2 раза в день в течение 7-10 дней.
Высокоэффективны также антимикотические препараты широкого спектра действия, - в частности, пимафуцин (натамицин) и пима-фукорт. Курс лечения пимафуцином составляет 3-6 дней. Пимафуцин используют в виде таблеток или свечей. Вагинальные свечи назначают на ночь (по 1 свече), таблетки (0,025 г) - по 1 таблетке ин-травагинально 4 раза в день. Пимафукорт в виде мази наносят на очаги поражения тонким слоем 2—3 раза в день в течение 1—3 недель.
Хороший терапевтический эффект дает использование комбинированного препарата полиженакс, выпускаемого французской компанией "иннотек интернасиональ". Каждая гранула полижинакса содержит антибактериальные антибиотики (сульфат неомицина - 35000 ME и сульфат полимиксина В - 35000 ME) и противогрибковый препарат мистатин (100 тыс. ME). Вагинальные гранулы вводят на ночь по 1 штуке в течение 6-12 дней (менструации не являются противопоказанием для начала или продолжения лечения).
Полижинакс используют для лечения вульвовагинитов, вагинитов и цервицитов бактериальной или микотической природы. Особенно хорошие результаты полижинакс дает при смешанных инфекциях. Однако широкий спектр действия препарата не исключает необходимости предварительного лабораторного подтверждения этиологии заболевания.
Для успешного лечения хронического рецидивирующего KB необходим анализ возможных причин рецидивов, в числе которых наиболее часто отмечаются эндокринопатии, гормонозависимые заболевания гениталий, хроническая постгеморрагическая железо-дефицитная анемия, гормональная контрацепция, а также воспалительные процессы, поддерживаемые присутствием трихомонад, хламидий или гарднерелл. При хронических KB эндогенной природы к частым осложнениям приводит высокая обсемененность грибами вульвы, уретры, перианальной области и кишечника. Эффект лечения возможен при комплексной терапии, направленной в первую очередь на устранение причин рецидивов. Нередко эффект достижим только при длительной терапии (не менее 6 месяцев). Назначают перорально клотримазол или кетоконазол в дозе 100 мг в день.
Завершающим этапом комплексного лечения является применение свеч или суппозиториев с лактобактериями или бифидобактериями. Использование биопрепаратов существует и как метод лечения острых KB, независимо от состояния нормальной вагинальной микрофлоры. Показано, что свечи с Lactobacilluscase/ var. Rhamnosus, содержащие 0,5 г лиофильно высушенных клеток (10s КОЕ), обеспечивают активную колонизацию слизистой оболочки вагины соответствующими лактобактериями, которые выявляются в секретах в течение 7 недель после завершения S-дневного курса лечения.
При вульвовагинитах, обусловленных не С. albicans, а другими видами грибов рода Candida, рекомендовано пероральное применение имидазола и местная аппликация фторцитозина или глицеринового раствора тетраборага натрия. Установлено, что у 80% больных KB имеется дисбиоценоз кишечника, терапия которого способствует нормализации и вагинального биоценоза.
Своевременное выявление и лечение дрожжевых поражений, особенно слизистых оболочек полости рта, у детей и обслуживающего персонала является профилактикой массовых кандидозов в детских коллективах (молочница, заеда, дрожжевое интнртриго новорожденных). У новорожденных предупреждение развития молочницы связано с мерами по санации беременных и кормящих матерей, с недопущением к уходу за детьми лиц, страдающих дрожжевыми поражениями. Больных детей надо изолировать от здоровых. В профилактике кандидата у детей большое значение придают рациональному питанию, гигиеническому уходу, дезинфекции предметов ухода и белья. Следует напомнить о тех экзогенных и эндогенных факторах, которые способствуют развитию кандидоза, и стремиться к их устранению. Так, антибиотики и кор-тикостероиды следует назначать на фоне насыщения организма больного витаминами, тщательно и регулярно следить за полостью рта, так как появление налетов белого цвета часто бывает первым сигналом развития висцерального кандидоза.
Контроль за соблюдением технологии производства является мерой профилактики межпальцевых дрожжевых эрозий кистей у работников консервных и плодоовощных производств, где следует исключать мацерацию эпидермиса водой, кислотами, фруктовыми сиропами, проводить борьбу с травматизацией.
Лечение диабета и ожирения у лиц с нарушенным обменом веществ, заболеваний желудочно-кишечного тракта, вегетоневроза, общеукрепляющая терапия ослабленных больных, лиц, перенесших тяжелые инфекции, устранение нарушений витаминного баланса - все это является профилактикой развития поверхностного и системного кандидоза. Этим больным с целью профилактики кандидоза рекомендуют витамины, особенно группы В, а получающим большие дозы антибиотиков и кортикостероидов - проведение профилактического курса нистатинотерапии.