Государственное образовательное учреждение ВПО Росздрава
Сибирский государственный медицинский университет
Отделение фундаментальных основ
клинической медицины МБФ
История болезни
Выполнила: Санданова О.Д.студентка гр.1505
Проверил:
Томск-2011 г.
1. Ф.И.О.: Коваленко А.А.
2. Возраст: 35 лет
3. Образование: среднее
4. Профессия: тракторист, охранник
5. Место работы:
6. Место жительства: г. Тюмень
7. Дата поступления в клинику: 27.09.10 г
8. Диагноз при поступлении: ИБС СН ФК III.
Клинический диагноз: ИБС , СН ФК I. Состояние после стентирования ОА(26.02.04). Окклюзия стента. Окклюзия ствола ЛКА. ХСН II ФК III(NYHA).
Фоновое: ГБ II ст.2, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Гиперурикемия. Хр. ишемия головного мозга, риск 4.
Соп.: гипоталамическое ожирение IV ст. Эрозивный гастродуоденит.
ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении:
- Боль.
- Давящая, сжимающая боль за грудиной возникает при ходьбе более 70 м, подъеме на первый этаж. Боль ни куда не иррадиирует. Проходит после принятия Нитроспрея(в день 210 доз).
- Головная боль. Возникает периодически, чаще в височной части головы, давящего характера. Возникают 1-2 раза в неделю.
- Повышение артериального давления. Не всегда сопровождается головной болью. Максимальные значения 160/100 мм.рт.ст. Обычно давление держится на уровне 130/80 мм.рт.ст.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АД повышается с 13 лет. С 10 лет наблюдается у эндокринолога с диагнозом: гипоталамический синдром.
С 2005 г.(с 30 лет) АД повышается до 160/100 мм.рт.ст., стали беспокоить загрудинные боли. Проводилась КАГ: стеноз ОА.
26.01.06-было проведено стентирование. После данной операции боли пациента не беспокоили.
С 2007-2010 лечился медикаментозно.
22.05.10-ухудшение состояния. На фоне стресса(физической нагрузки)-обострение ИБС.С 22.05.10-25.05.10-проходил лечение в стационаре г. Тюмень с диагнозом: ИБС, СН 2-3, с вазоспастическим компонентом.
После выписки сохранялись приступы стенокардии, ежедневные(потребность в нитроспрее-1 уп./день).
Применял препараты: предуктал-МВ 1 т.х 3 р./день, амлодипин 8 мг 1т.х н/н, кардиомагнил 75 мг 1 т.х н/н, симвастатин 10 мг х 3 р./день, эгилок 25 мг х 2 раза в день, моночинкве 50 мг 1 раз-в обед, эналаприл 20 мг х 3 раза в день, кардикет 40 мг 1 т. х 3 раза в день.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Рос и развивался нормально, в армию не ходил(по здоровью-гипоталамическое ожирение).
Трудовой анамнез: тракторист, грузчик, охранник.
Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире, питается регулярно.
Курит с 15 лет по 1 пачке в день( стаж курения 20 лет). Алкоголь не употребляет уже 6 лет, до этого 1 раз в месяц до 1 литра.
Перенесенные заболевания:
1)Гипоталамический синдром
2)26.01.06-стентированОА, осложнение-пульсирующая гематома.
3)эрозивный гастродуоденит, ЭГДС от 2-.09.10 г.
Гемотрансфузий не проводилось.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ: мать 68 лет, отец-67 лет. Причины смерти не знает.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: не отягощен.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр
Тип телосложения: гиперстеническое.
Рост: 170 вес: 133
Кожные покровы: бледные (стрии на животе).
Подкожно-жировой слой: выражен.
Отеков нет, отечность век.
Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные.
Ротовая полость: Язык обложен белым налетом.
Грудная клетка: цилиндрической формы.
Аускультация легких:
При аускультации над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно - сосудистая система
Осмотр области сердца.
Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье
Границы относительной сердечной тупости.
- Правая граница: по правому краю грудины
- Верхняя граница на уровне 3-го ребра.
- Левая граница в 5-ом межреберье на 2 см кнаружи от linea medioclavicularis;
Аускультация.
Тоны приглушены, ритмичные.
Аорта и сосуды: шумов в проекции крупных сосудов нет.
Вены ног не изменены.
Пульс-78 в минуту, симметричный.
Пульсация на периферических артериях стоп сохранена.
АД слева: 120/80, справа 120/80(после приема л.с.)
Органы брюшной полости:
б/о, симптом поколачивания слабо(+)слева.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
I. ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
1. Общий анализ крови (от 28.09.2010г.)
2.
| Показатель | Полученные данные |
| Гемоглобин, г/лЭритроциты, 1012/лЦветной показательЛейкоциты, 109/лСОЭ, мм/часНейтрофилы с/я, %Базофилы, %Лимфоциты, %Моноциты, % | 1364, 480, 95, 217711303 |
Заключение: умеренное увеличение СОЭ.
II. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
| ПОКАЗАТЕЛЬ | 28.09.10 | НОРМА |
| Билирубин общий | 9, 8 | 8, 85-20, 5 |
| Общий белок | 77 | 65-85 |
| КФК | 25 | 38-171 |
| Общий холестерин | 3, 1 | 3, 5-5, 2 |
| АсАТ | 22 | ДО 35/45 соответственно |
| АлАТ | 39 | |
| Мочевина | 5 | 2, 5-8, 3 |
| Креатинин | 72 | 62-115 |
| Мочевая кислота | 449 мкмоль/л | 202-417 |
| СРБ | 7 мг/л | До 10 |
Заключение: в биохимическом анализе крови повышено содержание мочевой кислоты и снижено содержание КФК. стентирование больной
Липидемический профиль:
Холестерин-3, 27(<4, 5)
Триглицериды-1, 15(0, 5-1, 7)
ХС-ЛПНП-1, 98(<3)
ХС-ЛПВП-0, 76(>1)
ЛПНП/ХС-2, 61(<3, 0)
Заключение: отмечено снижение количества ХС-ЛПВП.
Гликемический профиль, СТТГ:
До нагрузки-4, 69;через 120 минут-6, 73
III. КОАГУЛОГРАММА (28.09.10)
| ПОКАЗАТЕЛЬ | РЕЗУЛЬТАТ | НОРМА |
| МНО | 1, 05 | 0, 85-1, 15 |
| АЧТВ | 29, 4 | 26-36 сек. |
| Фибриноген общий | 4, 23 | 2-4, 8 |
Заключение: показатели коагулограммы в пределах нормы.
Агрегатограмма(18.10.10):
Максимальная степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов снижено незначительно.Реакция дезагрегации выражено слабо.Реакция тромбоцитов на применение плавикса выражена недостаточно.
IV. АНАЛИЗ МОЧИ (28.09.10)
| ПОКАЗАТЕЛЬ | РЕЗУЛЬТАТ | НОРМА |
| Цвет | солом-желт | |
| Прозрачность | прозрачн | |
| Удельный вес | 1, 010 | 1, 01-1, 023 |
| Белок | отр | До 0, 03 г/л |
| Микроскопия осадка | ||
| Лейкоциты | 2-4 | 0-5 |
| Эпителий | ||
| плоский | незначительно | |
Заключение: Показатели в пределах нормы.
V. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (29.09.10)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: СА проходимы, стенка уплотнена, значимых бляшек нет. Кровоток-норма. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка. Сократимость левого и правого желудочков в норме. Нарушений локальной сократимости в покое нет. Диастолическая дисфункция(замедление расслабления миокарда).Клапаны без изменений, функционируют нормально. Жидкости в перикарде нет.
VII. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК(29.09.10):
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Расположены обычно. Подвижность сохранена. Размеры в норме. Форма обычная. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, не истончена. Почечный синус уплотнен с обеих сторон. Гиперэхогенные включения в синусах с обеих сторон, песок. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет. Киста паренхимы в области верхнего полюса справа 26 см.
Рентгенограмма органов грудной клетки(29.11.10): Увеличение сердца, ЛВЗ, жидкость слева.
(30.09.10): Умеренное увеличение левого желудочка.
(9.11.10 и 7.11.10): свободного газа, жидкости не выявлено. Явных данных за участки уплотнений в легких не выявлено. Приподнят правый купол диафрагмы. Сердце умеренно увеличено, талия сглажена. Умеренно расширена верхняя срединная тень.
VIII. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ СЕРДЦА(27.09.10)
Ритм синусовый 85 уд. В минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Косонисходящее снижение ST до 1 мм в I, после нескольких доз нитросорбида- купирование жжения за грудиной. Повторно снято ЭКГ- без значимой динамики.
УЗ дуплексное исследование бедренных артерий(20.10.10):
Над местом пункции БА слева небольшая тромбированная гематома без признаков кровотока, размер 3 х 3 х 1, 5 см, сообщение с сосудом нет. Данных за ложную аневризму и АВ фистулу нет. Кровоток в БА сохранен, магистральный.
Левая вентрикулография, селективная левая, правая коронарография. Зондирование правых отделов сердца(19.10.10):
Окклюзия ствола ЛКА. Ретроградное заполнение из ПКА. Окклюзия н/3 ОА и стеноз с ретроградным заполнением дистального русла. Стеноз н/3 ПКА 30 %.
Проба Алена: при пережатии лучевой артерии кровоток в артерии большого пальца отсутствует с обеих сторон.
IX. ОСМОТР УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
ОСМОТР ОКУЛИСТА: Гиперметропия. Гипертензивно-диабангиопатия сосудов.
ОСМОТР НЕВРОЛОГА: Хроническая ишемия головного мозга II.(Рекомендовано: Винпоцетин, Милдронат)
ПСИХОТЕРАПЕВТ: диагноз: расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакции.F 43.22.
ОПЕРАЦИЯ(25.10.10):
Линейная резекция левого желудочка. Тромбэктомия. Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей ветви. Аортокоронарное аутовенозное шунтирование ветви тупого края в условиях ИК и КП р-ром «Кустодиол».
| Дата курации | Sat. O2, температура | Назначения |
| 26.10.10 | Sat. O2 -86-89 % при Fi О2-0, 6АД 95/45 , пульс 78, температура 38, 2В 14.10 в связи с нарастанием явлений дыхательной недостаточности: одышка, Sat. O2 70 % принято решение о переводе на ИВЛ | Ингаляции беродуала, преднизолон 100 мг / сут |
| 27.10.10 | Sat. O2 снизилась до 62 % , Fi О2 100 % | Сульперазон 2, 0 х 2 раза в суткиИнгалции оксида азота |
| 28.10.10 | Sat. O2 -85-87 % , Fi О2-0, 6 | Консультация невролога: D/s: гипоксическая энцефалопатия.Отек головного мозга.Мексидол 5, 0 в/вМанит 200, 0 |
28.10.10 Операция: Подключение ЭКМО: