регистрация / вход

Состояние больного после стентирования

Анамнез жизни и болезни, осложнения, состояние больного после стентирования в момент исследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований кожи, слизистых оболочек, сердечнососудистой, пищеварительной, мочеполовой, нервной и других систем.

Государственное образовательное учреждение ВПО Росздрава

Сибирский государственный медицинский университет

Отделение фундаментальных основ

клинической медицины МБФ

История болезни

Выполнила: Санданова О.Д.студентка гр.1505

Проверил:

Томск-2011 г.


1. Ф.И.О.: Коваленко А.А.

2. Возраст: 35 лет

3. Образование: среднее

4. Профессия: тракторист, охранник

5. Место работы:

6. Место жительства: г. Тюмень

7. Дата поступления в клинику: 27.09.10 г

8. Диагноз при поступлении: ИБС СН ФК III.

Клинический диагноз : ИБС , СН ФК I. Состояние после стентирования ОА(26.02.04). Окклюзия стента. Окклюзия ствола ЛКА. ХСН II ФК III(NYHA).

Фоновое : ГБ II ст.2, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Гиперурикемия. Хр. ишемия головного мозга, риск 4.

Соп .: гипоталамическое ожирение IV ст. Эрозивный гастродуоденит.

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении:

- Боль .

- Давящая, сжимающая боль за грудиной возникает при ходьбе более 70 м, подъеме на первый этаж. Боль ни куда не иррадиирует. Проходит после принятия Нитроспрея(в день 210 доз).

- Головная боль . Возникает периодически, чаще в височной части головы, давящего характера. Возникают 1-2 раза в неделю.

- Повышение артериального давления . Не всегда сопровождается головной болью. Максимальные значения 160/100 мм.рт.ст. Обычно давление держится на уровне 130/80 мм.рт.ст.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АД повышается с 13 лет. С 10 лет наблюдается у эндокринолога с диагнозом: гипоталамический синдром.

С 2005 г.(с 30 лет) АД повышается до 160/100 мм.рт.ст., стали беспокоить загрудинные боли. Проводилась КАГ: стеноз ОА.

26.01.06-было проведено стентирование. После данной операции боли пациента не беспокоили.

С 2007-2010 лечился медикаментозно.

22.05.10-ухудшение состояния. На фоне стресса(физической нагрузки)-обострение ИБС.С 22.05.10-25.05.10-проходил лечение в стационаре г. Тюмень с диагнозом: ИБС, СН 2-3, с вазоспастическим компонентом.

После выписки сохранялись приступы стенокардии, ежедневные(потребность в нитроспрее-1 уп./день).

Применял препараты: предуктал-МВ 1 т.х 3 р./день, амлодипин 8 мг 1т.х н/н, кардиомагнил 75 мг 1 т.х н/н, симвастатин 10 мг х 3 р./день, эгилок 25 мг х 2 раза в день, моночинкве 50 мг 1 раз-в обед, эналаприл 20 мг х 3 раза в день, кардикет 40 мг 1 т. х 3 раза в день.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Рос и развивался нормально, в армию не ходил(по здоровью-гипоталамическое ожирение).

Трудовой анамнез: тракторист, грузчик, охранник.

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире, питается регулярно.

Курит с 15 лет по 1 пачке в день( стаж курения 20 лет). Алкоголь не употребляет уже 6 лет, до этого 1 раз в месяц до 1 литра.

Перенесенные заболевания:

1)Гипоталамический синдром

2)26.01.06-стентированОА, осложнение-пульсирующая гематома.

3)эрозивный гастродуоденит, ЭГДС от 2-.09.10 г.

Гемотрансфузий не проводилось.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ: мать 68 лет, отец-67 лет. Причины смерти не знает.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: не отягощен.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр

Тип телосложения : гиперстеническое.

Рост: 170 вес: 133

Кожные покровы : бледные (стрии на животе).

Подкожно-жировой слой: выражен.

Отеков нет, отечность век.

Мышечная система : развита удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные.

Ротовая полость: Язык обложен белым налетом.

Грудная клетка: цилиндрической формы.

Аускультация легких:

При аускультации над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно - сосудистая система

Осмотр области сердца.

Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье

Границы относительной сердечной тупости.

- Правая граница: по правому краю грудины

- Верхняя граница на уровне 3-го ребра.

- Левая граница в 5-ом межреберье на 2 см кнаружи от linea medioclavicularis;

Аускультация.

Тоны приглушены, ритмичные.

Аорта и сосуды: шумов в проекции крупных сосудов нет.

Вены ног не изменены.

Пульс-78 в минуту, симметричный.

Пульсация на периферических артериях стоп сохранена.

АД слева: 120/80, справа 120/80(после приема л.с.)

Органы брюшной полости:

б/о, симптом поколачивания слабо(+)слева.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

I . ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

1. Общий анализ крови (от 28.09.2010г.)

2.

Показатель Полученные данные

Гемоглобин, г/л

Эритроциты, 1012

Цветной показатель

Лейкоциты, 109

СОЭ, мм/час

Нейтрофилы с/я, %

Базофилы, %

Лимфоциты, %

Моноциты, %

136

4, 48

0, 9

5, 2

17

71

1

30

3


Заключение: умеренное увеличение СОЭ.

II. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

ПОКАЗАТЕЛЬ 28.09.10 НОРМА
Билирубин общий 9, 8 8, 85-20, 5
Общий белок 77 65-85
КФК 25 38-171
Общий холестерин 3, 1 3, 5-5, 2
АсАТ 22 ДО 35/45 соответственно
АлАТ 39
Мочевина 5 2, 5-8, 3
Креатинин 72 62-115
Мочевая кислота 449 мкмоль/л 202-417
СРБ 7 мг/л До 10

Заключение: в биохимическом анализе крови повышено содержание мочевой кислоты и снижено содержание КФК. стентирование больной

Липидемический профиль:

Холестерин-3, 27(<4, 5)

Триглицериды-1, 15(0, 5-1, 7)

ХС-ЛПНП-1, 98(<3)

ХС-ЛПВП-0, 76(>1)

ЛПНП/ХС-2, 61(<3, 0)

Заключение: отмечено снижение количества ХС-ЛПВП.

Гликемический профиль, СТТГ:

До нагрузки-4, 69;через 120 минут-6, 73

III . КОАГУЛОГРАММА (28.09.10)

ПОКАЗАТЕЛЬ РЕЗУЛЬТАТ НОРМА
МНО 1, 05 0, 85-1, 15
АЧТВ 29, 4 26-36 сек.
Фибриноген общий 4, 23 2-4, 8

Заключение: показатели коагулограммы в пределах нормы.

Агрегатограмма(18.10.10):

Максимальная степень АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов снижено незначительно.Реакция дезагрегации выражено слабо.Реакция тромбоцитов на применение плавикса выражена недостаточно.

IV . АНАЛИЗ МОЧИ (28.09.10)

ПОКАЗАТЕЛЬ РЕЗУЛЬТАТ НОРМА
Цвет солом-желт
Прозрачность прозрачн
Удельный вес 1, 010 1, 01-1, 023
Белок отр До 0, 03 г/л
Микроскопия осадка
Лейкоциты 2-4 0-5
Эпителий
плоский незначительно

Заключение: Показатели в пределах нормы.

V . ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (29.09.10)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: СА проходимы, стенка уплотнена, значимых бляшек нет. Кровоток-норма. Дилатация левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка. Сократимость левого и правого желудочков в норме. Нарушений локальной сократимости в покое нет. Диастолическая дисфункция(замедление расслабления миокарда).Клапаны без изменений, функционируют нормально. Жидкости в перикарде нет.

VII . УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК(29.09.10):

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Расположены обычно. Подвижность сохранена. Размеры в норме. Форма обычная. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, не истончена. Почечный синус уплотнен с обеих сторон. Гиперэхогенные включения в синусах с обеих сторон, песок. ЧЛС не расширена. Конкрементов нет. Киста паренхимы в области верхнего полюса справа 26 см.

Рентгенограмма органов грудной клетки(29.11.10): Увеличение сердца, ЛВЗ, жидкость слева.

(30.09.10): Умеренное увеличение левого желудочка.

(9.11.10 и 7.11.10): свободного газа, жидкости не выявлено. Явных данных за участки уплотнений в легких не выявлено. Приподнят правый купол диафрагмы. Сердце умеренно увеличено, талия сглажена. Умеренно расширена верхняя срединная тень.

VIII . ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ СЕРДЦА(27.09.10)

Ритм синусовый 85 уд. В минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Косонисходящее снижение ST до 1 мм в I, после нескольких доз нитросорбида- купирование жжения за грудиной. Повторно снято ЭКГ- без значимой динамики.

УЗ дуплексное исследование бедренных артерий (20.10.10):

Над местом пункции БА слева небольшая тромбированная гематома без признаков кровотока, размер 3 х 3 х 1, 5 см, сообщение с сосудом нет. Данных за ложную аневризму и АВ фистулу нет. Кровоток в БА сохранен, магистральный.

Левая вентрикулография, селективная левая, правая коронарография. Зондирование правых отделов сердца (19.10.10):

Окклюзия ствола ЛКА. Ретроградное заполнение из ПКА. Окклюзия н/3 ОА и стеноз с ретроградным заполнением дистального русла. Стеноз н/3 ПКА 30 %.

Проба Алена : при пережатии лучевой артерии кровоток в артерии большого пальца отсутствует с обеих сторон.

IX . ОСМОТР УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

ОСМОТР ОКУЛИСТА: Гиперметропия. Гипертензивно-диабангиопатия сосудов.

ОСМОТР НЕВРОЛОГА: Хроническая ишемия головного мозга II.(Рекомендовано: Винпоцетин, Милдронат)

ПСИХОТЕРАПЕВТ: диагноз: расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакции.F 43.22.

ОПЕРАЦИЯ(25.10.10):

Линейная резекция левого желудочка. Тромбэктомия. Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей ветви. Аортокоронарное аутовенозное шунтирование ветви тупого края в условиях ИК и КП р-ром «Кустодиол».

Дата курации Sat . O 2, температура Назначения
26.10.10

Sat. O2 -86-89 % при Fi О2-0, 6

АД 95/45 , пульс 78, температура 38, 2

В 14.10 в связи с нарастанием явлений дыхательной недостаточности: одышка, Sat. O2 70 % принято решение о переводе на ИВЛ

Ингаляции беродуала, преднизолон 100 мг / сут
27.10.10 Sat. O2 снизилась до 62 % , Fi О2 100 %

Сульперазон 2, 0 х 2 раза в сутки

Ингалции оксида азота

28.10.10 Sat. O2 -85-87 % , Fi О2-0, 6

Консультация невролога: D/s: гипоксическая энцефалопатия.Отек головного мозга.

Мексидол 5, 0 в/в

Манит 200, 0

28.10.10 Операция: Подключение ЭКМО:

Бедренным доступом справа выделена бедренная вена. Наложенные 2 кисетных шва на переднюю стенку бедренной вены. Установлена отточная канюля в бедренную вену длиной 40 см, фиксирована к коже. Пункционным способом установлена приточная канюля на бедре с оставлением дренажа. Кутасепт. Асептическая повязка.

Забор крови из НПВ, возврат в ВПВ. Объем перфузии 2, 5 л / мин. До ЭКМО Sat. O2 -79 % , на фоне ЭКМО Sat. O2 = 97 %.

Гемодинамика не страдает.

Дата курации Sat . O2 , температура Назначения
29.10.10

Sat. O2 – 95 %

АД 109/68 , пульс 106

ЭКМО продолжается

Температуру невозможно оценить, так как кровь пациента «охлаждается» в ЭКМО

Санационная БФС: мокрота аспирирована, слизистая умеренно отечная, гиперемированная

СЗП – 280 мл, трансфузия без особенности

31.10.10

ЭКМО ОСЛ 3 л /мин

Гемодинамика стабильная на фоне допамина 4 мкг/ кг/ мин

Сульперазон 2, 0 х 2 раза в сутки

Ингаляции оксида азота

Инфузия нитратов, введение гепарина

2.11.10 Отключение ЭКМО СЗП – 1 доза
Вит.С, Вит. В1, В6, церукал, пирацетам, фраксипарин, депренал МВ, Астендт-кардио, фемодип, кордарон, бипрол, омез, кордура, фуромак, нутридринк

Взаимосвязь синдромов

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — состояние, при котором даже максимальное напряжение функции аппарата внешнего дыхания и компенсаторных механизмов не обеспечивает организм достаточным количеством кислорода и не в состоянии вывести необходимое количество углекислого газа.

Вторичная ОДН--- острая сердечная недостаточность с отёком лёгких при нарушении работы дыхательного центра-- нарушение мозгового кровообращения-- повреждение механизма мукоцилиарного очищения

Длительное неподвижное положение больного, особенно во время операции и анестезии, неизбежно приводит к вентиляционно-перфузионным нарушениям, так как в результате действия гравитационного фактора перфузия смещается в нижележащие отделы легких, а вентиляция - в вышележащие.

Список использованной литературы:

1. Тетенев Ф.Ф. «Физические методы исследования в клинике внутренних болезенй», Томск, 1995г.

2. В.В. Новицкий, Е.Д. Гольдберг «Патофизиология», Томск, 2001г

ОТКРЫТЬ САМ ДОКУМЕНТ В НОВОМ ОКНЕ

ДОБАВИТЬ КОММЕНТАРИЙ [можно без регистрации]

Ваше имя:

Комментарий