Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики
Кыргызско-Российский Славянский Университет
История болезни:ФИО. 1975г.р.
с клиническим диагнозом:
Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения
Куратор: Головащенко Е.В. студентка 4 курса гр. ЛД-2-07
Руководитель: Саткыралиева З.Т.
Бишкек 2011
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.
Диагноз при поступлении: Внебольничная левостороняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ дифференцировать с бронхиальной астмой .
Окончательный диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения.
STATUSPRAESЕNSSUBJECTIVUS
Дата опроса: 20.12.10. Время: 14.30
Жалобы на момент поступления: Жалобы: на кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,5 С, общую слабость, потливость и снижение аппетита.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Считает себя больной с середины ноября, после перенесенной ОРВИ. Длительно сохранялся кашель и повышенная температура. Применяла аммоксициллин, бромгексин, аспирин, цефазолин без положительного эффекта. Температура тела вновь стала повышаться до 38,5С/, усилился кашель с ржавой мокротой, усилилась одышка. Амбулаторно получала цефатоксим 1,0 в/в - 2 раза в сутки с 18.12.10, отмечала положительный эффект, температура нормализовалась, уменьшилось количество мокроты, мокрота стала слизистой, но сохранился кашель в ночное время интенсивный, удушье.
ANAMNESIS VITAE
Родилась 10 апреля 1975 года в Джалал-Абадской области, в г. Кара-Тектир в семье рабочих третьим ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой в детском саду в течение 5 лет, затем продавцом на базаре. В данное время не работает. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Перенесла детские инфекции (ветряная оспа), Боткина в детстве.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
У матери, брата, сестры - аллергия.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Замужем, имеет двух взрослых сыновей и дочь 7-ми лет.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Менструации с 16 лет, регулярные 31 по 5-7 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей-4, родов-4, абортов-0.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. На укусы пчел - отек Квинке, на пыль- сыпь, зуд кожи.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Перенесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала. Имела длительный контакт с больным ребенком с ОРВИ. Стул обычного цвета, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ
Последний больничный лист с 3 октября 1996 года.
ПОЛОВОЙ АНАМНЕЗ
Случайные половые связи, смену партнеров отрицает, выявление вирусного гепатита и венерических заболеваний у полового партнера отрицает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостенической конституции, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Рост 163, вес 69, температура 37,8С. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 3 см, наибольшее отложение жира на бердах. Отеки отсутствуют. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы санированы. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы округлой формы, небольших размеров, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, цилиндрическая, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не сглажены.
Пальпация
Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание проходит одинаково с обеих сторон.
Перкуссия
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.
Аускультация:
Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Там же выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы и крепитация в нижнебоковой поверхности слева.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация
Пульс симметричный, частотой 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.
Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр
Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой средне-оксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по 12 ребру - отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, не пальпируется. Наружные половые органы без видимых изменений.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
При осмотре изменений эндокринной системы не выявлено. При пальпации щитовидная железа не увеличена.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Поведение адекватное, к контакту доступно, менингиальные симптомы отрицательные. Состояние черепно-мозговых нервов в норме. Состояние органов зрения в норме. Бульбарных расстройств не обнаружено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ПЕРВИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ)
Больная-женщина средних лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. При поступлении ведущими симптомами у нее являются постоянный кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,5 С, общую слабость, потливость и снижение аппетита.
Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание длительное присутствие симптомов с середины ноября, после перенесенной ОРВИ. Длительно сохранялся кашель и повышенная температура. Примнимала аммоксициллин, бромгексин, аспирин, цефазолин без положительного эффекта. Температура тела вновь стала повышаться до 38,5С, усилился кашель с ржавой мокротой, усилилась одышка. Амбулаторно получала цефатоксим 1,0 в/в - 2 раза в сутки с 18.12.10, отмечала положительный эффект, температура нормализовалась, уменьшилось количество мокроты, мокрота стала слизистой, но сохранился кашель в ночное время интенсивный, удушье.