Наибольшую сложность для распознавания и классификации представляю пре- и микроинвазивная карцинома и первично-множественные опухоли
Важными компонентами обследования, наряду с визуальным осмотром, является тщательная пальпация с целью оценки степени и глубины инвазии, выявление пораженных лимфоузлов паховой области.
В плане уточняющей диагностики используют цитологическое исследование мазков с краев язвы, пунктатов опухолевидных образований или выполняют инцизиционную биопсию. Ультрасонография, прямая или непрямая лимфография позволяет оценить состояние глубоких лимфатических узлов. Заслуживают внимания исследование антигена плоскоклеточного рака и карциноэмбрионального антигена как маркеров рака вульвы.
Общими принципами тактики ведения больных раком вульвы являются:
- Хирургическое лечение - при I стадии заболевания
- Комбинированное (хирургическое и лучевое) – при II – III стадиях
- Индивидуальный подход (сочетание лучевых, химиотерапевтических и хирургических методик) – при IV стадии и рецидивах
При невозможности оперативного лечения используется в основном сочетанная лучевая терапия и/ или химиотерапия.
У больных пре -, микроинвазивных и локализованных формах инвазивного рака вульвы I стадии для подавляющего большинства больных адекватным объемом хирургического вмешательства является простая вульвэктомия. В случаях сочетания неблагоприятных факторов прогноза, характеризующих первичную опухоль, таких как глубина инвазии, эндофитная опухоль размером больше 2 см, поражение клитора, оправдано расширение объема хирургического вмешательства и при локализованных формах.
При II стадии результаты лучше при радикальной вульвэктомии (с удалением больших и малых половых губ, клитора, нижнего края слизистой влагалища, жировой клетчатки в области лобка) с двусторонней пахово – бедренной лимфаденэктомией.
При метастатическом поражении подвздошных и обтураторных лимфатических узлов, частота которого возрастает при локализации или переходе опухоли на клитор, анальное кольцо, ректо – вагинальную перегородку, проксимальную часть уретры, выполняется тазовая лимфодиссекция. Результаты комбинированного лечения больных III стадией заболевания в среднем на 15- 20 % переходят таковые при проведении только лучевой терапии.
Чрезвычайно трудной клинической задачей остается лечение больных раком вульвы IV стадии, когда необходимо индивидуальное сочетание лучевого, хирургического и, возможно, лекарственного методов лечения.
Прогноз при раке наружных половых органов не совсем благоприятный в связи с выраженным злокачественным течением и ранним метастазированием. Частота местных рецидивов после радикального лечения колеблется от 2,5% при опухолях, половых губ до 4,5% при поражениях клитора. Наиболее злокачественное течение отмечается при опухолях, локализованных в области клитора и переходящих на соседние структуры: 5 – летняя выживаемость при таком распространении опухоли составляет по данным 50 – 55 %, в то время как при локализации опухоли на малых половых губах – 80 %. К тому же заболевание наблюдается чаще у женщин пожилого возраста, когда применение всего комплекса лечебных воздействий невозможно из – за сопутствующих нарушений.
Наиболее эффективно комбинированное лечение.
предраковая злокачественная опухоль половые органы
При его использовании пятилетняя выживаемость больных составляет 57 – 60 %, в то время как после лучевой терапии – 28 – 30 %.
Саркома наружных половых органов составляет 0,2 % случаев сарком всех локализаций. Одной из разновидностей является меланосаркома (пигментная саркома). Она развивается на фоне пигментных пятен или из базального слоя эпителия, содержащего пигмент. Одним из провоцирующих моментов к ее развитию является травма.
Метастазирует гематогенным путем, как в близлежащие, так и отдаленные органы (печень, легкие, почки, кости и т. д.).
При саркоме рекомендуют тотальную вульвэктомию с лимфаденэктомией и последующим облучением. При невозможности хирургического вмешательства ограничиваются облучением. Прогноз неблагоприятный.
Доброкачественные опухоли вульвы и влагалища
Наиболее практическое значение имеют фибромы и миомы вульвы и влагалища.
Фиброма вульвы развивается из соединительной ткани больших и малых половых губ. Миома вульвы встречается реже фибромы, развивается из гладкой мускулатуры круглых маточных связок, выходящих из брюшной полости наружу через паховый канал в толщу больших половых губ. Обычно эти опухоли небольших размеров, хотя могут достигать нескольких килограммов. По мере роста опухоль растягивает ткани половых губ и выпячивается наружу в виде округлого плотного бугра или обширного полиповидного разрастания. В опухоли могут наблюдаться нарушения кровообращения (отек, кровоизлияния и даже некроз). В таких случаях появляется болезненность в области наружных половых органов.
При значительных размерах опухоли у пациенток возникает ощущение инородного тела в области вульвы, мешающего ходить, сидеть.
Диагностика фибромы и миомы вульвы не представляет трудностей.
Лечение оперативное. Опухоль вылущивают из окружающих ее тканей, ложе ушивают многорядными швами (во избежание оставления свободной полости, в которой может образоваться гематома).
Прогноз благоприятный. Злокачественное перерождение неудаленных фибром и миом вульвы является большой редкостью.
Фиброма (фибромиома) влагалища – доброкачественная опухоль влагалища, в основе возникновения которой лежит пролиферация гладкомышечной и соединительной ткани.
Симптомы появляются только при значительном увеличении опухоли или опухолевидного образования, когда они препятствуют половой жизни или нагнаиваются. Клинически могут проявляться тянущими болями во влагалище или контактными болями. Иногда большие опухоли могут быть причиной нарушения функции мочевого пузыря или прямой кишки.
Фиброму влагалища обнаруживают чаще при двуручном гинекологическом исследовании – имеет вид одиночного узла, располагающегося на широком основании или на ножке под слизистой оболочкой влагалища. Плотная на ощупь, подвижная, безболезненна. Иногда обнаруживают множественные узелки фибром. Слизистая оболочка над образованием не изменена, при осмотре в зеркалах фиброму влагалища небольших размеров можно увидеть не всегда.
Важным методом диагностики является УЗИ транвагинальным датчиком. При эхографии фиброма имеет четкие границы, солидное строение, среднюю или пониженную звукопроводимость, аналогичную миоматозным узлам матки.
Лечение. При бессимптомной фиброме влагалища небольшого диаметра, которая не имеет тенденции к росту, можно воздержаться от вмешательства. Опухоль большого диаметра либо имеющую те или иные клинические проявления удаляют оперативным путем – производят миомэктомию.
Злокачественные опухоли вульвы и влагалища
Рак вульвы (наружных половых органов) является самой редкой локализацией злокачественных опухолей женских половых органов. Частота заболевания составляет 2,2 – 8 %, оно чаще встречается у женщин старше 60 лет. Хотя рак наружных половых органов можно заметить визуально, большинство больных поступают в стационар с поздними стадиями болезни.
Первое место по локализации рака занимают большие половые губы и клитор.
Второе – малые половые губы.
Третье – бартолиновы железы и мочеиспускательный канал.
Выделяют:
- экзофитную форму, когда раковая опухоль имеет вид узелка, возвышающегося над поверхностью;
- эндофитную – с образованием кратерообразной язвы с плотными краями;
- диффузную форму – плотный диффузный инфильтрат
Рак вульвы имеет выраженную злокачественность ввиду богатства данной области лимфатическими узлами и особого строения лимфатической системы.
Различают 4 стадии распространения рака вульвы:
1. стадия – опухоль до 2 см в диаметре, ограничена вульвой
2. стадия – опухоль более 2 см в диаметре, ограничена вульвой
3. стадия – опухоль любого размера, распространяющаяся на влагалище и/ или на нижнюю треть уретры и/ или на анус. Имеются метастазы в пахово – бедренные лимфатические узлы
4. стадия опухоль любой степени распространения с отдаленными метастазами
По гистологическому строению рак вульвы может быть:
- плоскоклеточным ороговевающим (90 %),
- неороговевающим,
- базальноклеточным,
- аденокарциномой,
- меланобластомой.
Клиника и диагностика рака вульвы. Больные могут предъявить жалобы на:
- болезненную опухоль в области промежности
- гнойные или кровянистые выделения
- раздражение или зуд вульвы
при прорастании опухоли в подлежащие ткани присоединяются боли в крестце, затруднение мочеиспускания, кахексия.
Общепринятым и доступным методом диагностики рака вульвы является гинекологическое исследование, которое следует начинать с осмотра наружных половых органов (лучше через лупу). Опухоль может быть в виде бугристого разрастания, кровоточащего при прикосновении, в виде плотного узла, плоской язвы с неровным дном и валикообразными краями или разрастаний в виде кандилом. Путем пальпации определяют консистенцию опухоли, ее отношение к подлежащим тканям, распространенность процесса.
Осмотр при помощи зеркал позволяет оценить состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, ректовагинальное исследование – выяснить состояние параметральной клетчатки.
Большое значение в диагностики рака вульвы имеет цитологическое исследование мазков – отпечатков с поверхности изъязвлений и мазков, приготовленных из соскобов с подозрительных участков слизистой оболочки.
Для уточнения диагноза и определения морфологической структуры опухоли рекомендуется биопсия с последующим гистологическим исследованием. Для правильного выбора места биопсии применяют кольпоскопию и вульвоскопию.