-Употребления лекарственных препаратов
-Отсутствия двигательной активности. Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани. Спортсмены имеют на 25% более высокую МПК, чем люди с обычной физической активностью, а последние на 30% выше,чем люди с низкой физической активностью.
-Хронической почечной недостаточности
-Чрезмерной активности щитовидной железы
-Сахарного диабета
-Усиления функции коры надпочечников
-Предшествующие переломы. Наличие предшествующих переломов в анамнезе, возникших при минимальной травме. У людей с переломом любой локализации риск последующего перелома возрастает в 2,2 раза. Предшествующие переломы позвонков увеличивают риск последующих переломов более чем в 4 раза. Они также являются предикторами переломов других локализаций, в том числе шейки бедра.Риск повторного перелома повышается, если с момента предыдущего прошло менее 5 лет.
X. План лечения
перелом шейка бедро
Принципы лечения переломов:
- правильная репоиция
- прочная фиксация до сращения отломков
- ранняя функция
Методы лечения:
1) Консервативный
¨ Гипсовая лонгета при переломах без смещения до спадения отека, затем- циркулярная гипсовая повязка(на 7-8 месяцев с применением ЛФК; применяется у пациентов, которые по показаниям не могут быть подвергнуты оперативному вмешательству; у стариков и ослабленных больных может привести к тяжелым осложнениям: застойной пневмонии, пролежням; применяется в последнее время редко)
¨ Одномоментная ручная закрытая репозиция костных отломков и гипсовая лонгета при репонируемых и легко удерживаемых в состоянии репозиции переломах; рентгенконтроль после спадения отека; при отсутствии смещения лонгета переводится в циркулярную гипсовую повязку, при смещении – повторная репозиция или оперативное лечение
¨ Скелетное вытяжение и гипсовая повязка(для репонируемых, но не удерживаемых без дополнительной тракции).
2) Оперативный
¨ Кортикальный остеосинтез(трехлопастной гвоздь, спицы, винты-фиксаторы Чарнлея, Скальетти, Чаклина, Родина и др.,)
¨ Интрамедуллярный, в том числе с блокированием
¨ Внеочаговый чрезкостный компрессионо-дистракционный(аппарат Илизарова)
¨ Эндопротезирование
Лечение медиальных варусных переломов шейки бедра. При таких переломах представляет большие трудности. Летальность среди больных пожилого возраста при консервативной терапии достигает 20%. Условия для сращения, особенно при субкапитальных и капитальных переломах, неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации. Костное сращение перелома наступает через 6-8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.
Функциональное лечение осуществляют на специальной функциональной шине или на шине Белера. На горизонтальной ее части устанавливают съемный гамак под голень. К стопе фиксируют шнур, переброшенный через блок шины. Несколько раз в день гамак под голенью снимают. Натягивая и опуская шнур, больной производит пассивные движения в коленном суставе, а затем и активные движения в обоих суставах. Через 2,5 -3 месяца разрешается ходить при помощи костылей. Преимущество метода в том, что к моменту консолидации перелома движения в суставах восстанавливаются в полном объеме, а атрофия мышц конечности выражена в меньшей степени, чем в случаях применения гипсовой повязки. Применение для пациентов, которые по показаниям не перенесут оперативного вмешательства.
При варусных невколоченных переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство.
Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра: 1) закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают; 2) открытый (внутрисуставной) применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксатора во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез. Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедической столе.
Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающейся тракции ногу ротируют кнутри до 40-50 градусов и фиксируют в положении отведения на 20 градусов. Положение больного на ортопедическом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой в двух проекциях за тазобедренным суставом.
Недостатки техники Уитмана
Метод простой ручной репозиции и последующая иммобилизация в гипсовой повязке имеют три основных недостатка:
· Иммобилизация коленного сустава в течение нескольких месяцев, особенно в пожилом возрасте, у людей, подверженных артритическим изменениям в суставах, часто возникает тугоподвижность этого сустава.
· При нарушении кровоснабжения головки бедра вследствие перелома может не наступить срастания его в положенные 3-4 месяца. В таких случаях может потребоваться иммобилизация в гипсовой повязке в течение года и дольше, что непосильно для пожилых людей.
· Очень трудно, особенно у тучных субъектов, так отмоделировать гипсовую повязку, чтобы исключить возможность ротационных движений таза, а тем самым и головки бедра.
Кроме того, мышечные сокращения вызывают раздвигающие движения. Ротационные и раздвигающие натяжения обусловливают декальцинацию кости, п даже при срастании перелома происходят укорочение шейки бедра и ограничение движений тазобедренного сустава. Во многих случаях метод не достигает поставленной цели и срастания кости не происходит. Такого рода неудачи побудили прибегнуть к дополнительным мерам в виде искусственного вклинения фрагментов с поколачиванием по большому вертелу. В результате опыта были сделаны следующие выводы:
a) срастание перелома не наступит, пока не достигнута полная репозиция;
b) перелом не срастается, пока не произойдет вклинения фрагментов;
c) некоторая степень рассасывания кости и укорочение шейки бедра неизбежны.
Все эти выводы были правильными в отношении несовершенных методов иммобилизации. В настоящее время, когда имеются методы внутренней фиксации, обеспечивающие иммобилизацию фрагментов, указанные положения потеряли свою силу. При полной фиксации перелом шейки бедра, как и всякий другой перелом, срастается независимо оттого, была ли репозиция точной или нет, достигнуто ли вклинение фрагментов или нет. Кроме того, перелом срастается без укорочения, иуспех внутренней фиксации не зависит от некоторой неизбежной абсорбции кости и укорочения шейки бедра.
Для остеосинтеза чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трелопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез. Линейным разрезом длиной 7-10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя; под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь. Он должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Исключение составляют субкапитальные переломы, при которых такой метод не обеспечивает надежной фиксации маленького проксимального отломка. Для лучшей фиксации фрагментов кости при субкапитально переломе гвоздь проводят через сустав и вбивают в дно вертлужной впадины так, чтобы конец его выстоял в полость таза на 1 - 1.5 см.
Если операцию проводят без постоянного телерентгенологического контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя. Предложены различные аппараты - направители для введения трехлопастного гвоздя под периодическим рентгенологическим контролем в двух проекциях. Одним из наиболее простых методов остеосинтез является применение в качествен направляющей 2-3 толстых градуированных спиц. После рентгенографии выбирают наиболее правильно расположенную спиц и по ней вводят трехлопастный гвоздь.
Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность , чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.
Введение гвоздя можно осуществить с помощью различных методик.
Фиксация несколькими спицами по методу Моора производится при помощи трех очень тонких спиц из нержавеющей стали, пропущенных в шейку в виде треножника. Места входа спиц расположены по углам треугольника, и все они сходятся в середине головки бедра. Для предупреждения смещения каждую спицу фиксируют в области кортикального слоя бедра гайкой с нарезкой. В последнее время Moore стал вводить четыре спицы, расположенные параллельно: по одной спице в каждом квадранте шейки и головки бедра. Оба способа (с применением как трех, так и четырех спиц) удовлетворяют основному требованию внутренней фиксации шейки бедра, предупреждая возможность ротационных движений и углового искривления. Понятно, что правильное введение трех или четырех спиц несколько сложнее, чем одного гвоздя, но при чрезвертельных переломах этот способ фиксации имеет преимущество в меньшем расщеплении кости. Кроме того, при этом способе можно обеспечить более широкое захватывание небольшого дистального фрагмента.