Евгений ВОЛЧАНСКИЙ, Марина МОРГУНОВА, Анатолий ХАЛАНСКИЙ
Злокачественные новообразования (ЗН) у детей и подростков (детский рак) отличаются от злокачественных опухолей у взрослых гистопатологией, клиническими проявлениями, биологическими особенностями, ответом на лечение и прогнозом. Если у взрослых ЗН чаще эпителиальной природы, возникают в таких органах, как легкие, молочные железы, кишечник, предстательная железа и яичники, то у детей опухоли чаще образуются из мезенхимальных структур в результате ошибочного развития эмбриональных клеток.
Частота злокачественных опухолей у детей до 14 лет, по данным различных регистров, составляет 13-15 случаев на 100 тыс. детского населения в год. У пациентов от 15 до 19 лет этот показатель достигает 20 случаев на 100 тыс. в год.
По Международной классификации детского рака (ICCC), наиболее часто встречаются опухоли из кроветворной и лимфатической ткани (лейкозы, лимфомы); опухоли ЦНС, нейробластомы, ретинобластома, опухоли почек, печени, злокачественные новообразования костей, саркомы мягких тканей, герминогенные опухоли, иные новообразования гонад, карциномы и другие эпителиальные новообразования, другие и неуточненные ЗН.
Примерно 15% ЗН у детей связано с генетическими и/или врожденными состояниями, которые повреждают нормальный механизм репарации генома, нарушают клеточный рост и пролиферацию. Врожденные аномалии у детей первого года жизни повышают риск опухолевых заболеваний в 6 раз. Этиология большинства детских злокачественных новообразований остается неизвестной.
Современная диагностика ЗН основывается на морфологическом типе опухоли, иммуногистохимических, молекулярно-биологических и цитогенетических исследованиях с определением степени распространенности опухоли и проводится в специализированных стационарах. Диагностика заболевания на ранних стадиях и новые технологии в лечении позволяют добиться полного излечения у 60% больных солидными опухолями, а при таких, как эмбриональный рак яичка, опухоли яичников, - до 100%. При опухолях из гемопоэтической и лимфоидной ткани выздоравливает около 80% детей.
ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
От момента появления первых клинических признаков заболевания до морфологической верификации диагноза проходит от нескольких недель до нескольких месяцев. Это обусловлено тем, что при начале острого лейкоза специфической клинической картины не существует.
В предлейкемический период возможны длительные одно- или двуростковые цитопении, фиброзные изменения в костном мозгу, дизэритропоэтические анемии, длительная лихорадка неясного генеза, моно- или олигоартриты.
Начальный период (когда масса опухолевых клеток в костном мозгу не превышает 20-30% или имеется внекостномозговая лейкемическая инфильтрация) характеризуется неспецифическими клиническими симптомами:
умеренное увеличение периферических лимфатических узлов, печени и селезенки (дифференциальная диагностика проводится с инфекционным мононуклеозом, малосимптомным инфекционным лимфоцитозом);
затяжное течение ОРВИ с упорным кашлем и непостоянной фебрильной лихорадкой свыше 3 недель, преимущественно во 2-й половине дня;
опухолевое образование (ограниченная лейкемическая инфильтрация) в области скуловой дуги, виска;
гиперпластический гингивит, иногда с расшатыванием зубов (десны при этом гиперемированы, имеют красные участки, напоминающие кровоизлияния, нависают над зубами, при распаде инфильтратов появляется гнилостный запах изо рта);
опухание околоушных желез;
симптомы ригидного позвоночника с выраженным болевым синдромом, иногда с клиникой поперечного миелита;
опухание крупных суставов (голеностопные, коленные, локтевые);
увеличение печени по типу токсико-аллергического гепатита вследствие лейкемической инфильтрации;
лейкемическая инфильтрация легких с развитием пульмонита (сухой кашель, одышка, иногда повышение температуры, скудные локализованные хрипы сухие или влажные), реже специфическая инфильтрация плевры с выпотом в плевральную полость;
лейкемиды на коже (розоватые или светлокоричневые плотные образования);
изначальное поражение ЦНС, периферический парез лицевого нерва;
аутоиммунная гемолитическая анемия;
постепенное нарастание анемического и геморрагического синдромов.
Так как действительное начало острого лейкоза не имеет специфической клинической картины, то при любом неясном или затянувшемся заболевании, которое четко не укладывается в клиническую картину определенной нозологической формы, необходимо проводить исследование периферической крови (развернутый анализ), а при подозрении на острый лейкоз - и пункцию костного мозга.
Периферическая кровь:
если бластные клетки еще не обрели способности к выходу из костного мозга, то в анализе периферической крови будут анемия, лейкопения, тенденция к тромбоцитопении или нормальное количество тромбоцитов, иногда тромбоцитоз, лимфоцитоз;
при выходе бластных клеток в кровь характерны различной степени тяжести анемия, лейкопения или лейкоцитоз, тромбоцитопения, наличие молодых бластных клеток, при сохранности зрелых гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов, однако промежуточные формы между молодыми и зрелыми клетками (промиелоциты, миелоциты), как правило, отсутствуют;
в некоторых случаях острый миелобластный лейкоз начинается с повышения в крови уровня всех молодых клеток (бластных, промиелоцитов, миелоцитов и метамиелоцитов);
СОЭ при остром лейкозе может быть нормальной или повышенной.
Таким образом, диагноз острого лейкоза морфологический и ставится на основании нахождения бластных клеток в периферической крови или костном мозгу.
Необходимые методы исследования:
развернутый анализ периферической крови;
исследование костного мозга из 3-4 мест, при необходимости - трепанобиопсия;
цитохимические реакции;
иммунофенотипирование опухолевых клеток;
цитогенетические методы исследования;
молекулярно-биологические методы (патологический ген и патологический белок);
функциональная геномика (метод исследования биологических микрочипов).
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Хронический миелолейкоз возникает из ранних клеток-предшественниц миело-поэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Морфологическим субстратом опухоли являются созревающие и зрелые гранулоциты.
Заболевание развивается постепенно, длительное время самочувствие больных не нарушается. Как правило, болезнь обнаруживается случайно:
во время интеркуррентного заболевания в анализе периферической крови выявляются чрезмерный лейкоцитоз свыше 50 000 с выраженным сдвигом влево, тромбоцитоз; опухолевый клон представлен созревающими и зрелыми гранулоцитами, увеличение количества базофилов и эозинофилов;
при профилактическом осмотре у больного выявляется больших размеров селезенка.
Такие дети должны быть направлены в специализированное отделение.
Необходимые методы исследования:
развернутый анализ периферической крови;
исследование костного мозга и трепанобиопсия;
определение щелочной фосфатазы в нейтрофилах;
стандартная цитогенетика (выявление филадельфийской хромосомы);
флюоресцентная гибридизация in situ (метод FISH);
полимеразная цепная реакция (ПЦР с амплификацией).
Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)
Это злокачественная опухоль лимфоидной ткани с клональной пролиферацией В-клеток зародышевых центров лимфоузлов. Морфологическим субстратом опухоли является формирование гранулем с образованием гигантских клеток Березовского - Штернберга.
Основным клиническим симптомом лифогранулематоза является увеличение лимфатических узлов. Локальное увеличение лимфатических узлов возникает на фоне полного здоровья в шейной или шейно-надключичной области. В 20% случаев в процесс первично вовлекаются медиастинальные лимфатические узлы (чаще тра-хеобронхильные и бронхопульмональные, реже паратрахеальные и бифуркационные). В 10% случаев отмечается первичное поражение забрюшинных лимфоузлов и селезенки.
Основные причины лимфаденопатий у детей можно сгруппировать следующим образом:
1. Специфические и неспецифические лимфаденопатии (воспалительные и невоспалительные):
острый лимфаденит, хронический неспецифический;
туберкулезный;
бруцеллезный;
сифилитический;
туляремический;
токсоплазмоз лимфатических узлов;
болезнь Никола - Фавра (хламидийный лимфаденит);
фелиноз (болезнь кошачьих царапин);
иерсиниоз;
грибковая и пневмоцистная инфекция.
2. Вирусные лимфаденопатии:
инфекционный мононуклеоз;
малосимптомный инфекционный лимфоцитоз;
ветряная оспа;
острые респираторные вирусные инфекции;
коклюш и др.
3. Реактивная невоспалительная гиперплазия:
при эндокринных заболеваниях;
ревматическая инфекция, коллагенозы и другие болезни соединительной ткани;
поствакцинальные лимфадениты;
при аномалиях конституции;
при обменных ретикулезах;
при лекарственной аллергии и др.
4. Опухолевое поражение лимфатических узлов:
особо злокачественные (лейкозы, злокачественные лимфомы);
менее злокачественные (гистиоцитарные заболевания, саркоидоз, ангиоиммунобластная лимфаденопатия);
метастазы опухолей в лимфатические узлы (нейробластома, нефробластома, саркомы, рак и др.);
другие внеорганные опухоли шеи (нейроэктодермального генеза, дизэмбриональные, опухоли из производных мезенхимы).
Учитывая большое количество причин, которые могут привести к увеличению лимфатических узлов, при первичном осмотре больного необходимо выявить критерии злокачественной опухоли.
Характеристика увеличенных лимфатических узлов при лимфогранулематозе. Лимфатические узлы увеличиваются постепенно, могут самостоятельно исчезать. У некоторых детей после физиотерапевтических процедур происходит их резкое увеличение. Консистенция вначале мягкая, затем они становятся упругими при образовании конгломерата. При этом каждый узел пальпируется отчетливо, как «картошка в мешке». В конгломерате узлы разной степени плотности, от мягко-эластической до жесткой. Они не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над узлами не изменена.