Прогноз для трудоустройства: дается II группа инвалидности, так как пациент не может работать, но в посторонней помощи не нуждается.
Рекомендации: Избегать чрезмерных физических нагрузок, стрессовых ситуаций, рекомендуются занятия лечебной гимнастикой (общеукрепляющие и дыхательные упражнения) с постепенным возрастанием нагрузок, постоянный контроль АД, отказ от приема алкоголя, курения, употребления крепкого чая, кофе.
Эпикриз
Больной___________________, 1966 г.р., инвалид II группы, был направлен на реабилитационное лечение в ВОКБ. Диагноз направившей организации (поликлиника №1 г. Орши): «Ишемический инсульт в ПКБ (25.11.10), выраженный левосторонний гемипарез, поздний восстановительный период.Артериальная гипертензия IIIст., р.4. Сахарный диабет IIтипа, субкомпенсация. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ст. ремиссии. Хронический гастрит, ст. ремиссии.»
Поступил 25.03.2011г с жалобами на чувство онемения, слабость, ограничение движений в левых конечностях, спонтанно возникающую головную боль, головокружение. Больным себя считает с 25.11.2010 года, когда вечером в 18.00 после предшествующей физической нагрузки внезапно потерял сознание (за несколько недель до этого наблюдались приступы головокружения, поднималось давление до 180/100мм.рт.ст., никакие препараты не принимал). Придя в себя почувствовал общую слабость, головокружение, отметил ограничение движений в левых конечностях, заметил, что плохо выговаривает слова.
При объективном обследовании выявлены:
1. Синдром левостороннего гемипареза по центральному типу. Выставлен на основании ограничения активных движений в левых конечностях, определяется снижение мышечной силы мышц-сгибателей конечностей слева, наблюдается повышение тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги слева. При проведении пробы Барре происходит постепенное опускание левой ноги и левой руки - проба положительна.
Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, ахиллов рефлекс - преобладание слева. Преобладание карпорадиального рефлекса слева.
Синдром поражения глазодвигательного, лицевого, подъязычного черепно-мозговых нервов по центральному типу. При осмотре определили глазные щели D>S. Недостаточная реакция на конвергенцию справа. При осмотре области лица носогубная складка сглажена слева. Отмечается девиация языка влево.
Синдром левосторонней гемигипестезии. Больной предъявляет жалобы на снижение чувствительности в левой половине тела. При исследовании участков тела на болевую чувствительность выявлены изменения в левой половине тела. Прикосновение кусочком ваты, прикладывание холодных и теплых предметов к левой стороне тела выявило снижение чувствительности. При пассивном движении полностью расслабленных пальцев чувство движения сохранено с обеих сторон.
Вызываются стопные разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) и сгибательные (Бехтерева-Менделя, Жуковского-Корнилова) патологические рефлексы слева.
2. АД 150/100 мм.рт.ст., пульс 78/мин. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; аускультативно тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона над легочной артерией.
Лабораторно - инструментальные методы исследования:
ОАК, ОАМ без патологии.
Глюкоза крови от 04.04.2011г – 5,3 ммоль/л.
Реоэнцефалография от 29.03.2011
Заключение.
Справа: ишемический тип нарушения мозговой гемодинамики, снижено кровенаполнение артериальных сосудов головного мозга.
Слева:ангиоспастический тип нарушения мозговой гемодинамики, нормальное кровенаполнение артериальных сосудов мозга.
ЭКГ от 28.03.2011.
ишемический инсульт артериальная гипертензия лечение
Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Было назначено следующее лечение:
1) Антиагреганты. Антигипоксанты и антиоксиданты. Ангиопротекторы, корректоры микроциркуляции.
Rp.: Sol. Emoxypini 1% - 4ml
D.t.d. N. 10 inamp.
S. В/в струйно в разведении до 20 мл 0,9% р-м NaCl 1 раз в день.
2) Витаминотерапия.
Rp.: Sol. Vit.B1 5% - 1ml
D.t.d. N. 7 inamp.
S. В/мышечно 1 раз в день.
Чередовать с:
Rp.: Sol. Vit.B6 5% - 1ml
D.t.d. N. 7 inamp.
S. В/мышечно 1 раз в день.
3) Гипогликемические препараты.
Rp.: Glybenclamidi 0,005
D.t.d. N. 20 intab.
S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день.
Rp.: Metformini 0,85
D.t.d. N. 10 intab.
S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день.
4) Коррекция артериальной гипертензии.
Rp.: Enalaprili 0,02
D.t.d. N. 10 intab.
S. По пол-таблетки внутрь 2 раза в день.
Rp.: Captoprili 0,025
D.t.d. N. 10 intab.
S. По 1таблетке под язык при повышении артериального давления выше 150/100 мм.рт.ст.
5) Улучшение мозгового кровообращения.
Rp.: Cinnarizini 0,025
D.t.d. N. 30 intab.
S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день.
6) Антиагрегантная терапия.
Rp.: Acidiacetylsalicylici 0,5
D.t.d. N. 10 intab.
S. По 1/4 таблетки внутрь 3 раза в день.
7) Массаж левых конечностей.
При проведении лечения состояние больного улучшается. В настоящее время продолжает лечение.
Прогноз для жизни: благоприятный.
Прогноз для трудоустройства: дается II группа инвалидности, так как пациент не может работать, но в посторонней помощи не нуждается.
Рекомендации: Избегать чрезмерных физических нагрузок, стрессовых ситуаций, рекомендуются занятия лечебной гимнастикой (общеукрепляющие и дыхательные упражнения) с постепенным возрастанием нагрузок, постоянный контроль АД, отказ от приема алкоголя, курения, употребления крепкого чая, кофе.