Методы лечения доброкачественных и предраковых заболеваний шеек матки
Лечение фоновых и предраковых заболеваний ШМ составляет неотъемлемую часть вторичной профилактики рака органа. В итогах дискуссии по некоторым теоретическим и практическим аспектам проблемы неопухолевых заболеваний ШМ, проведенных на страницах журнала «Акушерство и гинекология» (1984) высказано сожаление, что в ней не нашли достаточного отражения многие современные методы лечения указанных поражений ШМ. Последующие 15 лет ликвидировали этот пробел, т.к. были разработаны, апробированы и внедрены в широкую клиническую практику многие новые методы.
Я. В. Бохман (1986, 1989) как ведущий отечественный онколог-гинеколог впервые сформулировал общие принципы
Лечение должно предусматривать:
• устранение тех изменений в организме, которые способствуют их возникновению и поддержанию длительного течения;
• профилактику перехода в более выраженный патологический процесс;
• отказ от агрессивного подхода в выборе методов терапии и использование у женщин молодого возраста (по возможности) органосохраняющих и щадящих вмешательств;
• необходимость тщательного соблюдения принципа он-конастороженности при определении длительности лечения (продолжительность консервативных воздействий не должна превышать более 2 — 4 нед.);
• ликвидацию патологического очага на ШМ;
• надежность обеспечения излечения.
Традиционно все методы лечения патологии ШМ принято подразделять на консервативные и хирургические. В свою очередь консервативные методы делятся на фармакотерапевтические и немедикаментозные (физиотерапевтические, нетрадиционные).
Хирургическое лечение предполагает выполнение или локальной деструкции ШМ (любой вариант), или радикального оперативного вмешательства (конизация, эксцизия ШМ, собственно радикальные операции).
Фармакотерапия. Консервативное лечение патологии ШМ освещено в литературе недостаточно. Наиболее изучено противовоспалительное лечение, определено его место и эффективность.
Противовоспалительное лечение. Его проводят путем местного воздействия медикаментов на патологический очаг. Положительный клинический эффект от такого лечения обычно наблюдается в 17-90% случаев. Есть мнение, что указанный метод терапии является только методом подготовки органа (в комплексной терапии) при проведении его деструкции либо средством реабилитации после нее. Тем не менее противовоспалительное лечение может быть вариантом самостоятельной терапии (фоновые и предраковые заболевания ШМ воспалительного генеза) при системном его проведении.
В современной практической медицине широко используется моно- и полифармакотерапия. Для осуществления рациональной фармакотерапии необходимы: учет причин и аггравируюших факторов, основных звеньев патологического процесса и его тяжести, возможной обратимости; определение цели лечения и способов ее достижения (этиологическое, патогенетическое или только симптоматическое лечение) с использованием медикаментозных и немедикаментозных средств; осуществление индивидуализации лечения на основе адекватного контроля и определения его терапевтического и возможного побочного действия.
Для монотерапии медикаментами существуют определенные показания: умеренная степень тяжести болезни, амбулаторное проведение, первый и третий этап ступенчатой терапии, поддерживающее лечение, точно известный возбудитель.
Полифармакотерапию чаще используют в стационаре (амбулаторно), если имеются тяжелые осложненные состояния, резистентность возбудителя, заведомо известная невозможность получения положительного эффекта от монотерапии, потенцирование свойств препаратов с разным механизмом действия.
Противовоспалительная терапия при заболеваниях ШМ всегда предполагает осуществление антибактериальной терапии. При данной патологии она может выполняться по различным принципам, разными методами и способами (антибиотики и антисептики, эндосоматическое и эписоматическое применение, носить общий и местный характер, иметь лечебную и профилактическую значимость).
Цель местной антибактериальной терапии — предупреждение генерализации инфекции, снижение микробной популяции в очаге, профилактика супер- и реинфекции или вторичного инфицирования биотопа, восстановление сингенной (нормальной) микрофлоры биотопа. Для подавления активности возбудителя в биотопе используют местное применение антисептиков, антибиотиков, их комбинацию, механическую и химическую очистку инфекционного очага, иммунотерапию. Для профилактики инфицирования приоритет должен отдаваться антисептикам. Большинство микробиологов и клиницистов считают, что условиями эффективности антибактериальной терапии являются точное типирование возбудителя и знание его чувствительности к химиопрепаратам и антисептикам, особенности биотопа и макроорганизма в целом. Этот вид лечения не избавляет больных полностью от фонового и/или предракового заболевания ШМ, но может способствовать регрессии дисплазии, уменьшению размеров патологического очага, устранению сопутствующего воспаления.
При ИППП антибактериальная терапия может проводиться с помощью синдромного подхода (реже) или чаще после точного типирования возбудителя (моноинфекция) либо возбудителей (ассоциация) с соблюдением всех правил их лечения (протокол) согласно нозологической формы.
Таким образом, противовоспалительная и антибактериальная терапия при заболеваниях ШМ должна носить комплексный характер. Такой подход позволяет более объективно решать вопрос индивидуального подбора оптимальных для данной больной лечебных воздействий в зависимости от выявленной клинико-морфологической формы заболевания.
Гормональное лечение. Основываясь на исследованиях клиницистов и морфологов о высокой значимости при поражении ШМ изменений гормонального гомеостаза, возникает необходимость устранения этих нарушений. Основным ключевым вопросом при этом является восстановление цикличности (овуляторный цикл), фертильности (при бесплодии) и лечение гормонозависимых заболеваний и синдромов, сопутствующих патологии ШМ. При этом конкретная программа гормонального лечения (в алгоритме терапии заболеваний Ш М) должна определяться находками у каждой больной при проведении комплексного диагностического скрининга. Терапия всех форм менструальных нарушений преследует подавление абсолютной или относительной гиперэстрогении и пролиферативного потенциала эндо- и эктоцервикса.
В.П. Сметник и соавт. (2001) приводят шесть основных причин НЛФ (наиболее частая форма нарушений МЦ) и в ответствии с этим предлагают заместительную терапию гестагенами, КОК, кломифеном, хориогонадотропином, пергоналом в сочетании с хориогонадотропином, лечение гиперпролактинемии и гиперандрогении.
Общеизвестно несколько основных методов лечения ановуляции. В настоящее время благотворное клиническое и регрессивное влияние гестагенов (норколут) на измененный эндометрий при имеющихся нарушениях, сопутствующих поражению ШМ, твердо доказано. Тем не менее препарат может вызывать и одновременное развитие гиперпластических процессов в эндоцервиксе или их прогрессирование, если они имеются (нежелательный побочный эффект). Это ограничивает его применение. Доказано, что при внутреннем эндометриозе норстероиды и КОК также могут стимулировать пролиферативные процессы в эндоцервиксе. Однако кратковременная (3—6 мес.) гормонотерапия указанными препаратами накануне деструкции ШМ может существенно улучшить ее результаты. Норстероиды (особенно новых поколений) у 93—96 % больных эффективно восстанавливают ритм менструаций независимо от метаболического фона, восполняют дефицит эндогенного прогестерона при НЛФ (но не при ановуляции), улучшают иммунный баланс женщин.
Кроме норстероидов, для лечения заболеваний ШM и нарушений МЦ широко используют другие прогестагены (левоноргестрел, гестоден, дезогестрел, норгестимат), входящие в состав КОК. Они обладают различной прогестероновой, андрогенной активностью и разным индексом их селективности (сродство к рецепторам прогестерона и андрогенов). При воспалительных заболеваниях гениталий (включая нижний отдел полового тракта) и поражениях шейки матки КОК оказывают протекторное действие за счет уменьшения объема менструальной кровопотери и изменений шеечной слизи. Поэтому проводить противовоспалительную терапию наиболее целесообразно на фоне комбинации ее с КОК (реже) или использовать их на последующих этапах системного подхода к лечению.
Повышение барьерных свойств МСЭ, улучшение течения сопутствующих заболеваний особо выгодно при поражении ШМ. По рекомендациям экспертов ВОЗ, фоновые заболевания ШМ (псевдоэрозии) не являются противопоказанием к применению КОК. При этом имеют значение длительность применения, возраст женщины и вид применяемого КОК. Доказано, что использование указанных препаратов в большинстве случаев является средством монотерапии эктопий ШМ у молодых женщин либо подготовительным этапом перед щадящей деструкцией (солковагин).
Методом выбора для лечения таких женщин могут быть и трехфазные КОК (трирегол, триквилар, тризистон, три-мерси, тринордиол) при длительности применения 6 — 12 мес. Использование монофазных оральных контрацептивов в пределах 6 мес. не приводит к прогрессированию заболевания. Превышение этого срока обычно способствует развитию в эктопиях дистрофического процесса, препятствующего эпидермизации.
Увеличение длительности терапии указанными препаратами при цервикальных эктопиях у женщин может вызвать усиление метапластической активности, возможность развития дисплазий и их трансформацию в интраэпителиаль-ный рак.
В современных условиях (при соблюдении определенных правил) использование КОК при эктопиях ШМ возможно без ущерба для здоровья женщины и применяется с осторожностью при наличии высокого пролиферативного потенциала (дисплазии).