Хроническое обструктивное заболевание легких (стр. 2 из 2)

При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Изменение глаз (пучеглазие, западение) и волосяного покрова не выявлено. Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпеля, Штельвага) отрицательные.

Система крови.

Кровоизлияний на коже, изменения ее цвета не определяются. Атрофии сосочков языка и некротической ангины не выявлено. Описание исследования лимфоузлов и костной системы приведены в разделе Данные объективного обследования.

Селезенка не пальпируется. Верхняя граница селезеночной тупости на уровне IX ребра, нижняя на уровне XI ребра по левой средней подмышечной линии. Размеры селезенки 7х5 см.

Нервная система.

Сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы – преимущественно холерик. Поведение больного адекватное. Сон не нарушен. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах нормы. Состояние зрения в норме.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной, данных анамнеза и объективного обследования можно поставить предварительный диагноз ХОЗЛ 2 ст., дыхательная недостаточность 2ст., ожирение 3 ст.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза крови, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ)

4. Кровь на RW

5. Анализ мокроты

6. ЭКГ

7. Исследование функции внешнего дыхания

8. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях

Результаты обследования

1. Общий анализ крови

Нb – 123 г/л

Эр. – 4,2 х 10

/л

ЦП – 0,9

Лейк. – 12,8 х 10

/л

П – 16 %

С – 56 %

Э – 1 %

Л – 23 %

М – 4%

СОЭ – 40 мм/час

Заключение: умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорена СОЭ.

2. Общий анализ мочи

Цвет – с/ж

Прозрачность – прозрачная

Относительная плотность – 1024

Реакция – щелочная

Белок – не обнаружен

Сахар – не обнаружен

Эритроциты – 0-1 в поле зрения, свежие

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Слизь – нет

Соли – оксолаты в небольшом количестве

Заключение: норма.

3. Биохимия крови:

Общий белок – 80 г/л

Глюкоза крови – 5,0 ммоль/л

Билирубин:

- общий – 8,1 мкмоль/л

- прямой – 2,1 мкмоль/л

- непрямой – 6,0 мкмоль/л

Мочевина – 5,0 ммоль/л

Креатинин – 0,07 ммоль/л

Холестерин – 4,9 ммоль/л

АСТ – 0,33 мкмоль/ч*мл

АЛТ – 0,6 мкмоль/ч*мл

Заключение: норма

4. Кровь на RW – отриц.

5. Анализ мокроты

Характер – слизистый

Лейкоциты – 10-12 в поле зрения

Эритроциты – не обнаружены

Спирали Куршмана – нет

Кристаллы Шарко-Лейдена – нет

Атипичные клетки – нет.

Флора – диплоккоки

Заключение: повышение количества лейкоцитов, наличие патогенной флоры (диплококки).

6. ЭКГ

Заключение: синусовая брадикардия

7. Спирография

ОФВ

– 68 %

ФЖЕЛ – 58%

ОФВ

/ФЖЕЛ – 60 %

Тест на обратимость (с вентолином) – 7%

Заключение: обструктивный тип дыхательной недостаточности (т. к. ОФВ

/ФЖЕЛ меньше 70 %), 2 степень (т.к. ФЖЕЛ меньше 60 % от должного).

8.Рентген грудной клетки в прямой проекции

Усиление прозрачности легочных полей, увеличение переднее-заднего размера грудной клетки. Диффузное усиление легочного рисунка за счет бронхиального компонента. Корни структурны. Куполы диафрагмы четкие, уплощены. Синусы свободны. Средостение – б/о

Заключение: рентгенологические признаки эмфиземы и бронхита.

Окончательный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на:

- одышку с затрудненным выдохом при незначительной физической нагрузке;

- ощущение хрипов в груди, свистящего дыхания усиливающихся при физической нагрузке;

- сухой, малопродуктивный кашель, оканчивающийся иногда отделением небольшого количества вязкой мокроты, преимущественно слизистого характера;

данных анамнеза: симптомы заболевания появились после перенесенного бронхита в 2007 г., ухудшения состояния возникают в осенне-зимний период и связанны с переохлаждением;

данных объективного обследования: ИМТ – 40,75 кг/м

(ожирение 3 ст.); ЧДД – 22 мин^-1, ослабление голосового дрожания, перкуторно над легкими определяется коробочный звук, смещение верхних границ легких кверху (на 5 см выше ключиц), нижней – книзу на 1 ребро по всем линиям, ограничение подвижности нижнего края лёгких (признаки эмфиземы легких), аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы;

данных дополнительных методов обследования:

- ОАК - умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорена СОЭ;

- анализ мокроты - повышение количества лейкоцитов, наличие патогенной флоры (диплококки);

- спирография - обструктивный тип дыхательной недостаточности (т. к. ОФВ

/ФЖЕЛ меньше 70 %), 2 степень (т.к. ФЖЕЛ меньше 60 % от должного), ХОЗЛ 2 ст. (т.к. 50 %  ОФВ₁ < 80 % от должного, тест на обратимость меньше 12%)

- рентгенография ОГК в прямой проекции – рентгенологические признаки эмфиземы и бронхита;

можно поставить окончательный диагноз:

Основной: ХОЗЛ 2 ст., фаза обострения

Осложнения: дыхательная недостаточность 2 ст.

Сопутствующий: ожирение 3 ст.

Лечение

1. Режим – палатный

2. Диета №10.

3. Rp: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. №10

S. 1 г рас творить в 10 мл воды для инъекций, в/м 2р/д в течение 7 дней.

4. Rp: Sol. Mucolvani 0,75%-2 ml

D.t.d. №5 in amp.

S. 2 мл в/м 2р/д в течение 7 дней.

5. Rp: Sol. Dexamethasoni 8 mg-2ml

Sol. Euphillini 2,4%-5ml

Sol. “Riboxinum” 5 ml

Sol. “Asparcam” 5 ml

Sol. Natrii chloridi 0,9%-200 ml

D.S. в/в капельно 1 р/д в течение 10 дней.

6. Rp: Sol. Thyotriazolini 2,5%-2 ml

D.t.d. №10 in amp.

Базисная терапия

7. Rp: Tiotropii bromidi 0,018

D.t.d. №30 in caps.

S. по 1 капс. для ингаляций 1 р/д.

8. Rp: Aerosoli Salbutamoli 10 ml

D.S. 1 ингаляция при возникновении приступа удушья