8. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный ряд для повреждения бедра может быть представлен следующими состояниями:

o вывихом бедра;

o латеральный перелом диафиза бедра;

o медиальный перелом диафиза бедра.

Галочкой выделены симтомы, присутствующие у данной больной.

Дифференциальные признаки	Чрезвертельный перелом бедра	Вывих бедра	латеральный перелом диафиза бедра	медиальный перелом диафиза бедра.
Патологическая подвижность	Есть.	Нет.	Есть.	Есть.
Крепитация отломков	Есть.	Нет.	Есть.	Есть.
Пружинистое сопротивление	Нет.	Есть.	Нет.	Нет.
Типичное положение конечности	Нога слегка ротирована кнаружи.	Нога в вынужденном положении: при задневерхнем или задненижнем вывихе бедра конечность приведена, слегка согнута и ротирована кнутри, при передневерхнем или передненижнем вывихе бедра конечность отведена, ротирована кнаружи, согнута в тазобедренном суставе. Нога удлинена.	Нога ротирована кнаружи до 90º.	Нога ротирована кнаружи на 45-60º, симптом прилипшей пятки
Расположение гематомы	Латеральная поверхность верхней трети бедра.	Латеральная поверхность верхней трети бедра.	Гематома, отек в области ягодиц.	Гематома, отек в паховой области.
Локализация болезненности	Болью при попытке совершения активных и пассивных движений.	Сильной болью в тазобедренном суставе, при попытке совершения пассивных движений.Активные движения отсутствуют.	Боли в области большого твертела и у основания шейки бедра.	Боли у внутренней трети пупартовой связки, иррадиируют в пах и область коленного сустава.

Дифференциальный ряд для поврежнения плеча может быть представлен следующими состояниями:

Дифференциальные признаки	Перелом хирургич. шейки плеча	Вывих плеча	Абдукционный перелом	Аддукционный перелом
Пато-логическая подвиж-ность	Отсутствует.	Активные движения отсутствуют.	Иногда возможна.	Иногда возможна.
Крепитация отломков	Есть.	Отсутствует.	Есть.	Есть.
Пружинистое сопротивление	Отсутствует.	Выявляется симптом пружинящего сопротивления: при насильственном приведении плеча, оно занимает это положение, но при прекращении физических воздействий плечо возвращается в свое прежнее вынужденное положение.	Отсутствует.	Отсутствует.
Типичное положение конечности	Средне-физиологическое.	Поврежденная рука больного находится в положении отведения и поддерживается за предплечье здоровой рукой. Голова при этом наклонена в поврежденную сторону. Выстояние акромиального отростка лопатки и потеря нормального округлого контура плеча.	Изменение оси конечности. При пальпации определяется западение, соответствующее месту перелома.	Изменение оси конечности.При пальпации определяется костный выступ, соответствующий месту перелома.
Механизм травмы	Падение на руку, расположенную в среднем положении.	Падение на руку, выставленную вперед либо назад.	Падение на руку, расположенную в положении отведения.	Падение на руку, расположенную в положении приведения.
Локализация болезненности, объем движений в плечевом суставе.	Болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке, ротационных движениях плеча. Активные движения невозможны, пассивные резко болезненны.	Активные движения невозможны, пассивные резко болезненны. Возможно некоторое отведение и наружная ротация руки. Внутренняя ротация и приведение невозможны.	Болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке, ротационных движениях плеча. Активные движения невозможны, пассивные резко болезненны.	Болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке, ротационных движениях плеча. Активные движения невозможны, пассивные резко болезненны.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно обоснованно подтвердить наличие у данной больной симптомов, характерных для чрезвертельного перелома бедра и хирургической шейки плеча. Клинический диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, результатов лобораторных и рентгенологических исследований, диф. диагноза.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Закрытый оскольчатый чрезвертельный варусный перелом левого бедра, со смещением под углом. Закрытый поперечный вколоченный перелом хиругргической шейки правого плеча, с удовлетворительным стоянием отростков. Травма мягких тканей в области левого коленного сустава.

Осложнения: травма мягких тканей в/3 левого бедра.

Сопутствующие: хронический гастрит, анемия средней степени тяжести.

9. Этиология заболевания

Как правило, травма развивается вследствие ударного воздействия, параллельного оси конечности — например, при падении на разогнутую ногу, когда колено не амортизирует удар. Также причиной травмы может быть удар в области тазобедренного сустава, перпендикулярный оси конечности, но, как правило, такая травма сопровождается повреждением костей таза.

Переломы проксимальной части бедра часто происходит вследствие наличия остеопороза, чаще у женщин пожилого возраста. Это гетерогенное заболевание, характеризующееся прогрессирующей потерей костной ткани, которая начинается после естественной или хирургической менопаузы, в результате чего у женщин через 10-15 лет после выключения функции яичников возникают переломы.

Рис. 3

В структуре первичного остеопороза ПМО составляет 85%. В высокоразвитых странах ПМО поражает 25-40% женщин в постменопаузе и примерно в 30% случаев может привести к переломам.

По значимости проблем ранней диагностики, лечения и профилактики остеопороз в настоящее время, по данным ВОЗ, занимает среди неинфекционных заболеваний четвертое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Это обусловлено его широкой распространенностью, многофакторной природой, частой инвалидизацией больных, а в ряде случаев смертностью в результате переломов проксимальных отделов бедренной кости (шейки бедра).

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением микроархитектоники кости с последующим повышением хрупкости и учащением риска переломов. Скорость потери костного вещества зависит от многих факторов: генетических, гормональных, алиментарных и физических. Установлена защитная роль гормонов в сохранении массы и качества костной ткани. Так, снижение уровня эстрогенов ведет к ускорению костного обмена,чтопроявляетсяпотерей костного вещества. При эстрогендефицитных состояниях, которые развиваются у всех женщин в постменопаузе, защитный эффект эстрогенов по отношению к костной ткани постепенно утрачивается. Это подтверждается следующими данными.

Все женщины начинают терять костную массу с 40-летнего возраста. Вначале эта потеря незначительна - 0,3-0,5% в год. Через 3-5 лет постменопаузы, когда практически прекращается синтез половых гормонов яичниками, у женщин потеря костной массы резко ускоряется - до 2-3% в год, и так продолжается до возраста 65-70 лет.

Для патогенеза остеопороза при эстрогенде-фицитных состояниях характерны:

· повышение чувствительности к паратгормону, вследствие увеличения содержания в костной ткани рецепторов к паратгормону, и усиление резорбции

· снижение уровня кальцитонина, стимулирующего синтез кальцитриола в почках, и, соответственно, снижение всасывания кальция

· повышение экскреции кальция с мочой

· снижение всасывания кальция в кишечнике

· снижение гидроксилирования витамина D в почках

· недостаточное поступление кальция в костную ткань.

Дефицит эстрогенов приводит к нарушению нормальной функции остеобластов и остеокластов, в результате чего ускоряется потеря костной массы.

В развитии ПМО наиболее важную роль играют масса костной ткани к наступлению менопаузы и скорость потери костной ткани с возрастом. Низкая пиковая масса костной ткани и ускоренная потеря ее в постменопаузе на фоне дефицита половых гормонов ведет к развитию остеопороза, в связи с чем профилактика остеопороза должна начинаться еще до 40 лет.

В соответствии с изменениями плотности костной ткани при снижении ее на 10% риск переломов позвонков и проксимальной части бедренной кости возрастает в 2-3 раза. Особенно велика потеря костной ткани в ранней постменопаузе, когда масса губчатого вещества позвоночных отростков снижается в год на 5%, а кортикального слоя - на 1,5%.

Наряду с дефицитом половых гормонов и кальцитонина в механизме развития ПМО большое значение имеет отрицательный кальциевый баланс, обусловленный дефицитом витамина D и снижением абсорбции кальция в кишечнике, что в итоге приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышенной резорбции костной ткани или снижению косте-образования ("ленивая кость").

Основные (немодифицируемые) факторы риска постменопаузального остеопороза:

1. Женский пол.

2. Этническая принадлежность (белая и азиатская расы). У негритянок максимальная масса костной ткани больше, чем у белых. Этим отчасти объясняется то, что у негритянок связанные с остеопорозом переломы возникают реже.

3. Семейный анамнез остеопороза.

4. Пожилой возраст.

5. Позднее менархе (старше 15 лет). Женщины с поздним наступлением менархе имеют значительно более низкий пик костной массы и повышенный риск развития остеопоретических переломов.

6. Ранняя или преждевременная менопауза (моложе 40-45 лет). Доказано, что минеральная плотность костной ткани в постменопаузе напрямую зависит от продолжительности репродуктивного периода.

Закрытый оскольчатый чрезвертельный варусный перелом левого бедра со смещением под углом (стр. 3 из 7)