Показания к пульпэктомии. Полное витальное удаление пульпы можно проводить при всех формах ее воспаления. По сложившимся рекомендациям пульпэктомия имеет прямые показания: это все виды воспаления, которые приводятся в существующих классификациях пульпита; травматический пульпит (острая травма с переломом коронки зуба), острый диффузный пульпит, острый гнойный пульпит, конкрементозный пульпит, хронический гипертрофический пульпит, хронический гангренозный пульпит.
Пульпэктомия (экстирпация пульпы) также показана в случаях, когда воспаление коронковой пульпы после ее ампутации продолжается в корневой пульпе (остаточный пульпит) или возникает восходящий (ретроградный) пульпит как следствие попадания инфекции маргинальным путем или гематогенно. Метод показан при локализации кариозной полости в пришеечной области или в цементе корня зуба, даже при начальных стадиях воспаления пульпы; при пульпите у больных с различными соматическими заболеваниями организма; при пульпите, осложненном периодонтитом, лимфаденитом; при лечении зубов, которые будут использованы как опорные под мостовидные протезы; при планировании оперативных вмешательств в связи с околокорневыми кистами; при необходимости депульпирования зубов как при лечении Генерализованного пародонтита, так и по ортопедическим и ортодонтическим показаниям.
17. МЕТОДИКА ВИТАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПУЛЬПЫ (ПУЛЬПЭКТОМИИ)
Классическим считают лечение, когда полное удаление пульпы под анестезией осуществляют в одно посещение больного. Для успешного проведения этой достаточно сложной операции следует провести тщательную подготовку - определить последовательность манипуляций, подготовив необходимый инструментарий и медикаменты, и в дальнейшем строго придерживаться тщательного выполнения каждого этапа лечения. Методика витальной экстирпации состоит из десяти этапов, каждый из которых имеет определенный объем вмешательств.
Первый этап. Гигиена полости рта. Антисептическая обработка зубов, в участке локализации больного зуба.
Второй этап. Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от общего состояния пациента, наличия сенсибилизации организма, характера воспаления в пульпе зуба, топографоанатомических особенностей больного зуба и окружающих тканей. С учетом этих факторов, а также степени оснащенности стоматологического кабинета и профессиональной подготовки персонала избирается один из методов обезболивания, изложенных в предыдущей главе (инъекционное обезболивание, наркоз, гипноз и т.д.). Следует помнить, что витальная экстирпация - процедура длительная и занимает 1-1,5 ч времени при лечении однокорневого зуба и 1,5-2 ч при лечении многокорневого зуба. Если врач избирает для обезболивания один из инъекционных методов (или их комбинацию), то целесообразно использовать анестетики на основе амидов (лидокаин, артикаин, мепивакаин и др.) вместе с вазоконстриктором.
Третий этап. Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного доступа к полости зуба. Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее необходимо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции полости зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную) поверхность фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных размеров. Значительно облегчает выполнение этого этапа применение турбинных бормашин. Если кариозная полость расположена на контактной поверхности зубов, то ее расширяют на жевательную или язычную поверхности в пределах проекции полости зуба. Препарируя кариозную полость на фронтальных зубах, необходимо из косметических соображений максимально сохранять вестибулярную стенку и режущий край. В случае небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях, особенно в пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба, трепанируя жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции.
Четвертый этап. Раскрытие полости зуба. После завершения препарирования кариозной полости и антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором небольших размеров проникают в трепанационное отверстие и постепенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда заканчивается их перфорацией. Это особенно легко может произойти при работе турбинным наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам из глубины полости наружу не должно ощущаться препятствия. Правильно раскрытая полость зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию.
Пятый этап. Ампутация пульпы (пульпотомия). Достаточно эффективно ампутация выполняется, если предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности коронковой пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до входа в устье корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором, поскольку это уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более бескровное, менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости зуба, промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.
Необходимым условием завершения пятого этапа является создание удобного доступа к устьям корневых каналов.
Шестой этап. Расширение устьев каналов. Для этой цели используют шаровидные боры небольших размеров или специальные инструменты типа Gates-Glidden, Peeso и др. С их помощью придают устьям корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.
Седьмой этап. Экстирпация корневой пульпы (пульпэктомия). Удаление корневой пульпы проводят пульпэкстрактором соответственного размера. Его подбирают с учетом длины корня и диаметра корневого канала. Для облегчения работы врача-стоматолога при выборе эндодонтических инструментов нужной длины приводим средние размеры корневых каналов зубов и их топографическую характеристику.
Выбрав пульпэкстрактор, осторожно без большого усилия его вводят в корневой канал, прижимая к одной из его стенок, продвигая максимально близко к верхушечному отверстию. Это контролируется ощущением сопротивления к дальнейшему апикальному перемещению инструмента. Затем небольшим усилием на ручку пульпэкстрактор прижимают к противоположной стенке и поворачивают инструмент на 1-2 оборота вокруг своей оси и извлекают вместе с намотанной на него пульпой. После удаления врач внимательно осматривает извлеченный пульпэкстрактор с расположенной на нем пульпой. При классическом удалении зрительно корневая пульпа представляет анемичное, червеподобное образование с четкой границей отрыва.
Восьмой этап. Остановка кровотечения. Для остановки кровотечения в корневой канал можно ввести ватную турунду, пропитанную одним из кровоостанавливающих средств на 3-5 мин.
Для надежной остановки кровотечения, особенно в случаях разрыва пульпы при проведении экстирпации, целесообразно использовать диатермокоагуляцию.
Девятый этап. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Залогом успешной эндодонтичекой обработки корневых каналов является точное знание анатомического строения зубов, в частности, корневых каналов.
Десятый завершающий этап - пломбирование корневых каналов. Заключительным этапом эндодонтического лечения является пломбирование всей сложной системы корневого канала и его анатомических разветвлений. С этой целью применяют разные пломбировочные материалы, которые должны отвечать целому ряду требований.
18. Девитальная пульпотомия (ампутация пульпы)
Показаниями к пульпотомии являются практически те же самые формы воспаления пульпы, что и при витальной ампутации.
Показания также связаны с возрастом больного и топографо-ана-томическими особенностями корней зубов. В некоторых случаях ампутация пульпы бывает вынужденной мерой вследствие, например, непроходимости корневых каналов, затрудненного открывания полости рта, тяжелого общего состояния пациента.
Для повышения эффективности этого метода лечения были сделаны попытки обоснования линии ампутации пульпы, т. е. на каком уровне ее проводить. Так, С.И.Вайс (1965) считал, что под действием мышьяковистой пасты в пульпе возникают участки некроза, мумификации и метаплазии пульпы в цементоидную или остеоидную ткань, поэтому ампутацию он рекомендует проводить до участка мумификации пульпы. И.Г. Лукомский (1960) обосновал уровень ампутации в зависимости от преобладания того или иного типа кровеносных сосудов в корневой и коронковой пульпе (артериолы, прекапилляры и капилляры). Он рекомендовал проводить ампутацию по линии преимущественного размещения пре-капилляров и их перехода в капилляры, т.е. на глубине устья каналов.
19. Методика девитальной пульпотомии (ампутации)
К лечению приступают после тщательного туалета полости рта. Желательно провести премедикацию, применяя успокаивающие и анальгезирующие средства (при отсутствии противопоказаний). Успех метода зависит от тщательного выполнения этапов лечения.