07.04.2011 - отриц.
Резюме: о воспалительном процессе свидетельствует ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, лимфопения, моноцитоз (показатели улучшились в процессе лечения).
08.02.11г. Обзорная рентгенограмма легких в передне-задней проекции, постановка правильная, жесткость нормальная. Справа в верхнем легочном поле фиброз, видны тени танталовых швов. Слева - без особенностей. Синусы свободны, корни уплотнены. Тень области сердца расширена влево. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого.
25.03.11г. Обзорная рентгенограмма легких в передне-задней проекции, постановка правильная, жесткость нормальная. Справа в верхнем легочном поле фиброз, видны тени танталовых швов. Слева - без особенностей. Синусы свободны, корни уплотнены. Тень области сердца расширена влево. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого.
Туберкулинодиагностика: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 22 мм папула (14.02.11) - гиперергическая реакция.
Обоснование диагноза.
Данный диагноз поставлен на основании:
1) анамнестических данных:
- продолжительный кашель (около года) со скудным выделением серозной мокроты, прекратившийся самостоятельно без лечения;
- при атипичной резекции верхней доли правого легкого был получен гистологический ответ "Туберкулема";
- в прошлом постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ);
- работа в 1996-1997гг в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС);
- курение с 18 лет по одной пачке сигарет в день;
- злоупотребление спиртными напитками в большом количестве;
2) данных физикального исследования:
- при аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы;
3) Данных лабораторных и рентгенологических методов исследования:
- о воспалительном процессе свидетельствует ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, лимфопения, моноцитоз (показатели улучшились в процессе лечения);
- на рентгенограмме справа в верхнем легочном поле фиброз, видны тени танталовых швов; состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого.
Учитывая вышеизложенное, клинический диагноз: "Туберкулема SIIправого легкого. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого (18.11.10). БК (-)" не подлежит сомнению.
План лечения.
Режим общий.
Стол "Т"
Режим химиотерапии I:
В течение 2-х месяцев интенсивной фазы химиотерапии используются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид (0,3), рифампицин (0,6), пиразинамид (1,5) и этамбутол (2,0) (2 H R Z E). Все препараты принимаются внутрь один раз в день утром. Введение в режим химиотерапии четвертым препаратом этамбутола обусловлено высокой начальной резистентностью микобактерий туберкулеза к стрептомицину.
Интенсивная фаза химиотерапии продолжается 2 месяца (60 доз). Если получен положительный результат посева культуры МБТ, а результат чувствительности еще не готов, лечение продолжается до получения сведений о лекарственной чувствительности МБТ, даже если продолжительность интенсивной фазы лечения превысит 2 месяца (60 доз).
Показанием для фазы продолжения лечения является выраженная клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4-х месяцев (120 доз) проводится химиотерапия изониазидом и рифампицином как ежедневно (4 H R), так и в инттермиттирующем режиме 3 раза в неделю (4 H3 R3) или же 6 месяцев изониазидом и этамбутолом (6 H E). Общая продолжительность лечения 4-6 месяцев.
Дневник курации.
22.04.2011г. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура - 36,7. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, систолический шум на верхушке. PS 76 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120\80 мм рт. ст. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.
Назначения:
Режим общий.
Стол "Т".
Rp: Tab. Izoniazidi0.3 № 100
D. S.: по 1 таблетке 1 раз в день (утром) внутрь.
Rp: Rifampicini 0.15
D. t. d. № 30 incaps.
S.: по 4 капсулы 1 раз в день (утром) внутрь.
Прогноз.
Прогноз для жизни благоприятный, так как наблюдается положительная динамика выздоровления.
туберкулема правое легкое диагноз
Прогноз для трудоустройства - не рассматривается (т.к. пациент - пенсионер).
Работа в эпидемическом туберкулезном очаге.
Данный очаг туберкулезной инфекции - второго типа (наиболее благоприятный) - больной без бактериовыделения, совместно с ним не проживают дети и подростки.
Организуется заключительная дезинфекция очага.
Проводится первичное обследование контактов (проведение флюорографического, бактериологического обследования, общих клинических анализов).
Ведется наблюдение за контактами, их динамическое обследование.