Функциональную способность сердечно сосудистой системы характеризует число МЕ (метаболические единицы) и находится в прямой зависимости от максимального потребления кислорода. Разработана функциональная классификация больных ИБС на основании изучения максимального потребления кислорода при возрастающей нагрузке. 1 МЕ в среднем равняется 3,5 мл/ (кг мин) кислорода. При этом у больных самого тяжелого, IV функционального класса потребление кислорода не превышает 7 мл/(кг мин) (менее 2 МЕ). При III классе – потребление кислорода колеблется в пределах 7-14 мл/(кг мин) (2-3,9 МЕ). При II классе оно равно 14-21 мл/(кг мин) (4-6,9 МЕ). При I классе максимальное потребление кислорода превышает 21 мл/(кг мин) а число МЕ равно 7 и более. У здоровых нетренированных мужчин и женщин число МЕ равно 10 и более. Понятно, что с ростом числа МЕ прогрессивно увеличивается потребление кислорода при нагрузке.[9]
Необходимая аппаратура:
1. газоанализатор открытого типа, обеспечивающий автоматическую регистрацию потребления кислорода в покое и при нагрузке и выделение углекислоты;
2. устройство для назначения дозированной нагрузки (велоэргометр, тредмил).
Методика исследования:
Накануне больному разъясняют цель исследования, знакомят его с лабораторией, где происходит исследование, обучают дыханию через загубник, и езде на велоэргометре (тредмиле). Это необходимо для снятия дополнительного напряжения, влияющего на результат исследования и связанного с эмоциональным воздействием на больного незнакомой обстановки и непривычных условий дыхания через загубник. Перед исследованием больной должен отдохнуть не менее 20 минут. Больной вдыхает и выдыхает воздух через мундштук прибора. Свежий воздух в смеситель прибора поступает с помощью насоса.
В течение пяти минут регистрируется потребление кислорода и выделение углекислого газа в состоянии покоя, далее по команде больной выполняет нагрузку, по окончанию нагрузки продолжается регистрация показателей дыхания до восстановления исходного уровня потребления кислорода. Для вычисления показателя МЕ количество кислорода, использованное на высоте нагрузки, делят на количество кислорода, использованное в условиях покоя.
2.5 Интерпретация показателей ЭКГ как снижения энергопродукции
Электрокардиографическая проба с дозированной физической нагрузкой также дает очень ценную информацию о функциональных резервах сердечно-сосудистой системы и особенно коронарного кровообращения. При физической нагрузке может нарушаться перфузия и обмен веществ переходит в анаэробный гликолиз. Через 3-4 часа запасы гликогена в миоцитах полностью исчезают. Наряду с исчезновением гликогена клетки теряют калий, магний, фосфор; в клетках накапливаются натрий и вода. Одновременно в клетках накапливается большое количество нейтрального жира, он перестает метаболизироваться, наступают изменения в белках сократительных волокон; волокна растягиваются и перестают сокращаться. Резко снижается энергопродукция, которая проявляется признаками ишемии на электрокардиограмме. Таким образом, снижение энергетики – это нарушению функционального состояния.[9,11]
ЭКГ отражает электрические процессы, происходящие в миокарде работающего сердца. Но именно процессы реполяризации являются информативными в отношении ишемических процессов в миокарде, причем наиболее патогномоничным является динамика сегмента ST на ЭКГ. Изменения зубца Т в процессе пробы не являются специфичными в отношении ишемии миокарда, лишь дополняя патологические изменения сегмента ST. За сегмент ST принято считать тот отрезок кривой ЭКГ, который отстоит от точки j на 0,06 секунды (j + 0,06?). Система “j + 0,06” является общепринятой во всем мире. Оценку сегмента ST осуществляют относительно изоэлектрической линии. Изолиния – это прямая, которая проведена по отрезку интервала PQ. Если расстояние на конце сегмента ST (точка, отстоящая от j на 0,06?) расположена выше изолинии, то говорят об элевации сегмента ST; если ниже изолинии – о депрессии сегмента ST.
Диагностически значимым изменением сегмента ST является его депрессия или элевация на 0,15 мВ (1.5 мм). Однако, если во время проведения пробы имеется колебание сегмента ST на 0,10 мВ и больше, то оно также считается диагностически значимым.
Депрессия сегмента ST – классический признак ишемии миокарда. Если депрессия ST = 2мм или > следует думать об инфаркте. Депрессия сегмента ST при физической нагрузке на 2мм и более – это резко положительный тест ишемии миокарда(Ф.Ф.Костюк,1993). Тип реакции больных ИБС на физические нагрузки оценивают по клиническим критериям. Выделяют физиологическую, промежуточную (пороговую) и патологическую реакцию на нагрузку. Допустимы 1 и 2.
Таблица: Оценка реакций больного ИБС на физическую нагрузку.
| показатель | РЕАКЦИЯ | ||
| физиологическая | промежуточная | патологическая | |
| УТОМЛЕНИЕ | КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ | ||
| умеренное или выраженное, но быстропроходящее | выраженное,проходящее втечении 5-10 мин. | выраженное,длительно сохраняющееся | |
СМЕЩЕНИЕСЕГМЕНТАST | не более 0,5 мм. | ишемическое до1 мм. с восстановлением через3-5 мин. | ишемическое более2 мм. с восстановлением через 5 мин. иболее |
1. По Томскому опроснику ригидности (ТОРЗ) были получены следующие ре зультаты:
· шкала «симптомокомплекс ригидности»:
высокие показатели у 70% больных ИБС – это 14 человек из 20. И 10% - очень высокие показатели (2 человека). При этом среди больных с диагнозом впервые возникшая стенокардия (ВВС) высокие показатели у 80% ( 8 человек); очень высокие у 20% (2 человека). А среди больных с диагнозом ОИМ с высокими показателями 60%.
· шкала «актуальной ригидности»:
высокие показатели у 65% б-ых с ИБС (13 человек из 20); очень высокие у 15% обследуемых (3 человека). Среди больных с ВВС высокие показатели у 70% и очень высокие у 30%. Среди обследуемых с ОИМ только высокие показатели – 60%
· шкала «установочной ригидности»:
высокие показатели у 25% всех обследуемых, из них 30% (3 человека) с диагнозом ВВС, а 20% (2 человека) с диагнозом ОИМ.
· шкала «сенситивной ригидности»:
у больных с ВВС – высокие показатели 70%, а у больных с ОИМ – 50%. В общем среди больных с ИБС высокий показатель у 60% .
· шкала «ригидность как состояние»:
у больных ВВС: высокие показатели у 50% обследуемых (5 человек), а очень высокие у 40% (4 человека).
у больных с ОИМ: высокий показатель у 1 человека – 10%, а очень высокий у 2 обследуемых – 20%.
· Шкала «преморбидной ригидности»:
Среди всех больных с ИБС высокий показатель у 25%, при этом у обследуемых с ВВС высокий показатель у 15%, а у больных с ОИМ –10%.
Если сравнивать средние показатели по шкалам опросника, то получим следующую картину: у больных с диагнозом ВВС высокие показатели по шкалам СКР (160,7), АР (46,5), СР (42,1) и РСО(17,2), в то время как у больных с ОИМ относительно высокие показатели по шкалам СКР (129) и РСО (12,8).
2.Результаты по методике ЦСР:
у 40%обследуемых по результатам методики ригидность средств, у 10% неадекватны и цель и средство одновременно и у 50% ригидность цели деятельности.
3.Результаты по ЭКГ:
Депрессию интервала ST мы определяли на основании источника как ишемический тест положительный «+», если она до 1мм и более или есть субъективные ощущения общей слабости, давление за грудиной, и резко положительный «++», если депрессия до 2мм и более.
По результатам исследования у 70% больных с неадекватным средством тест положительный и у 30% тест резко положительный. У больных с неадекватной целью тест положительный у 90% обследуемых и резко положительный у 10%.
4. Результаты по тесту с дозированной физической нагрузкой:
Все показатели по тесту снижены. Среднее значение у больных с фиксированным средством - 5,0 МЕ, очень низкие показатели у40% больных; у больных с фиксированной целью средний показатель равен 4,3 МЕ и очень низкие показатели у 50% обследуемых.
5. Результаты биохимического анализа:
Среди больных с ригидным средством очень высокие показатели по содержанию холестерина в крови у 40% , высокие у 30%. Обследуемые с ригидной целью имеют очень высокие показатели у 10% и высокие показатели у 60%. Сравнивая анализы по средним значениям мы получаем у первых результаты выше (Хс –5,1; В-ЛП – 55,3), чем у вторых (Хс – 4,8; В-ЛП – 51,8).
4. Обсуждение результатов
По результатам ТОРЗ был установлен высокий уровень ригидности у больных ИБС. [Приложение 2,3]
Если сравнивать средние показатели по шкалам опросника, то получим следующую картину: у больных с диагнозом ВВС высокие показатели по шкалам СКР (160,7), АР (46,5), СР (42,1) и РСО(17,2), в то время как у больных с ОИМ относительно высокие показатели по шкалам СКР (129) и РСО (12,8).