В структуре заболеваемости населения по России респираторная патология составляет 43,9-44,4%. Наивысшие показатели заболеваемости болезнями органов дыхания традиционно регистрируются среди воинских контингентов. Известно, что респираторные инфекции – главная причина госпитализаций (от 25% до 30%) среди личного состава Вооруженных Сил США. До 86,2% всех назначений антибиотиков в Вооруженных Силах Канады выполняются по поводу инфекций, относящихся к дыхательной системе. Наиболее социально значимым заболеванием среди болезней органов дыхания следует считать внебольничные пневмонии, что обусловлено весьма высокими уровнями ее заболеваемости и смертности. К примеру, в странах Западной Европы внебольничной пневмонией ежегодно заболевает от 2,6 до 13,4 человек на 1000 населения, причем в отдельных возрастных группах эта цифра достигает 34,2 случаев на 1000. Смертность от внебольничных пневмоний, в среднем колеблющаяся от 5 до 15%, на Тайване среди лиц в возрасте 19-64 лет составляет 22,4%, а в возрастной категории старше 65 лет приближается к сорока трем процентам. В нашей стране ежегодно регистрируется 500 тыс. случаев внебольничных пневмоний. При этом в официальные данные не включается, по меньшей мере, еще миллион случаев заболевания.
По данным медицинского исследовательского центра Военно-Морских Сил США, в структуре инфекционной патологии 25–30% госпитализаций обусловлено пневмонией; в отдельных вспышках заболевает до 12-13% личного состава элитных воинских частей. Среди военнослужащих РФ, участвовавших в локальном вооруженном конфликте на территории Чеченской республики, болезни органов дыхания составили 50,2% от всей соматической патологии. При этом пневмония имела место в 48,8% случаев, в том числе осложненного течения - в 11% наблюдений.
Сохраняется негативная тенденция к росту заболеваемости внебольничных среди военнослужащих ВС РФ, проходящих службу по призыву. Так, в 2001 году увеличение заболеваемости пневмониями в армии и на флоте составило 119,3%; в 2002 году уровень заболеваемости вырос еще на 2,1%, достигнув тем самым 44,7‰. В структуре роста заболевших внебольничными пневмониями ведущая роль принадлежит молодому пополнению. С ним связано более 4/5 всех случаев пневмоний. В соединениях и частях, где существенно обновляются воинские коллективы, в первую очередь – учебных центрах – проблема ВП наиболее актуальна. Заболеваемость ВП военнослужащих в отдельных окружных и флотских учебных центрах достигает 290‰ и более в год, превышая общеармейские показатели в 5-9 раз. Летальность же при тяжелых формах заболевания среди военнослужащих Достигает 16,5%. Помимо ущерба здоровья личному составу, пневмонии наносят Вооруженным Силам существенный экономический ущерб: в 2001 году затраты на ВП составили более 99 миллионов рублей .
В возглавляемом мной терапевтическом отделении ФГУ «1410 ВГ ВВС» получают лечение военнослужащие контрактной службы МО, по призыву, пенсионеры МО и члены семей военнослужащих и пенсионеров МО.
В 2007 г из отделения выписано с определившимся исходом 459, в 2006 г. – 397, в 2005 г. – 467человек, из них.
| 2007 | 2006 | 2005 | ||||
| Абсолютн. | % | Абсолютн. | % | Абсолютн. | % | |
| рядовых ВС РФ | 299 | 65,1 | 262 | 66 | 304 | 71,0 |
| офицеров ВС РФ | 70 | 15,3 | 59 | 14,9 | 45 | 10,5 |
| пенсионеров МО | 62 | 13,5 | 49 | 12,3 | 64 | 15,0 |
| ЧСВ | 24 | 5,2 | 16 | 4 | 12 | 2,8 |
| прочие | 4 | 0,9 | 11 | 2,8 | 3 | 0,7 |
Более 60% законченных случаев составляют рядовые срочной службы. Большинство пациентов отделения традиционно составляют пульмонологические больные:
| 2007 | 2006 | 2005 | ||||
| % | % | % | % | % | Абсолют | |
| I. Заболевания органов дыхания | 52,3 | 52,3 | 67,8 | 67,8 | 67,8 | 290 |
| 1)внебольничная пневмония | 66,3 | 66,3 | 66,9 | 66,9 | 66,9 | 194 |
| 2) острый бронхит | 19,6 | 19,6 | 26,9 | 26,9 | 26,9 | 78 |
| 3) хронический бронхит | 6,5 | 6,5 | 3,8 | 3,8 | 3,8 | 11 |
| 3) бронхиальная астма | 5,4 | 5,4 | 2,75 | 2,75 | 2,75 | 8 |
Таким образом, рядовые срочной службы, перенесшие внебольничную пневмонию, составляют более трети всех больных в отделении, и 2/3 всех военнослужащих по призыву, что в целом соответствует среднеармейским показателям по гарнизонным госпиталям.
Из вышеизложенного нетрудно сделать вывод, что внебольничная пневмония была и остаётся наиболее часто встречаемым заболеванием в практике терапевта военного госпиталя.
Основным возбудителем пневмоний, вне зависимости от степени тяжести и возраста, является S.pneumoniae, составляющий 35-55% от всех идентифицированных патогенов. Более чем в половине случаев (67,6%) S.pneumoniae выделяется в ассоциациях с другими микроорганизмами, главным образом внутриклеточными. Вспышки пневмококковой инфекции в воинских коллективах - явление нередкое.
Одним из факторов, влияющих на выбор антибактериальной терапии, является распространенность устойчивых к антибиотикам штаммов S.pneumoniae. В настоящее время резистентность пневмококка к пенициллину в России составляет в среднем 7,5%, однако данный показатель подвержен значительным колебаниям. В основном выделяются умеренно-резистентные штаммы, для которых минимальная подавляющая концентрация пенициллина составляет 0,1-1 мкг/мл. Пневмонии, вызванные такими пневмококками, не представляют проблемы для лечения пенициллином в дозе 150000-200000 ЕД/кг массы тела в сутки. Показано, что все штаммы S.pneumoniae сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату. Резистентность к макролидам (эритромицину и кларитромицину) составляет от 1,1 до 17,1%. Отмечен крайне высокий уровень устойчивости возбудителя к ко-тримоксазолу (от 43,8 до 70,9%). Полирезистентные штаммы пневмококков в Центральноевропейском регионе России встречаются редко и в настоящее время не оказывают влияния на выбор эмпирической антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии.
Существенное значение в этиологии пневмоний в организованных коллективах имеют внутриклеточные возбудители. Частота их обнаружения вариабельна и составляет 3,4-26,0% для Chlamydophila pneumoniae (прежнее название Chlamydia pneumoniae) и до 56% для Mycoplasma pneumoniae. По данным, полученным в России, C.pneumoniae и M.pneumoniae при “атипичных” пневмониях в разнородной популяции пациентов обнаруживаются в 11% и 29,3% случаев, соответственно.
Если высокая частота пневмоний, обусловленных M.pneumoniae, в закрытых коллективах не вызывает сомнений, то единого представления о роли C.pneumoniae нет. Предполагается, что, оказывая статический эффект на реснички мерцательного эпителия, возбудитель способствует микроаспирации и развитию, например, пневмококковой пневмонии. Данную точку зрения подтверждают то, что при пневмонии в 55,2–69,0% случаев наряду с C.pneumoniae выделяется второй возбудитель, главным образом S.pneumoniae (55,0%), а также одинаковая частота излечения при атипично протекающих пневмониях в случае применения пенициллинов или макролидов.
В этиологии пневмоний в организованных коллективах невелик удельный вес Haemophilus influenzae. Этот возбудитель чаще выделяется при хроническом бронхите/хронической обструктивной болезни легких и у курильщиков, достигая в этих случаях 12%. Более высокие показатели в последнее время подвергаются сомнению.
Такие возбудители, как Legionella pneumophila, энтеробактерии, грамотрицательные неферментирующие бактерии и Staphylococcus aureus встречаются достаточно редко и обусловливают, как правило, тяжелое течение пневмоний у пациентов со сниженной иммунологической реактивностью организма.
Распространено мнение, что стафилококковая пневмония учащается в периоды эпидемий гриппа А. Однако проведенные в последние годы исследования не подтвердили это расхожее представление. Более частое выделение данного микроорганизма, вероятно, обусловлено нарушением симбиоза макроорганизма и его аутофлоры, что ведет к колонизации S.aureus, E.coli и др. Возможно, что S.aureus обеспечивает благоприятные условия для внедрения и существования других возбудителей, но не всегда сам вызывает инфекцию. Например, сочетание S.aureus и H.influenzae может быть объяснено продукцией первым из них никотинамид динуклеотида (НАД), вызывающего рост H.influenzae.
В настоящее время в ВС РФ лечение военнослужащих, заболевших внебольничной пневмонией проводится только стационарно (в пульмонологических и терапевтических отделениях госпиталей), В 2003г. ГВМУ МО РФ выпустило «Указания по диагностике, лечению и профилактике внебольнчной пневмонии у военнослужащих» подготовленное к изданию проф. А.Л.Раковым, проф. П.И.Мельниченко, проф. А.И.Синопальниковым, к.м.н. В.Д.Масягиным, в соответствии с которыми и проводится лечение больных внебольничными пневмониями в армейских стационарах РФ.
Основным требованием к антимикробной химиотерапии пневмонии в данной популяции является ее активность против S.pneumoniae и M.pneumoniae.
Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии
| Особенности нозологической формы | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Комментарии |
| 1. Нетяжелая внебольничная пневмонияу пациентов молодого и среднего возраста безсопутствующих болезней | S. pneumoniaeМ. pneumoniaeС. pneumoniaeН. influenzae | Амоксициллинвнутрь или макролиды внутрь | Доксициклинвнутрь | - |
| 2. Нетяжелая внебольничная пневмонияу пациентов пожилоговозраста ( ≥ 60 лет) и (или) с сопутствующими болезнями | S, pneumoniaeН. influenzaeS. aureusПредставителисемействаEnterobacteriaceae | Амоксициллин/клавуланат внутрьили цефуроксимаксетил внутрь | Респираторныефторхинолоны(левофлоксацинмоксифлоксацин) внутрь | Сопутствующие болезни, влияющие на этиологию и прогноз внебольничной пневмонии: хроническаяобструктивная болезнь легких,сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания |
* Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами - кларитромицину, азитромицину, рокситромицину, спирамицину. Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии {С.pneumoniae, M.pneumoniae).