Полипы. При одиночных и множественных полипах желудка сочетанная гастролапароскопия позволяет эффективно дифференцировать их с полиповидным раком и исключить малигнизацию. Для полипов характерно отсутствие изменений серозного покрова; при трансиллюминации они дают круглую или овальную тень без зоны инфильтрации.
Язвы желудка. Необходимость в сочетанной гастролапароскопии возникает при хронических каллезных язвах, так как на основании данных гастроскопии не всегда удается определить истинный ее характер. Со стороны серозного покрова при язвах желудка может отмечаться чрезвычайное разнообразие эндоскопических признаков. Чаще отмечается сеть расширенных сосудов, вследствие чего создается впечатление гиперемии серозной оболочки, радиально расположенные беловатые лучистые рубцы, сращения с сальником. При трансиллюминации выявляется выраженная сосудистая сеть в проекции язвы и расширение сосудов по ее периферии. Тень язвы имеет четкие контуры с просветлением в центре. Весьма характерно, что на этом фоне четко видны темные тени от рубцов, плохо пропускающих свет. При язвах не определяется типичный для злокачественного процесса "обрыв" сосудов.
Гастриты. При различных видах гастритов, как правило, отсутствуют изменения со стороны серозного покрова желудка. Лишь при флегмонозно-язвенных формах(Болезнь Крона) обнаруживается выраженная гиперемия, расширение и усиление сосудистой сети. При трансиллюминации для атрофических гастритов характерно обеднение и истончение сосудистых теней, обусловленных сосудами серозной оболочки, а просвечиваемые поля имеют беловато-желтоватый цвет с островками затемнения неправильной формы в области сохранившейся слизистой оболочки. При поверхностных и гипертрофических гастритах, напротив, просвечиваемые участки желудочной стенки представляются более розовыми, чем в норме, с большим количеством сосудистых теней, причем интенсивность их равномерная.
При рубцовых изменениях слизистой оболочки желудка, вызванных ожогами, во время просвечивания его стенки четко видны контуры поражения: рубцовая ткань почти не пропускает световые лучи, при этом весьма своеобразен вид очаговых поражений – на розовом фоне выявляются темные участки разнообразной формы.
Следует подчеркнуть большую информативность сочетанного гастролапароскопического исследования и его диагностическую ценность. Реультаты сочетанных эндоскопических исследований совпали с операционными данными у 97,5% больных по данным Ю.М. Корнилова. Осложнения при этих исследованиях не носят специфического характера, возникают при лапароскопии и не превышают 3%.
2. Колонолапароскопия
- В отличие от самостоятельно проводимых колоноскопии и лапароскопии сочетанная колонолапароскопия еще более расширяет диагностические возможности при исследовании толстой кишки. Во-первых, удается избежать ряд технических трудностей, связанных с введением колоноскопа и прохождением сигмовидной кишки при выраженных петлеобразованиях ее, селезеночном и печеночном изгибах. С помощью лапароскопа удается обнаружить анатомические особенности толстой кишки и ее изменения, а при продвижении колоноскопа – корригировать различные технические приемы исследования и помогать осуществлять инструментальную "пальпацию". Все это облегчает проведение колоноскопии, способствует более быстрому достижению проксимального отдела толстой кишки. Сочетанные маневрирования колоноскопа и лапароскопа позволяет значительно повысить эффективность колоноскопии. Во-вторых, раздувание воздухом толстой кишки в условиях пневмоперитонеума значительно расширяет обозреваемую площадь серозного покрова и слизистой оболочки толстой кишки. В-третьих, существенно обогащают диагностическую информацию исследования толстой кишки в условиях трансиллюминации.
- Показания и противопоказания. Показаниями к проведению сочетанной колонолапароскопии являются:
- неэффективная колоноскопия и лапароскопия при подозрение на наличие патологических изменений в толстой кишке;
- неясные клинико-рентгенологические и эндоскопические заключения о характере заболевания толстой кишки; в этих случаях сочетанные исследования чаще применяются для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов;
- при злокачественных поражениях толстой кишки для установления распространенности процесса.
- Противопоказаниями к сочетанной колонолапароскопии являются те же причины, что и к отдельным видам этих эндоскопических исследований.
- Подготовка больных к исследованию не отличается от общепринятой для колоноскопии и лапароскопии. Анестезия лучше местная и лишь изредка следует прибегать к наркозу.
- Методика колонолапароскопии. Это сочетанное необходимо начинать с введения колоноскопа выше ректосигмоидного угла. Количество введенного воздуха в толстую кишку при этой процедуре небольшое, он не приводит к вздутию толстой кишки и не затрудняет пункцию брюшной полости для наложения пневмоперитонеума. Затем производят обработку передней брюшной стенки и обкладывание стерильным бельем. При дальнейшем исследовании больному придают вынужденное положение – ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Иглу для наложения пневмоперитонеума и троакар вводят через типичные точки передней брюшной стенки или в каждом конкретном случае выбирают индивидуально в зависимости от предполагаемой патологии. После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость вводят троакар с лапароскопом. Во время лапароскопии оценивают изменения серозного покрова толстой кишки, намечают подозрительные участки, которые необходимо тщательно осмотреть со стороны слизистой оболочки, определяют патологию со стороны других органов брюшной полости.
- После диагностического осмотра органов брюшной полости с помощью лапароскопа продолжается введение колоноскопа. При этом хорошо видна картина изменяющейся толстой кишки при нагнетании в нее воздуха и введении эндоскопа. В условиях сочетанной колонолапароскопии нет необходимости в слишком энергичной подаче воздуха в толстую кишку, особенно при прохождении естественных анатомических изгибов. С помощью лапароскопа или какого-либо манипулятора колоноскоп легко смещается и ему придают нужное направление при продвижении. По мере продвижения колоноскопа поочередно производят осмотр слизистой и серозной оболочек кишки, подозрительные участки осматривают прицельно в условиях трансиллюминации.
- При сочетанной колонолапароскопии можно более эффективно использовать рабочую длину колоноскопа, ликвидируя деформацию толстой кишки и выпрямляя прибор. Это позволяет в случае необходимости ввести прибор в подвздошную кишку и произвести ее ревизию. Нет необходимости останавливаться на особенностях эндоскопических признаков болезней толстой кишки, определяемой при колонолапароскопии, так как они совпадают с теми, что и при гастролапароскопии.
Заключение
Таким образом, подобно гастролапароскопии, сочетанная колонолапароскопия является высокоэффективной в диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний толстой кишки и в их дифференциальной диагностике. При злокачественных поражениях она дает возможность определить стадию болезни и наметить объем оперативного вмешательства.