Мышечно-тонические рефлекторные расстройства – частый спутник поясничного остеохондроза. Среди таких расстройств выделяют синдром грушевидной мышцы, как один из наиболее известных, а также некоторые другие, описываемые по названию преимущественно пораженной мышцы.
Синдром икроножной мышцы характеризуется болями в икроножных мышцах при ходьбе. Часто наблюдаются быстрые и резкие болезненные тонические судороги в икроножных мышцах. В основе их, по-видимому, лежит возбуждение спинальных рефлекторных структур.
Синдром ягодичных мышц характеризуется упорными болями в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги. Усиливаются они чаще всего в положении длительного сидения, при переохлаждении. Пальпаторно выявляется значительное мышечное напряжение.
В заключении следует отметить, что важным диагностическим приемом при мышечных формах люмбоишиалгии является выявление очагов миоостеофиброза, которые являются пусковыми зонами боли – триггерными зонами. Воздействие на них – один из методов мануальной или рефлекторной терапии поясничного остеохондроза. Повышение мышечного тонуса нередко приводит к туннельному синдрому с компрессией и гипоксией седалищного нерва или его ветвей. И в этом случае лечение также должно быть, прежде всего, патогенетическим.
Нейродистрофическая форма люмбоилиалгии формируется на базе мышечно-тонического синдрома, являясь его продолжением, ибо наряду с очагами нейромиофиброза, возникают зоны нейроостеофиброза с неравноерной бугристой структурой. Среди больных с этой формой выявляются крестцово-подвздошный периартроз или тазобедренный периартроз и периартроз коленного сустава.
Крестцово-подвздошный периартроз проявляется ограничением и болезненностью движений в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность быстро бегать, подниматься по ступенькам, разводить ноги. Резкая болезненность возникает при пальпации под пупартовой связкой и при поколачивании по большому вертелу.
Периартроз коленного сустава вначале характеризуется лишь болями в поясничном отделе позвоночника (иногда в течение 2-3 месяцев), после чего боль постепенно смещается в подколенную ямку и в коленный сустав. Боли сопровождаются ощущением стягивания в прилежащих группах мышц. Нередко самым болезненным становится внутренний надмыщелок. Для всех больных характерны глубинные и часто ночные боли. Главным отличием от первичного гонита является отсутствие при пальпации коленного сустава болезненности, при резко выраженной спонтанной боли.
Кроме того, у части больных являются кокцигодиния – глухие, тупые, ноющие, сверлящие боли в области копчика, затрудняющие сидение и ходьбу. Боли нередко иррадиируют в ягодичную область, наружные половые органы, задний проход. Объективно в зоне копчика определяется резкая болезненность при пальпации и гиперестезия, у некоторых больных – нарушение трофики в области крестца.
У 1,7% больных обнаруживается нейродистрофические изменения в ахилловом сухожилии. У 3,5% бывает сочетание описанных выше проявлений нейродистрофического синдрома.
Нейро-сосудистая форма люмбоишиалги встречается у 36,9% больных в виде трех вариантов: вазоспастического, вазодилаторного и смешанного.
Следует учитывать, что в происхождении ряда рефлекторных синдромов имеет значение длительные курсы внутримышечных инъекций для борьбы с болевыми синдромом. Обусловленные ими очаги миопатоза, миостеофиброза, напряжение верхних, средних и нижних ягодичных мышц в свою очередь ведут поражению ветвей седалищного нерва по механизму туннельного синдрома. При этом расширяется зона боли и создается порочный круг. Таким образом, основной клинической чертой люмбоишиалгического синдрома бывает поражение отдельных мышечных групп (ягодичных, икроножных и др.) или их сочетание, без четких симптомов выпадения функций спинномозговых корешков.
Корешковые синдромы выявляются у 37,4% больных. Их диагностика основывается на данных локализации боли и нарушений чувствительности, оценки мышечной силы определенных миотомов, состояния глубоких сегментарных рефлексов, и по результатам дополнительных электрофизиологических и рентгенологических методик исследования.
Синдром поражения корешка L2 встречается редко и характеризуется болью и парестезиями по передне-медиальной поверхности бедра, умеренным снижением коленного рефлекса, положительными симптомами Мацкевича и Вассермана.
Синдром поражения корешка L3 проявляется болью и парестезиями по передне-медиальной поверхности нижней трети бедра и области колена, положительными симптомами Мацкевича и Вассермана, умеренной гипотонией и гипотрофией четырехглавой мышцы бедра без снижения ее силы, угнетением коленного рефлекса. Определяются вегетативно-сосудистые нарушения в ногах с ощущением зябкости, похолодания голени и стоп.
Синдром поражения корешка L4 состоит из болей по передне-внутренней поверхности бедра и голени, чувства онемения по передней поверхности верхней трети голени, гипоффромии мышц передней группы бедра, снижения коленного рефлекса. Особенностью поражения корешка L4 является частое сочетание с патологией других корешков (L3, L5).
Синдром пораженного корешка L5 развивается при остеохондрозе не только диска LIV-LV, но и LIII-LIV. Боли и парестезии локализуются по наружно-латеральной поверхности бедра, голени и первых двух пальцев ноги. Положительными бывают симптомы Ласега, Турина, Сикара. Легкая гипотрофия наблюдается в передней группе мышц голени. В 76,3% наблюдениях выявляется слабость длинного разгибателя большого пальца ноги. Вегетативно-сосудистые и трофические расстройства в виде синюшности конечностей, похолодания наблюдаются у 1/3 больных. У 64% больных отсутствует рефлекс с глубокого сухожилия длинного разгибателя большого пальца ноги, так же как и слабость этой мышцы.
Синдром пораженного корешка S1: боль по задней поверхности ноги с иррадиацией в пятку и по наружному краю стопы до V-IV пальцев, онемение в этой зоне; положительный симптом Ласега, Бехтерева; гипотония и гипертрофия мышц задней группы голени, снижение или утрата ахиллова и подошвенного рефлексов; умеренные вегетативно-сосудистые нарушения на голени и стопе с ощущением зябкости, похолодания и изменениям реографической кривой по спастическому типу, у 82,7% больных с поражением корешка S1 бывают парезы отдельных мышечных групп этого миотома.
позвоночник остеохондроз клинический синдром
Нередко встречаются признаки сочетанного поражения двух или более спинномозговых корешков: L3-L4; L4-L5; L5-S1.
Таким образом, наблюдения многих авторов показывают существование большой гаммы клинических вариантов неврологических проявлений поясничного остеохондроза. У каждого из таких пациентов имеются и выраженные нарушения функции самого позвоночника – изменение его конфигурации с формированием гиперлордоза, кифоза, сколиоза, ограничением подвижности, дистонии мышц и т. д. В клинической картине нередко преобладают эти вертебральные симптомы, которые приходится купировать различными лечебными методами, включая мануальную терапию, бальнеофизиотерапию, иглорефлексотерапию и медикаментозные препараты. Поэтому необходимо в каждом случае детально исследовать эти вертебральные симптомы, т. к. по их динамике можно судить об эффективности лечебных комплексов.
6. Инструментальные методы обследования
Рентгенологическое исследование. Очень важным методом исследования больных с остеохондрозами является рентгенография. Состояние позвоночника изучается на рентгенограммах, сделанных в двух взаимно перпендикулярных плоскостях – прямой и боковой, а также в двух косых проекциях. Рентгенограмма позвоночника производится в положении больного стоя и лежа. Принято исследовать каждый отдел позвоночника отдельно. Кроме обычных снимков, функциональное рентгенологическое исследование – в положении сгибания, разгибания 4 боковых наклонов. При необходимости исследование дополняется томографией пораженного отдела позвоночника.
В последние годы в диагностике остеохондроза позвоночника, кроме обычных методов рентгенологического исследования, стали широко применяться контрастные: дискография, миелография, пневмомиелография, веноспондилаграфия, ангиография.
Дискография: с её помощью получают прямые данные о локализации и характере поражения диска. Под местной анестезией в пульпозное ядро вводится при помощи специальной иглы 0,2-0,7 контрастного вещества (чаще всего урографин). Затем проводят рентгенограммы в двух проекциях – в прямой и боковой. Неизмененные диски имеют небольшую полость вытянутой формы. При остеохондрозах полость их увеличивается. При грыже диска рентгеноконтрастная масса вытекает за его пределы через разрыв.
Миелография. При этом методе исследования контрастное вещество вводится в спинномозговой канал (в подпаутинное пространство) при помощи спинномозговой пункции. Затем производятся снимки в двух проекциях. По миелограмме можно судить о локализации процесса, выявить сужение (сдавление) позвоночного канала, выпячивание в канал грыжи диска, наличие спаечного процесса.
Пневмомиелография. После поясничной спинномозговой пункции в позвоночный канал вводится 20-40 мл воздуха, затем выполняются рентгенологические снимки позвоночника. С помощи пневмомиелографии выявляют сужение позвоночного канала на месте выпадения или выпячивания межпозвонкового диска и другого патологического процесса.
Ангиография. Под местной анестезией с помощью специальной иглы, проводника и зонда под рентгеновским контролем в сонную или позвоночную артерию вводят 10-15 мл контрастного вещества в течении одной-двух секунд. В этот промежуток времени производится серия рентгенограмм в двух проекциях с частотой 6-9 снимков в секунду. На ангиограммах четко выявляется сдавление артерий.