Центральный паралич лицевого нерва.
При локализации патологического очага в коре мозга или по ходу кортико-нуклеарных путей, имеющих отношение к системе лицевого нерва, развивается центральный паралич лицевого нерва. При этом центральный паралич или чаще парез развивается на стороне, противоположной патологическому очагу, лишь в мышцах нижней части лица, иннервация которых обеспечивается через посредство нижней части ядра лицевого нерва. Парез мимических мышц по центральному типу обычно сочетается с гемипарезом.
При сугубо ограниченном очаге в корковой проекционной зоне лицевого нерва отставание угла рта на противоположной половине лица по отношению к патологическому очагу констатируется лишь при произвольном оскале зубов. Эта асимметрия полностью нивелируется при эмоционально-выразительных реакциях (при смехе и плаче), ибо рефлекторное кольцо этих реакций замыкается на уровне лимбико-подкорково-ретикулярного комплекса. В связи с этим несмотря на существование надъядерного паралича, мускулатура лица способна на непроизвольные движения в виде клонического тика, или тонического лицевого спазма, поскольку сохраняются связи лицевого нерва с экстрапирамидной системой. Возможно сочетание изолированного надъядерного паралича с приступами джексоновской эпилепсии.
Диагностика.
Начиная осмотр больного, прежде всего необходимо отметить наличие или отсутствие нарушений мимики и движения мимических мышц.
При поражении лицевого нерва происходит сглаживание природных складок на лбу, носогубной складки. Обращают внимание на ширину глазной щели, расположение бровей и т.д.
Больному предлагается выполнить ряд тестов:
закрыть глаза
закрыть попеременно сначала один, а потом другой глаз
зажмурить глаза
поднять брови
нахмурить брови
поморщить нос
оскалить зубы
надуть щёки
подуть, посвистеть
образовать складку на шее
Следует проследить, выполняются ли движения одинаково с обеих сторон.
Также у больного необходимо проверить вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка.
Лечение
Медикаментозная терапия является обязательной (однако, без применения дополнительных методов – не слишком эффективной). Наилучшие результаты показывает комплексная терапия с использованием (в дополнение к медикаментозному лечению) лекарственных инъекций в канал лицевого нерва, электромиостимуляция мимических мышц и курс мимической реабилитации. В отдельных случаях бывают необходимы инъекции препаратов ботулотоксина в мимические мышцы здоровой стороны. Длительность курса лечения составляет от 2-х недель и до полутора месяцев.
3. Вегетативные прозопалгии. Кластерная цефалгия
нерв парез мигрень миофасциальный
Мигрень характеризуется достаточно отчётливыми клиническими критериями, наиболее значимыми, из которых являются: фазность, наличие ауры, односторонняя сильная головная боль, нередко с тошнотой и рвотой, фото и фонофобии.
В большинстве случаев сон оказывает облегчающее действие на приступ мигрени и является спасительным средством для больного. Однако существует особая форма мигрени -"мигрень выходного дня". В этом случае приступ головной боли возникает сразу после пробуждения и является следствием избытка сна. Одна из возможных провоцирующих причин может заключаться в лёгком снижении уровня глюкозы в крови (гипогликемии).
Другая форма мигрени - "мигрень сна". Возникновение этих приступов связывают с определёнными стадиями сна, особенно с уменьшением длительности фазы быстрого сна. В отличие от мигрени бодрствования приступы мигрени сна отличаются большей интенсивностью, наличием ауры, левосторонней локализацией, эмоциональной лабильностью, астенизацией, выраженными нарушениями сна. У многих пациентов наблюдается дневная сонливость, вялость, слабость, снижение трудоспособности, усиливающиеся во второй половине дня. Многим из них требуется дополнительный дневной сон.
Кластерные головные боли. Согласно современной классификации ГБ к кластерным относят и описанные в отечественной литературе вегетативные прозопалгии - синдром Сладера, Чарлена, Хортона.
Для кластерных ГБ особенно характерна провоцирующая роль сна. От 50% до 75% приступов кластерных ГБ возникают во время сна, чаще в 2-3 часа утра ("будильниковая боль"). Атаки пучковой боли проявляются приступообразными односторонними (чаще левосторонними) резчайшими болями сверлящего, жгучего, распирающего характера в области глаза, лобно-глазничной или височно-глазничной области с иррадиацией в щёку, ухо, зубы.
Приступ, как правило, сопровождается вегетативными проявлениями на стороне боли: гиперемия конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа или риноррея, потливость лба или лица на стороне боли, отёк века, неполный синдром Горнера. Болевые атаки длятся в типичных случаях в течение 2-6 недель, затем боли исчезают на несколько месяцев или лет. Иногда возникновение таких "пучков" связывают с сезонными колебаниями световой активности (ранней весной или осенью).
Для купирования приступов кластерных ГБ эффективно применение препаратов - агонистов серотониновых рецепторов: суматриптан по 1 таблетке (100 мг) или подкожно 1 мл (6 мг). Эффект наступает через 15-30 мин. Также считается эффективным использование назального спрея - Дигидроэрготамина мезилата (Дигидергот) по 0,5 мг в каждую половинку носа. При тяжёлых атаках и длительном пучковом периоде применяют преднизолон 40-60 мг/сутки в течение 7-14 дней с последующей поддерживающей терапией в течение 2 недель. Иногда однократное применение депривации (лишении) сна приводит по данным литературы к отсутствию атак кластерной цефалгии в течение 4 суток. С профилактической целью используют верапамил 120-240 мг/ сутки.
Препараты и принципы лечения ГБ сна и бодрствования достаточно идентичны. Однако их приём должен быть по-разному распределён в течение суток. С целью профилактики ночных приступов ГБ рекомендуется сдвигать время приёмов препаратов ко второй половине дня с постепенным увеличением дозы препарата. Некоторые авторы ( Я.Ю. Левин, О.А. Колосова, И.В. Фокин, 1998) предлагают назначать больным аспирин в дозе 500 мг за 30 мин до сна или по 500 мг после ужина и 500 мг за полчаса до сна. При нарушении структуры сна в их комплексную терапию рекомендуется включать 10-14-дневные дневные курсы снотворных препаратов.