Изолирование зубов от ротовой жидкости.
Стоматологическим флоссом или алюминиевой фольгой измерьте рабочую длину. Используйте отрезанную полоску флосса как шаблон, по которому отмерьте необходимую длину ленты CONNECT и отрежьте ленту специальными ножницами. Для резки ленты можно использовать сменные импортные насадки хирургического скальпеля. Не прикасайтесь к ленте CONNECT пальцами.
Протравливание отпрепарированных площадок и проксимальных поверхностей зубов кислотой в течение 15 с, смывание кислоты, просушивание поверхности.
Повторное проведение изоляции от слюны.
Нанесение адгезивной системы на каждый зуб последовательно и ее полимеризация.
Нанесение небольшого количества текучего композита на проксимальные поверхности только для обеспечения стабильного и правильного положения зубов. Следите за тем, чтобы композит не попал на площадки. Произведите полимеризацию материала.
Введение деревянных клиньев в межзубные промежутки, чтобы сохранить их свободными.
Проверьте, как адаптируется лента CONNECT к зубам, не мешают ли клинышки.
Полоску CONNECT на стекле или бумажном столбике пропитайте ценаполненным композитом KOLOR-PLUS.
Нанесите небольшое количество текущего композита на одну сторону полоски CONNECT.
Поместите полоску CONNECT поверхностью, которую обработали текучим композитом, на оральные площадки зубов и вдавите (адаптируйте к месту), используя штопфер, пинцет или силу пальцев.
Полимеризацию в течение 40 с в каждом зубе осуществляет помощник через вестибулярные поверхности, сначала по краям, т.е. в тех зубах, где заканчивается лента CONNECT. Врач удерживает полоску. Затем полимеризуют ленту CONNECT с оральной поверхности в каждом зубе.
Нанесите текучий композит на полоску CONNECT с оральной поверхности, отмоделируйте и отвердите каждую поверхность по 60 с.
Приступайте к моделировке утраченного зуба композитным материалом, используя перемычку из CONNECT как арматуру. Первые слои композита нанесите из опака, имитирующего дентин, затем - эмалевые слои по общепринятой методике. Каждый слой полимеризуем, руководствуясь инструкцией к композиту.
Удалите деревянные клинышки из межзубных промежутков.
Шлифуйте, производите окончательное моделирование реставрации.
Коррекция окклюзии, финишная обработка, полирование.
Финишное отсвечивание (необязательный этап).
Разрушение кариозным процессом значительной части коронки зуба, острые травмы приводят нередко к тому моменту, когда перед стоматологами ставится задача: как на основе сохранившегося корня восстановить коронку зуба. Ортопеды используют штифты, культевые вкладки с последующим изготовлением косметических коронок из различных материалов. Терапевты-стоматологи давно уже идут по пути использования корня зуба, в который после соответствующей подготовки фиксируют на стеклоиономерный цемент анкерный штифт той или иной конструкции. Коронку зуба моделируют с использованием композитных материалов.
Наряду с очевидными достоинствами данной методики реставрации зубов, вообще, при использовании внутриканальных штифтов существуют и некоторые негативные моменты. В.Н. Копейкин (1993 г.) указывал на возможность избыточного давления на одну из стенок корня, которое оказывает штифт, в результате чего корень может раскалываться. Особенно часто это случалось в начальном периоде при изобретении анкерных штифтов, когда их вкручивали в корень. Мы считаем методику вкручивания штифта неприемлемой и в своей практике не используем.
Как показывает опыт использования анкерных штифтов, которые изготовлены из стали и титана, в процессе моделирования коронки возникают определенные трудности из-за того, что серый цвет штифтов трудно "спрятать", особенно, если зубы небольшие (тонкие). Существуют также анодированные анкерные штифты, которые имеют желтый цвет - его легче скрыть опаковыми слоями композита.
Перспективной может оказаться методика реставрации зуба: использованием внутриканальных штифтов из полиэтиленового волокна CONNECT или RIBBOND (KERR), стекловолокна GLASSPAN или FIBER-SPLINT.
CONNECT, после соответствующей обработки и полимеризации светом, по прочностным характеристикам сравним с металлической конструкцией, но отличие от последней имеет хорошие эстетические показатели и хорошо адаптируется к композитным материалам.
Этапы реставрации зуба с использованием внутриканального штифта из CONNECT
Определить цвет композита, из которого будете моделировать коронку.
Изолировать зуб от ротовой жидкости.
Расширить корневой канал (КК) на 1/2 длины и сделать его по возможности плоским для удобства введения ленты CONNECT.
Отмерить необходимую длину ленты CONNECT и отрезать специальными ножницами или хирургическим скальпелем.
Протравить внутренние стенки КК кислотой в течение 15 с, смыть кислоту, просушить.
Нанести на стенки КК адгезивную систему и полимеризовать.
Этот этап лучше выполнить с помощью материалов двойного отверждения (само - и светополимеризующихся) типа Twinlook cement (Heraeus Kulzer) или
JEXUS (KERR), т.е. в КК ввести небольшое количество одного из названных материалов.
Если нет Twinlook cement или NEXUS, то можно использовать низкомодульные композиты для введения в КК, например, REVOLUTION или Flow Line.
Ленту CONNECT пропитать на стекле или бумажном столбике ненаполненным композитом KOLOR-PLUS.
Ввести ленту CONNECT в КК и полимеризовать в течение 40 с.
Зафиксировать светопроводящую матрицу в межзубных промежутках.
Использовать выступающую из КК часть ленты CONNECT как арматуру, накладывая слои композита. Сначала дентин (или опак), затем эмалевые слои.
Каждый слой композита полимеризуем, руководствуясь инструкцией.
Создать с помощью финишных боров присущие данной группе анатомические особенности: скаты, неровности.
Финишная обработка и коррекция окклюзии.
Финишное отсвечивание (необязательный этап).
Этапу окончательной обработки поверхности реставрации придают большое значение потому, что на этом этапе врач может или существенно продлить срок службы реставрации или сократить его. Не говоря уже о том, насколько повышается эстетическое восприятие реставрации в целом после грамотно выполненного этапа шлифования и полирования.
Ведущие фирмы-производители светоотверждаемых материалов разработали целые программы для окончательной обработки пломб, но, строго говоря, принцип остается единым: вначале удаляют излишки материала, формируя анатомическую форму. Этот этап можно осуществлять с помощью алмазных боров, на хвостовике которых имеется красное маркировочное кольцо. Необходимо с особой осторожностью работать на границе перехода реставрации в эмаль, чтобы не повредить здоровую эмаль.
Работать необходимо только с водяным охлаждением, периодически используя копировальную бумагу для контроля. Затем переходим к следующему этапу и специальным финишным алмазным борам различной формы, хвостовик которых помечен желтым маркировочным кольцом.
Этими борами можно создавать характерные анатомические особенности строения восстанавливаемого зуба. Этот этап, который иногда называют "контурированием реставрации", можно дополнить применением хорошо зарекомендовавших себя набора полировочных дисков с различной зернистостью абразива - Sof-Lex (3M) или полировочными силиконовыми головками (KENDA, VIVADENT).
Контактные поверхности полируются специальными абразивными штрипсами, которые имеют различную степень зернистости. Для облегчения ввода штрипса в межзубной промежуток посредине штрипса имеется участок, свободный от абразива. Работать ими необходимо с осторожностью только в области шейки зуба и ближе к режущему краю, всячески оберегая от травмы десневой сосочек и стараясь сохранить контактный пункт. Реставрация не должна иметь нависающих краев, что определяют с помощью зонда.
Если при осуществлении первых двух этапов вскроется скрытая пора, то необходимо ее поверхность слегка обработать алмазным бором соответствующего размера, произвести кондиционирование, промыть, просушить, нанести адгезив, заполнить композитным материалом и заполимеризовать.
Третий этап - полирование, осуществляют с помощью резиновых чашечек и полировочных паст, которые могут содержать и соединения фтора, в отличие от паст, используемых для механической очистки поверхности зуба перед определением цвета материала.
Полирование проводят на небольших оборотах. Эффективность и правильность полирования определяется наличием зеркального блеска высушенной поверхности реставрации, сравнимой с блеском здоровой эмали зубов.
Для достижения данного эффекта полирования разработана система финирования композитных реставраций фирмой Кегг. Эта система основана на использовании в определенной последовательности специальных карбидных 12 - и 30-насечковых боров, полировочных головок и алмазной пасты с размером частиц 0,2 мкм. Преимущество карбидных боров перед алмазными заключается в следующем:
Карбидные боры, в отличие от алмазных, практически не повреждают эмаль.
Шлифование карбидными борами позволяет достигнуть идеально ровной поверхности композитной реставрации.
Карбидные боры имеют верхушку, не травмирующую маргинальную десну.
Форма боров разработана с учетом анатомии зубов. При работе с карбидными борами необходимо использовать водную струю, которая будет предупреждать нагревание композитной поверхности и одновременно способствовать очистке бора. В случае крайней необходимости возможна и сухая обработка композита, которую осуществляем очень легкими, осторожными прикосновениями (без малейшего давления), чтобы избежать перегрева композитного материала, в результате которого можно получить феномен "белой линии" на границе эмаль-композит.