Внутренний боковой доступ служит для проведения операций на внутренней лодыжке и дельтовидной связке.
Разрез начинается на 6—7 см проксимальнее внутренней лодыжки, затем он проходит несколько кпереди от ее середины и у 'верхушки плавно загибается кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкожной клетчатки необходимо выделить и отвести v. saphena magna и п. saphenus.
После обнаружения внутренней лодыжки, отделения и отведения заднего лоскута мягких тканей книзу выделяют сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое используют при операциях по поводу несросшегося, неправильно сросшегося перелома внутренней лодыжки или застарелого разрыва дельтовидной связки. Из этого же разреза легко обнажаются дельтовидная связка, передняя и внутренняя части капсулы голеностопного сустава и его внутренняя боковая суставная щель.
Точное анатомическое восстановление поврежденных компонентов голеностопного сустава целиком зависит от характера и вида повреждения. Так, при двухлодыжечных переломах без смешения отломков репозиции обычно не требуется. Но переломы лодыжек со смещением отломков требуют обязательной и тщательной их репозиции, так как это необходимое условие для восстановления нормальной функции сустава. Если же закрытая репозиция невозможна из-за интерпозиции мягких тканей между отломками и т. д., это является первым показанием для восстановительной операции.
Восстановление функции сустава решается путем назначения правильной нагрузки на конечность, проведения лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, ношения ортопедической обуви.
Операции при свежих повреждениях голеностопного сустава производят в различные сроки. Обычно их назначают в первые 1-2 дня после травмы или на 8—10 сутки, когда уменьшится отек, придут к норме кожа и мягкие ткани, уменьшится гематома.
В случаях открытых переломов лодыжек больного оперируют сразу же при поступлении. Операция проводится по типу первичной обработки раны с фиксацией, по возможности, и костных фрагментов сустава.
Операции возможны и в более поздние сроки (через 14- 20 дней после травмы). В таких случаях, как правило, на контрольных рентгенограммах выявляется вторичное смещение отломков. В последнее время широко используется методика трансартикулярной фиксации. Эта методика заключается в следующем. Первоначально проводят операции открытой репозиции и остеосинтеза костных фрагментов и восстановление связок и мягких тканей голеностопного сустава. Затем через полость голеностопного сустава в различных направлениях проводят 1—2 и более спиц с тем, чтобы прочно удержать костные элементы сустава и стопы и препятствовать вторичному смещению. Концы спиц выводятся наружу и оставляются в гипсовой повязке. Спустя 3—4 недели спицы удаляются через окно в гипсовой повязке. К этому времени исключается возможность вторичного смещения отломков.
Обычно спица проводится через пяточную кость, таранную и нижний эпифиз большеберцовой кости. Иногда добавляются спицы, проведенные в другом направлении. Важно одно — чтобы травматолог был твердо убежден в том, что костные элементы голеностопного сустава и стопы правильно анатомически восстановлены и прочно удерживаются без тенденции ко вторичному смещению.
Методика трансартикулярной фиксации может быть использована и при закрытой репозиции переломов лодыжек, когда наблюдается тенденция ко вторичному смещению отломков с образованием подвывиха стопы.
Наиболее часто это происходит при двулодыжечных переломах с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и подвывихом стопы кнаружи и кзади.
Оперативное лечение свежих абдукционно-пронационных повреждений голеностопного сустава.
Вторая степень свежих абдукционно-пронационных повреждений голеностопного сустава, в основном, лечится консервативно. Однако по сравнению с первой степенью количество случаев оперативного лечения при второй степени возрастает. Это связано с тем, что при второй степени, кроме переломов наружной и внутренней лодыжек, повреждается такое важное образование, как связки межберцового синдесмоза, и возникает подвывих стопы кнаружи, что не всегда удается устранить консервативно.
Операции при второй степени свежих абдукционно-пронационных повреждений голеностопного сустава в зависимости от их объема подразделяются на 2 вида:
1) операции на отдельных костных фрагментах сустава (наружной лодыжке или одновременно на обеих лодыжках);
2) полные восстановительные операции (на лодыжках, межберцовом синдесмозе и т. д.).
Первый вид операции производится в случаях, когда при первичной закрытой репозиции удается анатомически сопоставить, основные поврежденные костные элементы голеностопного сустава и устранить подвывих стопы кнаружи. Однако остаются анатомически не восстановленными наружная или внутренняя лодыжки из-за интерпозиции мягких тканей между их фрагментами или поворота кнаружи дистального фрагмента. Обычно операцию проводят на 14—16-й день, когда кожа и мягкие ткани сустава приходят к норме и уменьшается опасность вторичного смещения отломков.
В зависимости от повреждений голеностопного сустава операция проводится из наружного или внутреннего боковых разрезов.
Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку, области перелома удаляют гематому. Фрагменты лодыжки сопоставляют и фиксируют винтом или спицами.
Из наружного бокового разреза производится операция на наружной лодыжке. После обнажения ее фрагментов удаляется гематома, фрагменты точно анатомически сопоставляются и фиксируются одной или двумя спицами. Производится рентген-контроль правильности репозиции.
Гипсовая повязка накладывается на 3 месяца; после ее снятия также производится контрольная рентгенография в двух проекциях. При наличии консолидации фрагментов назначают ЛФК, массаж, механотерапию; рекомендуется ношение ортопедической обуви, разрешается дозированная нагрузка. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.
Операции второго вида проводят в случаях, когда консервативно не удается анатомически точно сопоставить основные повреждения элементов голеностопного сустава. Обычно операции проводят на 8—10-й день после попытки репозиции.
Операция начинается из наружного и внутреннего боковых разрезов.
Наружным боковым разрезом обнажают наружную лодыжку, область межберцового синдесмоза, наружную боковую щель голеностопного сустава. Из области перелома и суставной щели удаляют гематому. Затем устраняют подвывих стопы и производится остеосинтез наружной лодыжки и межберцового синдесмоза. Для этого фрагменты наружной лодыжки или малоберцовой кости точно анатомически сопоставляют и фиксируют несколькими спицами, которые проходят не только через фрагменты наружной лодыжки и малоберцовой кости, но и через область межберцового синдесмоза и нижний эпифиз большеберцовой кости. Таким образом одновременно достигается остеосинтез наружной лодыжки, прочное ее удержание у большеберцовой кости, т. е. устраняется расхождение вилки межберцового синдесмоза и подвывих стопы кнаружи. Если же удержать фрагменты наружной лодыжки между собой и устранить расхождение вилки берцовых костей спицами не удается, то применяется металлический болт с гайкой. Тогда после точного анатомического сопоставления фрагментов наружной лодыжки или малоберцовой кости и устранения подвывиха стопы кнаружи через дистальный фрагмент наружной лодыжки, межберцовый синдесмоз и нижнюю треть большеберцовой кости сверлом проводят туннель в направлении снизу вверх сзади наперед под углом 45° к длинной оси голени. В этот туннель проводят болт и производят одновременно прочный остеосинтез фрагментов лодыжки и берцовых костей в области синдесмоза. Затем операция продолжается на внутренней лодыжке. Производят точное анатомическое сопоставление ее фрагментов, которые фиксируются металлическим винтом или спицами. Операционные раны послойно зашивают наглухо. Производят контрольную рентгенографию. Накладывают глухую гипсовую повязку до коленного сустава. Через 3 месяца повязку снимают. После контрольной рентгенографии и при наличии консолидации костных фрагментов голеностопного сустава назначают ЛФК, массаж, механотерапию, дозированную нагрузку на сустав. Рекомендуется носить эластичный бинт и ортопедическую обувь. Трудоспособность восстанавливается через 6—8 месяцев.
Лечение данной пациентки.
Оперативное лечение.
Из наружного бокового разреза обнажают линию перелома латеральной лодыжки. Удаляют гематому, очищают суставную щель. Освежают костной ложкой костные отломки наружной лодыжки. При этом добиваются восстановления длины латеральной лодыжки и устранения ротации ее дистального отдела кнаружи. Производят остеосинтез латеральной лодыжки после репозиции отломков спицами. Так же устраняют подвывих стопы.
Над внутренней лодыжкой проводится продольный кожный разрез. Щель перелома обнажается непосредственно под кожей. После удаления оторванных участков надкостницы и кровяных сгустков в области перелома в верхушку смещенной внутренней лодыжки вставляется острый костный крючок, и фрагмент оттягивается на свое место. Точная репозиция может быть установлена на основании точного соответствия кортикальных зубцов. Затем фрагмент фиксируется на своем месте двумя удерживающими проволоками.
У проксимального конца раны при помощи 2 лш-ового спирального сверла перпендикулярно к костной оси просверливается кортикальный слой больщеберцовой кости. В просверленное отверстие вставляется гибкая проволока толщиной в 1 мм, которая перекрещивается в форме восьмерки над переломом и затем скручиванием натягивается под выступающими концами двух проволок Kirschner. Удерживающие проволоки перегибаются и откусываются на расстоянии 2—3 мм от кости. Затем крючковидные концы проволоки скручиваются над проволочной петлей до тех пор, пока не погружаются в мягкие ткани.