· Короткодействующие: прокаин, прилокаин и артикаин периодом полураспада до 60 мин.
· Среднедействующие: лидокаин, мепивакаин и тримекаин.
· Долгодействующие: бупипивакаин и этидокаин имеют рабочую анестезию до 5 часов на верхней челюсти (инфильтрационная анестезия) и до 8 часов на нижней (проводниковая анестезия). Период полураспада у бупивакаина — 1620 мин.
исходя из длительности рабочей анестезии и периода полураспада (полувыведения).. Отсутствие в МА-растворе ВК делает все МА короткодействующими в клиническом аспекте.С позиций клинициста не обойтись без разделения на слабые, умеренные и усиленные МА-препараты.
Слабые. Как правило, это МА применяемые без ВК. При этом условно снимаются ограничения и противопоказания, обусловленные присутствием КХ. Это не означает, что они безопасны. Быстрая внутрисосудистая инъекция по-прежнему создает высокий риск развития реакции. Довольно часто производители увеличивают концентрацию МА, чтобы компенсировать отсутствие ВК. Например. вместо 1% применяется 3% мепивакаин. К «слабым» может быть отнесен устаревший 2% новокаин с адреналином. Умеренные. Это все препараты, близкие к стандартному 1% лидокаину с адреналином 1: 100 000. Их список, включая и слабые, представлен выше.
Усиленные. Усиление МА действия достигается более высокими концентрациями ВК: адреналин более 1:50 000, норадреналин более 1:30 000, и/или более высокими концентрациями самого анестетика.
Ответственность за увеличение риска местной анестезии должен взять на себя сам стоматолог.
Примеры сильных МА: 2% лидокаин, норадреналин 1:25 000: 3% лидокаин, норадреналин 1:25 000: 1% лидокаин. норадреналин 1:25 000 + адреналин 1:50000: 2% лидокаин, норадреналин 1:25 000 +адреналин 1:25000.
Артикаин — самый новый из МА последнего IV поколения, малозависимых от ВК. Он по-видимому. становится главным европейским МА, так как в США пока не применяется, хотя ему уже более 20 лет. Он усиленно пропагандируется в России. К возникшему спору на нашем рынке через эффективность/стоимость препаратов артикаина: септанест (SeplOuoi) и ультракаин (Hocchst). присоединяется еще один препарат — альфакин (Spad). Пока не доказано убедительно, что препараты артикаина с адреналином 1:200 000 имеют превосходство по эффективности перед стандартными лидокаином с адреналином 1:100 000. Поэтому последний остается основным препаратом, а артикаин дополнительным для лиц, отягощенных серьезными сопутствующими заболеваниями.
Смена лидера в местном обезболивании зубов длится десятилетиями и требует накопления положительно однозначных клинических данных по - новому МА с учетом разных производителей.
Для окончательного выбора МА среди многочисленных коммерческих препаратов надо знать его международное название, концентрацию, а также наличие определенного ВК и его концентрацию, выраженную в виде соотношения 1:Х.ООО.
По-видимому, пока отсутствует стандартизация маркировки картриджей, ампул, упаковок.
Приблизительно тоже происходит с маркировкой картриджей. На них часто не приводится концентрация МА и ВК. К сожалению, в инструкциях для обозначения концентрации ВК, вместо традиционного соотношения применяются такие величины, как мг/мл, мкг/мл, тысячные доли процента. Почти всегда указывается состав картриджа на 1,7 или 1,8 мл. Для получения нужной информации врач должен произвести сложный арифметический расчет, при котором не исключена ошибка с его стороны.
При оценке безопасности МА-раствора следует учитывать наличие в нем ВК. Последний снижает токсичность МА при подслизистом введении (табл.2) и повышает при внутривенном [12]. Для здорового человека максимадьнои дозой адреналина считается 0.2 мг. норадреналина — 0,4 мг. Для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями — 0.04 и 0.14 мг соответственно. Катехоламины, как добавка к МА у больных, отягощенных многими заболеваниями, создают опасность в провокации приступа этого заболевания. Однако исключение адреналина будет вести к неэффективности обезболивания и выбросу эндогенного адреналина в количествах превышающих его содержание в МА-растворе.
Токсические реакции, обусловленные абсолютной передозировкой встречаются очень редко. Как правило, они связаны с подменой (халатность) обычного МА, например 2% дикаином или 10% лидокаином. Вариантом абсолютной передозировки является использование при аппликационной анестезии больших доз топикальных МА. При этом всасывание МА с большой поверхности слизистои оболочки приближается к внутривенному введению: 1 мл 2% раствора дикаина (20 мг) являются очень опасной дозой. Нередкие смертельные реакции к дикаину обычно списываются в нашей литературе в разряд непредсказуемых аллергических.
Относительная передозировка возникает при случайном внутрисосудистом введении обычной дозы МА-раствора. Огромную роль при этом играет не столько внутривенное попадание (в артерию попасть гораздо труднее, а внутривенная инъекция при мандибулярной и торусальной анестезии встречается в 12%), сколько скорость введения. В результате образуется «волна» концентрированного МА, которая достигает ЦНС вызывая возбуждение центров (психомоторное возбуждение,тремор, тонико-клонические судороги), а затем их угнетение (коллапс). В то же время известен внутривенный новокаиновый наркоз. когда контролированно вводится до 26 г сухого новокаина. Токсичность МА-раствора породила относительно новые требования к инъекционной анестезии: проведение «аспирации» и медленное введение (1 мл за 30 сек).
Аллергические реакции к МА обусловлены очень частым парентеральным их применением. Новокаин, естественно, за почти 100-летнюю историю своего не только стоматологического, но медицинского парентерального применения сенсибилизировал часть населения. Трудно не согласиться с мнением. что некоторые из распространенных аллергических реакций к пенициллину обусловлены новокаином. использованным в качестве растворителя. Поэтому аллергические реакции к эфирным анестетикам встречаются чаше, чем к амидным.
Список литературы:
1. Безрукова В.М., Робустова Т.Г., Руководство по хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, - М. Медицина, 2000, 776с.
2. Бажанов Н.Н. Стоматология: Учебник, М.: Медицина, 1997. - 336с
3. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология, 3е издание перераб. и дополн.- М. Медицина,2003г.
Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Северный Государственный Медицинский Университет.
«Местные анестезирующие средства,
применяемые в хирургической стоматологии »
Выполнил: врач-интерн
Широкий В.В.
Проверил: доцент Минин Е.А.
Арханегльск, 2010г.