Схема истории болезни (стр. 4 из 12)

- Осмотр области сердца: Выпячивание в области сердца (gibbus cordis). Видимые пульсации: верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке, атипическая пульсация в области сердца (их наличие, локализация и выраженность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).

ПАЛЬПАЦИЯ

- Верхушечный толчок: Локализация (указать межреберье и отношение к левой срединно-ключичной линии); сила (ослабленный, усиленный); распространенность (ограниченный, разлитой); площадь (в см.); амплитуда (высокоамплитудный (приподнимающий), низкоамплитудный); резистентность (резистентный, не резистентный).

- Сердечный толчок: Его локализация, площадь.

- Эпигастральная пульсация: Ее распространенность (ограниченная или разлитая), выраженность и характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени).

- Дрожание в области сердца (fremitus): Его локализация, выраженность и связь с фазами сердечной деятельности.

- Наличие и локализация зон пальпаторной болезненности и гиперестезии.

ПЕРКУССИЯ

- Относительная тупость сердца.

· Границы относительной тупости сердца:

· правая: на __ см. от правого края грудины;

· левая: на __ см. кнутри (кнаружи) от левой средней ключичной линии;

· верхняя: на уровне __ межреберья (ребра).

· Поперечник относительной тупости сердца: __ см. (поперечник относительной тупости сердца определяется как сумма расстояний от передней срединной линии тела до правой границы этой тупости, находящийся обычно в IV межреберье (в норме 3-4 см) и до левой границы этой тупости, расположенной, как правило, в V межреберье (в норме - 8 - 9 см), таким образом, поперечник относительной тупости сердца в норме составляет 11 - 13 см.)

· Ширина сосудистого пучка: ___ см.

· Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная, смешанная.

- Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

· правая: на __ см. от правого края грудины;

· левая: на __ см. кнутри (кнаружи) от левой средней ключичной линии;

· верхняя: на уровне __ межреберья (ребра).

АУСКУЛЬТАЦИЯ

- Ритм сердечных сокращений: (правильный или неправильный с указанием формы аритмии: дыхательная, мерцательная, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений, эмбриокардия).

- Число сердечных сокращений: (ЧСС) в 1 минуту.

- Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:

· в 1-й точке (на верхушке сердца) дается характеристика 1-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 2-й тон не оценивается;

· во 2-й точке (во 2-м межреберье справа от грудины) дается характеристика 2-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 1-й тон не оценивается;

· в 3-й точке (во 2-м межреберье слева от грудины) дается характеристика 2-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 1-й тон не оценивается;

· в 4-й точке (у основания мечевидного отростка) дается характеристика 1-го тона, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), 2-й тон не оценивается:

· в 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления 3-4 ребер - в точке Боткина - Эрба) дается характеристика 1-му и 2-му тонам, экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются).

- Описывая тоны (и экстратоны) сердца, необходимо:

1. описать их громкость;

2. частоту (тембр) тона;

3. наличие расщепления или раздвоения;

4. зависимость характеристик тонов от положения тела, фазы дыхания и физической нагрузки.

5. Охарактеризовать ритм галопа (если имеется).

- Давая характеристику шумам сердца, необходимо:

1. указать точку наилучшего выслушивания;

2. связь с систолой или диастолой;

3. связь с тонами сердца;

4. громкость (тихий, громкий);

5. тембр (высокий, низкий);

6. характер (убывающий, нарастающий, нарастающе-убывающий и др.);

7. продолжительность (короткий, длинный);

8. проведение во внесердечные области;

9. зависимость характеристик шума от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и физической нагрузки.

- Шум трения перикарда:

1. место наилучшего выслушивания;

2. характер (грубый, нежный);

3. связь с актом дыхания.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

- Исследование артерий.

· Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых артерий и артерий тыла стопы, а также - области подключичных артерий; выраженность пульсации; эластичность, гладкость стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке.

· Аускультация. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.). Выслушивание брюшного отдела аорты.

· Артериальный пульс. Артериальный пульс на лучевых артериях (сравнение пульса на обеих руках (pulsus differens), частота, ритмичность (наличие дефицита пульса, аритмий); наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса).

· Артериальное давление (АД). Измерение систолического и диастолического АД методом Короткова на правой и левой плечевых артериях (в мм.рт.ст.).

- Исследование вен.

· Осмотр и пальпация наружных яремных вен: их набухание, пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Если имеется пульсация внутренней яремной вены - указать верхний уровень пульсации (в см. от угла грудины). Наличие, локализация и выраженность расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение, наличие изменений кожи и пальпаторной болезненности по ходу вен с указанием локализации и протяженности этих изменений.

· Пальпация поверхностных вен нижних конечностей (наличие варикозных расширений и узлов, болезненность в точках проекции перфорантных вен).

· Аускультация. Выслушивание яремных вен («шум волчка»).

4. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ЖАЛОБЫ

- Боли в животе:

· локализация (правый верхний, правый нижний, левый верхний, левый нижний квадранты, эпигастральная, пупочная, надлобковая области);

· иррадиация;

· продолжительность (постоянные или приступообразные (схваткообразные));

· характер (тупые, ноющие, острые, режущие и др.);

· интенсивность (слабая, умеренная, сильная, очень сильная (непереносимая));

· длительность;

· условия возникновения, провоцирующие факторы, связь с приемом пищи («ранние», «поздние», «голодные» боли);

· сезонность болей;

· чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?

- Диспепсические явления:

· Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia);

· тошнота (nausea);

· рвота (vomitis);

· отрыжка газом, воздухом (erructatio);

· желудочным содержимым (regurgitatio);

· изжога (pyrosis);

· вздутие живота (meteorismus).

Дать детальную характеристику каждой из указанных жалоб (степень выраженности этих явлений, частоту возникновения, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, купируемость (чем и как скоро)).

- Аппетит: Сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia); извращение аппетита. Отвращение к пище (мясной, жирной). Страх перед приемом пищи (citofobia).

- Стул и его нарушения:

·Частота в сутки.

·Акт дефекации - болезненный или безболезненный.

·Количество кала (обильное, умеренное, небольшое).

·Консистенция кала: оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий», пенистый.

·Цвет (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

·Наличие и характер примесей (гной, слизь, кровь).

- Кровотечения: Признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечений (рвота кровью или «кофейной гущей», кашицеобразный черный («дегтеобразный») стул (melaena), наличие свежей крови в кале (прожилки, сгустки, жидкая кровь).

ОСМОТР

- Полость рта:

· Язык: окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налета, трещин, язв.

· Состояние зубов.

· Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления).

· Наличие запаха изо рта (запах ацетона, прелого сена, «гнилостный» запах и т.д.).

- Живот:

· Форма живота, его симметричность.

· Участие в акте дыхания.

· Видимая перистальтика желудка и кишечника.

· Наличие, локализация и выраженность венозных коллатералей на передней брюшной стенке.

· Окружность живота на уровне пупка: ___ см.

· Видимые образования.

ПЕРКУССИЯ

Характер перкуторного звука. Наличие признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Определение положения нижней границы желудка методом перкуссии (шум плеска) или аускультативной перкуссии (аускульто-африкции).

ПАЛЬПАЦИЯ

- Поверхностная пальпация:

· определение болезненных областей;

· напряжения мышц брюшной стенки (мышечная защита – defans musculaire);

· расхождения прямых мышц живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи;

· перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга – резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки, симптом Менделя – при легком постукивании кончиками пальцев по стенке живота возникает боль, и др.);

· наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований.

- Глубокая пальпация:

Данные пальпации сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишок, большой кривизны желудка, привратника и поперечно-ободочной кишки.

Если данные отделы ЖКТ пальпируются, то необходимо дать их характеристику по локализации, болезненности, размерам, форме, консистенции, характеру поверхности, подвижности и наличию урчания.

При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости.