Над лобком, в области почек выпячиваний нет. Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Паль в подчревной области безболезненна. Почки не пальпируются.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Дневной сон - 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту.
Зрительная и слуховая функции без нарушений.
Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть выявляются.
Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы живые, неравномерные, имеют широкую зону. Менингиальных симптомов нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании:
Жалоб матери ребенка - повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.
Объективных данных: - сухой кашель
перкуторный звук с коробочным оттенком
жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.
Сведений о заболеваниях ребенка - паратрофия, ПЭП
Выставляем предварительный диагноз:
Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести
Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости.
Обструктивный бронхит надо дифференциироватьс пневмонией, бронхиальной астмой (астматическим бронхитом), коклюшем .
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОАК
ОАМ
Исследование кала на копрологию, дисбактериоз.
Рентгенограия грудной клетки. Флюорография органов грудной клетки матери.
ЭКГ
Консультация отоларинголога.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 12.02.03.
Hb - 133 г/л.
Эр - 3,86х1012/л
ЦП - 0,8
Лейк. 6,9х109/л
СОЭ - 29 мм/час
Лей. - 25%
Эоз. - 3%
Лимф. - 66%
Мон. - 7%
2. Общий анализ мочи от 12.02.03
Цвет желтый
Реакция щелочная
Прозрачная
Белок - отр
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки полиморфные - 0-1 в поле зрения
Лейкоциты - 2-0-0 в поле зрения
Эритроциты - 1-0-0 в поле зрения
Копрология от 13.02.03
Яйца гельминтов не обнаружены.
Нейтральные жиры +
Непереваренные мышечные волокна +
Бактерии +
ЭКГ от 10.02.03.
Ритм синусовый. ЧСС 130 уд в мин. Эл. ось отклонена вправо.
Рентгенография органов грудной клетки от 10.02.03
Легочный рисунок усилен. Синусы свободные. Купол диафрагмы ровный. Сердечная тень без особенностей.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наличие некоторых похожих клинических симптомов у заболевания курируемого больного с другими заболеваниямим обуславливает необходимость проводить дифференциальную диагностику.
При острой пневмонии , характерной для детей 2-6 месяцев наблюдаются инкубационный период до 4-8- недель, неспецифическое начло болезни (снижение аппетита, вялость, бледность, диспепсичесие расстройства), тимпанический перкуторный звук, одышка, мучительный, приступообразный кашель, жесткое дыхание, на рентгенограмме - эмфизема обильные очаговые тени со смазанными контурами, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, в бронхиальном секрете - пневмоцисты.
При астматическом бронхите имеются аллергический анамнез, субфебрильная температура, упорный кашель с вязкой мокротой, одышка смешанного характера, над легочными полями коробочный перкуторный звук и ослабленное дыхание, мелко и среднепузырчатые влажные хрипы, в крови умеренный лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ в пределах нормы.
Инородные тела дыхательных путей вызывают внезапноеразвитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья, одышку, нарастающую при беспокойстве ребенка и исчезающую полностью во сне. Рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, отсутствие гематологических сдвигов, появлениегрануляций в гортани или бронхиальном древе
При коклюше начало малозаметное, приступообразный мучительный кашель, лицо одутловатое, веки отчные, перкуторный звук коробочный, в легких непостоянные сухие и влажные хрипы, вязкая мокрота, на рентгенограмме повышение прозрачности легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка, расширение корней в виде радиально идущих линий, в крови лейкоцитоз, преобладание лимфоцитов.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании
Жалоб матери ребенка - повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.
Объективных данных: - сухой кашель
перкуторный звук с коробочным оттенком
жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.
Данных инструментального обследования - усиление легочного рисунка, сочность корней, краевая эмфизема
Лабораторных данных - увеличение СОЭ, снижение числа эритроцитов, лимфоцитоз
Оценки физического развития - избыток массы тела на 33,5 %
Оценки общего состояния - бледность, пастозность, снижение тургора тканей
Сведений о других заболеваниях - ПЭП
выставлен клинический диагноз:
Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести
Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости
ЭТИОЛОГИЯ .
Этиология основного заболевания.
Бронхит является осложнением ОРВИ
Возбудителем ОРВИ могут быть
вирусы гриппа (серотипы А и В)
вирусы парагриппа 4 серотипа
аденовирусы (более 30 серотипов)
риновирусы
энтеровирусы
респираторно-синцитиальные вирусы.
Ассоциации вирусов
Этиология сопутствующего заболевания.
У этого ребенка паратрофия имеет смешанную этиологию и является постнатальной дистрофией, которая вызвана экзогенными факторами:
алиментарными - несбалансированное питание
инфекционными - кишечная инфекция
дисбактериозом
Определенное значение имеет анемия и гестоз 2 половины беременноси матери ребенка.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез основного заболевания:
Репродукция вирусов в чувствительных клетках Вирусемия Поражение органов дыхания Обратное развитие патологического процесса
Патогене сопутствующего заболевания:
ПЭП Изменения в ЦНС Неустойчивая секреция ЖКТ Нарушение гуморальной и эндокринной регуляции процессов обмена Метаболический ацидоз Понижение сопротивляемости организма
ЛЕЧЕНИЕ
Режим индивидуальный
Питание.
Расчет потребности в молоке для ребенка пяти месяцев:
1/7 массы тела (9800г.) = 1400 мл
по формуле Шкарина: = 800+5*(N-2), где N - месяц = 950мл
по нормам питания - для пяти мес - 900-1000 мл
Таким образом суточная потребность ребенка в молоке ~ 1л
Ребенок находится на смешанном вскармливании
Примерное меню:
06.00 - грудное молоко или смесь 200 г.
10.00 - молочная гречневая или любая «серая» каша 200 г.
14.00 - овощное пюре 200 г.
18.00 - грудное молоко/смесь 200 г, фруктовый сок - 50 г.
22.00 - грудное молоко/смесь 200 г.
Этиотропная терапия
Rp: Cephazolini 0,25
D.t.d. N 10 in amp
S. в/м 2 р/д в течении 5 дней
Rp: Oxacillini 300000 ME
D.t.d. N30 in amp
S. Содержимое ампулы растворить в стерильной воде для инъекций, вводить в/м 3 р/д по 300000 ME
4. Патогенетическая терапия
Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml
D.S принимать внутрь по 1 ч.л. 3 р/д
Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml
D.S. в/м 1 р/д
Rp: “Berodualum” 20?0 ml
D.S. ингаляции : по 10 капель 3 р/д
Rp: Массаж на область грудной клетки №2 по 10 минут ежедневно
Симптоматическаятерапия
Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml
D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д
Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml
D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.
ДНЕВНИК
14.02.03 Жалобы на кашель, насморк, жидкий стул. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 40 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t -
17.02.03 Жалобы на кашель, насморк . Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 36 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t - Стул нормализовался, Лечение получает.
19.02.03 Жалобы на кашель, насморк . Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 38 в мин. Сердечные тоны ритичные , ясные. Пульс 125 в мин. Живот мягкий. безболезненный . t - Лечение получает.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.
Буряченко Анастасия Дмитриевна поступила в 3 детское отделение клиники БГМУ 10.02.03 с жалобами на повышение температуры, насморк, кашель.
Было проведено обследование - физикальное, лабораторное, инструментальное и выставлен диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести
Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости
Проводились противовирусная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Физиотерапевтические процедуры. Питание соответственно возрасту с коррекцией по витаминам и микроэлементам.
Выписывается 21.02.03 в состоянии улучшения под наблюдение участкового педиатра.
Прогноз заболевания для жизни и в отношениивыздоровления благоприятный.
Рекомендации
Рациональное питание
Воздушные ванны при 20 С, проветривание 4-5 раз по 10-15 мин в присутствии ребенка.
Прогулки при t не ниже -12 С с 15 мин до 2 часов по 2 раза в день.
Солнечные ванны
Водные процедуры.
Массаж
Используемая литература:
Пропедевтика детских болезней, А.В,Мазурин, Москва, “Медицина”, 1985
Детские болезни, А.А. Исаева, Москва, “Медицина”, 1986