При ректальном исследовании пальцем скопление в полости малого таза крови можно определить по болезненности и нависанию переднего свода.
Уже в первые часы после повреждения селезенки наблюдается повышение количества лейкоцитов до 18-20-109/л с нейтрофильным сдвигом формулы влево и умеренной лимфопенией. Некоторые авторы отмечают особенно высокий лейкоцитоз в первые 6 ч после травмы, причем в дальнейшем наблюдается снижение количества лейкоцитов с приближением к норме к концу первых суток, даже если пострадавший не оперирован.
Показатели гемоглобина и эритроцитов снижаются незначительно, у большинства больных остаются в пределах возрастной нормы. Небольшие изменения в картине красной крови объясняются тем, что при разрыве селезенки в брюшную полость изливается кровь, депонированная селезенкой и не участвовавшая в общем кровотоке. Кроме того, в момент повреждения происходит сокращение трабекул паренхимы селезенки, кровоточащие сосуды пережимаются и тромбируются с временной остановкой или уменьшением кровотечения. Ускорение СОЭ наблюдается к концу первых суток после травмы. Следует заметить, что только динамическое наблюдение через каждые 40-45 мин за показателями крови может помочь в расшифровке диагноза повреждения паренхиматозного органа и внутрибрюшного кровотечения. Рентгенологическое обследование выполняется при положении больного на спине в дорсовентральном направлении рентгеновсних лучей.
Основные признаки закрытых повреждений: более высокое расположение левого купола диафрагмы, ограничение его подвижности и неполное развертывание реберно-диафрагмального синуса слева; гомогенное затемнение в левой поддиафрагмальной области по проекции селезенки (за счет скопления кровяных сгустков); затемнение может прослеживаться по левому латеральному каналу до подвздошной области; смещение газового пузыря желудка происходит чаще медиально и несколько вниз.
Двухмоментные изолированные повреждения селезенки наблюдаются чрезвычайно редко при внутриорганном разрыве без повреждения капсулы с образованием постепенно нарастающей подкапсульной гематомы или при временном прекращении кровотечения в результате сокращения трабекул с пережатием сосудов, тромбированием и образованием тампонирующих рану сгустков (первая фаза). Через некоторое время (латентная фаза) - от несколько часов, суток и даже месяцев - может произойти самопроизвольно или в результате незначительного повышения внутрибрюшного давления
(кашель, смех, дефекация), неловкого движения, легкого насилия разрыв капсулы при чрезмерном ее перерастяжении гематомой, отторжение тромба и кровяных сгустков с возникновением обильного быстро нарастающего кровотечения (вторая фаза).
Чаще повреждения селезенки сочетаются с повреждениями печени, поджелудочной железы, левой почни, реже с повреждениями различных отделов желудочно-кишечного тракта. Ребенок поступает в стационар в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, с выраженной картиной посттравматической катастрофы и явлениями внутриабдоминального кровотечения.
В связи с особенностями клинических проявлений и диагностики необходимо особо остановиться на одновременном повреждении селезенки и почки. Подобные сочетания у детей нередки. Ребенок поступает в стационар в состоянии шока, жалуется на боли не только в левой половине живота или эпигастральной области, но и в левой поясничной области. Иногда наблюдается рвота. Живот несколько вздут, умеренно напряжен и болезнен в левой эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга чаще сомнительный. Симптомы Куленнкампфа, Вейнерта положительные. В левой поясничной области наблюдается выбухание, боль, пастозность с отсутствием пальпаторной четкости вертеброкостального угла, кроме того, иногда обнаруживают осаднения и кровоподтеки. Четко выражен симптом Пастернацного. Характерны макрогематурия, микрогематурия.
При поступлении больного с повреждением органов брюшной полости надо взять за правило исследование мочи. При подозрении на повреждение почки одновременно с травмой селезенки следует выполнить экскреторную урографию, если состояние больного позволяет, то сразу же при поступлении или после нормализации АД в случае шока. В серии экскреторных урограмм можно определить на фоне гомогенного затемнения области левого подреберья некоторое смещение вверх купола диафрагмы
и медиально газового пузыря желудка, деформацию чашечно-лоханочной системы слева, снижение контрастности собирательной системы поврежденной почки, затек контрастного вещества в паренхиму с образованием подкапсульной гематомы, нечеткий контур m.psoas major с функциональным сколиозом и выраженное смещение мочеточника
Особая трудность диагностики повреждений органов брюшной полости, в частности селезенки, возникает при сочетанной травме. Это обусловлено тем, что одно из повреждений (чаще неабдоминальное) с более выраженными признаками, доминирует и маскирует хорошо знакомые симптомы изолированной травмы другого. Иногда наблюдается псевдоперитонеальный синдром, особенно при травме пограничных с животом областей. В данной ситуации традиционные диагностические критерии абдоминальной травмы не всегда информативны.
Большинство пострадавших с сочетанной травмой поступают в тяжелом состоянии, с нарушением сознания, явлениями шока.
При одном из наиболее частых видов сочетанной травмы у детей, одновременном повреждении головного мозга и органов брюшной полости, когда шок протекает на фоне различных форм нарушения сознания, диагноз повреждения селезенки затруднен.
Время проведения противошоковой терапии используется для выполнения дополнительных методов исследования: эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии; каждые 40-50 мин исследование крови (гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, показатель гематокрита, рОг и рС02, КОС); рентгенография черепа, конечностей, грудной и брюшной полости - по показаниям (на месте, в реанимационном отделении); консультации невропатолога, окулиста. За этот период решаются не только диагностические, но и тактические вопросы.
Если в течение 2-3 ч терапия не дает эффекта, характер черепно-мозговой травмы не может объяснить тяжести состояния больного, а симптоматика абдоминальной травмы остается сомнительной, то прежде всего необходимо думать о травме органов брюшной полости. В этом случае для уточнения диагноза необходимо выполнить лапароцентез с методикой „шарящего катетера".
Трудности диагностики возникают при переломах нижних ребер, проксимальных отделов бедренных костей, нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, костей таза с формированием забрюшинной гематомы. На фоне указанных переломов нередко развивается ложная картина острого живота или псевдоперитонеальный синдром, даже при отсутствии внутрибрюшных повреждений. Это объясняется общностью иннервации
грудной клетки и брюшной стенки ветвями нижних межреберных и диафрагмальных нервов, иннервацией брюшной стенки ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов из поясничного сплетения, внутренних органов обеих полостей за счет блуждающего нерва. При отсутствии повреждений органов брюшной полости проведение в комплексе противошоковой терапии новокаиновой блокады по Вишневскому, внутритазовой анестезии по Школьнинову-Селиванову дает аналгетичесний эффект, приводит к улучшению общего состояния, исчезновению ложных симптомов острого живота.
И наоборот, при повреждении селезенки или других органов брюшной полости симптомы острого живота остаются, становятся ярче и отчетливее локальные симптомы. В сложных ситуациях следует прибегнуть к лапароцентезу с применением шарящего катетера идентично методике, рекомендуемой для взрослых больных. Лапароцентез у детей, особенно при сочетанной травме, лучше выполнять под общим обезболиванием, так как это снимает болевые импульсы, исходящие из других очагов повреждений, как бы дополняя комплекс противошоковой терапии, асептика соблюдается как при операции. Положение больного - лежа на спине. Через ткани пупка проводят 8-образную шелковую лигатуру-держалку или ткани пупка захватывают цапкой. По средней линии живота, на 2-3 см ниже пупка (бессосудистая зона), производят разрез кожи длиной от 0,5 до 1 см. За держалку максимально приподнимают переднюю брюшную стенку и через разрез кожи под углом 45° к фронтальной плоскости тела вращательными движениями троакара прокалывают брюшную стенку до ощущения провала. Стилет троакара извлекают, в этот момент иногда по тубусу из брюшной полости изливается кровь или экссудат - в таких случаях процедура закончена, приступают к лапаротомии. Если кровь не появилась, то по тубусу троакара в брюшную полость вводится уретральный катетер (лучше прозрачный полиэтиленовый для визуального контроля). Скопления крови или другого жидкого содержимого выявляются при первой же попытке аспирации шприцем. Небольшое количество крови, разлитое по боковым отделам живота, подреберий, в полости малого таза, обнаруживается не сразу. Поэтому, меняя направление тубуса троакара, катетер вводят в левое подреберье, левый латеральный канал, полость малого таза, правый латеральный канал и правое подреберье с одновременной аспирацией шприцем, иногда меняя положение тела больного.
Обнаружение крови или другого содержимого служит показанием для экстренной лапаротомии. Если при малом количестве (60-80 мл) содержимого аспирация не удалась и на стенке катетера остались только следы крови, то в брюшную полость вводят 100-300 мл 0,85% раствора хлорида натрия с последующей аспирацией и исследованием аспирата (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, диастаза). Появление в шприце явной примеси
крови или кишечного содержимого свидетельствует о повреждении внутренних органов. Небольшое окрашивание диализата кровью может наблюдаться при диапедезном кровотечении в брюшную полость из забрюшинной гематомы, если исследование выполняется через 6-8 ч после травмы. По окончании исследования на рану накладывают один шелковый шов.