регистрация / вход

Повреждение костей и суставов. Каплан 1

А. В. КАПЛАН ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Издание третье, дополненное и переработанное МОСКВА «МЕДИЦИНА> 1979 Повреждения костей и суставов. 3-е изд. А. В. КАПЛАН. М., Медицина, 1979, 568 с., ил.

А. В. КАПЛАН

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ

И СУСТАВОВ

Издание третье, дополненное и переработанное

МОСКВА «МЕДИЦИНА> 1979





Повреждения костей и суставов. 3-е изд. А. В. КАПЛАН. М., Медицина, 1979, 568 с., ил.

В 1967 г. вышло в свет 2-е издание руководства А. В. Каплана «Закрытые повреждения костей и суставов». Книга быстро разошлась, получила высокую оценку ученых и практических врачей. В настоящем издании обобщен и систематизирован материал не только по закрытым, но и по открытым повреждениям. Изложение построено с учетом современных достижений теории и практики травматологии. Так, в общей части в раздел, посвященный исследованиям репаративной регенерации, включены новые данные о взаимоотношении кровоснабжения и заживления, морфологическая характеристика репаративного процесса при переломах. В этой же части описаны принятые классификации открытых повреждений и обсужден вопрос о сроках их заживления. Изложены принципы лечения политравмы опорно-двигательного аппарата. Обсуждены приемы лечения переломов с замедленным сращением и ложных суставов длинных трубчатых костей. В главе, касающейся методов лечения переломов, расширен раздел, посвященный компрессионно-дистракционному остеосинтезу, рассмотрены расширившиеся показания к применению этого метода, описаны новые аппараты и проанализированы осложнения, определившиеся по мере накопления большого числа наблюдений. В специальной части- большое внимание уделено оперативному лечению переломов позвоночника, новым хирургическим методам лечения привычных и застарелых вывихов плеча, операциям на сухожилиях, компенсирующим функцию кисти при повреждении лучевого нерва. Указаны пути реабилитации тяжелейшего контингента больных с повреждением таза (переломы вертлужной впадины). Детально освещены вопросы эндопротезирования при переломах шейки бедра и вертлужной впадины. Большое внимание уделено наиболее частым открытым повреждениям голени и показано значение рационального применения компрессионного остеосинтеза. Таким образом, работа систематизирует большой материал, охватывающей практически все стороны проблемы повреждений опорно-двигательного аппарата. Работа базируется на опыте возглавляемой автором; травматологической клиники Центрального института травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова и критическом анализе обширной литературы

Книга рассчитана на хирургов и травматологов-ортопедов.

В книге 211 рис., библиография- 100 названий.

Издательство «Медицина». Москва. 1979

. -. .

ПРЕДИСЛОВИЕ

.

л



.:г

На протяжении более двух десятилетий один из ведущих травматологов нашей страны, заслуженный деятель науки проф. А. В. Каплан возглавляет травматологическую клинику Центрального Ордена Трудового Красного Знамени института травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова (ЦИТО) и продолжает успешно разрабатывать и совершенствовать различные аспекты современной травматологии. Большой личный опыт по лечению повреждений мирного и вошного времени, эрудиция и хирургическое мастерство позволили ему создать оригинальное руководство по повреждениям костей и суставов и их лечению.

Первое «здание книги о закрытых повреждениях костей и суставов и сопутствующих повреждениях органов вышло в 1957 г., второе, переработанное и дополненное, было издано в 1967 г. Оба издания неизменно получили весьма высокую оценку травматологов-ортопедов и хирургов и являются настольной книгой по лечению травм опорно-двигательного аппарата. В настоящее время книга А. В. Каплана стала библиографической редкостью. ч

Предлагаемое третье издание руководства значительно переработано и дополнено. В нем изложены современные наиболее рациональные методы лечения повреждений костей и суставов, разработанные в ЦИТО и других отечественных и зарубежных клиниках и институтах.

Рекомендуемые в руководстве принципы и методы лечения повреждений костей и суставов основываются на глубоких теоретических исследованиях о физиологической и патофизиологической репаративной регенерации, единстве взаимосвязи и взаимозависимости анатомического и функционального восстановления поврежденного органа опорно-двигательной системы. В книге освещены вопросы влияния общих и местных факторов на процесс и сроки сращения переломов костей. Рассмотрены современные методы консервативного и оперативного лечения диафи-зарных и внутрисуставных переломов и особенности " лечения у различных возрастных групп. Показаны преимущества и недостатки кон1-сервативного и оперативного методов лечения, приведены показаний К их применению при различной локализации переломов.

В соответствующей главе обращается внимание на особенности заживления переломов при различных видах обездвижения отломков (гип1 совая повязка, вытяжение, различные виды остеосинтеза погружными металлическими фиксаторами, наружные компрессионно-дистракцион-ные аппараты). Автор считает, что успех наружного компрессионного остеосинтеза достигается не взаимодавлением, а возможностью обеспечить неподвижность отломков при их правильном сопоставлении. Немаловажное значение имеет также отсутствие при использовании этого метода дополнительного повреждения внутрикостного и периостально-го кровоснабжения кости.

Специальная глава посвящена принципам лечения множественных и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата. Приводя основные принципы лечения, автор отмечает значение взаимоотягощающего и потенцирующего влияния различных повреждений на тяжесть травмати-

ческой болезни, многообразие форм политравмы и большую роль выявления доминирующего повреждения при выработке тактики лечения.

Заново написаны разделы, освещающие проблему открытых диафи-зарных и внутрисуставных переломов, осложненных и не осложненных инфекцией. На основе большого клинического опыта автором и его сотрудниками в ЦИТО разработана классификация этих переломов. Тип перелома устанавливается по ряду факторов, определяющих тяжесть поражения: локализации и виду перелома, размеру раны, обширности повреждения мягких тканей, повреждению магистральных сосудов и др.

Автор отмечает, что использование классификации не только помогает установить систему лечения перелома, но и позволяет с большой долей вероятности прогнозировать исходы лечения. Излагая методы предупреждения раневой инфекции, он справедливо считает, что основными условиями являются тщательная первичная хирургическая обработка раны, правильное сопоставление отломков кости и их обездвижение, которое лучше всего достигается использованием компрессионно-дистракционных аппаратов, в особенности при открытых переломах голени.

Особый интерес представляет раздел, посвященный изложению патогенеза замедленного, задержанного сращения переломов и формирования ложных суставов в результате травмы или развившихся осложнений (нарушения кровообращения и лимфообращения, тромбофлебиты, рубцовые изменения кожи и мягких тканей, остеомиелит и др.). Даны рекомендации по лечению ложных суставов. Рекомендованы методы пересадки сухожилий при восстановительных операциях по поводу повреждений периферических нервов верхней конечности. Большое внимание уделено предупреждению тугоподвижности суставов, их лечению при помощи шарнирных аппаратов и оперативному лечению. Отдельно рассматриваются причины возникновения и профилактики фолькманов-ской контрактуры.

Значительно расширена глава, освещающая консервативные и оперативные методы лечения повреждений позвоночника (переломы и вывихи шейных, грудных и поясничных позвонков с повреждением и без повреждения спинного мозга).

При описании повреждений таза и тазовых органов уделено внимание профилактике и борьбе с шоком, диагностике и тактике при разрывах мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, консервативному и оперативному лечению разрывов симфиза, переломов верт-лужной впадины и последствиям переломов таза.

Единство принципов, положенных в основу методов и приемов лечения, четкий и живой язык, хорошо продуманный стиль изложения, многочисленные иллюстрации делают книгу ценным и полезным руководством по лечению травм опорно-двигательного аппарата. Можно не сомневаться, что травматологи-ортопеды, хирурги и врачи, занимающиеся лечением повреждений костей и суставов, встретят новое издание книги с не меньшим одобрением, чем предыдущие издания.

Академик АМН СССР М. В. Волков

I

I .

-

r\*

Общая часть

ГЛАВА I

ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Репаративная регенерация кости после травмы представляет собой сложный биологический процесс, который начинается непосредственно после перелома и развивается на основе физиологической регенерации. Кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных и мышечных кровеносных сосудов, и отечная жидкость образуют вокруг костных отломков экстравазат, который свертывается; уже со 2-го дня в него врастают размножающиеся мезенхимальные клетки вместе с сосудистыми образованиями. Возникновение мезенхималыной ткани стимулируется продуктами тканевого распада, образующимися в области перелома.

Организация и одновременное рассасывание экстравазата вокруг отломков завершаются к 5-7-му дню. В щели между отломками еще остаются жидкая кровь и тканевый детрит. Наличие обширной гематомы замедляет процессы организации и ведет к задержке консолидации. К 5-12-му дню после травмы в результате организации экстравазата оТэразуется шхлая соединительная ткань, соединяющая отломки так называемой первичной мягкой мозолью,„которая вппслелгтш-щ яамня-ется примитивной губчатой и, наконец, зрелой костью. Первые балочкн костной мозоли появляютсяуже через 4-5 дней после травмы.

ларактерной особенностью мезенхШаЛьной ткани в аонё Лёрелома является тенденция при нормальных условиях превращаться в остеоген-ную ткань, продуцирующую кость.

Восстановление целости поврежденной кости происходит благодаря пролиферации клеток периоста, эндоста _и параоссальных тканей, обладающих способностью превращаться в остеогенную или остеобласти-ческую ткань. Преобразование недифференцированной мезенхимальной ткани в остеогенную активизируется наличием отломков повр\жден-ной кости.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что надкостница обладает высокой регенеративной способностью.

Ца рентгенограммах .сросшихся переломов с большим расхождением отломков часто видно, что оба конца отломков окружены обширно разросшейся периостальной мозолью.

При плотном соприкосновении отломков щель между__ними_запол-няетогтгнТермедиаГрной мозолью7образовавшейсятз"а счет эндоста,н_р.е-тихулярных"клеток" костного мозга. Эндост и ретикулярные клетки костного мозга, участвующие в образовании интермедиарной мозоли, не всегда обладают достаточным регенеративным потенциалом. Не случайно переломы шейки бедра, ладьевидной (скафоидной) кости кисти и других костей, не покрытых надкостницей, медленно срастаются и то лишь при условии полного плотного сближения и длительной неподвиж-



кости отломков. Вместе с тем это доказывает, что в тех областях, где отсутствует надкостница, восстановление кости возможно только за €чет эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. Заживление переломов губчатой кости, а также восстановление кости при плотном сближении отломков компактной кости происходят главным образом за счет эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. В этих случаях периосталыная мозоль на рентгенограммах бывает едва заметной.

Неправильно было бы считать, что в репаративной регенерации ткани участвуют порознь, что каждая из них играет самостоятельную роль. «Заживление костного перелома идет за счет жизнедеятельности всего костного органа в целом, а процессы, совершающиеся в его составных частях, гармонически сочетаются со структурными и функциональными особенностями поврежденной части костной системы» (А. В. Русаков, 1959). Такой же точки зрения придерживаются Т. П. Виноградова (1970), Г. И. Лаврищева (1970), F. С. McLean, W. Bloom (1941) и др. Количество хрящевых элементов, участвующих в процессе образования костной мозоли, пропорционально степени смещения и подвижности отломков. Если подвижность отломков велика, то хрящевые образования не замещаются костью, восстановления кости не происходит и образуется ложный сустав с фиброзно-хрящевым перекрытием концов костных фрагментов. При точном сопоставлении и хорошем обездвижении отломков образуется мало хрящевой ткани или она совсем отсутствует: скорее возникает первичная мозоль, включающая значительные участки оссифицированной ткани.

Одновременно с развитием мозоли образуется эндостальная новая кость, которая в конце концов закупоривает костный канал обоих фрагментов губчатой костной тканью. Таким образом, в этой фазе два костных конца заключены в массе мозоли, которая состоит из соединительной ткани, хряща и губчатой кости. Кость и хрящ формируются в островки внутри мозоли; эти островки могут сливаться, образуя участки остеоидной и хондроидной ткани. Когда мозоль достаточно окрепнет, она в соответствии с функциональными требованиями постепенно замещается зрелой костью.

Если было достигнуто хорошее сопоставление отломков, то восстанавливается костномозговой канал, который постепенно приобретает нормальные контуры. Если же сращение отломков наступило при значительном смещении, особенно при сращении отломков боковыми поверхностями, костномозговой канал может не восстановиться.

Образование пластинчатой зрелой кости на месте перелома происходит медленно. Каждая трабекула первичной мозоли благодаря остеокластам резорбируется и замещается костными пластинками. Избыточная ткань рассасывается, а восстановленная кость на месте перелома под влиянием функции конечности структурно перестраивается. У детей структура и форма костей легче перестраиваются под влиянием функции, а оставшаяся деформация в процессе роста часто исправляется.

Первичная мозоль состоит из нескольких слоев: наружной (или пе-риОеЧУЛЫний), ЛШуТриннёй (или эндостальной) и промежуточной (или чштермедиарной) мозоли.

Рассматривая восстановление кости как единый процесс, можно все же условно выделить в морфологической картине пять фаз.

Первая фаза -образование мезенхимальной ткани. Начинается непосредственно после травмы. В области перелома кости из гематомы, отечной жидкости и фибрина образуется своеобразный желгподобный «первичный клей» (А. В. Русаков, Т. П. Виноградова, А. В. Смольян-ников, 1959).

Вторая фаза-дифференциация клеточных элементов и образование волокнистых структур. В процессе преобразования мезенхимальной ткани в остеогенную образуется соединительная и хрящевая ткань, ха-

растеризующаяся наличием коллагеновых волокон и клеточно-врлрк-нистых тканей, на основе которых в дальнейшем откладывается ко.ст-ное вещество.

Третья фаза - выпадение остеоида. В коллагеновых волокнах соединительнотканной мозоли начинают возникать очаги оплотнения- гомогенизации (по R. Leriche, A. Policard, 1926) с образованием сплошной массы вследствие выпадения белка, на основе которого образуются примитивные остеоидные балочки, сначала единичные, а затем в виде густой сети.

Четвертая фаза - образование и обызвествление остеоидной мозоли. По времени третья и четвертая фазы сближены между собой, т. е. обызвествление начинается вслед за отложением остеоида. Оссифика-ция мозоли происходит в основном за счет кальция крови, куда он поступает из всей костной системы; кроме того, кальций попадает в мозоль и непосредственно из соседних с переломом участков кости.

Пятая фаза - перестройка мозоли с замещением незрелых костных структур более зрелыми и адаптация к статодинамическим условиям. Костная мозоль перестраивается соответственно функциональным требованиям- происходит рассасывание одних структур и создание и укрепление других. Процесс аппозиции и резорбции происходит пр« участии остеобластов и остеокластов. Перестройка окончательной мозоли продолжается месяцы и даже годы, что зависит от положения сращенных отломков, величины мозоли и соответствия оси конечности статодинамическим функциональным требованиям.

Изменения морфологического порядка характеризуются соответствующими биохимическими сдвигами среды в области переломов. Вначале в зоне перелома происходит распад поврежденных клеток и тканей, в результате чего возникает травматическое воспаление, характеризующееся сдвигом ионной среды в кислую сторону и продолжающееся 2-3. нед после перелома. Оно характерно для фазы образования и дифференциации мезенхимальных тканей.

Накопление ионов калия, а также таких продуктов распада, как ги-стамин, метиламин и ацетилхолин, вызывает расширение сосудов, вследствие чего усиливается обмен веществ.

В период травматического воспаления гиперемия в области перелома в свою очередь обусловливает рассасывание кости на концах отломков с переносом кальция в окружающие ткани. Это рассасывание прекращается после уменьшения гиперемии. Через несколько дней содержание фосфатов в зоне перелома увеличивается, превышая в 6-8 раз нормальный уровень. Фосфатаза освобождает фосфаты путем гидролиза органических соединений фосфорной кислоты плазмы, что вызывает перенасыщение фосфатами кальция жидкости, омывающей кость. Избыток фосфатов определяется примерно 10 нед, т. е. в течение II, III и IV стадий восстановления кости.

Стихание травматического воспаления и ощелачивание среды благоприятствуют выпадению третичного фосфата кальция - основного компонента солей кости, которая содержит также карбонат кальция и гидроокись кальция. На первых порах соли кальция при участии органических веществ осаждаются в первичной костной мозоли в крупнозернистой форме, затем в окончательной костной мозоли превращаются в тонкие кристаллы.

С возвращением реакции среды к норме и окончательным оформлением структуры костной мозоли прекращается автоматизм мозолеобра-зования.

Таким образом, при восстановительном остеогенезе наблюдаются два основных процесса. Первый состоит в том, что вначале формируется соединительнотканная органическая матрица, которая соединяет отломки между собой. В основе этого процесса лежат дифференциров-

ка остеобластических клеток и биосинтез сложного коллагенового белка. Второй процесс состоит в осаждении, .пропитывании и обызвествлении образовавшегося белкового вещества за счет солей, растворенных в окружающей среде и доставляемых в растворенном виде током крови из всей костной системы.

Следует подчеркнуть, что в организме человека обычно имеются в достаточном количестве материалы, необходимые для кальцификации вновь сформированной костной матрицы. Лишь при заболевании, серьезно нарушающем всасывание и выделение из желудочно-кишечного тракта, либо при слишком стремительном выделении кальция или фосфатов через почки кальцификация мозоли может нарушиться.

В скелете взрослого человека непрерывно происходит уравновешенный процесс восстановления и рассасывания костной ткани. Восстановление кости на месте перелома целиком зависит от нормальных соотношений этих двух параллельных процессов. При образовании мозоли процессы созидания костной ткани на месте перелома должны в значительной степени превышать рассасывание, пока заживление не будет завершено. Вслед за этим процесс рассасывания временно может превысить восстановительный процесс, пока избыток мозоли не рассосется и не произойдут перестройка и приспособление мозоли к статодинами-ческим условиям. Колеблющиеся соотношения этих двух процессов придают кости биологическую пластичность.

При восстановлении целости атрофичных или порозных костей, вначале также образуется первичная мягкая мозоль, соединяющая концы отломков. Чтобы создать эту первичную мозоль, организм мобилизует все свои местные и общие резервы независимо от того, насколько они истощены. Качество окончательно сформировавшейся мозоли обычно соответствует кости, из которой она происходит. В заключительной стадии развития окончательной костной мозоли при наличии общего остео-пороза формируется такая же порозная костная структура. Известно, что при небольшом смещении отломков или в тех случаях, когда оно совсем отсутствует, костная мозоль будет минимальной. На рентгенограммах такая мозоль при наличии остеопороза может быть почти не видна. Это иногда дает повод к ошибочному заключению, что сращение не наступило, особенно когда имеется предвзятое мнение о плохом срастании переломов, например у старых людей. Между тем основное отличие окончательно сформировавшейся мозоли у старого и молодого человека состоит лишь в том, что в старческом возрасте мозоль, так же как и сама кость, менее плотна, более хрупка, порозна, ее выносливость к нагрузке и сопротивление к внешнему насилию понижены. Иначе говоря, восстановленная кость после перелома вновь приобретает лишь прежние сниженные качества старческой кости.

Клинически мы различаем четыре стадии сращения кости после травмы.

Первая стадия - первичное спаяние, или склеивание, отломков - наступает в течение первых 3-10 дней. Отломки подвижны и легко смещаются. Первая клиническая стадия первичного склеивания соответствует первой и началу второй фазы морфологического восстановления. Нежную зародышевую ткань необходимо оберегать от травмати-зации.

Вторая стадия - сращение отломков мягкой мозолью - продолжается 10-50 дней и более после травмы и соответствует концу второй и третьей фаз морфологического восстановления.

Третья стадия - костное сращение отломков - наступает через 30- 90 дней после травмы и соответствует четвертой морфологической фазе восстановления. Окончание этой стадии определяется на основании клинических признаков: отсутствие симптома упругой деформации, т. е. податливость мозоли на изгиб и безболезненность при этом в области

8

перелома. Рентгенологически вначале процесс оссификации мозоли может быть еще не полностью завершен. К концу этого периода рентгенологически устанавливается сращение отломков, что служит показанием к прекращению иммобилизации.

Четвертая стадия - функциональная перестройка кости соответствует пятой фазе морфологического восстановления кости и может продолжаться до года и более. Клинически и рентгенологически имеются признаки крепкого сращения отломков зрелой костью.

Наблюдая заживление переломов, мы встречаем разнообразнейшие формы мозоли, начиная от почти незаметного сращения до обширных и причудливых образований, охватывающих концы отломков кости.

Идеальным типом восстановления кости после перелома будет такой, когда наряду с незаметной или едва заметной мозолью произойдет полное восстановление формы и опорной функции кости.

Некоторые переломы, как уже указывалось, срастаются при помощи едва заметной мозоли. Отломки как бы непосредственно соединяются, склеиваются между собой. Обычно такой вид сращения наблюдается при отсутствии смещения, плотном сближении отломков и неподвижности на месте перелома, когда фрагменты плотно прилегают друг к другу, а также при поднадкостничных и хорошо вправленных переломах. Гематома в этих случаях небольшая. Окружающие ткани повреждаются мало. Травматическое воспаление на месте перелома сравнительно кратковременное, процессы рассасывания проявляются нерезко, сама костная ткань незначительно страдает и омертвевших тканей мало. Срок заживления такого перелома относительно небольшой.

Процесс восстановления кости после перелома с образованием едва заметной и полноценной мозоли протекает наиболее совершенно. По аналогии с заживлением ран мягких тканей первичным натяжением наиболее совершенное костное сращение отломков при отсутствии смещения и наличии плотного соприкосновения их по плоскости перелома преимущественно интермедиарной костной мозолью мы назвали первичным, или прямым, заживлением (А. В. Каштан, 1948).

В противоположность описанному выше виду восстановления кости при переломах очень часто наблюдается менее совершенное их заживление, сопровождающееся интенсивным разрастанием мозоли. Такая мозоль наблюдается преимущественно при закрытых переломах с большим смещением, при открытых и огнестрельных повреждениях костей, сопровождающихся развитием инфекции, при плохой иммобилизации и нарушающейся неподвижности отломков.

Несмотря на объемное разрастание такой мозоли и большие ее размеры, вначале она длительно остается малоустойчивой и легко деформируется. Внутри мозоли нередко имеются полости, содержащие грануляционную, волокнистую соединительную и хрящевую ткани, которые в дальнейшем также замещаются костью. Постепенно такая мозоль уплотняется, больше кальцинируется и становится достаточно прочной и устойчивой. Процесс образования такой мозоли ничем не отличается от обычной регенерации кости, но пролиферационные процессы выражены резче, причем мозоль преимущественно образуется из периоста и параоссальной ткани и носит вначале не вполне зрелый характер. Срок костного сращения в таких случаях при одинаковых локализациях перелома более продолжителен, чем при первичном его заживлении. По аналогии с заживлением ран (при разошедшихся краях) вторичным натяжением такое восстановление кости с избыточным образованием мозоли мы называем вторичны м, или непрямым, заживлением.

В эксперименте на собаках (Г. И. Лаврищева, Э. Я- Дубров, 1963) было установлено, что при плотном соприкосновении отломков для образования соединяющего клеточного регенерата требуется узкое микро-

скопическое пространство (до 100 мкм) между отломками. Эта щель необходима для прорастания соединительной ткани - источника интер-медиарной мозоли. Только в таком случае может возникнуть между отломками соединяющая костная структура. Подобное заживление наблюдалось Г. А. Илизаровым и В- И. Стецулой (1965) при сращении костей в эпифизарной зоне повреждения. По данным J. Charnley и S. Васег (1952), первичному заживлению переломов предшествует формирование фиброзного сращения. В. И. Стецула (1963) указывает, что при плотном контакте опилов образование на раневой поверхности костных концов скелетогенной ткани, продуцирующей костные б ал очки, сразу же приводит к первичному костному сращению при малом объеме регенерата. При этом в регенерате на стыке костных концов не отмечается образования хрящевой и фиброзной тканей.

Проведенные нами многочисленные исследования патологоанатоми-ческих препаратов, а также изучение архитектоники на костных шлифах и рентгенограммах при переломах костей показывают, что при вторичном, или непрямом, заживлении перелома нет «идеального» восстановления структуры и формы кости на месте перелома.

Наряду с такими двумя крайними типами заживления переломов имеются промежуточные формы. Введение понятий «первичное, или прямое», заживление перелома и «вторичное, или непрямое», представляет не только теоретический интерес, но имеет и практическое значение. Некоторые переломы, например медиальные переломы шейки бедра, переломы ладьевидной кости и др., не покрытых надкостницей, могут срастись только первичным, или прямым, заживлением за счет эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. Полное анатомическое восстановление кости путем прямого сращения в ряде случаев имеет значение для восстановления функции. При вторичном, или непрямом, заживлении внутрисуставного перелома, несмотря на сращение отломков, функция сустава нарушается и развивается травматический артроз. Переломы, сросшиеся первичным заживлением, не дают укорочений. Сроки сращения переломов костей одной и той же локализации при первичном заживлении короче, чем при вторичном.

ОБЩИЕ И МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОЦЕСС И СРОКИ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Для обеспечения сращения переломов и во избежание ошибок необходимо учитывать три основных и принципиально важных обстоятельства: 1) механизм, побуждающий ткани в зоне перелома к репаративной регенерации (пусковой механизм); 2) потенциальные возможности репарации отдельных элементов кости (периост, эндост, параоссальная ткань); 3) условия, влияющие как благоприятно, так и неблагоприятно на репаративную регенерацию и костное сращение отломков (А. В. Кап-лан, Т. Н. Виноградова, Г. И. Лаврищева, 1969).

Процесс восстановления кости зависит от ряда общих и местных факторов. Среди общих факторов нужно отметить возраст больного, его физическое и нервно-психическое состояние, конституцию, функцию эндокринной системы, обмен веществ, питание и др.

Клинические наблюдения показывают, что скорость восстановления кости после перелома в разных возрастных группах неодинакова. Чем. моложе человек, тем быстрее наступает у него сращение KQcrejL У детей сращение "прбТ!схБдит~зр[ачительно скорее, чем у взрослых. Так, например, сращение неосложненного закрытого перелома бедренной кости у младенца наступает в течение 1 мес, у 15-летнего юноши - через 1/2-2 мес, у 30-летнего мужчины - через 2/2-3 мес, а у 50-60-летнего -через 3-4 мес.

10

Замедленное сращение переломов , наблюдается при расстройствах функции эндокринных желез и нарушениях обмена веществ, при авитаминозе, диабете, лучевой болезни, а также в период беременности и лактации. По иашим наблюдениям, замедленное восстановление кости отмечается у лиц с выраженной анемией и гипопротеинемией. Длительное введение кортизона, гидрокортизона, преднизолона также ухудшает заживление перелома. Дикумарин и гепарин тоже задерживают сращение. Если эти антикоагулянты давались в течение, некоторого времени вместе, при экспериментальных переломах почти никогда не наступало сращения. Клинические наблюдения также подтверждают;, это.

Нет нужды перечислять другие общие факторы, которые могут отрицательно сказаться на процессе восстановления кости; они несомненно имеют место, и их нужно учитывать при лечении переломов. Однако у подавляющего большинства больных несращение переломов в основном зависит от местных факторов. Часто в тех случаях, когда причиной является неправильное лечение, несращение кости объясняют общими заболеваниями. При благоприятных местных условиях и правильном лечении значение общих факторов преимущественно проявляется в некотором удлинении сроков заживления переломов.

Процесс восстановления кости после травмы в значительной степени определяется также анатомическими особенностями и местными факторами, проявляющимися или действующими в зоне перелома. Прежде всего на скорость сращения оказывают влияние локализация, степень смещения отломков и тип перелома. Косые и винтообразные переломы с большими, хорошо соприкасающимися поверхностями изломов срастаются быстрее, чем поперечные переломы. Значительно скорее срастаются вколоченные переломы, когда отсутствует щель между отломками. Обычно такие переломы оказываются сращенными при наличии едва заметной мозоли, отломки как бы непосредственно соединяются, склеиваются между собой. Подобный вид сращения наблюдается при отсутствии смещения отломков и неподвижности на месте перелома, когда фрагменты плотно прилегают друг к другу, а также при поднадкостничных и хорошо вправленных переломах.

Процесс образования мозоли значительно ухудшается при наличии интерпозиции мягких тканей (мышца, фасция, связка), внедрившихся между отломками и закрывающих поверхности излома, а также большой гематомы между отломками и вокруг них, так как все это мешает отложению костных балок между отломками, тормозит сращение, а в ряде случаев является причиной несращения.

Васкуляризация и жизнеспособность костных отломков имеют большое значение для мозолеобразования. Известно, что всякий перелом диафиза трубчатой кости сопровождается в большей или меньшей степени повреждением мягких тканей; при этом повреждаются сосуды и нервы, проникающие через надкостницу в кость. Внутри кости также происходит разрыв сосудов. Вследствие этих повреждений васкуляри-зация и трофика на концах отломков в большей или меньшей степени страдают. Надкостница в области перелома при травме также повреждается, отслаивается и разволокняется. Чем больше повреждение питающих сосудов и надкостницы, тем менее благоприятны условия для сращения отломков.

Если нарушено кровоснабжение обоих отломков, восстановление идет медленнее, чем в тех случаях, когда нарушено кровоснабжение одного из отломков. Чем значительнее нарушение кровообращения отломков, тем медленнее протекает процесс восстановления кости.

Двойные переломы диафизов срастаются медленно в связи с тем, что кровоснабжение среднего фрагмента обычно значительно страдает. Особенно нарушается процесс восстановления кости при полном или почти полном прекращении кровоснабжения.

И

В формировании кости, а также в образовании мозоли имеет большое значение механический фактор. F. Pauwels (1935) указывал, что силы, действующие перпендикулярно к плоскости перелома, благоприятствуют процессу мозолеобразования, а силы растягивающие, режущие и вращающие неблагоприятны. Постоянная и длительная иммобилизация, нейтрализующая неблагоприятно действующие силы на месте перелома, предохраняет вновь образованную и легкоранимую молодую мозоль от механических повреждений.

Иммобилизация ставит целью предупредить движение и смещение хорошо вправленных отломков и оградить растущие клетки и ткани от травматизации. Недостаточная, не исключающая движения отломков, часто прерываемая и слишком кратковременная иммобилизация является частой причиной задержки сращения «ли полного несраще-«ия переломов. Полноценная, непрерываемая и продолжительная иммобилизация, как правило, приводит к восстановлению кости после перелома.

Если иммобилизация недостаточна или прекращена при неокрепшей мозоли, она подвергается резорбции. Если фрагменты сломанной кости недостаточно иммобилизованы, то режущие, ротационные или растягивающие силы разрывают или повреждают молодую остеогенную ткань. Возникающие при этом движения отломков способствуют образованию хрящевой и фиброзной ткани между ними. Повторяющаяся травматизация ведет к дополнительной гиперемии тканей в зоне перелома. В результате этого концы кости все более и более подвергаются резорбции и щель между отломками расширяется (при переломах: шейки бедра) или образуется полость (при переломах ладьевидной кости запястья). Иногда при переломе ладьевидной кости на рентгенограмме вначале обнаруживается только узкая щель, которую легко просмотреть. Если кисть и предплечье не были иммобилизованы, тонкая щель через 2-3 нед становится заметной, а еще 2-3 мес спустя образуется полость и поверхность концов кости становится вогнутой. Если иммобилизовать запястье в любой стадии перелома, но до склерозирования поверхностей отломков ладьевидной кости, то резорбция прекращается, щель или полость заполняется костной тканью и перелом срастается.

Движение отломков может привести к обратному развитию мозоли,, образованию фиброзной ткани и фиброзному сращению.

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что отрицательные общие-и местные факторы при хорошо вправленных отломках, непрерываемой и длительной иммобилизации не препятствуют костному сращению; эти факторы при правильной иммобилизации проявляются лишь в замедлении сращения, т. е. в удлинении срока костного сращения. При переломах без дефекта кости основной причиной несращения является плохое сопоставление отломков, несоответствующая и слишком кратковременная иммобилизация.

В последние годы накопился огромный клинический опыт и данные-экспериментальных исследований по заживлению переломов костей при различных видах остеосинтеза.

Прежде всего следует отметить, что при остеосинтезе перелом заживает в совершенно иных условиях, чем при лечении гипсовой повязкой или вытяжением. В то же время при различных видах остеосинтеза погружными металлическими фиксаторами создаются неодинаковые-условия для заживления перелома: репаративная регенерация при закрытом внутрикостном остеосинтезе протекает иначе, чем при открытом. Процесс заживления перелома при экстрамедуллярном металло-остеосинтезе винтами и пластинками отличается от заживления переломов при внутрикостном остеосинтезе. Внеочаговый компрессионный/ остеосннтез создает особые условия для репаративной регенерации. Оп-

12

ределенные особенности имеют восстановительные процессы при вне-очаговом закрытом и открыток компрессионном остеосинтезе. Эти процессы различаются при компрессии и дистракции.

При устойчивом остеосинтезе без взаимодавления отломков сращение происходит путем не выявляемой рентгенологически первичной интермедиарной костной мозоли, образующейся в щели (около 100 мкм) между отломками по всей линии перелома (Г. И. Лаврище-ва, Э. Я. Дубров, 1963, и др.)- При полном устранении щели между отломками компактной кости диафиза в результате сильной компрессии образование костной мозоли происходит по гаверсовым каналам: они постепенно расширяются, некоторые из них достигают линии перелома и продолжаются в другой отломок. Долгое время (иногда годы) сращение остается только частичным в пределах сосудистых каналов, а не по всей линии перелома. Полное сращение при этих условиях если и наступает, то значительно позднее, чем при наличии небольшой щели (в указанных пределах). Этот вид сращения при взаимодавлении отломков мы называем задержанным первичным заживлением (А. В. Каплан, Т. П. Виноградова, Г. И. Лаврищева, 1969).

Компрессия с полным уничтожением щели выгодна лишь для сращения губчатой кости. В губчатой кости, имеющей широкие межбалоч-ные пространства, полное уничтожение щели между отломками не нарушает костеобразования, так как в этих условиях регенерат, возникающий в широких межбалочных пространствах, соединяет костные балки отломков и способствует более быстрому завершению репаратив-яых процессов.

В связи с этим следует считать неправильной точку зрения ряда исследователей, говорящих о благоприятном влиянии сильного взаимодавления отломков в любой костной ране, в том числе и в компактной кости. В действительности при взаимодавлении по плоскости перелома, как правило, не отмечается рассасывания на концах костных отломков, так как кость является опорной структурой и обладает свойством противостоять давлению. Факт отсутствия рассасывания на концах отломков при взаимодавлении не может быть аргументом безвредности такого взаимодавления для процесса сращения компактной кости, так как в данном случае вред наносится не самим костным отломкам, а клеточному регенерату между ними (Г. И. Лаврищева, 1965; Т. П. Виноградова, А. В. Каплан, 1969; Э. Я. Дубров, Я- Г- Дубрсш, 1965, и др.).

Основное значение устойчивого остеосинтезе гпгтпит не в спяттаиии компрессии оГЛимкив, а в оо"ёспечении при этом их полной неподшж-ности_п,р_и правильном сопоставлении (Г. А. Илизаров, 1954; О. Н. Гу-душаури, 1956; В. И. Стецула, 1962; В. И. Фишкин, 1962; К. М. Сиваш, 1963; А. В. Каплан, 1967; В. Н. Демьянов, 1967; И. Л. Крупко, 1967; О. В. Оганесян, 1968; С. С. Ткаченко, 1968; А. В. Воронцов, 1973).

Важным условием сращения является достаточно высокий уровень кровоснабжения в очаге повреждения, без чего не могут происходить процессы остеогенеза.

Васкуляризация и жизнеспособность костных отломков имеют большое значение для мозолеобразования. Заживление переломов лучше протекает при хорошем кровоснабжении мягких тканей, окружающих зону повреждения кости. Питание ее происходит, с одной стороны, через a. nutricia, которая вступает в диафиз через 1-2 или более питающих отверстия, а с другой-через надкостницу. A. nutricia при внутрикостном остеосинтезе металлическим гвоздем, как правило, повреждается. Однако, несмотря на это, как показывают клинические наблюдения, при закрытом внутрикостном остеосинтезе обычно не наблюдается признаков нарушения мозолеобразования. В отличие от этого при открытом остеосиитезе чаще, чем при закрытом, наблюдается огра-

13

ничение мозолеобразования (от замедленного сращения до псевдоарт-роза) вследствие дополнительной отслойки надкостницы при операции. Процесс репаративной регенерации значительно чаще нарушается при открытых переломах, особенно осложненных инфекцией, чем при закрытых, вследствие гибели надкостницы, эндоста и других тканей, участвующих в мозолеобразовании. Отсюда следует практический вывод, что надкостница при остеооинтезе нуждается в предельном щажении. Ее следует отделять от кости по возможности лишь на минимальном участке, нужно стремиться сохранить ее питание. Надкостница должна оставаться в связи с окружающими мягкими тканями. Этого можно более легко достичь при закрытом внутрикостном остеосинтезе металлическим штифтом. При остеосинтезе следует придерживаться принципа, чтобы в ране не оставалось участка кости, лишенного надкостницы. В противном случае при инфекции на всем протяжении обнаженной кости почти всегда наблюдается секвестрация. В особенно плохих условиях находится кость, которая лишена питания изнутри и снаружи. Питающие сосуды, как было сказано, могут быть порваны непосредственно при травме (резкое смещение отломков) или при внутрикостном остеосинтезе. Сосудистое снабжение снаружи может быть нарушено вследствие субпериостальной операции. Такая кость, подобно свободному костному трансплантату, на первых порах не имеет никакого сосудистого снабжения, и от нее нельзя ожидать образования мозоли. В этих случаях незаметная или мелкая выраженность костной мозоли является плохим признаком.

Сохранность внутрикостномозговой сосудистой сети обеспечивает сращение перелома при условии правильного сопоставления и неподвижности отломков. Периостальная кровеносная сеть в этих условиях существенного значения для сращений не имеет, оно наступает быстро и совершенно по типу первичного. Нарушение внутрикостномозговой сети при диафизарных переломах компенсируется включением периос-тальной сосудистой сети. Одновременное повреждение внутрикостномозговой и периостальной сосудистой сети резко задерживает развитие остеогенеза и консолидацию отломков. Как показывают -клинические и экспериментальные исследования, сроки задержки зависят от степени повреждения окружающих кость тканей, а следовательно, и сосудистой сети. При возможности восстановления нарушенного кровообращения в условиях обездвижения костных отломков формировалось прямое сращение без фиброзной и хрящевой тканей в костной мозоли-по типу первичного, но наступало оно позже. Такое сращение следует также называть задержанным первичным (А. В. Каилан, Т. П. Виноградова, Г. И. Лаврищева, 1969).

При экстраоссальном остеосинтезе металлическими фиксаторами (пластинки, винты и др.), когда внутрикостное кровоснабжение хорошо сопоставленных и удерживаемых отломков сохранилось или пострадало мало, соединение их с самого начало и до полного сращения происходит за счет интермедиарной мозоли.

Что касается внеочагового закрытого компрессионного остеосинте-за, то положительной стороной его является не только создание полной неподвижности отломков, но и отсутствие дополнительного повреждения внутрикостного и периостального кровоснабжения. Этот метод может быть применен не только при зажившей, но и при инфицированной ране и даже при остеомиелите.

При открытых переломах условия для рапаративных процессов менее благоприятны, чем при закрытых, особенно в тех случаях, когда развивается инфекция.

Открытые переломы сопровождаются значительным повреждением мягких тканей; при этом страдают сосуды и нервы, проникающие через надкостницу в жость. Внутри кости также происходит разрыв сосу-

14

дов. Вследствие этих повреждений васкуляризация и трофика на концах костных отломков и в мягких тканях в зоне открытого перелома часто сильно нарушаются. Надкостница при открытом диафизарном переломе также повреждается, отслаивается, теряет жизнеспособность и пролиферативные свойства. Чем обширнее -повреждение мягких тканей, костного мозга, эндоста, надкостницы и самой кости при открытом переломе, чем значительнее нарушение васкуляризации в зоне перелома, тем менее резистентны ткани к инфекции и тем медленнее протекает процесс восстановления «ости. Аваскулярные костные фрагменты в асептических условиях могут реваскуляризироваться и утилизироваться в процессе образования костной мозоли, однако они легко секвестрируются и даже тормозят восстановительные процессы в случаях развития инфекции в зоне открытого перелома.

Репаративная регенерация в зоне открытого перелома, как показали наши клинические наблюдения, даже в асептических условиях протекает медленнее, чем тфи закрытых переломах. Существует мнение (J. A. Key, Н. Е. Conwell, 1961, и др.), что нетяжелая и непродолжительная инфекция раны стимулирует процессы восстановления кости. На основании Клинических наблюдений мы не могли отметить, что даже слабая инфекция может стимулировать процесс репаративной регенерации «ости. В лучшем случае такая инфекция не тормозит восстановительные процессы.

Тяжелая инфекция значительно замедляет репаративную регенерацию в зоне перелома. В отличие от закрытых переломов при инфицированных переломах травматическое воспаление в зоне перелама усиливается за счет инфекционного процесса: при этом гиперемия держится в течение нескольких месяцев. Кроме того, под влиянием токсинов, выделяемых микробами, происходит некроз тканей. Ацидоз в зоне перелома поддерживается в течение продолжительного времени на высоком уровне. Изменение ионной среды может зайти настолько далеко, что клетки теряют жизнеспособность. [Концы кости под влиянием ацидоза и гиперемии рёзорбируются, зародышевая ткань не образуется или гибнет. Лишь когда инфекция подавлена, гиперемия уменьшается и может начаться восстановительный процесс. Поэтому столь важно при лечении открытых переломов предупредить развитие инфекции или ликвидировать уже развившуюся. Костные секвестры должны быть удалены, так -как иначе поддерживается инфекция в зоне перелома, которая тормозит сращение.

Важно в течение всего периода борьбы с инфекцией обеспечить хорошее обездвижение отломков и этим способствовать не только ликвидации инфекционного осложнения в зоне открытого перелома, но и созданию условий дли репаративной регенерации кости.

Иммобилизация открытых и инфицированных переломов должна продолжаться дольше, чем закрытых. Если придерживаться принципа длительного, совершенного и непрерывного обездвижения отломков, то костное сращение при открытых и инфицированных переломах, несмотря на неблагоприятные местные условия, хотя происходит медленнее,, чем при закрытых переломах, но рано или поздно наступает.

Говоря о сроках сращения, следует иметь в виду, что морфологическое, рентгенологическое и клиническое определения заживления перелома кости полностью не совпадают. Морфологические исследования показывают, что в эксперименте при точном сопоставлении и хорошей фиксации отломков костное сращение может наступить в течение 2- 3 нед. Рентгенологическая картина при этом ввиду наибольшего репа-ративного регенерата не дает достаточных оснований для решения вопроса.

Время, в течение которого процесс сращения перелома продолжается, и особенно момент наступления костного сращения в клинике до

15

сих пор нельзя измерить никакими известными способами. Клинически заживление перелома определяется по тому, когда сформировавшаяся костная мозоль приобретает достаточную прочность и функциональную выносливость к обычной статической и динамической нагрузке. Имеется в виду наличие такого сращения, при котором отпадает необходимость в наружной фиксации. Однако точно уловить момент чрезвычайно трудно. Практически при определении сроков сращения отломков, выздоровления больного и восстановления трудоспособности следует учитывать рентгенологические и клинические данные о функциональной выносливости сращенной кости и восстановлении функции конечности.

Клинический опыт показывает, что функциональное заживление с учетом обычной активности происходит задолго до того, как восстанавливается нормальная внутрикостная архитектоника, и может наступить прежде, чем была достигнута максимальная прочность. В момент, когда рентгенологически и клинически можно утверждать, что наступило костное сращение, количество минеральных солей составляет около /з минерализации обычной кости. Это говорит о том, что нормальная кость имеет достаточный запас прочности. В дальнейшем происходит обогащение мозоли минеральными солями до уровня содержания их во всей сращенной кости.

Уточнить момент наступления костного сращения у старых людей значительно труднее, чем у молодых. Костная мозоль, образованная порозной костью в старческом скелете, имеет на рентгенограмме относительно малую плотность, как и сама кость. Эта особенность часто ошибочно расценивается как неполноценная для функциональной нагрузки. Между тем требования в отношении прочности кости после сращения могут быть у старого человека несколько снижены в связи с меньшей его активностью.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

С патологоанатомической и .клинической точек зрения перелом представляет собой совокупность повреждений кости с нарушением ее целости и одновременным повреждением окружающих мягких тканей. Степень и характер повреждений могут быть весьма разнообразны. Чаще всего три закрытых переломах имеются небольшие разрывы мышц и мелких сосудов; в некоторых случаях бывают и более тяжелые осложнения: повреждения магистральных сосудов, нервов и т. п. При множественных и сочетанных повреждениях часто наблюдаются шок и кро-вопотеря, а при открытых повреждениях костей и суставов существует опасность проникновения и развития инфекции в зоне перелома «ости.

Лечение переломов костей имеет щель сохранить жизнь пострадавшего, предупредить возможные осложнения и в кратчайший срок восстановить целость кости, функцию конечности и трудоспособность больного.

Для достижения указанных целей лечение должно базироваться на следующих принципах.

1. Лечение должно начинаться на месте происшествия. Успех во многом зависит от своевременного и правильного оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе (на месте происшествия и по пути эвакуации в лечебное учреждение).

Первая медицинская помощь может быть оказана на месте происшествия врачом, фельдшером, медицинской сестрой или в порядке взаимопомощи -немедицинаким персоналом.

Основными задачами при оказании первой медицинской помощи являются: борьба с нарушениями дыхания и сердечной деятельности, с

16

шоком и болью, кровотечением, предупреждение вторичного загрязнения раны, иммобилизация поврежденной .конечности и подготовка к срочной эвакуации, бережная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированной специализированной хирургической помощи.

На месте происшествия рану закрывают защитней стерильной повязкой. В тех случаях, когда через поврежденную кожу отломок кости торчит наружу, вправлять его не следует. Хорошо наложенная непосредственно на рану давящая ватно-марлевая повязка не только защищает рану от инфекции, но, почти как правило, останавливает кровотечение. При открытых переломах редко возникает необходимость в наложении кровоостанавливающего жгута (он накладывается при значительном наружном .кровотечении из крупной артерии). Жгут, наложенный без соответствующих показаний, наносит значительный вред тканям поврежденной конечности. Временная иммобилизация конечности должна быть осуществлена немедленно после наложения асептической повязки. Плохая иммобилизация или транспортировка без предварительной хорошей иммобилизации конечности может вызвать ряд осложнений (добавочная травматизация кожи, мышц, сосудов и нервов) и быть причиной усиления кровотечения, болей, шока, возникновения эмболии и распространения инфекции. При иммобилизации сломанной конечности шинами обязательно обездвиживаются два сустава - один выше и другой ниже перелома.

В случаях, когда на месте происшествия первая помощь оказывается службой скорой помощи, сразу и на пути транспортировки проводятся (Мероприятия, направленные на профилактику и борьбу с шоком (введение обезболивающих и сердечных средств; при необходимости новокаиновая блокада места перелома или футлярная выше места перелома по Вишневскому, переливание кровезаменителей, крови, наркоз смесью закиси азота с кислородом и др.).

При подозрении на повреждение внутренних органов в догоспитальном периоде не следует вводить пострадавшим наркотические вещества во избежание тяжелых по своим последствиям диагностических ошибок в лечебном учреждении.

2. Лечение пострадавших строится на принципах неотложной хирургии и в первую очередь должно быть направлено на опасение жизни. В лечебном учреждении должны быть осуществлены реанимационные и противошоковые мероприятия. При отсутствии особых противопоказаний проводят клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование. К числу неотложных мероприятий относится также борьба с кровотечением. Срочная хирургическая помощь показана при повреждениях органов брюшной полости, открытом и напряженном пневмотораксе, а также выраженных признаках сдавления головного мозга внутричерепной гематомой и т. п.

3. Оказание неотложной медицинской помощи пострадавшим с со-четанной и множественной травмой проводится на основе принципа доминирующей травмы, и в особо тяжелых случаях хирургическая помощь оказывается постепенно и многоэтапно.

4. Выбор метода лечения переломов определяется общим состоянием больного, возрастом и т. п. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичен и более прост должен быть способ лечения.

После выведения из шока проводят рентгенологическое обследование и срочную обработку перелома.

Под первичной обработкой перелома следует понимать весь комплекс медицинских мероприятий, "направленных, с одной стороны, на предупреждение осложнений, связанных непосредственно с травмой, а с другой - на анатомическое и функциональное восстановление поврежденного органа или конечности. К этим мероприятиям относятся

2-924. /. Г\ А С Q L 17

восстановление поврежденных крупных сосудов, первичная хирургическая обработка раны, обезболивание места перелома, наложение постоянного вытяжения, вправление отломков и наложение гипсовой по-ВЯЗКИ, а иногда и остеосинтез.

Роль фактора времени при первичной хирургической обработке открытых переломов костей общепризнана. Иначе обстоит дело с закрытыми переломами. До сих пор, к сожалению, не все признают значение-неотложной первичной обработки для успешного лечения закрытых переломов. Вследствие смещения, перегиба, перекручивания, сдавления1 и ущемления между отломками сосудов и нервов при запоздалой первичной обработке перелома -могут наступить тяжелые, подчас необратимые расстройства крово-, лимфообращения и иннервации конечности.-Вправить перелом вскоре после травмы легко. Боли после этого сразу утихают, восстанавливается нормальное кровообращение конечности. В более поздние сроки ввиду нарастания и организации гематомы, увеличения отека и ретракции мышц вправить отломки обычными приемами значительно труднее, а подчас и совсем не удается. Больной с переломом, будучи доставлен в лечебное учреждение, надеется получить. срочную лечебную помощь. Продолжающаяся боль, несмотря на временную иммобилизацию, страх за судьбу поврежденной конечности; ухудшают психическое состояние пострадавшего.

Ранняя первичная обработка переломов предупреждает возникновение вторичных осложнений, дает возможность хорошо репонировать-отломки, устраняет болевой синдром и способствует выведению из депрессии, нередко возникающей у больныХС травмой.

5. Профилактика раневой инфекции является важнейшей задачей: лечения открытого перелома. Основным методом профилактики является срочная и тщательно проведенная первичная хирургическая обработка раны. Общепризнано значение фактора времени для первичной-хирургической обработки открытого перелома. Чем раньше произведена первичная обработка раны, репозиция отломков и хорошая иммобилизация конечности, тем меньше вероятность развития инфекции. Ранняя и тщательная первичная обработка переломов предупреждает-ряд вторичных осложнений.

В комплекс мероприятий по профилактике инфекционных осложнений входит также введение профилактической дозы противостолбнячной сыворотки (1500-3000 АЕ) и столбнячного анатоксина, а при обширных размозжениях мягких тканей и загрязнении раны вводят также профилактическую дозу противогангренозной сыворотки (Antiperf-ringens 450 АЕ; Antioedemaliens 7500 АЕ; Antivibrion septicus 1500 АН-Antihistolyticus 500 АЕ). Если состояние больного не позволяет произвести сразу первичную хирургическую обработку, то вводят антибиотики (400000 ЕД пенициллина и 500000 ЕД стрептомицина).

6. Вправление отломков при переломе и все дальнейшие манипуляции должны быть безболезненны.

Боль способствует развитию шока и вызывает рефлекторное сокращение мышц, удерживающее отломки в смещенном положении и препятствующее вправлению. Обезболивание помогает выведению из шока, устраняет напряжение мышц и тем самым облегчает репозицию. Пострадавшие, испытывающие боль во время репозиции, возбуждены и активно сопротивляются. Врач, не сумевший полностью обезболить-место перелома, не пользуется доверием больного.

Обезболивание при свежих переломах достигается введением 20 мл-1-2% раствора новокаина в область перелома, внутрикостной и регионарной анестезией. В ряде случаев необходим наркоз.

7. Сместившиеся отломки должны быть вправлены. При смещении-происходит укорочение конечности, нарушаются ее естественная форма и ось; между отломками могут ущемиться сосуды,, нервы, мышцы и т. п..

Если своевременно не освободить .ущемившиеся ткани, могут развиться параличи, гиперестезии, нарушение кровообращения конечности. -Забота об адекватном кровообращении конечности и предотвращении застойных явлений - одно из лучших средств профилактики и борьбы с раневой инфекцией. Ущемившиеся мягкие ткани могут препятствовать сращению перелома. Вправлением отломжов создаются условия для анатомического восстановления кости - ее длины, формы и, что чрезвычайно важно, оси, а также предупреждаются упомянутые осложнения. Чем точнее восстановлены анатомические соотношения отломков при вправлении переломов, в особенности внутрисуставных и околосуставных, тем лучшие условия создаются не только для сращения, но и для наиболее полного восстановления функции конечности. Вправление отломков может быть одномоментным и постепенным, при помощи длительного" вытяжения и противовытяжения. ~

Репозиции отломков препятствуют рефлекторное сокращение и эластическая (тоническая) ретракция мышц поврежденной конечности. Рефлекторное сокращение мышц устраняется обезболиванием места перелома, а ретракция - установлением конечности в положении физиологического покоя. Оно достигается полусогнутым положением конечности, при котором суставные сумки расслаблены, а тонус противоположных групп мышц уравновешен (среднее физиологическое положение конечности) при условии устранения действия тяжести конечности. При лечении переломов постоянным вытяжением такое положение создается на специальных шинах. Сегменты конечности располагаются на шине под определенным углом.

Укорочение конечности в основном зависит от продольного смеще. ния фрагментов, которое происходит под влиянием сокращения мышц прикрепленных к обоим отломкам или выше и ниже них,- оно устраняется вытяжением по длине. Боковое смещение отломков ликвидируется одновременно с устранением продольного их смещения благодаря равномерному эластическому давлению мышечного футляра, окружающего кости. Смещения по оси и по окружности зависят от сокращения мышц, прикрепленных к более короткому отломку, который удерживается сократившимися мышцами. В таких случаях для достижения репозиции периферическому отломку придают направление центрального. Поэтому нужно знать типичные смещения отломков при различных переломах. При вытяжении следует избегать перерастяжения, которое может привести к замедленному сращению и образованию ложного сустава. После вправления отломков улучшается крово- и лимфообращение. Если при постоянном вытяжении создается соответствующее направление тяги, редко приходится прибегать к дополнительным боковым и ротационным тягам.

Точное вправление отломков обеспечивает восстановление длины, оси и формы конечности, а также создает условия для быстрого сращения и наиболее полного восстановления функции.

8. Вправленные отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения. Для восстановительных процессов при заживлении переломов, помимо общих факторов, основное значение имеют местные условия. Так, для нормального образования мозоли исключительно важную роль играет обездвижение отломков. Значение покоя раны при открытых переломах трудно переоценить. При неподвижности отломков уменьшаются боли, стихают воспалительные явления, восстанавливается крово- и лимфообращение конечности, отграничивается инфекционный процесс, нормализуются биохимические, физические и биологические процессы, обеспечивающие заживление раны и профилактику инфекционных осложнений.

Неподвижность на месте перелома может быть создана тремя основными способами: гипсовой повязкой, постоянным вытяжением и остео-

2* 19

синтезам. Наилучшие условия для профилактики и борьбы с инфекцией при открытых и инфицированных переломах создаются при внеочаго-вом наружном остеосинтезе дистракционно-компрессионными аппаратами Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.; особенно это относится к переломам голени.

9. Лечение переломов следует проводить функциональным методом, который заключается в своевременном (не слишком раннем и не запоздалом) применении активных безболезненных движений с вовлечением возможно большего количества суставов, ритмичных сокращений и расслаблений мышц иммобилизованного сегмента .конечности при условии максимально точного анатомического сопоставления отломков и обеспечения полной неподвижности их до костного сращения. Такой метод лечения (предупреждает тугоподвижность суставов, атрофию мышц, остеопороз, отеки, улучшает крово- и лимфообращение жонечно-сти, способствует быстрому сращению перелома, функциональному восстановлению конечности и трудоспособности больного.

Если пострадавший в процессе функционального лечения испытывает боль, он подсознательно ограничивает движения. Самой частой причиной болей при движении .конечностью является недостаточное обездвижение отломков. Вряд ли нужно доказывать, что без восстановления анатомических соотношений при внутрисуставных переломах невозможно полное восстановление статики и функции конечности. Так, например, цри переломах лодыжек небольшое несоответствие суставных поверхностей (подвывих) нередко приводит ,к хромоте, вальгусному положению стопы, ограничению функции, болям в голеностопном суставе и в дальнейшем - к обезображивающему остеоартрозу.

При переломах длинных трубчатых костей чем точнее сопоставлены отломки, полнее устранены смещения (по длине и ширине, угловые искривления, ротационные смещения и расхождения отломков) и восстановлена ось конечности, тем лучше условия не только для сращения, но и для восстановления функции. Относительно небольшие укорочения и некоторые другие деформации .конечности после сращения переломов вследствие компенсаторных (уравновешивающих) и адаптационных (приспособительных) возможностей организма человека в большинстве своем не отражаются на функции. Однако эти возможности ограничены и имеют свои пределы.

Если при переломах диафиза длинных трубчатых костей небольшое укорочение (до 1-il,5 см), как правило, почти не нарушает функции, то искривления оси при переломах нижней .конечности (например, валь-гусное положение), искривления кзади при переломах голени, варусное положение («галифе») при переломах бедра, несмотря на полный объем движений в суставах, резко изменяют статику, нормальную нагрузку, обусловливают хромоту и боли в суставах. При современных знаниях и технике лечения переломов нельзя недооценивать значение восстановления нормальной формы конечности и с косметической точки зрения. Так, деформации в области диафиза голени, предплечья, не вызывающие подчас никаких нарушений функций, могут быть причиной моральных страданий, особенно у молодых людей.

Принцип наиболее точного анатомического восстановления поврежденной .конечности щри лечении переломов не должен проводиться догматически- без учета конкретных условий к клинической целесообразности. Следует подчеркнуть, что при лечении переломов нельзя ограничиваться одним анатомическим восстановлением кости. Можно, например, получить сращение перелома предплечья в правильном положении, но если с первых дней не уделять внимания функции пальцев, то могут наступить стойкие ограничения движения, резко нарушающие функцию всей конечности. Восстановление функции - основная цель при лечении переломов. Однако не следует недооценивать значение и

20

анатомического восстановления ,кости, т. е. оси, длины и формы, для нормальной статики и функции конечности.

Этими рассуждениями мы хотели подчеркнуть единство принципов функционального и анатомического восстановления при лечении переломов, их взаимозависимость и недопустимость противопоставления друг другу.

Функциональный метод может быть применен при лечении переломов различными способами: вытяжением, гипсовой повязкой, остеосин-тезом. Методика функционального лечения переломов при вытяжении и остеосинтезе общеизвестна и не требует специального разъяснения. Что же следует понимать под функциональным лечением переломов в гипсовой повязке?

Допустим, что поперечный перелом диафизов костей голени вправлен и иммобилизован бесподстилочной лонгетно-круговой гипсовой повязкой со стременем. Если больной вскоре после этого начнет ходить с нагрузкой на поврежденную конечность, то мышцы внутри -гипсовой повязки будут напрягаться и расслабляться. Ходьба с нагрузкой на поврежденную конечность, сопровождающаяся давлением на отлом,ки (при поперечных переломах) по продольной оси конечности, помогает сближению отломков и служит функциональным раздражителем места перелома, способствует нормальному крово- и лимфообращению, предупреждает атрофию мышц, развитие остеопороза и способствует нормальному образованию мозоли. После .костного сращения перелома и снятия гипсовой ловязки больной не испытывает болей. Отек конечности быстро проходит, и движения в суставах восстанавливаются. Период долечивания (массаж, механо- и физиотерапевтические процедуры) непродолжителен, а сроки восстановления трудоспособности относительно невелики.

Лечение переломов лодыжек с разрывом нижнего межберцового синдесмоза и подвывихом стопы нельзя считать функциональным, если после вправления накладывают гипсовую лонгету, а затем через 2-5 нед периодически снимают ее для выполнения пассивных и активных движений в голеностопном суставе и -массажа. В результате такого лечения происходит повторный подвывих стопы, нарушается функция голеностопного сустава, ограничивающая трудоспособность. Таким образом, нельзя сводить сущность функционального лечения переломов только к ранним активным и тем более пассивным движениям в суставах поврежденной конечности, не заботясь об анатомическом восстановлении кости и нарушая при движениях неподвижность отломков. Естественно, что при открытых переломах в первое время после первичной обработки, когда существует опасность развития инфекции (острый период), основным в лечении является покой; начало движений должно быть отсрочено или ограничено.

10. Для профилактики и лечения раневой инфекции, нормализации процесса репаративной регенерации следует применять средства, повышающие реактивность организма, его иммунные свойства и стимулирующие процессы мозолеобразования. К таким средствам относятся переливание крови, гамма-глобулин, антибиотики, анаболические гормоны, тирокальцитонин, витамины и др.

11. При правильном лечении в большинстве случаев достигается полное анатомо-функциональное восстановление конечности, однако сроки заживления переломов еще длительны; нередко наблюдается замедленное сращение. В связи с этим возникает весьма актуальная проблема нормализации, а если возможно, и ускорения заживления переломов. Многочисленные попытки найти средства, повышающие регенерацию кости, до сих пор не дали желаемых результатов.

Прежде всего надо помнить, что огромное значение для заживления переломов имеет общее состояние организма. Достаточно указать

на то, что. переломы в пожилом возрасте срастаются медленнее, чем у молодых; медленно срастаются также переломы у беременных. При. заболевании центральной нервной системы, диабете, расстройствах функции эндокринных желез, нарушениях обмена веществ, сифилисе, малокровии, общем истощении,, авитаминозах и др. процесс образования мозоли нарушается: часто отмечается замедленное сращение переломов и образование ложных суставов. Своевременное распознавание этих заболеваний и соответствующее лечение играют положительную роль в заживлении переломов.

По нашим наблюдениям, сращение переломов при низком содержании гемоглобина крови (менее 120 г/л) протекает медленнее обычного. Поэтому при исследовании больных с переломами следует обращать особое внимание на состав крови и в случае необходимости своевременно производить гемотрансфузию и применять средства от малокровия. Переливание крови полезно и при других состояниях, отрицательно сказывающихся на сращении перелома, например при истощении. Повторное переливание малых количеств крови (по 75-100 мл через 3- 5 дней) способствует образованию мозоли, особенно при замедленном сращении. Для стимуляции мозолеобразрвания .применяют низкочастотные и постоянные магнитные поля: (Митбрейт И. М., 1975) и импульсный ток (Ланда В. А., 1975).

Большое значение для сращения перелома имеет рациональное питание. Пищевой режим влияет на общий и минеральный обмен веществ в организме. В пище должно быть достаточное количество кальциевых, калиевых и фосфорных солей. Молоко и молочные продукты представляют собой наиболее богатые источники высокоценного, легкоусвояемого кальция: 3 стакана или 100 г сыра, или 200 г творога полностью обеспечивают суточную потребность в кальции. Недостаток витаминов отрицательно отражается на регенерации кости. В пищевой рацион необходимо включить овощи, фрукты и ягоды в сыром виде. Кроме того, рекомендуется рыбий жир. Данные Л. А. Смирновой (1960), С. В. Андреева, Е. К. Никифоровой, Т. И. Черкасовой, В. Д. Дедовой (1963) и др. показали, что большие дозы витамина BIJ стимулируют процессы восстановления кости. Для активизации процесса сращения применяются анаболические гормоны (нерабол, ретабо-лил), тирокальцитонин и другие препараты. -

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

н i ; .

Лечение внутрисуставных переломов и переломовывихов крупных суставов представляет трудную проблему. Нередко, несмотря на лечение, функция сустава и конечности остается нарушенной, что ведет к инвалидизации. Это объясняется трудностями лечения, связанными с биологическими, особенностями сустава, различием репаративных процессов отдельных его структурных элементов, а также сложностью ана-томо-функциональных взаимоотношений, лри которых происходит восстановление функции поврежденного сустава.

Основной щелью лечения внутрисуставных переломов является до-чтиже.ние максимально возможного объема свободных и безболезненных движений и надлежащей устойчивости в суставе. При лечении повреждений суставов нижней конечности должна быть достигнута наибольшая; опороопособность.

Анализ исходов лечения внутрисуставных переломов позволяет сформулировать основное положение: степень восстановления функции сустава прямо пропорциональна точности анатомического восстановления поврежденной кости и конгруэнтности суставных поверхностей.

m

Исходы лечения внутрисуставных переломов без смещения или шадлежащим образом репонированных, как правило, хорошие. После нерепонированных и плохо вправленных переломов и переломовывихов бывают значительные нарушения функции суставов, что связано с изменением взаимоотношения сочленяющихся поверхностей. Ограничению «функции в, этих случаях также способствуют сопутствующие внутрисуставному перелому повреждения хрящевого покрова скользящего механизма сустава, внутри- и околосуставных образований, а также развитие рубцов и параартикулярных оссификатов.

Из сказанного вытекает основной принцип лечения внутрисуставных переломов - точное сопоставление отломков и создание условий для "первичного заживления кости. Точное сопоставление отломков необходимо также и для регенерации хрящевой ткани как из самого хряща, -так и из недифференцированной соединительной ткани.

При вторичном заживлении внутрисуставного перелома .костные (разрастания, неровности и нарушения конгруэнтности суставных концов, а также искривления и изменения оси сочленяющихся поверхностей и сегментов конечности нарушают функцию, вызывают боли, травматический артроз и остеоартроз.

При оценке методов лечения внутрисуставных переломов необходимо принять во внимание следующее. При .консервативных методах внутрисуставные переломы во многих случаях трудно репонируютея и также трудно удерживаются во вправленном положении. После закрытой репозиции из-за иеконгруэнтности сочленяющихся поверхностей часто остаются ограничение движений в суставах и боли, возникает остеоарт-роз. Повторные и особенно многократные попытки сопоставления отломков закрытым способом недопустимы: они сопровождаются дополнительной травматизацией мягких тканей, нарастанием гематомы, оте-ка, образованием параартикулярных оссификатов и даже при удачном сопоставлении отломков являются причиной ограничения движений в суставе.

В значительном числе случаев открытый - оперативный - метод вправления и фиксации внутрисуставных переломов оказывается более щадящим, чем закрытый. Следует признать, что и операция не всегда может быть достаточно эффективной, в частности при тяжелом раздроблении кости или сильной травматизации мягких тканей. Все же в большинстве тяжелых и сложных случаев оперативное вправление и фиксация отломков позволяют получить лучшие результаты, чем при консервативном лечении подобных повреждений.

Благодаря антибиотикам, наркозу, металлическим фиксаторам, раз-витию хирургической техники оперативный метод получил признание при многих внутри- и околосуставных переломах, лечение которых считалось в прошлом трудным или безнадежным. Однако при использовании оперативного метода показания и противопоказания к нему должны точно определяться и детализироваться. Никогда не следует идти на открытую репозицию при отсутствии соответствующих показаний и условий. В каждом случае должны быть взвешены все преимущества обоих методов: открытую репозицию можно применить только тогда, .когда она имеет преимущества перед закрытой репозицией.

Чем быстрее производится оперативное вмешательство, тем лучше условия для восстановления нарушенных анатомических соотношений элементов сустава. Нередко упускается «золотое время» для операции. Оперативное восстановление откладывается из-за нерешительности хирурга и ожидания исхода консервативной терапии. Однако такое вы-"жидание при отсутствии репозиции сочленяющихся элементов сустава ухудшает функциональные результаты лечения. Общим должно быть правило: «чем скорее, тем надежнее». Основанием для отказа или откладывания операции могут служить лишь повреждения кожи и мягких

23

тканей, сложные и загрязненные раны, множественные повреждения и общее тяжелое состояние -больного.

Хирургическое вмешательство требует от оперирующего хорошего знакомства с топографическими особенностями сустава и доступами к нему, а также владения необходимыми приемами.

В процессе лечения внутрисуставных переломов необходимо уделять внимание профилактике возможных осложнений. Травматический сино-вит, артроз и остеоартроз возникают в результате механической дезорганизации в суставе вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей и дегенерации хряща. Для профилактики асептических некрозов, в особенности при переломах шейки бедра, таранной жости и др., необходимо исключить нагрузку на .конечность до -полной реваску-ляризации отломков. Особое внимание следует обращать на рассасывание гематомы, пропитывающей мягкие ткани. Нерассосавшаяся гематома способствует образованию параартикулярных рубцов, оссификатов и в конце концов приводит к ограничению функции. Хотя причины ос-сифицирующего процесса не всегда ясны, наблюдения показывают, что повреждения тканей по соседству с областью протекающего репаратив-ного процесса, в особенности при местном избытке калыция, способствуют оссификации. Повторная травматизация, как уже было оказано, способствует этому процессу. Для предупреждения возникновения и рассасывания оссификатов с успехом применяют (хотя при этом требуется известная осторожность) местное введение лидазы и гидрокортизона.

Следует бороться с отеком вокруг сустава, так как инфильтрация тканей тормозит восстановление движений.

Исключительное значение как при консервативном, так и при оперативном лечении имеет лечебная гимнастика. Однако распространенное мнение о том, что ранние движения при травме суставов обеспечивают лучшее восстановление их функции, требует уточнения. Наблюдения показывают, что устранения смещения и формирования сустава под влиянием ранних и особенно форсированных движений не происходит. Это прежде всего относится -к внутрисуставным переломам локтевого сустава. Насильственные болезненные, форсированные и слишком ранние движения должны быть исключены, так как они могут вызвать в околосуставных тканях изменения, еще больше ограничивающие функцию сустава. ч

Лечение внутрисуставных и околосуставных переломов отдельных суставов имеет свои особенности, о чем будет сказано в соответствующем разделе.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ

У ДЕТЕЙ **

У детей вследствие большой эластичности и гибкости костей, значительной толщины надкостницы и обильного ее кровоснабжения, а также наличия эпифизарных хрящей на концах костей встречаются переломы, имеющие характерные для этого возраста особенности: надломы в виде «сломанной зеленой ветви», поднадкостничные переломы и эпи-физеолизы. Клиническое распознавание некоторых переломов, в особенности эпифизеолизов с незначительным смещением, у детей младшего возраста весьма затруднено. Легче рентгенологическое распознавание эпифизеолизов у старших детей, у которых эпифизарные линии и ядра окостенения выражены резче, а также эпифизеолизов со значительным смещением и с отрывом небольшого участка метафиза. В детском возрасте переломы иногда могут возникнуть в результате незначительной травмы при патологии костной системы, например врожденной ломкости костей (osteogenesis imperfects), рахите, заболеваниях центральной

24

нервной системы, остеомиелите, саркоме, фиброзной остеодистрофии (osteodystrophia fibrosa cystica localisata) и др. Фиброзная остеодист-рофия может протекать бессимптомно и выявляться лишь при рентгенологическом исследовании по поводу перелома. Фиброзная остеодист-рофия не препятствует сращению, и благодаря перелому в некоторых случаях может произойти самоизлечение костной ткани.

Регенеративная способность костной ткани у детей значительно выше, чем у взрослых. У детей в возрасте до года переломы срастаются втрое быстрее, чем у взрослых, а у детей 8-15 лет - вдвое. В некоторых случаях образуется избыточная мозоль, чему способствует массаж в области перелома. Замедленное сращение и ложные суставы после травматических переломов в детском возрасте встречаются значительна реже, чем у взрослых. После снятия гипсовой повязки движения в суставах -быстро восстанавливаются. Специальное лечение для восстановления движений требуется лишь при внутрисуставных переломах. При сращении перелома с небольшим смещением, укорочением и деформацией в процессе роста организма и под влиянием функции происходит выравнивание поврежденного сегмента конечности. Однако перестройка деформированной кости происходит у детей далеко не всегда и не при всех переломах. Иногда для этого требуются годы, а за это время могут наступить вторичные изменения опорно-двигательного аппарата,, в особенности при угловых смещениях, например искривление позвоночника, одностороннее опущение таза при неправильном сращении и укорочении бедра и др. Поэтому у детей тоже всегда нужно стремиться устранить смещение отломков и восстановить правильную ось конечности. Свежие переломы у детей сравнительно легко районируются под местным и внутрикостньш обезболиванием или наркозом. При небольших смещения и поднадкостничных переломах важно восстановить правильную ось конечности. Смещение при зпифизеолизах устраняется одномоментной репозицией. После эпифизеолизов и элифизарных переломов с повреждением эпифизарного хряща нарушается рост кости. Хорошая иммобилизация после вправления отломков достигается с помощью глубокой гипсовой лонгеты.

Циркулярные гипсовые повязки сразу после вправления не следует накладывать, так как при нарастании отека или грубых складках в-повязке могут возникнуть пролежни, ишемическая контрактура и даже омертвение конечности. Дополнительные круговые гипсовые бинты можно наложить через 3-5 дней после травмы, когда нарастание гематомы и отека прекращается.

У детей старше 3 лет при переломах бедренной кости, обеих костей голени, надмыщелковых переломах плеча со значительным смещением отломков скелетное вытяжение имеет преимущества перед накожным вытяжением.

Хирургическое лечение переломов у детей имеет ограниченные показания. Лишь при больших смещениях, которые не удается устранить, обычными приемами, показано оперативное вправление. Фиксация должна применяться весьма щадящая (сшщы и т. п.).

:

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Регенерация, кровоснабжение и трофика тканей у пожилых люден понижены, поэтому сращение переломов происходит относительно медленнее, чем в молодом возрасте. Однако клиническими наблюдениями установлено, что в старческом возрасте костная ткань, казалось бы, в значительной степени утратившая свою регенеративную способность, под влиянием травматических раздражений как бы «омолаживается».

25

Несмотря на остеопороз и фиброзные изменения надкостницы, костное сращение в большинстве случаев наступает в сроки, близкие к. нормальным.

Прогноз .при переломах костей в пожилом возрасте, особенно при лереломах шейки бедра, омрачается тем, что вследствие травмы ухудшается течение предсуществующих заболеваний и процессов, свойственных этому возрасту, нарушаются и истощаются защитные и компенсаторные приспособления организма. Травма может оказаться катастрофической, способствовать прогрессированию старческого маразма, беспомощности и даже смерти. У мужчин иногда после травмы и вынужденного лежания в постели возникает задержка мочеиспускания, в основе которой лежит гипертрофия предстательной железы. У женщин нередко возникает недержание мочи. Множественная и сочетанная травма, а также тяжелые виды открытых переломов старыми людьми переносятся тяжело.

У больных пожилого, а нередко и среднего возраста отмечается наклонность к тромбообразованию и тромбоэмболии. Определение коагу-лограммы у них обязательно. Даже при нормальной коагулограмме с профилактической целью показано назначение антикоагулянтов слабого действия в небольших дозах. Вынужденное неподвижное положение в постели способствует плохой вентиляции легких; у этих больных вследствие возрастной сердечной недостаточности возникают застойные явления в легких. Все эти причины в комплексе способствуют развитию частого и опасного осложнения - пневмонии, прогноз которой подчас очень серьезен. Чем старше возраст, тем выше летальность, особенно при переломах шейки и вертельных переломах бедра, сочетанных, множественных повреждениях и т. п.

Основная цель при лечении переломов у пожилых и старых людей состоит в том, чтобы в кратчайшие сроки и с минимальным риском вернуть их к прежнему состоянию и образу жизни. У старых людей во многих случаях лучше предпочесть простые, легкопереносимые и сравнительно безопасные приемы лечения с тем, чтобы получить удовлетворительное восстановление функций конечности, чем применять сложные, болезненные и травматичные вмешательства, хотя и обеспечивающие полное анатомическое и функциональное восстановление.

Не следует применять грубых приемов и многократных попыток репозиции во имя не всегда оправданного у больных старческого возраста безукоризненного анатомического восстановления, так как при этом может отдалиться срок сращения, восстановления функции и выздоровления. Самое важное - добиться в возможно короткие сроки костного сращения отломков и приемлемой функции конечности, хотя бы за счет небольшого ее укорочения и допустимой деформации. Однако не следует пренебрегать в тех случаях, когда это возможно, методами, которые обеспечивают хорошее сопоставление отломков без ущерба для здоровья пожилого человека. Следует учесть, что больные пожилого к старческого возраста тяжело переносят длительное лечение в постели :в вынужденном положении при вытяжении.

В связи с мышечной атонией у старых людей репонирование кост-;ных отломков путем скелетного вытяжения удается легче и быстрее, чем у молодых, поэтому грузы должны применяться меньшие, иначе может возникнуть диастаз между отломками. Следует избегать клеевого вытяжения, а также боковых тяг, так как это может вызвать нарушения кровообращения конечности и дерматиты. У старых людей даже при небольших тягах лучше применять не клеевое, а скелетное вытяжение. Нужно избегать наложения больших гипсовых повязок (коксит-ные, торакобрахиальные), затрудняющих дыхание. Не следует накладывать тугих, стягивающих повязок. У пожилых людей в связи с атро-фичностью и дряблостью кожи под гипсовой повязкой легко образуются

26

пролежни, поэтому все костные выступы под ней должны быть защищены.

С увеличением возраста несомненно нарастает риск оперативного вмешательства. Однако наблюдения показывают, что паспортный возраст и физическое состояние больного не обязательно совпадают. Сам ло себе факт, что человек достиг преклонного возраста, указывает, что все функции его организма, отдельные жизненно важные системы, адаптационные и компенсаторные приспособления находятся в удовлетворительном состоянии.

При решении вопроса об операции нужно учитывать: 1) физическое состояние больного; 2) его внешний вид (наши наблюдения показывают, что больные, которые выглядят старше своих лет, тяжело переносят оперативные вмешательства); 3) результаты тщательного исследи <вания функционального состояния жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки, кровь и т. д.).

Хирургические вмешательства у пожилых и старых людей нужно трименять лишь в тех случаях, когда консервативные методы неэффективны, а также если оперативный способ будет легче для больного, чем консервативный. Если оперативный риск представляется очень большим, то вопрос о том, предпринимать ли операцию, решается по признаку ее неизбежности и неотложности.

При фиксации отломков винтами, гвоздями, пластинками, проволокой и т. п. в порозной, сухой, хрупкой старческой кости не происходит такого плотного обхвата металлических фиксаторов, как это бывает во влажной и эластичной кости молодых людей. Вследствие хрупкости ко-стной структуры у старых людей при введении фиксаторов костные балочки надламываются и свободно пропускают металлические винты, гвозди и т. п. Устойчивость фиксации при этом у старых людей меньшая, чем у молодых. Старческая кость также плохо противостоит давлению введенных фиксаторов. Вокруг происходит разрежение кости, *фиксаторы легко выскальзывают и фиксация отломков нарушается. На месте проведения винтов, проволоки при отсутствии внешней иммобилизации могут легко возникнуть переломы.

Нужно также учесть, что костномозговой канал длинных трубчатых костей у пожилых людей шире, чем в среднем возрасте, поэтому при внутрикостном остеосинтезе нужно вводить более толстые гвозди. Во время операции не следует пользоваться грубыми костодержателя-ми, так как хрупкая старческая кость легко ломается. Гвоздь, введенный в костномозговой канал у пожилых людей, легче мигрирует, чем у молодых, и может проникнуть в близлежащий сустав.

В процессе лечения переломов у лиц с остеопорозом целесообразно .назначать анаболические гормональные препараты типа нерабола, ре-таболила и др. Анаболические гормоны оказывают интенсивное и многостороннее воздействие на процессы обмена, благотворно влияют на синтез белка и способствуют уменьшению остеопороза, особенно в сочетании с витаминами С, D, В12. Препараты эти назначают внутрь или в виде инъекций.

Огромное значение имеет питание. Больным пожилого возраста следует давать пищу с высоким содержанием белка: не меньше 1 г на 1 кг массы тела в сутки. Потребление углеводов за суши не должно превышать 200-300 г. Источникам белков должна быть говядина. Жиры, в особенности животные, необходимо максимально ограничить. Овощи, богатые клетчаткой, следует давать в достаточном количестве во избежание запоров. Кальций вводится в организм с (молоком и творогом.

Витамины С, D, Bi2 надо давать в больших дозах, так как при недостатке их угнетается остеогенез.

Учитывая свойственную пожилому возрасту гипопротеинемию, понижение количества эритроцитов и гемоглобина крови, целесообразно пе-

27

реливать кровь небольшими порциями калельньгм способом, если к этому нет специальных противопоказаний. Для устранения хронической гипоксии целесообразно систематически проводить кислородотерапию.

Решающее значение имеет хороший уход. Больных пожилого возраста надо побуждать к активным движениям и систематическим занятиям гимнастикой.

Во время пребывания в больнице не следует пытаться изменить привычки больного, сложившиеся в течение его жизни, если только они-не причиняют прямого вреда. Разрешение курить, учет вкусов в пределах больничной диеты, потребности в употребляемых снотворных, слабительных, сердечных каплях и т. д.- все это способствует улучшению настроения и поддержанию общего тонуса.

С особой тщательностью должны проводиться профилактические мероприятия в отношении пролежней, которые легко образуются у пожилых больных. Пролежни на крестце в области большого вертела или-боковой поверхности стопы, ахиллова сухожилия и в других местах являются у стариков тяжелыми осложнениями и в лучшем случае длительно не заживают, а в худшем - приводят к генерализации инфекции-(сепсис).

Все участки возможного сдавления гипсовыми повязками или вытяжением должны быть под тщательным наблюдением. В некоторы/х случаях пролежни на крестце могут возникнуть в результате давления подставки под крестец в операционной, поэтому после операции эту область следует тщательно осматривать. Большое значение для предупреждения пролежней имеют ранние движения в постели и раннее вставание. Необходимо соблюдение чистоты .кожного покрова.

У пожилых людей, особенно при длительном лежании в постели,, нужно следить за работой кишечника, так как у них имеется склонность, к атонии кишечника, запору и копростазу. Функция кишечника и мочевого пузыря значительно улучшается при раннем вставании. Побуждение к раннему вставанию и ходьбе имеет также большое значение для-активизирования тугоподвижных суставов и недостаточно эластичных мышц в пожилом возрасте.

В процессе лечения необходимо внушать больным, что лечение приведет к восстановлению функции конечности и возврату к прежнему образу жизни. Это способствует улучшению физического и психического состояния пожилых людей и облегчает их лечение.

.



.

.



-

-

ГЛАВА II

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

:



К основным современным методам лечения переломов костей относятся вытяжение, гипсовая повязка и оперативное лечение. Эти методы следует применять в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механо- и физиотерапией.

ВЫТЯЖЕНИЕ



Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное.

Скелетное вытяжение. Период лосле второй мировой войны характеризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимущественно оперативных, а также .компрессионно-дистрамционных методов лечения переломов. В связи с этим возникло мнение, что классический метод лечения переломов - скелетное вытяжение - изжил себя и потерял значение. Однако действительность такова, что и в настоящее время показания к применению скелетного вытяжения достаточно широки.

Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основ-1 ные требования лечения переломов - достичь репозиции отлом:ков в те-/ чение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функцио-i нальным лечением. Здесь мы имеем в виду значительное число больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, голени и плеча с косой или винтообразной линией излома или многооскольчатыми переломами.

Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения мно-гооскольчатых переломах крупных костей. Репозиция таких переломов особенно сложна при околосуставной их локализации. Известно, что оперативное лечение или репозиция таких переломов при помощи ком-прессионно-дистракционных аппаратов нередко связаны с большими техническими трудностями, чреваты осложнениями. В связи с вынужденным обширным скелетированием кости при открытой репозиции многооскольчатых переломов для сращения требуются многие месяцы гипсовой иммобилизации. И наоборот, умело осуществленное скелетное вытяжение часто дает полноценную репозицию всех переломов сегмента и сращение происходит в более короткие сроки.

Мы, как и некоторые другие авторы, считаем, что репозиция при помощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3-5 дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не откладывая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остео-синтеза.

У большинства больных при правильном наложении скелетного вытяжения удается получить хорошие результаты. Иногда скелетное вытяжение применяется в качестве подготовительного метода перед необходимым оперативным вмешательством-три медиальных переломах и ложных суставах шейки бедра, неправильно срастающихся диафи-

г

29

зарных переламах со значительным смещением отломков, свежих и застарелых вывихах бедра. При гсех этих состояниях предварительно наложенное скелетное вытяжение позволяет провести операцию в значительно более благоприятных анатомических условиях.

Временно скелетное вытяжение применяется также у больных с закрытыми диафизарньгми переломами при наличии показаний к оперативному лечению, но с поврежденной кожей в области предстоящей* операции. При таких обстоятельствах вытяжение служит удобным способом временной фиксации до полного заживления кожных ран и ссадин.

Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации. Речь идет о лицах с множественными или сочетанньши травмами, особенно в состоянии травматического шока. У такого контингента больных наложение скелетного вытяжения гораздо менее травматично, чем гипсовая иммобилизация, особенно при переломах бедра или таза. Сюда можно отнести также больных с открытыми переломами и обширной зоной повреждения мягких тканей, когда гипсовая повязка препятствует лечению большой раны. В связи с этим можно упомянуть и о применении скелетного-вытяжения больным, у которых перелом сочетается с ожогом этого сегмента конечности.

Показания к скелетному вытяжению нередко возникают при неудаче других методов лечения переломов, например при вторичном смещении отломков в гипсовой повязке и наличии противопоказаний к оперативному лечению. У ряда больных этот метод является самым целесообразным или единственно возможным методом лечения.

Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя.

Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нержавеющей стали. Спица, проведенная через кость, натягивается в специальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата нашей конструкции (А. В. Каплан, 1935). А. И. Трубников (1956) вместо направляющего аппарата пользуется цилиндрической трубкой длиной 10- . 12 см. Диаметр ее канала соответствует толщине спицы. В дуге ЦИТО / натяжение спицы производится с помощью специального винта, вмон- тированного в дугу.

Введение спицы в кость - хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20-30 ил-%_а£1Ш&_новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленно1Г1Гнето1 спицей стерилизуют кипячением. Кожу на_месте введения спицы jijggfl-тцзительно смазывают йодом. Место__щлдения..и.-выхлл,а_спицыс обеих гтпрот.ти__дбе).чболивают_ай мJ[\,-ftfi%- раствора новокайтгат~Пв-етеТГведения спицы кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы. Ротирование конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.

Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость больше-берцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), над-лодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), над-мыщелковую область или основание локтевого отростаа (при переломах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некоторых переломах таза с центральным вывихам бедра.

Точка проведения спицы через большой вертел определяется следующим образам: двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вертел; на передней поверхности, ближе к его основанию, выбирают точку

30

а- и через нее перпендикулярно к длинной оси бедра или под углам 120- 140° (опереди и снизу назад и вверх) вводят спицу. На нее накладывают дугу небольших размеров, чтобы она не упиралась в постель; концы! спицы скусывают.- Недостаток такого вытяжения в том, что дуга упирается в постель и спица нередко травмирует мягкие ткани. В этом, отношении более, целесообразно" наладить боковое скелетное вытяжение при помощи штопорного крючка, введенного снаружи в большой вертел, или спицы с упорной площадкой, введенной в подвертельную-область.

(ЛМесто проведения спицы в области МЫЩР-JTKOR белря определяют -следующим образом: I и II пальцами прощупывают надмыщелки бедра; несколько выше, на уровне верхнего края надколенника и середины переднезаднего диаметра диафиза бедренной кости, проводят спицу снаружи внутрь или наоборот. При этом необходима большая осторожность, так как спица может попасть в коленный сустав, ранить сосуды и нервы подколенной области, а у детей повредить эпифизарную линию» кости.

Исходя из этих соображений, мы сравнительно редко применяем вы-яжение за мыщелки бедра.

. Безопаснее и проще провести спицу на уровне 2 OM..noa_gciHQB.aHiiejMi <РУГРИСТОСТИ большеберцовдй_кости. так как на этом уровне нет суставной сумки, а сосуды и нервьГраоположены глубже. С наружной поверхности большеберцовой кости легко определяется небольшая площадка,, расположенная на 1-1,5 см кзади от высшей точки бугристости; через-нее и следует проводить спицу.

Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена через мыщелки бедра или бугристость болыпеберщовой кости.

При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредственно за дистальную часть сломанной кости; коленный сустав остается свободным, что позволяет производить ранние движения в суставе и предупреждает растяжение связочного аппарата коленного сустава. Однако вытяжение за бугристость большеберцовой кости имеет ряд. указанных выше преимуществ перед вытяжением за мыщелки бедра.

Для того чтобы вправить отломки, нужно растянуть мышцы бедра,, в том числе и прикрепляющиеся к голени. При вытяжении связочный аппарат мало поддается растяжению, так как тяга действует прежде-всего на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими грузами производится только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз уменьшают.

Приведенные нами отдаленные наблюдения после длительного вытяжения за бугристость большеберцовой кости показали, что функция коленного сустава не страдает. Воспалительные явления, которые могут развиться вокруг спицы, легче ликвидировать в области бугристости большеберцовой кости, чем в зоне мыщелков бедра, покрытых большим массивом мышц и тесно связанных с сумкой коленного сустава.

При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Спицу в надлодыжеч-ной области проводят на 2-3 см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1-2 ом кзади от переднего края больше-берцовой кости.

-Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, _чтобы пня н&_

прпнн1УгтарТг>""п-Т>рЯННБГисустяв д_лй пггеррртн.ття рухОЖрЛИЯ и З.ЯД-

ТШтп-ППлкшррттАвую я.ртрршп-МСТО введения.-едины в___пяточную

кость устанавливают глкяуюшим образом: на 3-4 гм кяягти jjrtnKp наиболее выступающей точки на внутренней л9Яыжур гшррярляртя НР"-шйгвпкгст-площадка, через которую .изнутри, кнаружи и вводят спицу.

31

Рис. 1. Демпферированная система скелетного вытяжения по Митюнину и Ключевскому.

При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через над-мыщелковую область или локтевой отросток. Проводя спицу через над-мыщелковую область, нужно учесть топографическое расположение сосудов и нервов и стараться не повредить локтевой, лучевой и срединный нервы и плечевые сосуды.

Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2- 3 см дистальнее его верхушки и на 1 см вглубь от края кости.

Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локализации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение довольно длительного времени - до 80 дней, а иногда и больше. На протяжении этого периода необходимо внимательно следить за вытяжением. Начинающиеся воспалительные явления и боли в области спицы служат симптомами развивающегося осложнения и показанием к удалению спицы.

Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно дезинфицируют бензином, спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие смазывают йодом и заклеивают. Обычно кожная ранка через несколько дней заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал.

Для того чтобы скелетное вытяжение было более эффективным, И. И. Джанелидзе (1937) рекомендовал роликовые блоки на шинах, при которых сила,вытяжения меньше подвешенного груза на 25%, заменить шарикоподшипниковыми. Н. К. Митюнин (1964) предложил и в дальнейшем совместно с В. В. Ключевским (1969) детально разработал систему демпферирования скелетного вытяжения (рис. 1). Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Этим обеспечивается покой зоны перелома и растягиваемых мышц.

Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением обычно пользуются боковым вытяжением и про-тивовытяжением при помощи вправляющих петель и специальных пе-лотов. С этой же целью О. Borchdrevink (1925) использовал проволоку,

32

проведенную через два разреза вокруг кости: за нее осуществляется боковое скелетное вытяжение. A. Schweizer (1932) через проксимальный отломок проводил поперечно спицу Кир-шнера, загибая ее конец петлей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За выступающую часть спицы осуществлялось боковое вытяжение. Спицу Киршнера изгибают также штьжообразно; такой изгиб свободно проходит через мягкие ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными площадками; их проводили через глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера или специальной скобе (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевский, 1974).

Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяжение заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы - до 3-5 иг; при больших грузах повязка оползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать одавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфообращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым расстройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом возрасте следует избегать кожного вытяжения; в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжение. Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вытяжение служит преимущественно для ее иммобилизации; при переломах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой силы; в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяжения, а та,кже при переломах у детей младшего возраста.

Для кожного вытяжения обычно пользуются липким пластырем, клеоловой и щшк-желатиновой повязками.

Стандартная шина для лечения переломов нижней конечности. При вытяжении ногу помещают на шину, придающую конечности положение физиологического покоя. Существует много шин различной конструкции: Брауна, Белера, Чакшина, Богданова, Ланда, Шулутко и др. Мы пользуемся преимущественно стандартной шиной с блоками, изготовленной ЦИТО. В США, Англии и некоторых других странах широко пользуются при вытяжении шиной Томаса.

Чтобы шине со всей системой постоянного вытяжения придать устойчивость и обеспечить больному правильное положение, между сеткой кровати и матрацем кладут деревянный щит. Противотягу при постоянном вытяжении создают, помещая ножной конец кровати на специальные подставки. Для этого пользуются очень удобной подставкой ЦИТО, лестничной подставкой или подставкой-тумбочкой. Чем большая нужна сила вытяжения, тем выше поднимают ножной конец кровати. Например, прИ вытяжении грузом от 6 до 10 кг ножной конец кровати поднимают на 30 ом от пола, при вытяжении грузом от 11 до 15 кг - на 70 см.

При переломах бедра в среднем и верхнем отделах периферический отломок надо отвести в ту сторону, «уда направлен центральный отломок. Для этого вытяжение производят в положении отведения нижней конечности, используя для этого специальные подставки, подвешиваемые к кровати.

ГИПСОВАЯ ПОВЯЗКА

Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств. Она хорошо моделируется, плотно и равномерно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается и может применяться в любых условиях.

Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает вправленные отломки. Благодаря этому она играет огромную роль при лече-





нии переломов. Техника наложения ее требует соответствующих знаний, опыта, навыка, усвоения ряда деталей и так называемых мелочей. Неправильное наложение гипсовой повязки может повлечь за собой тяжелые осложнения.

Необходимость подстилать под гипсовую повязку слой ваты мотивируют тем, что под повязкой могут образоваться пролежни, нарушиться кровообращение, развиться ишемия и гангрена поврежденной конечности. Следует помнить, что пролежни под гипсовой повязкой обычно образуются вследствие неправильной техники наложения ее (вдавление повязки пальцами, образование складок) или в результате давления повязки на костные выступы. Расстройство кровообращения конечности вызывается тугим бинтованием или перетягиванием ее гипсовыми бинтами. Наложенная при свежих переломах конечности гипсовая повязка вследствие нарастания гематомы и отека может сдавить сосуды, вызвать ишемию и омертвение конечности.

Опыт показывает, что ватная подстилка не предупреждает этих осложнений. Промокшая при пользовании влажными гипсовыми бинтами, подстилка после высыхания повязки может сбиться в твердые комки, что ведет к образованию пролежней. При неумелом накладывании гипсовой повязки подстилка не предохраняет от сдавления конечности и связанного с этим расстройством кровообращения. Подстилочная; гипсовая повязка плохо фиксирует отломки, так как между ней и поверхностью тела создается пространство. Гипсовая повязка с толстой подстилкой не обеспечивает надежной иммобилизации, не может удержать отломки в неподвижном положении, которое необходимо для нормального заживления перелома.

Бесподстилочная лонгетно-циркулярная гипсовая повязка обладает несомненным преимуществом перед гипсовой повязкой с ватнбй-подстилкой. Умелое наложение бесподстилочной гипсовой повязки и внимательное наблюдение за больным, особенно в первые сутки после ее наложения, дают возможность избежать тех осложнений, о которых мы упоминали. Костные выступы можно защитить небольшими ватными подушечками. Складки, образующиеся при изменении хода бинта, должны ложиться на лонгету, следовательно, давить на кожу не могут.

Гипсовый бинт необходимо накладывать равномерно, не натягивая. Каждый тур бинта слегка приглаживают, а повязку тщательно моделируют. Бесподстилочная гипсовая повязка хорошо удерживает отломки благодаря непосредственному прилеганию к коже. Нарастание отека после наложения повязки при свежих переломах предупреждают, придав конечности возвышенное положение на шине. После наложения гипсовой повязки надо внимательно наблюдать за больным. При жалобах на боли давать наркотики нельзя. Ощущение сжатия конечности, тесноты, «ползания мурашек», онемения, а также синюшность, бледность, отечность и похолодание пальцев поврежденной конечности указывают на нарушение кровообращения. Жалобы на давление в каком-либо небольшом участке под повязкой свидетельствуют о возможном местном нарушении питания, образовании пролежня. В таких случаях гипсовую повязку надо немедленно, без колебаний, рассечь, иначе могут развиться тяжелые и непоправимые осложнения, грозящие потерей конечности, образованием длительно не заживающих пролежней или развитием ишемической контрактуры Фолькмана при переломах костей верхней конечности.

Гипсовую повязку нельзя считать законченной, если на нее не нанесены (химическим карандашом) основные сведения, касающиеся данного перелома, а именно: 1) при переломе кости - схематическое изображение рентгеновского снимка с обрисовкой первичного смещения и локализации перелома; чем схематичнее передаются линии очертания, тем яснее, понятнее рисунок; 2) дата перелома; 3) дата наложения по-

34

вязки (указать, какая по счету); 4) дата предполагаемого снятия повязки; 5) фамилия врача, наложившего повязку.

Записи на гипсовой повязке имеют большое значение, представляя как бы краткую историю болезни. Кроме того, если при наложении повязки были допущены технические ошибки, легко выяснить, кто их допустил, а это .повышает ответственность врача.

;После НЗЛП.ЖРНИЯ гипсовой повязки следует сделать контрольную ренттеногртдмму. С.нимок в этот период важнее, чем до НаЛОжёИИя по" вйзки, когда ~есть возможность клинически установить смещение отломков. После того как повязка наложена, конечность рекомендуется держать в возвышенном положении, чтобы уменьшить отек и облегчить отток из ее дистальных отделов. Для нижней конечности это достигается укладыванием на стандартной шине или приподнятым положением ножного конца кровати; для плеча и предплечья применяют аб-дукционную шину или под предплечье подкладывают подушку. Для больных с гипсовой повязкой на бедре должен быть щит на кровати, иначе гипс ломается. Переносить больных следует на жестких носилках, чтобы гипсовые повязки не ломались при переноске.

Дежурные врачи и сестры должны быть проинструктированы, что за состоянием больных в первые часы и дни после наложения глухой гипсовой повязки необходимо наблюдать особо. Палыцы поврежденной конечности после наложения гипсовой повязки должны иметь нормальный цвет. При цианозе пальцев, выраженной степени венозного застоя необходимо рассечь гипсовую повлеку по длине. Отечность пальцев, иногда с синеватой окраской кожи, свидетельствует о том, что повязка наложена туго. Пальцы должны обладать обычной недвижностью; отсутствие движений пальцев, если оно не обусловлено повреждением нервов, указывает на расстройство кровообращения, на одавление. Чувствительность пальцев, особенно глубокая, также не должна быть нарушена. При отечности, неподвижности, потере чувствительности пальцев повязку нужно тотчас же рассечь и освободить подвергающееся давлению место.

Боль является важным симптомом. Поэтому после наложения глухой гипсовой повязки нельзя устранять боль наркотиками (морфин, пантопон), иначе можно не заметить наступления гангрены. Боль от сдавления (временами невыносимая) по своему характеру отличается от боли в ране. При появлении болей, указывающих на одавление, гипсовую повязку следует рассечь по всей длине и слегка раздвинуть ее края. Если возникает хотя бы малейшее сомнение в правильности наложения повязки или при нарастании отека, ее лучше тотчас же рассечь.

Разрезают гипсовую повязку ножницами или электропилой. Ножницы ведут вдоль мягких частей тела, слегка отдавливая их. Важно правильно держать и вести ножницы. Режущая часть их должна стоять почти перпендикулярно к гипсовой повязке. Ножницы продвигают вперед каждый раз на расстояние около 1 ом. Края разрезанной гипсовой повязки раздвигают рукой, специальными щипцами или обыкновенными слесарными клещами.

,

НАРУЖНЫЙ ЧРЕСКОСТНЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

С середины 80-х годов прошлого столетия стал развиваться так на-, зываемый компрессионный остеосинтез. Вначале применялись простые приспособления, которые после репозиции отломков должны были только создать устойчивую фиксацию. При этом фиксация достигалась с по-

3* 35

мощью двух, а иногда и четырех гвоздей типа Штейнмана, которые проводили через дистальный и проксимальный отломки, выше и ниже уровня перелома болыпеберцовой кости, в поперечном направлении к; ее оси. После вправления отломков гвозди соединяли боковыми металлическими планками или вгипсовывали в наложенную гипсовую повяз-1 ку. Первым обосновал /плотное соединение костей при помощи скелетной фиксации отломков A. Lambotte в 1912 г. В СССР и за рубежом предложено несколько десятков аппаратов и приспособлений для коми- рессионного остеосинтеза. Одни из них предназначаются только для фиксации отломков, другие - для сопоставления отломков и осуществления компрессионного остеосинтеза.

Наиболее часто пользуются аппаратами Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Акулича, Волкова -Оганесяна, Калнберза и др.

По вопросу о сущности компрессионного остеосинтеза до сих пор имеются противоречивые представления. По мнению J. Key и Н. Соп-nwell (1961), давление до некоторой степени способствует сращению кости, но избыточное давление вызывает рассасывание концов соприкасающихся отломков и ведет к несращению. J. Charnley (1948) утверждает, что при компрессионной силе в 80-100 фунтов на квадратный дюйм (13-16 кг/см2) он достигал состояния «клинического сращения» через 12-14 дней. R. Watson-Jones (1960) ставит под сомнение то, что какой-либо участок человеческой кости вообще может срастись в 12 дней. По его мнению, J. Charnley (1948) заблуждается, так как не учитывает, что большинство ;врачей под «клиническим сращением» понимают такое сращение, при котором становятся безопасными обычные усилия без наружной фиксации шиной. R. Watson-Jones не согласен с тем, что остеогенез стимулируется и ускоряется усиленной компрессией. Он считает, что давление может вызвать резорбцию, а не костное образование. «Переламы срастаются,-говорит он,- несмотря на компрессию, а не благодаря ей...».

Клинические наблюдения показывают, что положительные стороны компрессионного остеосинтеза проявляются в тех случаях, когда удается хорошо репонировать, сблизить, создать плотный контакт по всей поверхности излома между отломками и обеспечить их устойчивую неподвижность. Лучше всего плотный контакт между отломками создается при наличии плоских опорных поверхностей, когда имеются условия для первичного заживления отломков. Обычно это наблюдается при поперечных переломах. При такой фиксации отломков, особенно при поперечных переломах, нейтрализуются отрицательно влияющие на процесс сращения режущие, растягивающие и ротационные силы. Сама по себе компрессия (взаимодавление между отломками) не ускоряет заживление перелома и полезна лишь в той мере, в какой это необходимо для создания плотного контакта между отломками. Чрезмерное взаимодавление отломков если и не вредно, то во всяком случае не полезно. В. И. Стецула (1963) своими интересными экспериментальными исследованиями также показал, что компрессия не оказывает стимулирующего воздействия на регенерацию костной ткани, и если при этом «не обеспечивается контакт по всей поверхности стыка костей, то в участках, аде сохраняется щель, сращение произойдет тем позже, чем шире щель и чем больший объем новообразованной ткани потребуется для ее заполнения». ;К таким же выводам пришла Г. И. Лаврищева (1963) в эксперименте на собаках.

Таким образом, клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что решающее влияние на скорость сращения оказывает не компрессия, а стедель_рближения, протяженность_контак-та и устойчивая обездвиженность отломков. Чем плотнее сближены отломки "йГменьше щель между ними на всем протяжении плоскости перелома и чем лучше обездвижены отломки, тем скорее они сраста-

36

ются. Это полностью согласуется с современными общими принципами лечения переломов.

Эти соображения показывают, что название «компрессионный остео-синтез» не соответствует сущности данного метода переломов и правильнее было бы называть его «наружный устойчивый контактный остеосинтез», так как главное - в плотном контакте и устойчивом соединении отломков. Однако, учитывая, что термин «компрессионный .остеосинтез» общепринят, мы в дальнейшем также будем им пользоваться.

Положительные стороны компрессионного остеосинтеза больше проявляются при переломах длинных трубчатых костей на уровне метафи-зов. В этих случаях отломки в губчатой (кости настолько сближаются, что (происходит некоторое внедрение одного отломка в другой. При свежих диафизарных переломах длинных трубчатых костей, особенно голени, отломки с помощью компрессирующих аппаратов хорошо репони-руются, сближаются и обездвиживаются. В этом-положительная сторона лечения таких переломов указанным способом.

Особенно целесообразно применять компрессионно-дистракщионные аппараты при лечении открытых, инфицированных переломов и ложных суставов. К наиболее частым осложнениям лри использовании ком-прессионно-дистракционных аппаратов, по данным А. В. Каплан и В. А. Скворцова (1975), относятся воспалительные явления или нагноение в местах проведения спиц. Предрасполагающим фактором является имеющийся или перенесенный ранее остеомиелит в области оперативного вмешательства. Причины возникновения этого осложнения- ошибки во время операций и в послеоперационном ведении больных.

К ошибкам во время операции относятся: 1) пренебрежение правилами асептики при проведении спиц; 2) длительность и непрерывность проведения спищ через склерозированные участки кости, особенно в ме> стах, не прикрытых мышцами, что вызывает термические ожоги мягких тканей; 3) игнорирование такого простого и необходимого приема, как сдвигание кожи перед проведением шин. в сторону, противоположную предполагаемой коррекции, что вызывает прорезывание спиц через ко»-жу во время последующих манипуляций в аппарате; 4) проведение спиц непосредственно через остеомиелитический очаг.

Из ошибок в послеоперационном периоде следует отметить прежде всего недостаточно тщательный туалет и уход за спицами (в этих случаях вероятность нагноения возрастает с увеличением сроков применения аппарата). Сюда же следует отнести недостаточную стабильность фиксации в аппарате, что вызывает подвижность его блоков вместе со спицами, и недостаточно энергичные меры по борьбе с начальными воспалительными явлениями в области проведения спиц.

Остеомиелит в области проведения спиц также связан с указанными выше причинами. Он развивается с образованием в начальных стадиях характерных кольцевидных секвестров. Опасность возникновения остеомиелита увеличивается, если упорно .продолжают лечение данным способом наложения аппарата при наличии выраженного нагноения в местах проведения спиц. В подобной ситуации необходимо либо сменить спицу, проведя ее через воспаленные участки кожи, либо переложить все кольцо аппарата, либо, если воспаление мягких тканей не прекра1-щается, снять аппарат и перейти к другому методу лечения.

Боли в местах проведения спиц или неясной локализации с иррадиацией по ходу сегмента чаще всего возникают вследствие прорезывания спиц через кожу. Боли, иррадиирующие по ходу сегмента конечности, если отсутствуют неврологические расстройства, могут служить признаком того, что спица .проходит вблизи нервного ствола и периодически давит на него при мышечных сокращениях. Болевой синдром мбжет

развиваться также при наличии флебитов и тромбофлебитов с соответствующими клиническими проявлениями. Во всех этих случаях также необходимо либо переложить спицу, кольцо, либо снять аппарат.

Недостаточная стабильность в области перелома может быть следствием технических погрешностей при наложении аппарата и зависеть от характера перелома (оскольчатые переломы на большом протяжении сегмента конечности с косой линией излома или большими краевыми дефектами костей, когда применение аппаратов нецелесообразно). Исключение составляют травмы с обширным повреждением мягких тканей, когда наложение аппарата показано главным образом для ухода за раной.

К техническим погрешностям относятся: наложение колец на разном расстоянии от линии перелома; наложение аппарата только из двух колец (без показаний к этому) при нестабильных переломах с созданием большого расстояния от плоскости кольца до линии перелома, что ведет ж подвижности фрагментов даже при небольших мышечных сокращениях; невозможность достаточной репозиции при неправильном соединении звеньев аппарата.

Кровотечение из мест проведения спиц чаще всего является следствием пролежня сосуда из-за давления на него проходящей рядом спицы. Повреждение сосудов спицей непосредственно в 1момент проведения ее возникает при грубом нарушении правил проведения спиц, когда, не учитывается топография сосудисто-нервных образований.

Прорезывание спиц через кость при осуществлении компрессии происходит вследствие проведения спиц слишком близко к концу фрагмента или непосредственно через плоскость дополнительного излома при оскольчатых переломах, а также при выраженном остеопорозе. В единичных случаях наблюдаются развитие невритов, парезов, ишемических явлений при длительной дистракции, внезапное нарушение стабильности и повторные смещения фрагментов в аппарате. Причинами их были повреждения нервных стволов при проведении спиц без учета топографии, слишком интенсивная дистракция на фоне трофических и рубцо-вых изменений тканей, поломка фиксаторов спиц, непрочность штанг и другие технические ошибки при наложении аппаратов.



ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания и противопоказания. По мнению многих хирургов и травматологов, лечение переломов костей жонечностей закрытыми (методами (вытяжение и гипсовые повязки), обычно не совсем удачно называемыми консервативными (мы будем и в дальнейшем называть их закрытыми способами), дает хорошие и удовлетворительные результаты. Поэтому при свежих переломах конечностей, как правило, не требуется оперативного лечения. К такому выводу можно прийти лишь при условии, что к хорошим и удовлетворительным результатам лечения будет отнесено сращение отломков со смещением их и укорочением конечности до 1-2 см, небольшим искривлением физиологической оси поврежденной кости, ограничением функции суставов вследствие подвывихов и т. п. Однако, учитывая достижения медицины, за последние годы, при оценке того или иного метода лечения переломов следует исходить из более высоких требований.

Тщательный анализ результатов лечения переломов диафиза бедра, голени, плеча, предплечья вытяжением и гипсовой повязкой заставляет дать более низкую оценку этих способов. При этом следует принять во внимание не только более высокие требования к анатомо-функциональ-нььм результатам лечения, но также длительность постельного режима, сроков госпитализации и нетрудоспособности. Опыт показывает, что

38

при ряде переломов оперативный (открытый) способ дает лучшие результаты, чем лечение вытяжением и гипсовыми .повязками.

Не подлежит сомнению, что оперативное лечение показано во всех случаях интерпозиции (ущемление) между отломками мягких тканей Вот почему очень важно как можно раньше диагностировать это осложнение. Наиболее часто интерпозиция мягких тканей между отломками наблюдается при переломах диафиза длинных трубчатых костей. Следует иметь в виду, что в (большинстве случаев причиной неудавшегося вправления отломков диафиза длинных трубчатых костей является ущемление между отломками мягких тканей.

Ущемление распознается на основании отсутствия хруста при попытке вправить отломки, иногда наличия втянутости мягких тканей на уровне перелома; кроме того, повторные рентгенограммы, сделанные после ряда попыток вправить отломки, показывают, что отломки не сопоставляются и положение их не меняется. Последний факт должен заставить предположить возможность ущемления мягких тканей между отломками или внедрения острых концов их в мышцы.

При отрывных переломах с расхождением отломков - переломе коленной чашки, локтевого отростка и др.,-показана операция. Все невколоченные переламы шейки бедра, если нет к этому противопоказаний, следует лечить оперативным способом.

Срочное оперативное вмешательство показано в следующих случаях: когда при «правлении отломков не удается устранить нарушение кровообращения в конечности и резкие боли, вызванные давлением сместившихся отломков на крупные сосуды и нервные стволы; когда само вправление сопряжено с риском повредить сосудисто-нервный пучок; когда при вправлении может произойти прорыв кожи изнутри, т. е. имеется опасность превращения закрытого перелома в открытый. Срочная операция показана также, когда возникает угроза развития ограниченного некроза кожи вследствие давления изнутри сместившегося отломка, например при переломе диафиза голени, переломовывике таранной кости. Предупредить это осложнение может только ранняя операция.

Несомненно, следует оперировать, если в -ближайшие дни после травмы выясняется, что вправление отломков одномоментным способом или вытяжением не увенчалось успехом и сращение перелома в порочном положении может привести к функциональным нарушениям. В равной степени это относится к тем случаям, когда после репозиции в гипсовой повязке произошло повторное смещение отломков. Операция показана также при лечении переломов, когда для удержания вправленных отломков необходимо иммобилизовать конечности на длительный срок в таком невыгодном положении, которое в дальнейшем может привести к ограничению функции суставов.

Таким образом, уже при этих общепринятых положениях значительная часть переломов костей конечностей безусловно подлежит оперативному лечению.

Современные методы профилактики операционного шока и борьбы с ним, обезболивания, предупреждения инфекции, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, индивидуального подхода к больному с учетом его физического и психического состояния, а также ряд других моментов в значительной степени обезопасили оперативное лечение переломов костей. Благодаря улучшению оперативной техники, (высокой подготовке хирургов, новым методам остеосинтеза, использованию усовершенствованной аппаратуры и инструментария, фиксаторов из нержавеющих металлов и сплавов, рентгенологическому контролю во время операции, установлению правильных показаний и противопоказаний к ней, ранним срокам вмешательства значительно улучшились анатомо-функциональные результаты лечения многих переломов.

Исходя из этого, показания к оперативному лечению в настоящее время значительно расширяют; в Частности, операция производится при поперечных, .косых и винтообразных переломах диафиза бедра, голени, плеча, некоторых видах переломов предплечья, ключицы, мыщелков плечевой и большеберцовой костей, лодыжек и др.

Следует считать неправильным установление показаний к оперативному лечению лишь после того, как были-предприняты одна или несколько неудачных попыток вправить отломки. Переломы костей, которые не вправляются или трудно вправляются, нестабильны/ при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния больного или местных условий нужно лечить оперативным путем без всякой предварительной попытки применить обычные закрытые приемы.

Во многих случаях оперативное лечение оказалось незаменимым и почти полностью вытеснило другие методы. Однако из этого нельзя делать вывод, что переломы не следует лечить вытяжением и гипсовой повязкой. Оперативный и консервативный методы переломов дополняют друг друга; оба метода имеют свои показания и противопоказания. Только правильное применение их будет способствовать улучшению результатов лечения переломов, и наоборот, слишком расширенное и необоснованное применение того или иного метода без достаточного умения и оснащения может ухудшить исход. Выбор метода должен основываться на оценке состояния больного и учете возможного исхода в данном случае при том или ином способе лечения.

Оперативное лечение противопоказано при плохом общем состоянии больного, сердечно-сосудистой недостаточности и других тяжелых заболеваниях. Инфицированные ссадины на коже, гнойники, а также недавно перенесенная болезнь служат противопоказанием к оперативному лечению. Следует отметить, что пожилой возраст сам по себе, без учета состояния больного, не является противопоказанием к операции. У детей показания к оперативному лечению значительно уже, чем у взрослых, и оно применяется реже.

Сроки операции и предоперационная подготовка больного. Наиболее подходящий срок для операции - 2-6-й день после травмы, когда еще не успела развиться контрактура и вправить отломки во время операции сравнительно легко. С. С. Гирголав (1936) считает, что IB большинстве случаев отсутствие возможности закрытой репозиции отломков можно определить в течение недели. Именно в этот срок условия для операции наиболее благоприятны.

До операции необходимо хорошо изучить рентгенограммы и наметить план. В предоперационном периоде важно подготовить больного к операции, уделить должное внимание его сердечно-сосудистой системе и нервно-психическому состоянию.

Во избежание непредвиденных затруднений во время операции хирург обязан подобрать инструменты и фиксаторы заранее.

Способы соединения отломков. Оперативное вмешательство при переломах костей жонечностей заключается в открытом вправлении отломков с фиксацией их. Концы костных отломков выделяют на небольшом протяжении поднадкостнично. После сопоставления отломки соединяют с помощью металлических пластинок, гвоздей, стержней, фиксирующих аппаратов, винтов, спиц, проволоки, металлических лент; применяются также фиксаторы из пластмассы, костные ауто- и алло-трэксплантаты и др.

Фиксаторы должны быть изготовлены из биологически, химически и физически инертной нержавеющей стали или другого неокисляющегося сплава- виталлия, титана, инертной пластмассы и др.

Самодельные и непроверенные фиксаторы применять не следует. Гвоздь, сделанный из стали или другого металла плохого качества,.

40

окисляется, вызывает остеомиелит, может сломаться и оривести к несращению. Оперативное лечение переломов костей требует строгого соблюдения асептики и хорошего владения костной хирургической техникой.

ОТКРЫТОЕ ВПРАВЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ

Разрезом широко обнажают место перелома. Если между отломками ущемились мягкие ткани, их удаляют. Вправление производят с помощью ОДНОЗубыХ КрЮКОВ И (КОСТНЫХ ЩИПЦОВ.

Остеосинтез после сопоставления, как правило, обязателен, иначе может произойти повторное смещение, несмотря на наложение гипсовой повязки после операции. После сопоставления отломков к дополнительной фиксации не прибегают в исключительных случаях, преимущественно при метафизарных переломах у детей.

ОСТЕОСИНТЕЗ МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ ПЛАСТИНКАМИ,

КОМПРЕССИОННО-ДЕТОРСИОННОЙ ПЛАСТИНКОЙ,

ТАВРОВОЙ И УГЛОВОЙ БАЛКОЙ

Соединять костные отломки можно пластинками Лена, плотно сближающей компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана-Антонова и др., сделанными из нержавеющей стали. Для остеосинтеза поперечных и косых переломов диафиза длинных трубчатых костей применяются прямые пластинки; Т- и U-образные переломы эпифизов фиксируются специальными трехконечными (Y) пластинками.

На каждом конце прямых металлических пластинок должно быть не менее двух отверстий. Винты берут такой длины, чтобы при завинчивании они глубоко внедрялись в корковый слой противоположной стенки кости. Лучше пользоваться шурупами, у .которых нарезки не доходят до шляпки. Размер шляпки должен соответствовать толщине и диаметру отверстия IB пластинке. До операции хирург обязан просмотреть и подобрать все необходимые инструменты. Особое внимание нужно обратить на то, чтобы сверла подходили к электродрели, коловороту и дрели. Наиболее подходят сверла, диаметр которых на 0,5 мм меньше диаметра винтов. В набор инструментов включаются специальные фиксационные щипцы Ламботта для удержания отломков во вправленном положении во время привинчивании пластинки, а также инструмент для удержания винта при завинчивании его в кость.

Операция производится следующим образом. Сделав разрез, отломки устанавливают в правильное положение и удерживают фиксационными щипцами. Затем металлическую пластинку закладывают поднад-костнично между браншами щипцов. Середина пластинки должна лежать на уровне перелома, а сама пластинка - плотно прилегать к кости. Пластинку следует расположить на кости так, чтобы ее можно было прикрыть мышцами; при поверхностном расположении в дальнейшем могут образоваться пролежни кожи. Бранши щипцов не должны закрывать отверстия пластинки и мешать шросверливанию IB кости каналов для винтов или шурупов.

Вначале просверливают кость через крайнее отверстие пластинки на проксимальном отломке и фиксируют ее одним винтом, затем просверливают канал в кости через крайнее отверстие на дистальном отломке и фиксируют пластинку другим винтом. Таким же путем ввинчивают средние винты. Винты вводят в направлении, перпендикулярном к плоскости пластинки. При просверливании каналов для введения винтов во избежание повреждения сосудов и нервов после прохождения сверла через вторую стенку кости следует на соответствующем месте между костью и мягкими тканями поместить защитную металлическую пластинку.

41

Рис. 2. Остеосинтез (а) компрессионно-деторсирнной пластинкой (б) со съемным сближающим приспособлением (в) Каплана-Антонова.

Компрессионно-деторсионную пластинку Каплана-Антонова вначале фиксируют к центральному отломжу. Один шуруп при этом вводят не до конца. (После сопоставления отломжов через дистальную часть продольного прореза пластинки вводят один шуруп также не до конца в периферический отломок. Затем надевают на оба недовинченных шурупа сближающее натяжное винтовое приспособление и завинчивают его до плотного сближения отломков. В таком положении !через отверстия пластинки ввинчивают остальные винты в периферический отломок (рис. 2), снимают сближающее приспособление и винты довинчивают. Пластинки бывают разные по размеру и форме (плоские и вогнутые) .

После гемостаза, послойного зашивания жетгутовыми швами мышц, фасций жожи и введения антибиотиков в область перелома обязательно накладывают типичную для данного перелома глухую бесподстилочную гипсовую повязку до .костного сращения перелома. Слишком раннее снятие гипсовой повязки может привести к расшатыванию и выползанию винтов, вторичному искривлению оси конечности, смещению отломков, остеомиелиту и образованию ложного сустава.

Через 1-3 мес после костного сращения и восстановления функции конечности пластинку удаляют.

42

К. М. Климов (1955) предложил металлический фиксатор типа тавровой балки, при помощи которой хорошо скрепляются отломки. Пластинку тавровой балки вводят через пропиленный прорез в сопоставленных отломках и фиксируют при помощи шплинтов. А. В. Воронцов (1973) предложил два варианта угловых балок для остеосинтеза; в одном для крепления балки служат шплинты, а в другом - винты.

ЦИРКУЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРОВОЛОКОЙ, МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ ЛЕНТОЙ И ПОЛУКОЛЬЦАМИ

«Кольцевая», или «бандажная», фиксация отломков проволокой, лентой и полукольцами Роднянского из нержавеющей стали применяется почти исключительно при косых и винтообразных диафизарных переломах длинных трубчатых костей, т. е. при переломах с пологими поверхностями излома.

Проволока для такого остеосинтеза должна быть мягкой и не слишком тонкой. Жесткая и тонкая проволока при сильном затягивании может лопнуть или внедриться в кость и обломать истонченные концы отломков. Операционный доступ обычный. Отломки вправляют и удерживают в этом положении фиксационными щипцами. Проволоку протягивают поднадкостнично вокруг кости с помощью специальных изогнутых щипцов. Для этого щшщы подводят под кость в закрытом виде, затем бравши раскрывают, захватывают ими проволоку и протягивают ее вокруг кости. Далее концы проволоки, охватывающие оба отломка, натягивают и равномерно, без рывков скручивают плоскогубцами или специальными щипцами. Таким образом плоскости излома сопоставленных отломков плотно прижимаются друг к другу. Концы скрученной проволоки пригибают к кости, чтобы они не травмировали мягкие ткани. Для того чтобы предупредить соскальзывание проволоки, долотом или пилкой предварительно делают на кости в направлении, перпендикулярном к линии излома или к оси конечности, неглубокие (1-2 мм) насечки. Отломки фиксируются лучше, если их охватить на некотором расстоянии друг от друга 2-3 параллельными кольцами. В случае применения такого метода, например при переломах ключицы, мягкие ткани и близкие к кости сосуды защищают лопаткой Буяльского.

Техника остеосинтеза металлической лентой и показания к этому виду фиксации отломков такие же, как при соединении отломков проволокой. Для подведения под кость металлической ленты, натягивания и фиксации ее нужны специальные инструменты. То же относится к остео-синтезу специальной проволочной удлиненной прямоугольной петлей по Альглаву.

Во избежание вторичных искривлений и смещений отломков при этих видах остеосинтеза тотчас после операции накладывают соответствующего типа гипсовую повязку, которую снимают только после костного сращения перелома.

ОСТЕОСИНТЕЗ МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ ГВОЗДЯМИ, ВИНТАМИ, БОЛТАМИ, СПИЦАМИ И ДРУГИМИ ФИКСАТОРАМИ

Для соединения отломков применяют винты, гвозди, болты и спицы различной формы, длины и толщины, сделанные из нержавеющей стали.

Трехлопастным гвоздем осуществляют открытый и закрытый остео-синтез шейки бедра. Отдельные небольшие отломки можно фиксировать винтами, гвоздями и скобами.

Для остеосинтеза некоторых переломов лодыжек и мыщелков пользуются специальными небольшими двухлопастными круглыми и плоскими гвоздиками, а также винтами, шурупами и болтами из нержавеющей стали.

43

При косых и винтообразных переломах остеосинтез можно осуществить с помощью шурупов или спицами. Последний вид чрескостной фиксации (К- Рар, 1956, и др.) менее устойчив. Однако в ряде случаев к нему .приходится прибегать, например у старых людей при остеопоро-зе, .когда винты не удерживаются <в кости или при остеосинтезе лодыжек, а также мыщелков плеча и др.

После таких видов остеосинтеза обязательно наложение гипсовой повязки до костного сращения.

ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ДИАФИЗОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

МЕТАЛЛИЧЕСКИМ СТЕРЖНЕМ И ДРУГИМИ ФИКСАТОРАМИ j

В связи с хорошими результатами применения трехлопастного гаоз-дя при оперативном лечении переломов шейки бедра стали широко использовать внутрикостиую фиксацию переломов трубчатых костей путем продольного проведения через всю «ость из одного эпифиза в другой специального длинного стержня (гвоздя) из нержавеющей стали.

Внутрикостную фиксацию переломов металлическим стержнем предложили и осуществили отечественные хирурги: В. И. -Кузьмин (1893)„ И. К. Спижарный и В. И. Разумовский (1906), П. А. Герцен и др. На XIV конгрессе немецких хирургов S. iKuntseher (1940) сообщил о методе и системе лечения переломов длинных трубчатых костей внутрикост-ным введением длинного металлического стержня из нержавеющей, стали.

Внутрикостная фиксация переломов металлическим стержнем применяется главным образом при переломах бедра, голени, плеча, предплечья и ключицы. Наилучшие результаты получены при остеосинтезе диафизарных переломов бедренной жости.

Общие вопросы техники внутрикостного остеосинтеза. Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации металлическим стержнем.

При закрытом способе после предварительного вправления отломков с помощью специальных аппаратов через небольшой кожный разрез вдали от места перелома, не обнажая его, в костномозговой канал сломанной кости вводят длинный металлический стержень. Предварительно в кости при помощи специального шила или сверла просверливают отверстие, через которое в костномозговой канал под рентгенологическим контролем вводят проводник. Стержень, имеющий U-образ-ную форму в поперечном разрезе, надевают на проводник и заколачивают в костномозговой канал обоих отломков, затем проводник удаляют и рану в области (введения длинного гвоздя зашивают.

Метод требует точного вправления отломков. Если операцию предполагается произвести закрытым способом, то необходимо иметь соответствующий аппарат с винтовой или блоковой тягой для устранения смещений по длине и с рычагами либо специальными приспособлениями для устранения боковых смещений. Эти приспособления для вправления нужно располагать так, чтобы не мешать рентгенологическому обследованию, или они должны быть сделаны из материала, пропускающего рентгеновские лучи. Вправлять отломки и удерживать их в течение всей операции руками практически невозможно.

Рентгеновскую аппаратуру и электрическую сеть, обеспечивающую ток, до операции следует проверить. Необходимо учесть, что применять рентгеновскую аппаратуру надо с большой осторожностью во избежание лучевых повреждений больного, хирурга и других участников операции. В настоящее время применяется более совершенная аппаратура- телерентгеноскопический аппарат, значительно снижающий возможность этих осложнений. ... :

44

При открытом способе-отломки вправляют в операционной ране на месте перелома, а затем для их соединения вводят длинный металлический стержень. Мы (применяем гвозди Кюнчера, U-образные стержни ЦИТО, круглые гвозди Дуброва, трех- и четырехгранные гвозди для внутрикостного остеосинтеза переломов бедра, голени и плеча, а также стержни Богданова для остеосинтеза переломов ключицы, предплечья и др. При переломах шейки плеча мы пользуемся тавровой балкой Климова.

Четырехгранный титановый гвоздь ЦИТО выпускается разных размеров. До его введения канал соответственно рассверливают. Преимущество этого пвоздя заключается в том, что он значительно крепче гвоздей из нержавеющей стали, благодаря четырехгранной форме создает хорошую устойчивость отломков и исключает их ротационные движения.

С целью остеосинтеза поперечных переломов проксимальной трети бедра применяют гвоздь-винт Крупко и штопор Сиваша. Фиксация гвоздем-винтом мало отличается от фиксации металлическим стержнем. Штопор Сиваша обеспечивает хорошую стабильность отломков, но введение его слишком травматично, а удаление часто сопряжено с большими трудностями.

Для проведения стержня открытым способам необходимо иметь соответствующие гвозди и набор инструментов, а при закрытом способе, помимо того, аппарат для вправления отломков. Открытый внутрико-стный остеосинтез металлическим стержнем несомненно проще и доступнее, чем закрытый способ.

Большим преимуществом метода внутрикостной фиксации переломов диафиза трубчатых костей, как уже было оказано, является то, что при этом виде остеосинтеза обеспечивается неподвижность отломков. Степень устойчивости на месте перелома зависит от его вида и уровня, глубины введения гвоздя в отломки, правильного выбора толщины гвоздя, которая должна соответствовать диаметру костномозговой трубки сломанной кости.

Наилучшая фиксация получается при поперечных и косых, с небольшим разрезом переломах длинных трубчатых костей при условии, что гвоздь можно ввести в более короткий отломок по меньшей мере на глубину 10-il2 см. Если швоздь введен в отломок на недостаточную глубину, он не предохраняет короткий отломок от вращательных движений. В таких случаях, чтобы предупредить боковые смещения и перегибы, нужна добавочная гипсовая иммобилизация. Внутрикостным стержнем хорошо фиксируются также отломки при двойных переломах диафиза и гораздо хуже при многооскольчатых и раздробленных.

Устойчивость остеосинтеза в значительной степени зависит от того, в какой мере диаметр гвоздя подходит к диаметру костномозгового канала. Если гвоздь хорошо прилегает к стенкам канала, достигается полное обездвижение отломков. Если же гвоздь свободен и не соответствует диаметру костной трубки, создаются условия для колебания, небольших движений и перемещений гвоздя; при этом не обеспечивается необходимая неподвижность отломков на месте перелома. Такой неустойчивый остеосинтез не благоприятствует сращению костей. Качатель-ные движения и перемещения конца гвоздя, погруженного в губчатую кость, вызывают разрушение костных балочек метафиза. Кроме того, при неустойчивом остеосинтезе периферическая часть конечности может повернуться кнаружи вокруг своей продольной оси. Гвоздь, не соответствующий диаметру костной трубки, на уровне перелома ломается вследствие «усталости» металла; при этом часто наблюдается несращение перелома. Слишком мягкий и тонкий гвоздь легко сгибается; при этом может произойти искривление продольной оси кости. Достаточно

45

Рис. 3. Искусственное сужение костномозгового канала на уровне перелома при помощи костного трансплантата для обеспечения устойчивого внутрикостного остеосинтеза металлическим стержнем по Каплану.

[

S. Kuntscher, В. П. Охотский и др. для создания устойчивого остеосинтеза рекомендуют всегда вводить толстый гвоздь диаметром 8- 12 мм. Для того чтобы гвоздь соответствовал диаметру костномозговой трубки, предварительно на всем протяжении просверливают костномозговой канал при помощи длинного сверла, толщина которого равна толщине гвоздя, отобранного для внутрикостного остеосинтеза.

Модификация интрамедуллярного остеосинтеза по Каплану. С целью создания устойчивого остеосинтеза нами разработан и применяется способ искусственного сужения просвета костной трубки на уровне перелома при использовании сравнительно более тонкого металлического стержня (рис. 3). Для обеспечения устойчивости внутрикостного остеосинтеза необходимо, чтобы гвоздь на уровне перелома плотно прилегал к внутренней стенке костной трубки центрального и .периферического отломков. С этой щелью мы искусственно сужаем ее просвет на уровне перелома. Между (внутренней стенкой костной трубки центрального отломка и торчащим в нем после введения концом металлического стержня мы плотно вставляем один или два тонких замороженных костных трансплантата. После сопоставления отломков и заколачивания гвоздя в периферический отломок вставленные в костномозговой канал пластинки трансплантата также несколько продвигаются и таким образом перекрывают внутри место перелома. Гвоздь должен быть такой длины, чтобы он достаточно глубоко, не менее -чем на 6-8 см, проник в дистальный отломок; вместе с тем конец гвоздя должен подходить <к суставной (поверхности не ближе чем на 2- 3 ом. Слишком близко расположенный к суставу конец гвоздя может при небольшом перемещении повредить сустав; в то же время короткий гвоздь недостаточно фиксирует отломки.

толстый стержень, но сделанный из жесткой и перекаленной стали или имеющий дефект, может также сломаться на уровне перелома. Поломка гвоздя является серьезным осложнением; удалить дистальный конец гвоздя в случаях сращения перелома бывает весьма трудно.

До операции необходимо подобрать гвоздь соответствующей толщины и длины. Подбор производится по здоровой конечности. При этом имеют значение индивидуальная анатомическая форма кости и особенности всего костномозгового канала. Чтобы подобрать стержень, делают рентгенограмму всей кости в двух плоскостях. Гвоздь выбирают с учетом того, что рентгеновское изображение при расстоянии 1 м между пленкой и фокусом рентгеновской трубки увеличивает истинные размеры на 10%. Выбирать гвоздь надо, ориентируясь шо самому узкому месту костномозгового канала. Если не просверлить канал, толстый гвоздь трудно ввести и при заколачивании он может расколоть

46

Головка гвоздя должна выступать из кости на 1-2 ом, иначе его будет трудно удалить. Если головка выступает слишком далеко, она затрудняет функцию конечности и травмирует окружающие ткани.

Уровень проведения гвоздя необходимо контролировать рентгенологически. Вопрос о там, может ли стержень нарушить рост кости при повреждении зоны роста у молодых людей, остается опорным; во всяком случае следует избегать травмирования этой зоны.

Направляющую спицу и гвоздь при закрытом способе нужно проводить лод рентгенологическим контролем, иначе спица или гвоздь, выйдя из одного отломка, может отклониться, миновать костномозговую полость другого отломка, внедриться в мягкие ткани, повредить сосуды и нервы.

При низких лереломах, «аиример надмыщелковых переломах бедра, можно произвести внутрикостный остеосинтез двумя нетолстыми гибкими стержнями типа стержня Богданова, Руша и др., введенными через оба мыщелка бедренной кости.

Техника остеосинтеза АО (The Association for the Study of Osteosynthesis). Группа швейцарских травматологов-ортопедов (М. Mul-ler, M. Allgower, H. Willenger e. a., 1963), основываясь на известных принципах лечения -переломов и различных методах остеосинтеза, создала специальный набор металлических фиксаторов и инструментов для остеосинтеза (рис. 4, 5).

Главной целью техники АО, как указывают авторы, является восстановление полной функции поврежденной конечности. Это достигается: 1) анатомической репозицией, особенно важной при суставных переломах; 2) применением щадящей оперативной техники, которая должна обеспечить сохранение кровоснабжения костных фрагментов и мягких тканей; 3) стабильным остеосинтезом; 4) исключением отрицательных последствий иммобилизации путем возможно ранних сокращений мышц поврежденной конечности >и движений в прилегающих суставах, не вызывающих при этом подвижности отломков.

Осуществление этих четырех биомеханических принципов лечения является предпосылкой безупречного остеосинтеза и оптимального излечения не только костных, но и других сопутствующих повреждений. По мнению авторов, имеются два способа для достижения стабильного остеосинтеза - компрессия и интрамедуллярное укрепляющее приспособление (Krafttrager). Последний принцип был положен в основу метода использования набора металлических фиксаторов при внутреннем остеосинтезе. Авторы указывают на ряд преимуществ техники АО, которые приведены ниже.

1. Возможность исключить реакцию кости на металлические имплан-таты. -Как известно, предпосылкой стабильного остеосинтеза является длительное нахождение имплантата в костной ткани. Винты АО, как было доказано, прочно держатся в костях в течение многих месяцев, что обусловлено инертностью стали, из которой они изготовлены. Фиксаторы АО не оказывают токсического действия на прилегающие костные ткани. Решающее значение имеет форма резьбы винтов, благодаря которой исключается срезывающее усилие на нагруженные части кости: винты фиксируются за счет давления резьбы винта на кость. В отличие от этого саморежущие винты ведут к многочисленным микропереломам, а позднее к образованию соединительной ткани в области некротизиро-ванной кости. Фиброзное костное ложе является плохой опорой для винта.

2. При хорошем кровообращении и стабильно фиксированных и обездвиженных этим методом отломках происходит не резорбция на стыке фрагментов, а непосредственное первичное костное сращение отломков.

47

Рис. 4. Техника остеосинтеза оскольчатого перелома. А - два вида винтов: а - головка винта с низким цилиндрическим наклоном; б - внутренний шестигранник в шляпке винта, благодаря которому шестигранная отвертка без труда завертывает винт; в - крестообразная отвертка; г -оболочка отвертки, зажимающая винт. Б - репозиция отломков, просверливание канала для проведения винта, привинчивание треугольной формы отломка и остеосинтез всех костных фрагментов при помощи металлической

пластинки.

Основываясь на экспериментальных исследованиях, S. Krompecher (1935), R. Danis (1940) показали, что при полной стабильности отломков в механически нейтральной зоне образуется первичная ангиогенная мозоль без хондральной или десмальной стадии. Таким образом, доказывалось, что кость может воспринимать высокие статические силы дав-

48

Рис. 5. Техника компрессионного остеосинтеза двумя спицами и проволокой. а -перелом локтевого отростка; б - перелом большого вертела; в - перелом внутренней ло«

дыжки.



ления без возникновения поверхностной резорбции по линии перелома. При этом особое значение придается кровоснабжению отломков.

3. Согласно биомеханическим исследованиям, интрафратментарная компрессия не вызывает рассасывания кости, а стабильность остеосинтеза во много раз повышается.

4. Создан единый костный хирургический инструментарий, который может использоваться для фиксации отломков при большинстве свежих переломов, псевдоартрозов, остеотомии, артродезов. При создании техники АО был использован большой личный опыт авторов и других травматологов-ортопедов (S. Kiintscher, 1940; J. Charnley, 1948, и др.). Использовались известные и апробированные на практике фиксаторы и инструменты, в том числе и пневматические; некоторые фиксаторы и пневматические инструменты были только модифицированы.

Авторы подчеркивают, что врач, применяющий методику АО, должен хорошо владеть ею. Необходимо вести тщательное наблюдение за больными, изучать ошибки с тем, чтобы не повторять их, распознавать своевременно осложнения и лечить их.

Остеосинтез с применением ультразвука. В. П. Лебедева, В. А. Поляков, Г. А. Николаев, В. И. Лощилов, Г. Г. Чемянов (1964, 1967), М. В. Волков (1969), Б. В. Петровский, В. И. Петров (1970), И. С. Шепелева (1971) и др. применили ультразвуковую резку и сварку биологических тканей в эксперименте и клинике.

Суть метода ультразвукового остеосинтеза заключается в создании по линии перелома плотного конгломерата (наплавки), состоящего из мономера циакрина и костной аллостружки, который фиксирует отломки.

В. А. Поляков (1972) произвел у 93 -больных ультразвуковую сварку при остеосинтезе, пластических операциях по поводу ложных суставов, костных дефектах (после удаления доброкачественных опухолей, резекции остеомиелитических очагов), воссоздании суставных поверхностей. Автор считает, что сварка костей показана при многооскольчатых ди-афизарных и внутрисуставных переломах (особенно небольших костей), несрастающихся переломах и ложных суставах, дефектах суставных

концов после отрывных переломов- По мнению В. А. Полякева, «ультразвуковые оперативные методы еще требуют ряда конструктивных решений, улучшения инструментария и аппаратуры, увеличения прочности при сварке «остей стык в стык, создания пористых сварных костных конгломератов и т. д.». М. В. Волков (1972) применил ультразвуковую сварку костей у 80 детей и подростков. Осложнения (нагноение и несращение отломков, отхождение секвестров аллостружки) наблюдались у 3 больных. Автор рекомендует ультразвуковую сварку и наварку конгломерата аллостружки применять только при определенных показаниях. Наличие сухой костной раны обеспечивает прочность соединения. М. В. Волков особо рекомендует ультразвуковую резку костей.

Опыт травматологической -клиники ЦИТО в применении ультразвукового остеосинтеза невелик: 7 случаев переломов внутренней лодыжки и по 1 случаю при оскольчатом переломе большеберцовой кости, ос-кольчатом переломе типа Монтеджа, оскольчатом переломе I пястной кости. У 4 больных метод использован самостоятельно для фиксации костных фрагментов при переломах внутренней лодыжки и многоос-кольчатом переломе большеберцовой кости, а у 6 сочетался с остео-синтезом металлическими фиксаторами. Кроме того, у 1 больного с ложным суставом большеберщовой кости остеосинтез при помощи ультразвука применен для фиксации аллотрансплантата.

Операция производится с наложением эластического жгута на конечность, так как излившаяся кровь вызывает преждевременную полимеризацию циакрина, препятствуя образованию прочного монолитного соединения ультразвукового .конгломерата с костью. В связи с непродолжительным сроком сохранения прочности ультразвукового остеосинтеза этот метод при оскольчатых диафизарных переломах показан в сочетании с металлоостеосинтезом. Как самостоятельный метод фиксации он может использоваться только при внутрисуставных переломах с обязательной надежной иммобилизацией в течение общепринятых сроков.

Учитывая, что возникающая при операциях микроподвижность препятствует образованию прочного сварного соединения между отломками и материнской костью, внутреннюю лодыжку во время операции фиксируют двумя спицами, которые при прочном соединении можно удалить. Рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку на обычный срок. В послеоперационном периоде у всех больных в области операционных ран появлялся отек, который проходил к 7-10-му дню. У больного с закрытым переломом внутренней лодыжки на 7-е сутки произошло небольшое смещение. У больного с оскольчатым переломам типа Монтеджа возникли нагноение и остеомиелит локтевой кости. В остальных случаях сращение отломков наступило в обычные для данных переломов сроки (3. А. Макеев, И. С. Шепелева, 1975).

Опасности и осложнения при внутрикостном остеосинтезе и их предупреждение. Жировая эмболия. Описаны случаи смерти от жировой эмболии при внутрикостной фиксации переломов костей конечности. Введение гвоздя сопровождается значительным дополнительным повреждением костномозговой ткани и ее сосудов, открытием их просвета. Одновременно с этим гвоздь, продвигающийся по костной трубке, действует, как поршень шприца, и повышает давление IB костномозговом канале.

Опасность жировой эмболии при закрытом способе несомненно больше, чем при открытом, так как в первом случае при заколачивании гвоздя не остается достаточно широкого пространства, через которое жидкость могла бы вытекать из костномозговой полости. При открытом способе по мере продвижения стержня жир из канала центрального отломка вытекает в рану.

50

Чаще причиной смерти является не одна эмболия, а сочетание ее с шоком, коллапсом, кровотечением, тромбоэмболией и др.

Если отмечаются симптомы этих осложнений, а также имеются некоторые признаки или угроза жировой эмболии (цианоз, одышка, обширные повреждения ткани, раздробленный перелом), операцию в ближайшие несколько дней производить не следует. Для выявления признаков жировой эмболии важно определить до операции количество жира в моче и содержание липазы в крови.

Жировая эмболия чаще .происходит, когда при вправлении отломков встречались затруднения, применялись грубые приемы, дополнительно травмировавшие ткани и приводившие к открытию многочисленных вен, а также когда вмешательство сильно затягивалось и наблюдался операционный шок. Всего этого надо избегать.

Давление в костномозговом канале повышается особенно сильно при -быстром заколачивании гвоздя. Поэтому заколачивать гвоздь, особенно на бедре, надо медленно, с паузами: в перерыве между ударами давление в канале кости выравнивается. Ряд авторов (М. А. Хелим-ский, В. И. Нефедов, Г. П. Барсуков, 1957) рекомендуют до введения стержня вычерпать длинной ложечкой из канала костный мозг. Этим способом также можно предупредить повышение давления в костномозговом канале. Опыт показывает, что, если соблюдаются соответствующие правила, жировая эмболия при оперативном лечении наблюдается не чаще, чем при консервативном.

Тромбоэмболия. У некоторых больных с костной травмой отмечаются тромбофлебиты, может быть повышена свертываемость крови, понижена толерантность к гепарину, удлинено протромбиновое время и т. д. Чаще это отмечается в среднем и пожилом возрасте. До и после операции нужно проводить необходимые исследования и лечение антикоагулянтами под контролем.

Шок. В ходе операции необходимо непрерывно следить за состоянием больного, артериальным давлением и пульсом, особенно во время вправления и заколачивания стержня. При обнаружении признаков шока операцию надо приостановить и принять меры, чтобы вывести больного из шокового состояния. Продолжать операцию можно только после того, как выровняются пульс и артериальное давление. Опыт показывает, что в большинстве случаев, как только прерывают манипуляции, состояние больного через несколько минут улучшается и операцию можно продолжать.

Ввиду значительной межтканевой потери крови у больных с переломами длинных трубчатых костей, особенно бедра и голени, и дополнительной кровопотери в связи с операцией таким больным во время вмешательства следует переливать кровь.

Предупреждение инфекции. Особое внимание при внутри-костной фиксации переломов необходимо уделять предупреждению инфекции. Опасность нарушения асептики возрастает в тех случаях, когда вмешательство продолжается долго или имеются затруднения при вправлении отломков. Инфицирование может произойти через направляющую спицу, стержень или инструменты, соприкасающиеся с кожей больного, через руки лиц, участвующих в операции, или какие-либа предметы. При тщательном соблюдении асептики и хорошей технике предотвратить инфекцию нетрудно. Большое значение имеет также общее и местное профилактическое введение антибиотиков.

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде необходимо проводить общую и местную антибиотикотерапию. При симптомах: нагноения швы следует своевременно распустить. Обычно в результате этого, а также применения антибиотиков нагноение проходит в течение нескольких дней и в дальнейшем процессы заживления и восстановления протекают нормально.

. 4* 51

Очень редкое, но тяжелое осложнение представляет собой остеомиелит. Слишком поспешное извлечение стержня при этом осложнении неправильно, так как обездвижение отломков, создаваемое стержнем, имеет большое значение и для профилактики, и для лечения на-гноительных процессов. При инфицировании перелома можно с успехом производить через полый стержень постоянное орошение соответствующим раствором антибиотиков по методу Еланского. В тяжелых случаях с септическим течением и затруднением оттока гноя могут возникнуть показания к удалению стержня.

Следует учесть, что во многих случаях, даже если отсутствуют осложнения со стороны раны, в послеоперационном периоде отмечаются значительные сдвиги показателей крови. В продолжение короткого времени наблюдается эозинофилия, иногда отмечается повышение количества ретикулоцитов, повышение СОЭ1, появляются незрелые формы белой крови --миелоциты, более или менее значительно снижается содержание гемоглобина. В большинстве случаев эти сдвиги в крови скоро проходят; иногда незначительно выраженные изменения держатся долго. В некоторых случаях при общем хорошем состоянии в течение нескольких недель после операции наблюдается повышение температуры до 37,5°С, редко до 38 °С; на более низком субфебрилыйм уровне она держится иногда долго.

Обычно считают, что преимущество закрытого способа лечения перед открытым заключается в том, что область перелома не обнажается, устраняется необходимость отслаивать и дополнительно повреждать надкостницу, а это благоприятствует более быстрому сращению отломков. Кроме того, разрез для введения стержня находится на большом расстоянии от лерелома и таким образом уменьшается опасность инфицирования последнего. Однако эти преимущества закрытого способа при современных методах асептики и возможности применения антибиотиков вряд ли следует переоценивать.

;

ОСТЕОСИНТЕЗ КОСТНЫМИ ШТИФТАМИ И ПЛАСТИНКАМИ

ч

Соединять отломки при свежих переломах можно костными штифтами и костными пластинками различной формы, длины и толщины. Пластинки кости берут у больного либо используют гомо- или гетеро-кость.

После оперативного вправления IB костномозговой канал обоих отломков вводят соответствующего диаметра костный штифт или на наружной поверхности отломков на уровне перелома укладывают и фиксируют костную пластинку в виде шины.

При отрывных переломах нан-мыщелков и мыщелков отломки можно фиксировать небольшими костными штифтами. Для этого через вправленный отломок и его ложе просверливают канал и вбивают костный штифт.

Положительной стороной остеосинтеза костным трансплантатом является то, что пересаженная кость служит не только фиксатором, но и биологическим раздражителем и материалом, участвующим в сращении перелома. Кроме того, костный трансплантат постепенно рассасывается, поэтому дополнительная операция для удаления фиксатора не нужна. К отрицательной стороне этого вида остеосинтеза относится то, что костный трансплантат нередко рассасывается и ломается еще до костного сращения перелома, в результате чего может произойти вторичное смещение отломков, искривление оси конечности. Поэтому после остеосин-

1 СОЭ - скорость оседания эритроцитов.

.

теза костным трансплантатом необходимо сразу же наложить на длительный срок гипсовую повязку. Из-за высоких стимулирующих свойств костная трансплантация в основном применяется при лечении ложных суставов и замедленном сращении перелома. При свежих переломах остеосинтез костной пластинкой производится сравнительно редко

ТРАНСАРТИКУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ СПИЦАМИ

При лечении околосуставных переломов и вывихов для обездвижения отломков и во избежание рецидива вывиха применяется трансарти-кулярная фиксация отломков (В. Б. Сосар, 1966; А. В. Каплан, 1966; Г. И. Лаврищева, 1969; С. М. Мананов, 1969; Н. П. Абельцев, 1971, и др.). Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показывают, что при проведении тонких спиц через хрящ на непродолжительное время (около 3-4 нед) и удалении их хрящ регенерирует и функция сустава не нарушается. Проведение спиц должно осуществляться в строго асептических условиях. При оставлении спиц над кожей необходимо постоянно проводить туалет в области входа спицы. Если возникают воспалительные явления, спицу необходимо удалить. Для предупреждения миграции спицу надо загнуть. Из других осложнений при этом методе наблюдаются переломы спиц, которые можно предупредить тщательной внешней иммобилизацией соответствующего сустава.

.

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА, ТРУДОТЕРАПИЯ И МЕХАНОТЕРАПИЯ

.

Лечебная гимнастика широко применяется в Советском Союзе -в травматологической, ортопедической и хирургической практике. Особое значение имеет гимнастика /при лечении переломов функциональным методом (В. В. Гориневская, 1952; Н. Н. Приоров, 1955, и др.). Основным положением современной лечебной гимнастики является влияние на организм в целом, стремление поднять и сохранить его тонус и посредством повышения жизнедеятельности воздействовать на очаг заболевания (Е. Ф. Древинг, 1954). В отличие от ранее применявшейся лечебной гимнастики, включающей преимущественно пассивные движения, для современной лечебной гимнастики характерен активный метод - активные движения (А. Ф. Каптелин, 1965).

Лечебную гимнастику следует проводить с первых дней, включив ее в систему функционального лечения переломов. Активные движения поврежденной конечностью предупреждают атрофию мышц, остео-пороз, сморщивание связочного аппарата суставов, улучшают крово- и лимфообращение, ускоряют процесс образования мозоли и выздоровление. Движения в свободных суставах, изометрическая гимнастика мышц, раннее ритмичное напряжение, активное сокращение и расслабление .мышц иммобилизованного сегмента конечности (в гипсовой повязке), электрогимнастика мышц, движения с нагрузкой на конечность (если нет противопоказаний) предупреждают развитие тромбофлебитов, атрофию мышц, контрактуры суставов.

Нормальная функция и тонус мышц тесно связаны с импульсами, получаемыми из центральной нервной системы. Отсутствие движений ухудшает общее состояние и самочувствие больного, при этом местные процессы протекают вяло.

Благодаря лечебной гимнастике улучшается обмен веществ, нормализуются кровообращение, дыхание, психическое состояние больных. У них повышается общий тонус, укрепляется воля к выздоровлению. Постепенно нарастающая физическая тренировка благотворно влияет на

53

компенсаторную и адаптационную способность организма. Лечебная гимнастика очень важна для лежачих больных. У находящихся на вытяжении больных, особенно пожилого возраста, гимнастика должна быть направлена и на профилактику пневмоний и пролежней.

Лечебная гимнастика применяется в течение всего периода лечения. Комплекс движений в каждом случае должен соответствовать виду перелома с учетом способа и этапа лечения. Активные движения конечности или сокращения мышц не должны нарушать покой на месте повреждения. Во время лечебной гимнастики больные не должны испытывать боля.

Противопоказаниями к лечебной гимнастике служат общее тяжелое состояние больного, высокая температура, острые воспалительные процессы.

В стационаре лечебная физкультура проводится в виде гигиенической и лечебной гимнастики методистами под врачебным контролем. Гигиеническая гимнастика необходима как лежачим, так и ходячим больным.-Она проводится ежедневно утром в течение 16 мин в предварительно проветренном помещении. В комплекс гигиенической гимнастики, как правило, включаются упражнения для здоровых конечностей, дыхания.

Лечебная гимнастика проводится в виде групповых занятий с больными, имеющими однородные переломы, -или индивидуально. Она включает: а) активные движения, облегченные движения с помощью и движения с сопротивлением; б) пассивные движения, преимущественно при параличах; в) упражнения на механотерапевтических приборах.

Механотерапией пользуются при лечении переломов для восстановления движений в суставах. С этой щелью -применяются специальные снаряды и аппараты. Аппараты сконструированы по принципу двуплечего рычага, маятника; некоторые из них приспособлены для движений с сопротивлением. На этих аппаратах можно производить активные и пассивные движения.

Удобен универсальный маятниковый аппарат, который может быть применен для всех суставов конечностей. Более портативны и легко могут быть изготовлены в любом лечебном учреждении блоковые установки. Через один или несколько блоков пропускают шнур, на одном конце которого подвешивают груз, а на другом - прикрепляют манжетку, надеваемую на подлежащую упражнению конечность.

Большое значение имеют также специальные приборы и предметы для упражнений пальцев и кисти (бруски, баллончики для сжатия и др.). Упражнения на аппарате должны дозироваться и проводиться под контролем методистов по лечебной гимнастике. Движения при помощи аппаратов не имеют самостоятельного значения, а применяются как составная часть лечебной гимнастики.

Для восстановления функции исключительно важна трудотерапия, представляющая собой систему дифференцированного лечебного воздействия на организм в целом и на восстановление функции того или иного поврежденного органа и прежде всего верхней конечности.

Трудотерапия применяется в комплексе с другими функциональными методами: физиотерапией, лечебной гимнастикой, массажем, механотерапией. В процессе трудотерапии больной не только лечится, но и участвует в том или ином производственном процессе. Из видов труда, полезных для местного воздействия на опорно-двигательный аппарат, применяются строгание, пиление, сверление, работа стамеской, отверткой, слесарные работы, сапожное, швейное, переплетное дело, печатание на пишущей машинке и т. п. Развитию функции пальцев кисти способствует плетение, вязание, лепка и др. В условиях трудовой деятель-

54

ности внимание работающего концентрируется не на самих движениях, а на результатах работы. Трудотерапия имеет исключительное значение в подготовке больного к труду, она дисциплинирует, воспитывая волю к деятельности, и благоприятствует использованию,больших адаптационных и компенсаторных возможностей организма. Трудотерапия должна проводиться инструкторами и методистами под медицинским наблюдением.

ФИЗИОТЕРАПИЯ И МАССАЖ

При травматических переломах широко применяются лечение теплом, электро- и светолечение, лучевая терапия, грязелечение. Эти методы используются чаще в период долечивания для уменьшения болей и тугоподвижности суставов, рассасывания отека.

Световые, суховоздушные и водные процедуры чрезвычайно эффективны в борыбе с болевым синдромом. С этой же целью применяют электрофорез с новокаином, эритемные дозы ультрафиолетового облучения. Хороший болеутоляющий эффект дают малые, не вызывающие ощущения тепла дозы УВЧ.

Борьба с отеками занимает большое место в лечении переломов. Отеки часто наблюдаются после снятия гипсовых повязок и при переходе больного из горизонтального положения, в котором он находился в начале лечения, в вертикальное. Чтобы ускорить рассасывание отеков и восстановить нормальное крово- и лимфообращение в конечности, применяют суховоздушные ванны, соллюкс, инфракрасные лучи, водные процедуры, грязе-, глино- и торфолечение, парафиновые аппликации, озокерит, УВЧ, диатермию. И. М. Митбрейт (1976) рекомендует низкочастотные и постоянные магнитные поля.

В целях борьбы с отеком в настоящее время пользуются специальными пневматическими чулками, надеваемыми на конечность. Положительное давление в них поддерживается путем -подкачки воздуха специальным насосом и контролируется манометром.

Отеки могут зависеть от тромбофлебита, который наблюдается преимущественно при переломах костей голени, в особенности у лиц, страдающих венозной недостаточностью. Своевременная профилактическая антикоагулянтная терапия имеет большое значение для предупреждения тромбофлебита и отеков.

В результате внутримышечных кровоизлияний, ушиба и разрывов мышц, наблюдающихся при переломах костей, а также кровоизлияний и выпотов в суставах длительное время может наблюдаться ограничение движений и тугоподвижность суставов. При этих нарушениях большую роль играют физиотерапевтические методы.

Лечебное значение физиотерапевтических процедур основано на нервнорефлекторной реакции, вызываемой раздражением рецепторного аппарата кожи и прилежащих тканей, а также на ускорении под влиянием этих процедур притока артериальной крови, оттока венозной крови и лимфы.

Массаж (ручной или специальными приборами) улучшает циркуляцию крови и местный обмен веществ, вызывает гиперемию тканей, способствует рассасыванию выпотов, отеков, инфильтратов и кровоизлияний. Массаж тонизирует ткани, повышает сократимость и эластичность мышц, благотворно действует на возбудимость периферической нервной системы.

Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация. Массирование производится в центральном направлении; при этом больной не должен испытывать никаких болей. Массаж не следует применять по шаблону. В раннем периоде лечения переломов массирование вызывает боли, дополнитель-

55

но травмирует ткани и может изменить положение отломков. Описаны случаи, ковда при свежих переломах массаж был причиной эмболии легочной артерии1. Вот почему в раннем периоде лечения переломов, до сращения отломков, массаж применяется только в виде исключения.

Массаж противопоказан при открытых и инфицированных переломах, когда существует опасность обострения скрытой инфекции, при всяких заболеваниях кожи (дерматит, экзема, фурункулез), гнойных процессах, лимфаденитах, лимфангитах, тромбофлебитах, флебитах, варикозном расширении вен, у лихорадящих больных. Если в процессе лечения перелома систематически проводилась лечебная гимнастика, показания к применению массажа ограничиваются заключительным периодом лечения. Показаниями к массажу служат отеки, тугоподвиж-ность суставов, атрофия мышц.



, .



. .

.

. -. ,

,

.

.

.



ГЛАВА III ,;

ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ И МЕТАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ





Общие сведения. Открытый перелом кости принципиально отличается от закрытого тем, что ему сопутствует рана, которая, как правило, служит входными воротами для проникновения инфекции в зону перелома. Исходя из этого, большинство травматологов и хирургов относят к открытым только такие переломы, при которых отломки вследствие повреждения кожи и глубоких слоев мягких тканей непосредственно сообщаются с внешней средой. Другие считают открытыми все переломы, при которых рана расположена на уровне перелома вне зависимости от ее глубины. Несомненно, если отломки кости покрыты слоем неповрежденных мышц, то опасность инфицирования зоны перелома кости меньше, чем в тех случаях, когда рана непосредственно проникает до кости и имеется прямая связь между зоной повреждения кости и внешней средой. Однако такой перелом с расположенной на его уровне раной, не проникающей до кости, все же нельзя относить к закрытым, так как в этих случаях микробы из раны могут распространяться в глубь мягких тканей и имеется угроза инфицирования зоны перелома.

Третья, небольшая, группа травматологов и хирургов считают открытыми переломы не только с локализацией раны на уровне перелома, но и с расположением ее в .пределах поврежденного сегмента конечности (бедро, голень, плечо и предплечье) и, во всяком случае, близ;ко к уровню перелома. Хотя и при этих переломах существует некоторая опасность проникновения инфекции в зону перелома, все же практически следует относить такие переломы к закрытым, так как вероятность инфицирования зоны перелома относительно невелика, а сама лервич-ная хирургическая обработка раны не связана с иссечением мягких тканей в зоне перелома и ничем не отличается от иссечения мягких тканей раны любой иной локализации.

Таким образом, к открытым относятся такие переломы, при которых над зоной перелома располагается рана, проникающая или не проникающая до костных отломков.

Характер открытого перелома зависит от многих факторов: механизма травмы, локализации и вида перелома, обширности и степени повреждения мягких тканей (кожа, мышцы, фаоции, сухожилия, сосуды, нервы и другие структуры), расположения раны, микробного загрязнения ее и ряда других моментов.

По локализации открытые переломы длинных трубчатых костей можно разделить на диафизарные, метафизарные, эпифизарные и эпимета-физарные. Метафизарные переломы являются околосуставными, а эпифизарные и эпиметафизарные - внутрисуставными. Такое деление носит условный характер, так как плоскость перелома и трещины при метафизарных и диафизарных переломах иногда могут также проникать в сустав.

Течение открытых диафизарных околосуставных и внутрисуставных переломов имеет свои особенности, которые в основном определяются

57

анатомическим строением этих областей, их биологической структурой, реактивностью зоны повреждения на травму и инфекцию и т. д.

Что касается видов перелома самой кости, то при идентичности механизма они имеют одинаковый характер как при открытых, так и при закрытых переломах: поперечные, косые, винтообразные, крупно- и мелкооскольчатые, раздробленные; двойные, продольные, Т-образные, U-образные, клиновидные и т. п. Помимо этих основных видов переломов, в результате взаимодействия разных сил могут возникать нетипичные переломы.

Тяжесть открытого перелома в значительной степени зависит от обширности и степени повреждения мягких тканей и вида перелома, которые определяются механизмом травмы. Чаще всего раны возникают при прямом или непосредственном воздействии силы на кожу и подлежащие мягкие ткани. В зависимости от величины силы, продолжительности действия и площади приложения ее в зоне перелома кожа и подлежащие мягкие ткани (подкожная клетчатка, мышцы и др.) на большем или меньшем протяжении страдают (ушибленные, рваные, раздавленные и размозженные повреждения) и в связи с этим в большей или меньшей степени теряют жизнеспособность.

В связи с разной величиной кожной раны и повреждения подлежащих мягких тканей в одних случаях сломанная кость может быть обнажена на большом протяжении, в других - на ограниченном участке; иногда в ране виден лишь острый конец отломка или кость из-за глубины раны совсем не видна.

Кожная рана и зона повреждения подлежащих мягких тканей при открытых переламах бывают различными. Следует иметь в виду, что у большей части больных с открытыми переломами зона повреждения подкожной клетчатки и мышц значительно обширнее, чем размеры кожной раны. Как правило, загрязнение тканей и инфицирование мягких тканей при средних и в особенности небольших ранах меньше, чем при обширных повреждениях.

При открытых переломах, возникающих в результате прокола или прорыва кожи острым костным отломком изнутри, мягкие ткани повреждаются меньше, чам при открытых переломах, возникающих при прямой травме извне.

Опасность развития инфекции при про,коле мягких тканей и кожи изнутри сравнительно невелика. Такие «точечные» и небольшие раиы обычно покрываются корочкой, предохраняющей от проникновения инфекции, и заживают. Течение и заживление самого перелома в этих случаях мало или совсем не отличаются от течения и сращения закрытых переломов.

Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих мягких тканей при открытых переломах, тем больше вероятность значительного микробного загрязнения и развития тяжелой инфекции.

В некоторых случаях первоначально закрытый перелом, возникающий под влиянием прямой травмы, превращается в открытый не сразу, а вторично, спустя несколько дней (вторично открытые переломы). Под влиянием прямого насилия кожа в момент травмы может остаться целой, однако питание ее нарушается и впоследствии может развиться некроз. Постепенно этот участок кожи отторгается и обнажается кость. Часто до отторжения кожи под ней успевает развиться грануляционная ткань, которая защищает зону перелома от инфицирования. Поздний некроз кожи и превращение закрытого перелома в открытый наблюдаются также иногда под влиянием давления изнутри конца смещенного и направленного отломка. В этих случаях тяжелая инфекция развивается реже. Наиболее часто некроз кожи возникает на голени.

Тяжесть течения открытых переломов в значительной степени зависит и от локализации перелома. Опасность развития инфекции при

открытых переломах костей нижних конечностей большая, чем при открытых переломах верхней конечности. Это находит объяснение в том, что на нижней конечности имеется большой массив мышц, кожа более загрязнена и большая вероятность инфицирования и загрязнения раны почвой.

Существенное влияние на течение открытых переломов оказывает расположение раны. Так, например, ушибленные раны на передней поверхности голени чаще, чем раны, расположенные на задней поверхности, сопровождаются некрозом кожи, обнажением кости, остеомиелитом и т. п. Кроме того, как уже было сказано, существенное значение для течения диафизарных, метафизарных и внутрисуставных переломов имеют анатомические и биологические особенности области перелома.

Бактериологическое исследование ран при свежих открытых передомах показывает, что в 10-18% случаев рана остается стерильной; в остальных случаях посевы из раны наиболее часто дают рост стафилококков или различных сочетаний нескольких микробов (стафилококки, стрептококки, анаэробная флора, кишечная и синегнойная палочки и Др.). Однако следует иметь в виду, что первичное микробное загрязнение раны нельзя отождествлять с инфекцией и не следует ставить знак равенства между свежими открытыми переломами и открытыми переломами, осложненными гнойной, гнилостной или анаэробной инфекцией.

Повторные посевы из -ран после первичной хирургической обработки выявляют рост микрофлоры приблизительно у 15-20% больных, однако у подавляющего большинства из них, несмотря на остаточное микробное загрязнение, открытые переломы протекают без осложнений, а раны мягких тканей заживают первичным натяжением, так как в здоровых тканях нет условий для жизнедеятельности микробной флоры. Все это позволяет провести грань между свежими открытым» переломами, загрязненными микрофлорой, и открытыми переломами, осложненными инфекцией, для которых характерна соответствующая клиника.

Тяжелое течение открытого перелома возможно даже при небольших или маленьких ранах, подвергшихся первичному или вторичному микробному загрязнению, при отказе от первичной хирургической обработки раны. При этом могут возникнуть грозные осложнения - такие, как анаэробная инфекция, столбняк, сепсис или местная тяжелая инфекция.

При открытых переломах в большинстве случаев повреждаются мелкие и средние кровеносные сосуды, что не нарушает общего кровоснабжения конечности. При тяжелых травмах возможно повреждение магистральных сосудов, которое может повести к ишемии и некрозу конечности.

Открытые оскольчатые переломы, обычно возникающие при прямой травме, протекают более тяжело, чем другие виды переломов.

На течение открытого перелома несомненно оказывают влияние не только местные, но и общие факторы (шок и кровопотеря, возраст и общее состояние больного), а также наличие других повреждений (переломы других локализаций, травмы головы, груди, живота и т. п.).

Шок и кровопотеря понижают сопротивляемость больного, вынуждают откладывать первичную хирургическую обработку раны до стабилизации состояния больного, что в определенной степени может способствовать развитию инфекции и торможению восстановительных процессов.

Открытые переломы у пожилых людей, особенно с обширными рваными, ушибленными и размозженными ранами, протекают значительно тяжелее, чем у молодых.

59

I

Открытые переломы многообразны по своим клиническим формам, ] и поэтому диагноз «открытый перелом» не дает истинного представления о тяжести травмы. Общепризнано, что нельзя ставить диагноз «термический ожог» без указак-ия на степень его и площадь. Точно так! же нельзя ограничиться диагнозом «открытый перелом» той или иной локализации без указания на его тип. В связи с этим возникает весьма существенный вопрос о классификации открытых диафизарных, мета-физарных и внутрисуставных переломов. Конечно, никакая классификация не может учесть все моменты, отражающие тяжесть открытого перелома. Мы считаем, что в основу классификации должны быть положены наиболее важные и вместе с тем объективно учитываемые факторы, определяющие тип открытого перелома. Такими основными факторами являются локализация и вид перелома, размеры раны, тяжесть повреждения мягких тканей и нарушения кровоснабжения поврежденной конечности.

Нужно отметить, что именно последние признаки и заложены в само понятие «открытый перелом кости». Что касается ряда других факторов, то они безусловно влияют на течение открытого перелома и должны приниматься во внимание при лечении, однако не являются решающими в определении типа перелома. Даже такой важный момент, как загрязнение раны, не может служить критерием для определения типа открытого перелома. При осмотре и первичной хирургической обработке нельзя без дальнейшего бактериологического исследования определить вид .микробов, степень бактериального загрязнения раны и вирулентность микроорганизмов. При этом профилактика раневой инфекции в большей степени зависит от обширности, тяжести .повреждения мягких тканей, качества первичной хирургической обработки, сроков операции, т. е. от среды, в которую попадают бактерии, чем от самого микробного загрязнения раны.

Большой клинический опыт Центрального ордена Трудового Красного Знамени института травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова Министерства здравоохранения СССР и собственные многолетние клинические наблюдения по лечению открытых диафизарных, метафи-зарных и внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей позволили нам (А. В. Каллан, О. Н. Маркова, 1967) предложить классификацию открытых диафизарных переломов. Она отличается от опубликованных ранее прежде всего тем, что учитывает характеристику повреждений кожи и всех подлежащих тканей, отражает одновременно повреждения магистральных сосудов, локализацию и характер перелома кости, т. е. базируется на основных факторах, определяющих тяжесть и особенность открытого перелома, причем эти факторы поддаются объективной оценке. В классификации учитываются также локализация, уровень и вид перелома.

Само собой разумеется, что для полной характеристики состояния больного после травмы в диагнозе должны быть указаны, помимо типа открытого перелома, и другие повреждения (закрытые переломы, множественные повреждения конечностей, позвоночника, таза, черепа, мозга, органов грудной и брюшной полостей и прочие повреждения); обязательны указания на степень шока, величину кровопотери и другие особенности, характеризующие общее состояние больного.

В приведенной классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римские цифры означают размеры раны: I - рана размером до 1,5 ом; II - от 2 до 9 см; III - от 10 см и более. Буквы означают вид - тяжесть и обширность повреждения мягких тканей (,кожа, подкожная клетчатка, мышцы и др.): А-ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при коло-



тых, рубленых ранах .или ранах, возникающих от разрыва или лопа-ния; Б--повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью «ли частично нарушена в ограниченной зоне; чаще всего это ушибленные или рваные раны; В-тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении. Обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах мягких тканей.

При открытых переломах типа IA, ПА, IIIА все слои мягких тканей обычно повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны возникают в результате лопания или разрыва мягких тканей при смещении отломков. .В отдельных случаях такая рана возникает как рубленая. При этом грубых повреждений краев кожи и подлежащих мягких тканей нет, они не ушиблены и не размяты. При отсутствии сопутствующих повреждений в этих случаях общее состояние больных после травмы удовлетворительное.

Открытые переломы типа 1Б, ПБ, 1ПБ характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб последних сопровождается значительным кровоизлиянием из поврежденных мелких и средних сосудов. При отсутствии сопутствующих повреждений общее состояние больных удовлетворительное, реже - Средней тяжести, как исключение - тяжелое.

Переломы типа IB, ILB, IIIB с размозженными и раздавленными ранами мягких тканей отличаются от переломов типа А и. Б. Независимо от размеров кожного дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Подлежащие мягкие ткани на обширном протяжении также размяты и размозжены. Зона подкожных повреждений мягких тканей, как правило-, значительно больше кожной раны. К типу IIIB мы также относим открытые переломы с одной или несколькими небольшими ранами, если кожа в окружности раны размозжена и отслоена на большом протяжении, а подкожные повреждения мягких тканей обширны и тяжелы. Переломы костей часто крупно- или мелкооекольчатые, двойные или на двух-трех уровнях со значительным смещением отломков. При обширных ранах

61

всегда имеется дефект кожи, однако и в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие т.рубые изменения, что оставлять ее неисееченной при хирургической обработке нецелесообразно,. так как она неизбежно некротизируется. Клинико-анатомические особенности этих переломов обусловлены механизмом травмы, вызывающим сдавление тканей.

При открытых переломах, в особенности типа ПБ, ILB, ШБ, IIIB, обнаженный конец кости иногда выстоит за пределы мягких тканей и подвергается значительному загрязнению. Этот тип переломов следует относить к тяжелым.

При открытых переломах типа 1Б и 1В из .кожной раны часто выделяется струйкой кровянистая ил-и кровянисто-сукровичная жидкость с примесью жира.

М. В. Громов и С. Г. Гиршин (1971) выделяют в типе IIIB открытых переломов голени следующие подгруппы: 1) рана расположена по задней поверхности голени и дном ее является мышца; 2) рана расположена на передней поверхности голени, дном ее является поврежденная кость; 3) рана занимает 2/3 окружности голени; 4) циркулярная рана голени. Хотя такое деление имеет определенное значение, мы не считаем выделение этих подгрупп обязательным; локализация и некоторые другие особенности раны должны получить отражение в описании местного статуса.

Открытые переломы типа IB, IIB, IIIB часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком. Общее состояние больных, как правило, тяжелое или очень тяжелое.

При открытых диафизарных переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания всех мягких тканей и. кости или повреждения магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий; легче протекают открытые переломы при повреждении1 артерий на уровне предплечья и голени. Об-, щее состояние больных при переломах IV типа всегда тяжелое или крайне тяжелое, кровопотеря велика; почти во всех случаях развивается травматический шок.

Открытые диафизарные переломы с разрывом магистральных артерий при колотых и ушибленных ранах наблюдаются редко.

Решающее значение в судьбе .конечности и течении открытого перелома имеют уровень и обширность повреждения артерии, тяжесть и размер1 разрушения мягких тканей и кости. При наиболее тяжелых повреждениях имеются прямые показания к -первичной ампутации конечности.

Предлагаемая классификация, с нашей точки зрения, достаточно проста и удобна. Конечно1, она, так же как и любая другая, имеет в известном смысле условное значение. Переломы одного- и того же типа могут иметь определенные особенности, однако эта классификация позволяет практически уточнить диагноз открытого1 перелома, более правильно ставить показания к применению того или иного метода лечения, прогнозировать исход и провести дифференцированный анализ исходов лечения в зависимости от тяжести повреждений.

Классификация может быть использована при открытых метафи-зарных и диафизарных переломах плечевой и бедренной костей, костей предплечья и голени. В диагнозе всегда нужно указать тип открытого перелома.

Л е ч ени-ёЬ При открытых переломах оно представляет большие трудности. При этом ставятся задачи, в определенной степени связанные между собой: -предупреждение развития инфекции; вправление и обездвижение отломков; создание условий для костного сращения хорошо вправленных отломков и восстановление функции конечности.

62

.

Предупреждение раневой инфекции имеет первостепенное значение и обеспечивается тщательной первичной хирургической обработкой РЗНЫ, созданием покоя путем обездвижения втравленных отломков и антибиоти котер ап ней.

Если больной находится в шоке, операция обычно откладывается до выведения его из этого состояния. Лишь в тех случаях, когда интоксикация из размозженной конечности усугубляет тяжесть состояния, операция (обычно ампутация конечности) производится одновременно с противошоковыми мероприятиями.

Первичная хирургическая обработка открытого перелома играет решающую роль в предупреждении развития инфекции и ставит целью путем тщательного иссечения всех мертвых, нежизнеспособных тканей превратить загрязненную рану мягких тканей и. -кости в чистую-асептическую, а открытый перелом - в закрытый. К сожалению, практически этого не всегда можно достичь в полной мере по анатомическим, биологическим .и оперативно-техничееким условиям.

Основное значение первичной хирургической обработки заключается в том, что она позволяет устранить среду для развития микробов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома.

Тщательная первичная хирургическая обработка является также биологическим фактором, создающим оптимальные условия для самозащиты организма после травмы, так как живые ткани являются наиболее мощным средством борьбы с инфекцией.

Развития инфекции при открытых диафизарных переломах можно избежать, если своевременно будут тщательно иссечены все поврежденные ткани, обеспечен хороший гемостаз, удалены инородные тела, рана зашита наглухо и отломки хорошо обездвижены. Однако не всегда тяжесть повреждения позволяет выполнить весь комплекс мер. Это сложная операция, требующая большой скрупулезности, знаний и опыта.

Сроки первичной хирургической обработки. В последние годы в связи с успехами антибиотикотерапии стали недооценивать значение ранней первичной хирургической обработки для исхода лечения. Такую точку зрения нельзя признать правильной. Чем меньше времени прошло с момента, травмы до< первичной хирургической обработки ран, тем лучше прогноз. Нужно, стремиться, чтобы первичная обработка производилась в первые 6-8 ч после травмы. За это время инфекция не успевает еще проникнуть в глубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям.

Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с .инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки первичной хирургической обработки до 48 ч и более. Причинами отсрочки первичной хирургической обработки могут быть травматический шок, крайне тяжелое общее состояние пострадавшего при массивной кроволотере или множественной и <?очетанной травме и позднее поступление в стационар.

Следует еще раз подчеркнуть, -что и в настоящее время первичная хирургическая обработка является срочной операцией; поздняя обработка должна быть исключением, вызванным особыми обетоятельст- вами.

Вместе с тем нельзя не указать, что имеется иная точка зрения.

«Отсроченная срочность». М. Iselin (1962) ввел этот термин, согласно которому у ряда тяжелобольных радикальная первичная хирургическая обработка открытых переломов в день травмы не дроизводится. При поступлении рану очищают и иссекают только поврежденную кожу, после чего осуществляют иммобилизацию поврежденной конечности и накладывают антисептическую повязку. Одновременно проводят общее лечение, направленное на борьбу с инфекцией и восстановление баланса крови, воды и. белка; назначают болеутоляющие и успокаивающие средства. У части больных при такой тактике отпадает необходимость в дополнительном оперативном

63

вмешательстве, у других на 3-4-й день после травмы производят полное иссечение некротизировавшихся тканей, которые легко отличаются от жизнеспособной ткани. После такой обработки очаг перелома должен быть покрыт мигрирующим лоскутом на двух питающих ножках, но ни в коем случае не должна производиться пластика свободным трансплантатом. Что касается остеосинтеза, то в зависимости от расположения отломков и необходимости хирург может его применить либо заменить другим техническим методом (М. Iselin, 1962). Метод этот применяется автором главным образом при травме кисти.

Мытье и очистка кожи поврежденной конечности имеют существенное значение для предупреждения вторичного загрязнения раны. Рану предварительно покрывают многослойной стерильной марлевой салфеткой. Затем окружающую кожу тщательно моют жидким мылом и теплой водой или, (раствором нашатыря с мылом; при этом хороню пользоваться мягкой губкой, ватой или стерильной марлей. Мытье должно производиться осторожно, без толчков и энергичных растираний. Смывная жидкость не должна попадать в рану.

А. Н. Сызганов и Г. К. Ткаченкс- (1959) предложили в нижний и, верхний эпифизы поврежденной кости вводить инъекционные иглы, проникающие до костномозгового канала. Проксимальнее введенных игл на конечность накладывают артериальный жгут. Через введенные иглы шприцем вначале вводят 10-20 мл 0,5% раствора новокаина, а затем 40--100 мл 0,25% раствора новокаина с 150000- 200 000 Е,Д пенициллина и 500 000 ,ЕД стрептомицина. Достигается полное обезболивание всех тканей, расположенных дистальнее жгута. Рану промывают слабыми растворами антисептических веществ (хлор-амин, лактат зтакридина, фурацилин) и антибиотиков с помощью шприца Жане или специальным аппаратом. Цри этом раствор, вводится во все глубокие карманы раны под давлением с помощью тонких наконечников. После промывания размозженные ткани становятся более заметными, что в значительной степени облегчает их рассечение. После иссечения тканей рану снаружи повторно промывают под давлением. Затем производят внутрикостное промывание раны путем введения 100-300 мл 0,25% раствора новокаина с пенициллином и стрептомицином через иглы, ранее введенные в кости. Мы промываем рану при первичной хирургической обработке антисептическими жидкостями (лактат этакридина, хлорацид, хлорамин-, и др.), а также изотоническим растворам хлорида натрия или слабыми растворами новокаина с .антибиотиками.

Об езб о ливание. Первичную хирургическую обработку лучше производить под наркозом, особенно при тяжелых травмах с обширной зоной повреждения конечности. При отсутствии условий для проведения операций под наркозом первичную обработку осуществляют под внутрикоетной анестезией, футлярной анестезией по- методу Вишневского и под местной ганфильтрационной анестезией 0,25% или 0,5% раствором новокаина. При этом целесообразно в растворе новокаина развести по 200 000-300 000 ЕД пенициллина и стрептомицина.

Обескровливающий жгут при. первичной хирургической обработке -применять не следует, если к этому нет абсолютных показаний (сильное кровотечение).

Можно согласиться с мнением, что наложение жгута создает удобства во время операции, но одновременно таит серьезные опасности, поэтому от наложения его- по возможности следует воздержаться.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАЗЛИЧНЫХ ТКАНЕЙ

Основные требования при выполнении первичной хирургической обработки раны в -случаях открытых переломов заключаются в строгом соблюдении правил асептики на всех этапах операции, большой

64



тщательности и педантизма лфи иссечении всех поврежденных тканей строго по плану и с учетом анатомо-топографических особенностей оперируемой области.

Первым и основным этапом операции, от которого зависит возможность предупреждения развития инфекции, является тщательное иссечение и удаление всех мертвых и нежизнеспособных тканей. Однако в большинстве случаев полностью .превратить обширную загрязненную рану в асептическую не удается. Это лишний раз подчеркивает важность тщательного удаления мертвых и нежизнеспособных тканей, а также сгустков крови, представляющих собой благоприятную среду для размножения и жизнедеятельности бактерий, оставшихся в ране после хирургической обработки.

При первичной обработке нужво также исходить из того, что сопротивляемость различных тканей к механическим, физическим, химическим факторам, а также к инфекции неодинакова.

Хирургическая обработка кожных краев раны. Как известно, поверхность кожи обладает значительной бактерицидностью. Неповрежденная кожа оказывает высокую сопротивляемость инфекции. Это диктует необходимость бережного обращения с ней при первичной обработке. Что касается подкожной клетчатки, то сопротивляемость ее весьма низкая. При первичной обработке следует стремиться иссечь всю поврежденную кожу путем окаймляющего рану кожного разреза. Полосы кожи шириной от 2 до 10 мм и более (в зависимости от повреждения кожных краев раны) иссекают, стремясь при этом придать ране удлиненную форму, что важно для последующего закрытия ее швами.

При первичной обработке следует удалять только поврежденную кожу, чтобы не создать трудностей при шве раны, особенно на предплечье и голени. Однако при наличии ушибленных или размозженных краев раны нужно, не боясь дефекта кожи, широко иссекать поврежденную кожу, так как оставление заведомо поврежденной кожи неминуемо приводит к последующему некрозу и, возможно, к осложненному течению перелома. Дефект кожи подлежит закрытию тем или иным методом первичной кожной пластики.

Иногда при производственной и транспортной травме кожа может быть содрана или отслоена, а подкожная жировая клетчатка загрязнена и кровообращение в ней резко нарушено. Отслойка, ушиб и раз-мозжение распространяются на значительном протяжении, иногда охватывая почти циркулярно конечность. В подобных случаях следует тщательно обработать кожные лоскуты, удалив все размозженные участки кожи. Особенно тщательно необходимо удалить всю поврежденную лодкожную клетчатку на отслоенном кожном лоскуте, а так же оставшуюся на апоневрозе. В противном случае жировая клетчатка некротизируется, возникают тромбозы мелких сосудов и вторичные некрозы мягких тканей, которые ведут к расплавлению тканей и инфицированию. Для получения более широкого доступа к подлежащим тканям кожу дополнительно разрезают вдоль оси конечности, что позволяет наложить швы с меньшим натяжением кожных краев.

После обработки кожной раны следует менять инструменты, перчатки и повторно закрывать стерильным бельем окружность раны.

Обработка апоневроза и фасций. Сопротивляемость апоневроза и фасций инфекции незначительна. Края поврежденного апоневроза и фасций иссекают; для лучшего доступа к глубжележащим мышцам дополнительно рассекают апоневроз в продольном направлении.

При тяжелых травмах для предупреждения отека и сдавления мышц, сосудов, нервов, а также дополнительного нарушения кровообращения и жизнеспособности мягких тканей в поврежденной конечности следует широко рассечь апоневроз. Оставление мертвых участ-

5-924 65

ков фасций и апоневроза опасно, так как они могут длительно поддерживать нагноение раны.

Обработка мышц. Неповрежденная мышца обладает большой устойчивостью к инфекции. Весьма вероятно, что это обусловливается обильным кровоснабжением. Вместе с этим большая подвижность мышц способствует распространению инфекции в окружающей ткани. Хирургическая обработка мышц должна быть по возможности радикальной, но экономной в отношении здоровых участков их с учетом последующей функции конечности.

Необходимо обеспечить возможность полного осмотра загрязненных и нежизнеспособных тканей на всем протяжении раны. Для удаления их рану иногда следует расширить. Нежизнеспособные мышцы имеют тусклый оттенок, лишены блеска и красной окраски. При рассечении здоровой мышцы в отличие от нежизнеспособной на поверхности сечения имеются признаки сохранившейся васкуляризации, мышечные сокращения при надсечении мышц указывают на нормальное ее состояние. Иссечение мышц обычно производят скальпелем, от прикосновения которого жизнеспособные мышцы сокращаются и ускользают. Можно также пользоваться острыми куперовскими ножницами, которые не только режут, но и слегка придерживают мышцу. Удаляют не только безусловно разрушенные мышцы, но и ушибленные с нарушением кровоснабжения, так как они обречены на омертвение. К сожалению, для полного удаления загрязненных тканей в ряде случаев возникают непреодолимые препятствия в виде расположения в них магистральных сосудов и нервов, проходящих в самой ране или в непосредственной близости от нее. Иссекать, отсепаровывать или скелетиро-вать сосуды и нервы на значительном протяжении - значит идти на большой риск возникновения некроза, позднего кровотечения и паралича конечности, В любых условиях крупные сосуды и. нервы нужно сохранять в неприкосновенности. Можно несколько сместить их в сторону, а затем укрыть между мышцами в щели, края которой сшивают тонкими кетгутовыми швами. Обычно доступ к месту перелома бывает достаточным через имеющуюся рану.

Обработка кости. Неповрежденная надкостница обладает высокой стойкостью и защищает кость от проникновения инфекции. Сопротивляемость кости снижается соответственно ослаблению кровоснабжения. Кость, лишенная надкостницы, теряет значительную часть кровоснабжения и становится уязвимой для инфекции. Исходя из этого, следует бережно относиться к периосту и максимально щадить его.

Выстоящий над поверхностью кожи костный фрагмент или крупный отломок следует механически очистить скальпелем или острой ложкой; к резекции концов отломков, как правило, не следует прибегать, так как это может повести к несращению перелома. При большом загрязнении поверхности кости краевые участки ее удаляют кусачками Листона, Люэра или долотом. Крупные костные осколки, связанные надкостницей, нужно механически обработать, щадя при этом соединенные с осколком мягкие ткани и надкостницу, а затем уложить .на место.

Все свободно лежащие загрязненные крупные, и средние отломки механически обрабатывают, очищают и помещают на 30-60 мин в изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками (тетрациклин или пенициллин со стрептомицином), а затем укладывают обратно в образовавшийся дефект кости.

Загрязненный костный мозг необходимо удалять из костномозгового канала дистального и проксимального отломков на глубину 1- 1,5 см острой ложкой.

Чрезмерная бережливость в отношении мелких, обреченных на гибель отломков создает условия для развития инфекции и остеомиели-

66

та. Чем лучше удается очистить рану от загрязнения, тем бережнее можно относиться к костным фрагментам. Особенно нужно щадить костные отломки, связанные с надкостницей и мышцами, вне зависимости от их размеров, прочности связи и надежности кровоснабжения. Нельзя грубо выделять и выкручивать связанные с мягкими тканями костные фрагменты. Независимо от размеров такие фрагменты следует оставлять, так как при асептичности течения они хорошо приживают.

При ревизии раны крупные инородные тела обычно легко удается обнаружить и удалить. Оставление инородных тел в ране, как правило, приводит к возникновению гнойных осложнений.

Тактика при повреждении сосудов и остановка кровотечения. Нетравмированные сосуды устойчивы к инфекции. Поврежденные сосуды в случае развития инфекции, особенно тяжелой, эрозируются, расплавляются и тромбируются. При открытых переломах мирного времени, как указывалось выше, чаще повреждаются кровеносные сосуды среднего и малого калибра, перевязка которых в ране не влечет за собой каких-либо осложнений и кровотечение полностью прекращается. Однако при тяжелых травмах возможно повреждение магистральных артерий и вен.

При повреждении артерий особенно важна ранняя и точная диагностика. Исчезновение лульса ниже места повреждения является важным, но не абсолютным симптомом ранения артерии, так как при открытых переломах возможен также длительный спазм неповрежденной артерии. Одновременная бледность, похолодание поврежденной конечности и нарушение чувствительности в дистальной ее части даже при отсутствии значительного кровотечения из раны должны вызвать подозрение на Повреждение крупных сосудов. В таких случаях следует произвести артериографию, которая дает возможность уточнить диагноз, определить характер и локализацию повреждения сосуда.

При открытых переломах артерия может быть повреждена частично (на /з-/2 диаметра) или разорвана полностью; возможно образование дефекта стенки. Кровоток по артерии может быть нарушен вследствие сдавления ее поврежденными тканями или внутристеночной гематомой; известны случаи длительного спазма артерии и последующего тромбоза.

Сдавление и смещение артерий должны быть устранены при первичной хирургической обработке поврежденных мышц и костей; неподвижность костных отломков при этом достигается современными методами остеосИНтеза.

При пристеночных цовреждениях артерий накладывают боковой шов. При разрыве плечевой, бедренной и подколенной артерий прямые показания имеет циркулярный шов, наложенный с помощью сосу-досшивающего аппарата или ручным способом. При разрывах магистральных артерий на протяжении предплечья и голени лучше восстановить поврежденный сосуд, однако при отсутствии такой возможности допустима перевязка. Кровоснабжение конечности обычно восстанавливается за счет межкостных и внутрикостных артерий.

При дефектах плечевой и бедренной артерий возможна пластика лавсановым протезом, лиофилизированным трансплантатом или, лучше, -поверхностной веной, взятой на бедре, при условии операции в ранние сроки после травмы (до 4 ч) и расположении трансплантата в здоровых тканях. Следует согласиться с Г. Н. Захаровой, Н. П. Топи-линой (1974) и другими хирургами, допускающими восстановительные операции и в более поздние сроки. Чем быстрее после повреждения восстановлен кровоток, тем большая вероятность сохранения конечности.

5* 67

Для устранения длительного спазма артерий применяют комплекс мероприятий: циркуляторную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, внутриартериальное введение новокаина с изотоническим раствором хлорида натрия, сосудорасширяющие (папаверин и др.). в тяжелых случаях производится периартериальная симпатэктомия.

Таким образом, выбор метода хирургического восстановления артерий, а следовательно, и восстановление кровообращения в поврежденной конечности зависят от характера повреждения сосуда, мышц и кости. Успех операций зависит от срока, прошедшего с момента травмы, тяжести повреждений, калибра поврежденных сосудов и др.

При решении вопроса о целесообразности наложения сосудистого шва важно оценить тяжесть и обширность повреждений мягких тканей и кости.

Следует, однако, иметь в виду, что даже при проведении операций по всем правилам и сочетании хирургического вмешательства с ранней терапией антикоагулянтами кровообращение в конечности восстанавливается далеко не во всех случаях и не всегда удается ее сохранить. При крайне тяжелых повреждениях опасность развития осложнений и угроза для жизни больного могут быть настолько велики, что первичная ампутация конечности становится спасительной операцией.

Повреждения вен возможны в виде их сдавления, смещения, перегиба, боковых дефектов или полного разрыва; в последнем случае производится восстановление или перевязка венозных стволов. Часто перевязка вены не вызывает значительных нарушений в кровоснабжении конечности и не влияет на ее судьбу.

Тактика при повреждении нервных стволов. Периферические нервы обладают значительной стойкостью к инфекции, особенно в тех случаях, когда травма не нарушила их связи с окружающими тканями. Повреждения нервов наблюдаются преимущественно приоткрытых переломах костей верхних конечностей. Контуженные нервы с участками кровоизлияний, но без анатомического перерыва следует бережно охранять от растяжения и давления во время первичной обработки и помещать их в здоровые мышцы, чтобы рубцевание было минимальным. Разорванные полностью нервы сшивают за периневрий тонким шелком или капроном с помощью атравматических игл (2-3 шва) и окутывают здоровыми мышцами. Размозженный участок нерва иссекают, концы его сближают и накладывают периневральный шов.

Наложение первичного шва нервных стволов сразу после тщательной первичной хирургической обработки открытых переломов допустимо лишь в тех случаях, когда можно ожидать заживления раны первичным натяжением. При сильно загрязненных ранах, поздней первичной хирургической обработке, когда имеется опасность развития инфекции, от первичного шва нужно воздержаться. Во избежание ишемии тканей, в том числе поврежденного нерва, необходимо на мягкие ткани накладывать редкие швы, придавать возвышенное положение конечности после обработки и своевременно в показанных случаях применять антикоагулянты. Предупреждая нагноение раны путем тщательной хирургической обработки, применяя кожную пластику при дефектах кожи для предупреждения некроза краев раны, своевременно проведя рациональную антибиотикотерапию, создают условия для восстановления нерва.

Восстановление сухожилий. Сухожилия обладают весьма ограниченной сопротивляемостью, особенно к гноеродной инфекции. Разорванные сухожилия, особенно на уровне предплечья и голени, следует сшивать конец в конец шелком и кетгутом. Из-за массивной травмы мягких тканей обнаружить центральные концы соответствующих мышц и сухожилий не всегда возможно, поэтому периферические концы сухожилий подшивают к сохранившимся участкам мышц и сухо-

жилий. Сшивать сухожилие допустимо лишь в тех случаях, когда можно ожидать заживления раны без нагноения. В случае опасности развития инфекции от первичного шва сухожилий необходимо воздержаться.

При наложении гипсовой повязки всегда нужно учитывать, какое положение кисти и стопы наиболее выгодно для поврежденных сухожилий.

Тщательный гемостаз и предупреждение скопления крови в зоне перелома являются существенным этапом операции первичной хирургической обработки открытого перелома, направленным на предупреждение развития инфекции.

Закрытие раны. Наложение швов на фасцию недопустимо, так как вследствие развивающегося при этом отека возможно возникновение осложнения, названного нами (1963) местным гипертензионным ише-мическим синдромом. Он выражается в сдавлении мышц, сосудов, тромбообразовании, вторичном нарушении кровоснабжения тканей и лимфообращения, что способствует их некрозу и развитию инфекции. Стягивающие швы мышц также вызывают сдавление тканей, ишемию, некроз и развитие тяжелой инфекции.

В идеале операция тщательной первичной хирургической обработки открытого перелома завершается наложением первичного шва на кожную рану. В подавляющем большинстве случаев, даже при обширных ранах, первичный шов показан. Во всяком случае, к этому нужно всегда стремиться. Современные методы лечения открытых переломов, успешная первичная хирургическая обработка ран, обездвижение отломков и антибиотикотерапия в преобладающем большинстве случаев обеспечивают заживление первичным натяжением после зашивания раны.

Было бы большой ошибкой при лечении открытых переломов отказаться и даже подвергнуть сомнению огромное значение первичного шва, т. е. превращения открытого перелома в закрытый. Вместе с тем неправильно утверждение, что любая первичная хирургическая обработка открытого перелома всегда должна завершаться наложением первичного шва_/и, что еще хуже, всю операцию сводить к зашиванию кожной раны наглухо. Иссечение размозженных и нежизнеспособных тканей при первичной обработке является обязательным этапом операции, а наложение первичного шва на кожу в некоторых случаях может быть противопоказанным. Вопрос заключается в том, чтобы определить группу больных, у которых первичное закрытие раны наглухо не показано. Глухой первичный шов не следует накладывать, когда нет уверенности, что в ране не оставлены мертвые и нежизнеспособные ткани. Наложение глухого первичного шва при обширных размозженных ранах, с большой отслойкой тканей требует осторожности. Серьезную опасность представляют открытые переломы костей нижних конечностей с обширными ранами; открытые переломы костей верхней конечности менее опасны.

Противопоказан первичный шов при плохой васкуляризации тканей в связи с повреждением магистральных сосудов, особенно если имелось значительное загрязнение раны.

Первичный шов не следует также накладывать после поздней хирургической обработки раны, если до этого не проводилась антибиотит котерапия, а также в тех случаях, когда условия не позволяют наблюдать за больным в течение ближайших дней после операции.

При зашивании кожной раны могут возникнуть трудности из-за натяжения и плохого сближения краев. В этих случаях швы в дальнейшем прорезаются (чаще всего на голени). Иногда сближению краев при зашивании раны помогают ослабляющие разрезы (рис. 6). Сближение краев раны во время операции может удастыся сравнительно

69

Рис. 6. Открытый перелом костей голени типа ПБ.

а - вид раны; б - ослабляющий разрез кожи, позволивший зашить рану; в - рана над областью перелома и ослабляющий разрез зажили первичным натяжением.

легко, однако на следующий день, по мере увеличения отека, возникает натяжение кожи и как следствие этого на большем или меньшем протяжении - краевой некроз. В таких случаях иногда своевременно сделанные ослабляющие разрезы по сторонам от краев раны могут предупредить некроз кожи и обнажение кости.

Кожная пластика дефектов кожи при первичной хирургической обработке открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей имеет очень большое значение. При обширных ушибленных и особенно размозженных ранах приходится иссекать поврежденную кожу; на-

70

Рис. 7. Открытый перелом костей голени типа ПБ.

Первичный остеосинтез винтом и первичная кожная пластика мостовидным лоскутом; >рана зашита наглухо; длинный ослабляющий разрез закрыт свободным кожным аутотрансплантатом (а). Через 4Vz мес после травмы. перелом сросся (б, в).

ложить глухой шов на края раны в этих случаях невозможно. Если же рану удается зашить, то натяжение ее краев будет таким большим, что неизбежно приведет к дальнейшему некрозу кожи в окружности раны. В связи с этим особую роль для гладкого течения переломов в подобных случаях приобретает (п_ервичная кожная пластика, которая показана также при .наличии первйчТТОго дефект! кожи или обширных отслоенных лоскутов кожи, возникших при тяжелой производственной и транспортной травме. Особенно широкие показания к первичной кож«ой пластике имеются при открытых диафизарных переломах голени и предплечья и в меньшей мере - плеча и бедра.

Пересаженная при первичной хирургической обработке здоровая кожа позволяет защитить открытый перелом от экзогенной инфекции, предохраняет мягкие ткани и кость в глубине раны от некроза, который неизбежен при широко открытой ране. Кожа при пересадке оказывает бактерицидное действие и, что особенно важно, пластика создает лучшие условия для восстановления кровообращения в ране. Это в свою очередь сокращает сроки консолидации открытых диафизар-ных переломав и препятствует возникновению трофических нарушений в конечности.

71

В ряде случаев удается зашить рану без натяжения краев путем кожной аутопластики местными тканями с выкраиванием лоскутов вблизи раны. Однако при дефектах кожи, а также если края кожной раны не сходятся и даже тогда, когда получается большое натяжение краев, лучше не зашивать рану или же прибегнуть к свободной кожной пластике расщепленным лоскутом. Весьма целесообразно провести пластику кожи мостовидным лоскутом. Для этого делают параллельно ране послабляющий разрез, который не должен располагаться слишком близко к краю. Образовавшийся мостовидный лоскут передвигается на рану в области перелома и закрывает ее. Вновь образовавшийся дефект кожи закрывают сразу или спустя несколько дней свободными кожными лоскутами (рис. 7). В ряде случаев этот дефект по мере уменьшения отека быстро заживает без дополнительной кожной ;пла-стики.

При большой отслойке кожи .после удаления загрязненной подкожной жировой клетчатки для обеспечения оттока раневого секрета и улучшения питания отслоенный лоскут перфорируют нанесением множественных мелких сквозных насечек, затем укладывают на место и подшивают к краям кожной раны. В ряде случаев можно также использовать полностью оторвавшиеся лоскуты и реплантировать их после тщательного удаления подкожной жировой клетчатки. Кожная пластика на ножке часто применяется при открытых переломах кисти и пальцев.

. В случаях обширного разрушения тканей вероятность заживления раны первичным натяжением уменьшается. Швы, наложенные на кожу при недостаточном иссечении нежизнеспособных тканей, наносят только вред, так как задерживается раневой секрет, нарушается кровообращение тканей и создаются условия для развития и распространения инфекции. В сомнительных Случаях рану лучше совсем не зашивать или наложить отдельные редкие направляющие швы. В тяжелых случаях рану всегда оставляют открытой. Кость при этом должна быть закрыта мышцами и, в крайнем случае, временно защищена марлевыми тампонами, пропитанными вазелиновым маслом с пенициллином или мазью Вишневского.

Дренирование ран. После иссечения и закрытия раны могут образоваться межмышечные подкожные полости и щели, в которых скапливаются кровь и раневой секрет. Такие резервуары способствуют развитию инфекции, образованию гнойников, затеков и осложняют течение открытого перелома. Для предупреждения этого и создания постоянного оттока в межтканевые полости или щели вводят полоски тонких резиновых (перчаточных) дренажей или тампоны с мазью Вишневского.

Более целесообразно применить метод постоянного отсасывания крови и секрета из раны при помощи тонких (3 мм) пластмассовых эластичных дренажных трубок. Один конец таких трубок помещают в соответствующее межмышечное и подкожное пространство, а другой выводят на поверхность кожи через специальные узкие отверстия в ней. Края отверстия в коже должны плотно охватывать трубку. Наружный конец каждой трубки присоединяют к отсасывающему прибору (водоструйный или электрический отсос или специальный пластмассовый прибор). Такое постоянное или прерывистое отсасывание производится в течение 1-2 сут, иногда дольше.

Отсроченные и вторичные швы и отсроченная кожная пластика. Если при незашитой ране через 4-6 дней, а иногда позже выясняется, что опасность общей и местной инфекции миновала, рана может быть зашита. Откладывать шов на срок позже 6-10 дней нецелесообразно из-за потери подвижности кожи и угрозы вторичного инфицирования раны. Одновременно следует местно вводить антибиотики или прово-

72

дить общую аятибиотикотеоапию. Местное применение аьгибиотиков имеет преимущество перед обшей антибиотикотерапией. Если края раны стягиваются с натяжением или имеется дефект кожи, показана кожная пластика. Чаще применяется свободная кожная пластика.

Обездвижение костных отломков. В профилактике развития инфекции при лечении открытых переломов покой имеет исключительно-важное значение и лучше всего достигается при помощи хорошего сопоставления и полного обездвижения костных отломков. Благодаря этому прекращается или значительно уменьшается боль, создаются условия для восстановления крово- и лимфообращения; мягкие ткани, прилежащие к отломкам, не травмируются, инфекция локализуется и не распространяется. Все это создает благоприятные условия для репаративных процессов в мягких тканях и кости.

Репозиция и обездвижение костных фрагментов при лечении от-крытых пёрёломов имеют своей целью не только обеспечить покой поврежденным тканям и тем способствовать предупреждению инфекции, но и создать условия для костного сращения отломков. Для этой цели, так же как и при закрытых переломах, применяются следующие основные способы: гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез-(первичный и отсроченный остеосинтез погружными металлическими конструкциями, открытый или закрытый первичный и отсроченный остеосинтез с помощью дистракционно-компресеионных аппаратов)

Нельзя недооценивать или переоценивать любой из этих методов. Каждый из них имеет свои положительные и отрицательные стороны. Вопрос заключается в том, чтобы в каждом случае установить правильные показания и противопоказания к применению того или иного способа лечения открытых переломов. Следует руководствоваться объективной оценкой общего состояния больного, его возрастом, состоянием кожи и подлежащих мягких тканей поврежденной конечности, степенью и обширностью повреждения, загрязнения раны, типом перелома и смещения отломков, стабильностью их после вправления, сроком от момента травмы до операции, качеством первичной хирургической обработки мягких тканей, условиями, при которых производится операция (техническое оснащение, подготовка хирурга и т. п.), и другими факторами, которые могут влиять на исход лечения. Только правильно оценив все эти моменты, можно обоснованно и целесообразно применить соответствующий способ лечения.

Гипсовая повязка при ряде открытых переломов костей верхней и нижней конечностей (переломы без смещения или с небольшим смещением отломков, поперечные стабильные переломы, переломы с зубцом на одном отломке и выемкой на другом, околосуставные переломы, переломы у детей и др.) является ценным, а подчас незаменимым способом лечения. Гипсовая повязка может оказаться незаменимой при открытых переломах с обширными раневыми поверхностями, когда не удается закрыть рану или когда тяжесть состояния больного не позволяет произвести остеосинтез. Гипсовая повязка благодаря своей хорошей гигроскопичности исключает необходимость частых перевязок: при инфицированных переломах окно в повязке позволяет осмотреть и перевязать рану, не нарушая покоя поврежденной конечности, и тем самым избавляет больных от травматичных перевязок. Подкупает простота гипсовой повязки, доступность ее в любых условиях. Она позволяет больному при гладком течении рано подняться с кровати и начать при показаниях нагружать поврежденную конечность.

Трудно переоценить положительные качества бесподстилочной тип* совой повязки при лечении открытых и инфицированных переломов; во многих случаях она оказывается незаменимой.

Следует, однако, отметить, что в гипсовой повязке возможны вторичные смещения отломков и искривление оси (преимущественно при

косых, винтообразных и нестабильных многооскольчатых переломах), в результате чего анатомические и функциональные результаты лечения ухудшаются. /Показания к наложению гипсовой повязки:

1) стабильные (без наклонности к смещению) открытые диафизар-ные переломы любой локализации без смещения или с небольшим смещением отломков;

2) открытые переломы любой локализации, если, несмотря на показания к операции, общее состояние не позволяет произвести остео-синтез;

3) открытые переломы в сочетании с переломами других локализаций или повреждением внутренних органов, когда по жизненным показаниям нельзя осуществить лечение открытого перелома другими методами, кроме гипсовой повязки;

4) крайне тяжелые открытые переломы (особенно голени), когда повреждения мягких тканей столь обширны, что первичная хирургическая обработка по техническим условиям, загрязнению раны или поздним срокам не может с достаточной степенью вероятности предупредить гнойно-воспалительный процесс и некрозы тканей;

5) открытые переломы у детей. В этих случаях гипсовая повязка (глубокая лонгета) является основным методом лечения;

6) после лечения открытых переломов скелетным вытяжением (до костного сращения перелома);

7) необходимость дополнительной иммобилизации после различных видов первичного и отсроченного остеосинтеза;

8) отсутствие достаточно окрепшей костной мозоли после снятия компрессионно-дистракционного аппарата или удаления металлических конструкций.

Гипсовая повязка наиболее часто применяется при переломах плеча, предплечья и голени.

Скелетное вытяжение осуществляется .главным образом при косых, винтообразных и оскольчатых (неустойчивых) переломах, реже поперечных переломах бедренной, плечевой, берцовых костей. Преимущество метода в том, что при его использовании конечность доступна для наблюдения и перевязок, повязка не сдавливает конечность, сместившиеся отломки репонируются и в определенной степени удерживаются. При гладком течении открытых переломов бедренной кости можно рано начать движения в суставах. Скелетное вытяжение легко накладывается и не наносит дополнительной травмы. Вместе с тем этот метод не полностью обеспечивает покой, не всегда позволяет достичь полной репозиции отломков, требует постоянного контроля и регулировки.

Скелетное вытяжение с успехом может быть применено при переломах с небольшой раной и зоной повреждения. Оно также показано при открытых переломах со значительной и обширной зоной повреждения в тех случаях, когда общее состояние больного либо местные условия не позволяют произвести остеосинтез или наложить гипсовую повязку. У таких больных, в особенности с переломом бедра, при скелетном вытяжении можно принимать меры по выведению из шока, улучшению общего состояния, проводить местную и общую антибиоти-котерапию и готовить больного к отсроченному остеосинтезу.

В ряде -случаев, особенно при косых, винтообразных и оскольчатых переломах, скелетное вытяжение можно сочетать с гипсовой повязкой. Этим обеспечивается покой конечности, неподвижность отломков и предупреждается вторичное смещение.

Основными показаниями к лечению скелетным вытяжением у больных, находящихся под нашим наблюдением, были неустойчивые открытые переломы со смещением.

74

У части больных вытяжение, в особенности при открытых переломах бедра, позволяло репонировать отломки и удерживать их в правильном положении до образования первичной мозоли.

При переломе костей голени, а также при некоторых переломах бедра скелетное вытяжение продолжалось в течение 1-2 мес, а иногда и дольше, затем накладывалась гипсовая повязка до полной консолидации перелома или, если общее Состояние больного и местные условия позволяли, производился отсроченный остеосинтез погружными фиксаторами. На голени, как правило, лучше производить наружный остеосинтез при помощи компрессионно-дистракционного аппарата.

vCкeлeтнoe вытяжение ори открытых переломах показано в следующих случаях:

1) при легко смещаемых или так называемых неустойчивых переломах (косые, винтообразные, оскольчатые и др.) бедра, голени, реже плеча, с небольшой раной и зоной повреждения мягких тканей (открытые переломы типа IA, 1Б, ИБ, НВ), в особенности когда общее состояние больных не позволяет произвести остеосинтез;

2) у детей старше 3-4 лет при открытых неустойчивых переломах бедра и голени любого типа;

3) при тяжелых открытых переломах бедра, голени и плеча в первый период после травмы, когда имеется необходимость в тщательном и постоянном наблюдении за конечностью в связи с нарушением кровоснабжения или опасностью развития тяжелой инфекции, прежде всего анаэробной;

4) при открытых переломах бедра, голени и плеча со значительной и обширной зоной поврежденных тканей, когда общее состояние больного и местные условия не позволяют произвести остеосинтез или наложить гипсовую повязку;

5) лри неустойчивых открытых переломах бедра, голени и плеча, сочетающихся с множественными переломами и повреждениями других органов (брюшная и грудная полости, голова и др.), когда общее состояние больных не дозволяет -произвести остеосинтез.

Первичный остеосинтез ,погружными металлическими фиксаторами. Первичным называется остеосинтез, произведенный непосредственно при первичной хирургической обработке открытого перелома. В момент первичной обработки возникает естественное стремление фиксировать вправленные отломки при помощи различных металлических фиксаторов: пластинок, балок, лент, винтов, болтов, спиц и особенно металлических стержней.

Решая вопрос о показаниях к остеосинтезу при первичной обработке открытого перелома, следует иметь в виду, что главная _цель его, заключается в том, чтобы, создавая покой, способствовать профилактике инфекции и в возможно ранние сроки восстановить гемодинамику, нарушенную как во всей конечности, так и иа уровне перелома. Только при этих условиях можно надеяться на сращение открытых переломов в нормальные сроки, с хорошими анатомическими и функциональными результатами.

Остеосинтез показан при труднорепонируемых и легкосмещающихся переломах. Показания к применению этого метода возникают при трудноудерживаемых косых, винтообразных и многооскольчатых переломах; особенно показан остеосинтез при двойных и множественных переломах. Однако первичный остеосинтез может применяться лишь тогда, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны мягких тканей и лучшие результаты, чем при лечении гипсовой повязкой или скелетным вытяжением. Первичный металло-остеосинтез допустим лишь при условии полноценной тщательной первичной хирургической обработки, при малозагрязненных ранах (рис. 8).

75

Рис. 8. Открытый перелом обоих костей предплечья на границе нижней и средней третей с большим смещением типа 1ПБ (а, б); первичная обработка раны и ослабляющие насечки на коже; внутрикост-ный остеосинтез (в) металлическими стержнями Богданова. Рана зажила первичным натяжением с ограниченным поверхностным сухим краевым некрозом кожи (г, д).



Остеосинтез погружными металлическими конструкциями противопоказан при открытых переломах с обширными и массивными размозженными ранами, в особенности на голени, когда при обработке невозможно иссечь поврежденные и загрязненные ткани.

Чрезвычайно важно при решении вопроса о первичном металло-остеосинтезе, в частности виутрикостном введении штифта, учитывать общее состояние больного, так как первичный остеосинтез является дополнительной травмой, тем более что острая открытая травма сама

по себе более тяжела, чем закрытая, и нередко сопровождается шоком и кровопотерей. Низкое и неустойчивое артериальное давление, частый и лабильный пульс должны удерживать от выполнения остеосин-теза при первичной обработке. Операция может быть произведена лишь через несколько дней после стабилизации состояния больного. В состоянии шока или вскоре после выведения больного из тяжелого состояния внутрикостный остеосинтез недопустим. Тем более нужно воздержаться от этой операции, если условия не позволяют произвести ее быстро, без лишней травматизации тканей. Даже- небольшая дополнительная операционная травма и потеря крови могут резко ухудшить состояние больного, вызвать необратимые изменения и послужить причиной тяжелых осложнений, а иногда и летального исхода. Необходимо также учесть, что при шоке, анемии и значительном размозжении мягких тканей опасность жировой эмболии при открытых лереломах и внутрикостном остеосинтезе увеличивается.

Все сказанное относится также к больным с множественной травмой, сочетанием открытого «перелома костей конечности с травмой головного мозга, груди, живота и т. п.

Следует воздержаться от первичного, особенно внутрикостного, ме-таллоостеосинтеза у лиц с заболеваниями сердца, легких, центральной нервной системы и нарушением обмена веществ, у больных, находящихся в субкомпенсированном состоянии, а также у людей пожилого и старческого возраста, компенсационные и адаптационные способности организма которых обычно ослабляются под влиянием травмы.

.

У детей при открытых переломах показания к остеосинтезу весьма относительны и этот способ применяется редко.

Чрезмерное расширение показаний к первичному остеосинтезу без учета противопоказаний может причинить вред. Вместе с тем было бы большой ошибкой не использовать первичный остеосинтез современными металлическими конструкциями, в частности внутрикостный остеосинтез длинным металлическим стержнем, в тех случаях, когда нет противопоказаний и когда он может принести несомненную пользу.

77

Рис. 9. Открытый перелом правой голени типа ПБ.

а - рентгенограммы после травмы и после отсроченного остеосинтеза пластинкой Каплана - Антонова; б - консолидация перелома.

При остеосинтезе металлическими пластинками, винтами, кольцами и полукольцами Роднянского, проволокой, спицами всех видов при любой локализации переломов не достигается достаточной фиксации отломков; при внутрикостном остеосинтезе тонкими металлическими стержнями любого перелома плеча, предплечья, голени и бедра в верхней и нижней четвертях тоже не достигается достаточной неподвижности отломков. Поэтому при использовании таких фиксаторов для остеосинтеза открытых переломов диафиза длинных трубчатых костей, как правило, дополнительно накладывают сразу такую гипсовую повязку, которая применяется при лечении закрытых переломов.

Лишь при переломах бедра в среднем отделе, если толщина стержня точно соответствует диаметру костной трубки, а длина его достаточна, создается устойчивая неподвижность отломков. При остеосинтезе бедренной или большеберцовой кости толстым и длинным металлическим штифтом Кюнчера, четырехлопастным толстым титановым гвоздем дополнительная гипсовая иммобилизация не требуется.

Весьма привлекает в этом виде остеосинтеза то, что хорошее обездвижение отломков наступает сразу и отпадает необходимость в репозиции вытяжением и наложением тяжелых гипсовых повязок. Это значительно облегчает уход за больными. Однако нельзя не учитывать, что при внутрикостном остеосинтезе металлическим стержнем наносится значительная травма, разрушается внутрикостное кровоснабжение и одновременно возникают дополнительные возможности для занесения инфекции и распространения ее по кости.

Остеосинтез заслуживает особого внимания и предпочтения, когда при открытом переломе имеется одновременное повреждение (разрыв) магистральных сосудов. В этом случае метод стабильного остеосинтеза, выполняемый одновременно со швом артерии, обеспечивает неподвижность отломков, что является важным условием благополучного заживления раны и восстановления проходимости поврежденного сосуда.

При переломах с одним коротким отломком, некоторых косых, винтообразных и оскольчатых переломах фиксация лучше осуществляется с помощью винтов, болтов с контргайкой или сближающих пластинок Каплана - Антонова и др. (рис. 9).

Иногда при тяжелом состоянии больных, когда откладывать операцию нельзя, удовлетворительной фиксации отломков можно достигнуть путем проведения через плоскость перелома одной или двух тонких спиц или винтов, проходящих через один отломок в другой. Для фиксации длинных косых переломов можно также воспользоваться проволочным швом или лентой, полукольцами Роднянского и т. п. при условии дополнительной гипсовой иммобилизации.

Отсроченный остеосинтез металлическими погружными фиксаторами производится, как правило, после улучшения общего состояния больного и заживления раны мягких тканей. Применение отсроченного металлоостеосинтеза показано при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей с большим смещением отломков или неустойчивых открытых переломах у больных, которым первичный ме-таллоостеосинтез был противопоказан из-за тяжелого общего состояния (шок, большая кровопотеря,тяжелая сопутствующая травма), а также если радикальная первичная хирургическая обработка была невозможна из-за тяжести и обширности разрушения мягких тканей. Отсроченный остеосинтез показан также, если сначала было наложено скелетное вытяжение или гипсовая повязка, но в процессе лечения выяснилось, что отломки не удалось правильно и прочно сопоставить, или репозиция была удачной, но в дальнейшем наступило вторичное смещение.

Поскольку отсроченный остеосинтез выполняется при более благоприятных условиях, чем первичный остеосинтез в день травмы, он имеет ряд преимуществ:

1) при отсроченном остеосинтезе операция производится в сроки, когда общее состояние больных становится удовлетворительным или хорошим. Последствия травмы (остаточные явления шока, кровопотеря, интоксикация) в значительной мере или полностью устранены. Температура, картина крови, сон и аппетит нормальные;

2) рана полностью зажила, в связи с чем угрозы инфекционных осложнений в послеоперационном периоде нет или она незначительна.

При открытых диафизарных переломах вследствие их анатомо-фи-зиологических особенностей, связанных с глубокими и обширными повреждениями кожи, подкожной клетчатки, мышц и надкостницы, а также более грубого, чем при закрытых переломах, нарушения кровообращения в области перелома, консолидация, как правило, происходит значительно медленнее, чем при закрытых переломах. Учитывая это, у больных среднего и особенно пожилого возраста или при проведении операции через 1/2-3 мес после травмы мы стали сочетать отсроченный остеосинтез металлическими конструкциями с операцией костной ауто- или гомопластики. При выборе пластического материала всегда следует помнить, что аутокость имеет все преимущества: она более устойчива к инфекции, сроки перестройки аутотрансплантата короче, а результаты лучше, чем при гомопластике. Однако у больных с открытыми переломами, часто с сочетанными повреждениями, брать большие кортикальные аутотрансплантаты нежелательно, чтобы не наносить дополнительной травмы.

Первичный и отсроченный внеочаговый чрескостный остеосинтез дистракциоНно-компрессионными аппаратами Гудушаури, Илизарова, Сиваша и др. является весьма ценным методом лечения открытых диафизарных переломов (рис. 10). Этот метод обеспечивает неподвижность отломков, создавая тем самым предпосылки для сращения. Он может обеспечить тесный контакт, хорошую адаптацию и прочную фиксацию отломков до момента консолидации, позволяет в ранние сроки и в полном объеме проводить лечебную гимнастику близлежащих к перелому суставов, рано восстановить опорную функцию конечности.

При лечении открытых и инфицированных переломов компрессион-но-дистракционными аппаратами выявляются их особые преимущества,

79

Рис. 10. Отсроченный ос-теосинтез открытого перелома костей голени: остеотомия малоберцовой кости; наложен аппарат Илизарова для постепенной дистракции.

а - дополнительная компрессия на аппарате Илизарова при помощи двух спиц с упорными площадками; б - аппарат снят через 4/з мес; перелом сросся.

.

так как при использовании этого метода создается полная неподвижность отломков, а в зоне перелома отсутствуют механические фиксаторы, что обеспечивает лучшие условия для профилактики и борьбы с инфекцией.

Закрытый способ без обнажения области перелома является менее травматичным, чем открытый. Доступ при открытом переломе осуществляется через рану или дополнительный разрез на голени. Чтобы достичь более полного и плотного сопоставления отломков болыпеберцо-вой кости, при операциях в поздние сроки производится остеотомия или резекция участка малоберцовой кости.

Экстраоссальный остеосинтез производится при поперечных, косо-поперечных, косых, винтообразных, двойных переломах с трехгранным промежуточным фрагментом и при открытых переломах с травматическим дефектом кости; при открытых переломах типа IA, 1Б, ПБ, 1ПБ, IIIB и IV имеются широкие показания для наружного компрессионного остеосинтеза, особенно при инфицированных ранах, так как остеосинтез этим способом дает наилучшие результаты: позволяет вправить отломки и длительное время удерживать их в неподвижном состоянии при минимальной угрозе вспышки инфекции в очаге перелома; спицы проводят в пределах здоровых тканей.

«О

Иногда при обширных повреждениях мягких тканей приходится проводить спицы через поврежденные-ткани (кожа, мышцы). У таких больных и при других методах остеосинтеза возможно осложненное течение переломов, поэтому при открытых переломах типа IIIB и IV, когда загрязненная, размозженная и размятая рана занимает большую часть поврежденного сегмента конечности или является циркулярной, в день травмы не следует проводить спицы через поврежденные ткани. Лучше вначале наложить гипсовую разрезную повязку или лонгету, а чрескостный остеосинтез с помощью аппарата Илизарова, Гудушаури и других совершенных конструкций произвести спустя Р/а-3 мес, когда рана значительно уменьшилась. Это позволит у ряда больных избежать глубокого нагноения раны и остеомиелита, других более тяжелых осложнений, а также воспалений в области проведения спиц.

Остеосинтез аппаратом Илизарова с двумя парами спиц не всегда обеспечивает достаточную неподвижность отломков, поэтому сразу, если это возможно, или спустя некоторое время после частичного или полного заживления ран накладывают 3-4 пары спиц. После репозиции и фиксации отломков в аппарате Гудушаури для обеспечения неподвижности отломков накладывают заднюю гипсовую лонгету от концов пальцев до проксимальной трети бедра.

<ЬВ послеоперационном периоде нужно тщательно следить за раной и областью проведения спиц. Места прохождения спиц никогда не следует оставлять открытыми. В течение всего периода иммобилизации аппаратом 2--3 раза в неделю производят перевязки ран и окружности спиц со спиртом или раствором фурацилина (1 : 5000).

Постельный режим после операции продолжается от 1 до 4 нед в зависимости от общего состояния больного, повреждения мягких тканей и кости. Затем больные начинают ходить, вначале с помощью костылей.

Иммобилизацию аппаратом Илизарова, Гудушаури и др. осуществляют до костного сращения переломов. Сроки эти близки к срокам сращения при других методах лечения. Аппарат снимают тогда, когда исчезает подвижность отломков и рентгенологически подтверждается наличие костной мозоли. Однако ряду больных из-за воспалительных явлений вокруг спиц приходилось снимать аппарат до образования костной мозоли и накладывать циркулярную гипсовую повязку.

Антибиотикотерапия играет существенную роль в профилактике и борьбе с раневой инфекцией при открытых переломах. Однако было бы неправильным думать, что с введением антибиотиков становится ненужной тщательная первичная хирургическая обработка или что анти-биотикотерапия исключает возможность развития инфекции при открытых переломах. Никакими антибиотиками нельзя заменить первичную хирургическую обработку раны. Первое и самое главное в предупреждении инфекции заключается в удалении мертвых и нежизнеспособных тканей, являющихся благоприятной средой для развития инфекции. Живые, хорошо васкуляризованные ткани являются лучшим барьером против нее. Следует помнить указание A. Fleming - создателя пенициллина- о том, что величайшим из всех антибиотиков является живая ткань. До сих пор ни одно из достижений химиотерапии не может поколебать это положение.

Антибиотики не действуют на возбудителей инфекции, находящихся в глубине тканей, и эффективны лишь по отношению к чувствительным к ним микробам. Вместе с тем существует немало штаммов бактерий, нечувствительных ко всем известным антибиотикам. К сожалению, при первичной хирургической обработке мы не знаем вида микроорганизмов, населяющих рану, а также чувствительности их к антибиотикам. Поэтому всецело надеяться на антибиотики нельзя,--они могут лишь помочь в борьбе с микроорганизмами, оставшимися в ране

6-924 81

после хирургической обработки. При вынужденно отложенной хирургической обработке ран раннее профилактическое введение антибиотиков позволяет удлинить возможные сроки этой операции.

Исследования микробиологической лаборатории ЦИТО (В. И. Мельникова, 1977) показали, что, по данным 1976 г., среди стафилококков, выделенных из случайных ран, к мономицину чувствительны 100%, к пенициллину - 78%, к стрептомицину - 87%, к тетрациклину - 68%. Следует отметить, что обычно в лечебных учреждениях наблюдается почти 100% устойчивость стафилококка к пенициллину и стрептомицину. Однако эти данные относятся к «больничным» штаммам стафилококков, выделяемых при гнойных процессах, а не к «уличным», которые высеваются из случайных ран.

Результаты изучения чувствительности микробов при острой травме позволяют рекомендовать при лечении свежих открытых переломов с профилактической целью апробированные практикой, доступные и эффективные антибиотики - сочетание пенициллина и стрептомицина (О. Н. Маркова, В. И. Мельникова, 1970). Применение других антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики раневой инфекции также высокоэффективно, но его лучше оставлять как антибиотик «запаса» для лечения гнойных ран. При тяжелых открытых переломах типа ПВ, IIIB, IV целесообразно назначать внутривенно антибиотики тетрациклиневого ряда или аминогликозиды.

Пенициллин и стрептомицин с профилактической целью, как правило, вводят местно путем обкалывания стенок и дна раны, что обеспечивает высокую концентрацию антибиотиков в очаге перелома и непосредственный контакт их с микробами в ране.

Тетрациклины целесообразно применять при очень тяжелых открытых переломах типа IIIA, IV, т. е. в тех случаях, когда опасность развития инфекции велика. Таким больным после курса тетрациклинотера-пии, не делая перерыва, можно вводить канамицин, мономицин, к которым наиболее длительно сохраняется чувствительность. В то же время после стрептомицина вводить эти антибиотики нельзя, так как возможны осложнения (неврит слухового нерва) не только при комбинированном, но и при последовательном их применении.

Соблюдение строжайшей асептики является обязательным условием послеоперационного ведения больных. Крайне опасно вторичное инфицирование ран «больничной», устойчивой ко многим антибиотикам флорой.

Целесообразно при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей исследовать в динамике межшовную жидкость в ранние сроки после травмы (2-3-5-й день), что позволяет своевременно выявить начало инфекционных осложнений и приступить к лечению с направленным использованием антибиотиков.

Послеоперационное лечение. Течение открытых переломов и исход лечения во многом зависят от мероприятий, проводимых в послеоперационном периоде. Комплексная терапия после первичной хирургической обработки включает применение антибиотиков, предупреждение и борьбу с нарастающим местным гипертензивным ишемическим синдромом, местную гипотермию, общеукрепляющее лечение, витаминотерапию, физические методы лечения, лечебную гимнастику и другие факторы.

Борьба с местным гипертензивным ишемическим синдромом должна вестись активно, поэтому мы не зашиваем фасцию, а в последние годы в ряде случаев рассекаем ее дополнительно на значительном протяжении. Для лучшего оттока отечной жидкости между швами вводим полоски резины на 24-28 ч. Для профилактики развития указанного синдрома производим небольшие глубокие множественные насечки кожи и фасции, через которые вытекает отечная жидкость. Кроме того,

82

при помощи тонких дренажных трубок, присоединенных к отсосу, следует удалять гематому и жидкость, скапливающуюся в полостях и карманах.

С целью профилактики тромбоза сосудов под контролем данных ко-агулограммы назначают антикоагулянты (неодикумарин, гепарин и др.). Хорошо иммобилизованной конечности придают возвышенное положение на шине, что способствует лучшему венозному и лимфатическому оттоку; у многих больных сразу после хирургической обработки циркулярную повязку рассекают вдоль.

Целесообразно в послеоперационном периоде создать местную гипотермию, способствующую снижению активности обменных процессов в коже и мышцах, что имеет особое значение при обширных и тяжелых повреждениях ткани. Ценность местной гипотермии в том, что она тормозит ферментативные и протеолитические процессы, размножение микробов и развитие инфекции, оказывает обезболивающее действие и уменьшает всасывание токсических веществ из поврежденной конечности.

Методика местной гипотермии. Для этого пользуются специальным аппаратом с циркулирующей по трубкам охлаждающейся водой или жидкостью. Скорость циркуляции жидкости и температура ее регулируются. Местная гипотермия может быть также достигнута путем обкладывания конечности медицинскими резиновыми пузырями, наполненными льдом. Мы пользуемся аппаратом с циркулирующей охлаждающей водой или специальными закрытыми синтетическими мешочками (емкость 500-1000 мл), наполненными замораживающейся жидкостью. Такие мешочки обычно используются в дорожных холодильниках. До употребления мешочки замораживают в домашнем холодильнике. Для достижения местной гипотермии конечность обкладывают мешочками с замороженной жидкостью. Через несколько часов, когда лед в мешочках растает, их заменяют другими, взятыми из холодильника. Снятые мешочки вновь помещают в холодильник и замораживают. Местная гипотермия в зависимости от показаний производится в течение 1-5 сут, а иногда и более.

В послеоперационном периоде рекомендуются усиленное белковое питание, витаминотерапия (поливитамины, витамины Вь Е\2, С), гемо-трансфузии малыми дозами и др.

Первичная ампутация конечности при открытых переломах производится лишь по особым показаниям. Если магистральный сосуд не разрушен, конечность, как правило, должна быть сохранена независимо от того, насколько повреждены кожа и мягкие ткани, раздроблены кости и загрязнена рана. Почти единственным показанием к первичной ампутации при открытых переломах пока остается разрушение основного сосуда в области бедра, подколенной ямки, верхней части голени и плеча при одновременном обширном и тяжелом размозжении конечности, когда омертвение неизбежно. Возможность наложения сосудистого шва в благоприятных случаях открывает перспективу сохранения конечности.

. .

к*

6

ГЛАВА IV

ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ

И МЕТАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ,

ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИЕЙ

Клиническое течение открытых переломов зависит от общего состояния больного, его возраста, состояния нервной и сердечно-сосудистой систем, реактивности и приспособительно-компенсаторных возможностей организма.

У больных, перенесших тяжелый шок, при большой кровопотере, а также у пожилых людей повышен риск развития инфекции и других осложнений. Опасность осложнений при открытых переломах с обширными и загрязненными ранами большая, чем при открытых переломах с небольшими и средней величины ранами. По данным А. В. Каплана и О. Н. Марковой, при открытом переломе типа IA осложнений не наблюдалось; количество их возрастало соответственно тяжести травмы: 1Б -2%, ПБ -4,9%, НВ -18,3%, ШБ -42,4%, IIIB -50,9%, IV - 63,9%. Течение открытых переломов во многом зависит от локализации повреждений. По-разному протекают открытые диафизарные, околосуставные и внутрисуставные переломы бедра, голени, плеча и предплечья.

Открытые переломы костей верхней конечности протекают обычно более гладко и с меньшим числом осложнений, чем открытые переломы нижних конечностей, что в первую очередь связано с лучшими условиями кровообращения плеча и предплечья по сравнению с бедром и голенью, меньшим микробным загрязнением кожи верхних конечностей.

Особенно пристального наблюдения требуют больные с открытыми переломами в первые 5-10 дней после травмы, когда имеется угроза развития аэробной и анаэробной инфекции.

Мы (А. В. Каплан, О. Н. Маркова, 1975) различаем следующие виды клинического течения открытых переломов.

Асептическое течение по типу закрытых переломов. Для развития инфекции в кости в зависимости от разных условий требуется от 2 до 8 нед. «Травматический остеомиелит» обычно с самого начала, а иногда после подострой стадии принимает хроническую форму. Из всех тканей человеческого организма кость наиболее подвержена хронической инфекции при открытой травме.

Благодаря комплексному лечению в настоящее время у преобладающего большинства больных с открытыми переломами инфекция не развивается и процесс сращения протекает без осложнений или со сравнительно легкими осложнениями. Так протекают переломы с заживлением раны первичным натяжением, сюда могут быть отнесены открытые переломы с ограниченным поверхностным нагноением или краевым некрозом кожи, которые чаще наблюдаются на передней поверхности голени. Участок некротизированной ткани не следует насильно удалять,- обычно он сам медленно, в течение 2-4 нед, отторгается. За этот срок под сухим некрозом кожи образуется грануляционная ткань, которая часто служит хорошим барьером проникновению инфекции в

84

зону перелома. Рана постепенно эпителизируется с краев; при задержке эпителизации следует прибегать к свободной пересадке кожи. Кожная пластика должна производиться в ранние сроки после отторжения некроза кожи. У некоторых больных нагноительный процесс носит поверхностный характер или ограничивается пределами мягких тканей; обычно такая рана скоро закрывается.

Псевдоасептическое течение со скрытым периодом развития инфекционного осложнения. Вначале (первые дни) перелом протекает по типу закрытого. В дальнейшем, иногда в ближайшие дни или в более позднем периоде, отмечается прогрессирующее нарастание симптомов, указывающих на ухудшение состояния: нарушаются аппетит и сон, повышается температура, увеличиваются лейкоцитоз, СОЭ; местно определяется отек. При снятии швов и раздвигании краев раны из глубины выделяется гной, видны серые участки некротизированной ткани. В обоих случаях при раннем выявлении развивающейся инфекции и принятии необходимых мер удается вскоре купировать процесс и изменить его течение в благоприятном направлении. В других случаях, особенно при запоздалой диагностике, процесс прогрессирует, иногда протекает бурно и стихание его происходит лишь в более поздний период.

Острое течение с бурным развитием в первые дни воспалительного процесса в области открытого перелома. Состояние сразу становится тяжелым. Больной жалуется на боли в поврежденной конечности, слабость, плохой аппетит и сон. Отмечаются бледность кожных покровов, анемия, повышение температуры тела и интоксикация. Необходимо своевременно широко раскрыть рану, рассечь отечные ткани, вскрыть гнойные затеки и карманы, удалить некротизированные ткани и создать условия для постоянного оттока отделяемого из ран. В крайне тяжелых случаях приходится даже ампутировать конечность. Нужно принять меры, направленные на улучшение общего состояния больного, поднятие реактивности и иммунологических свойств организма, усилить борьбу с инфекцией и интоксикацией путем внутривенного введения раствора глюкозы, раствора Рингера, изотонического раствора хлорида натрия с добавлением гемодеза, полиглюкина, реополиглюкина, антибактериальной сыворотки, переливания крови, соответствующих антибиотиков и другие меры.

При глубоком нагноении обычно развивается остеомиелит. Спешить с удалением металлического стержня или другого фиксатора в остром периоде следует не всегда, так как неподвижность отломков после удаления фиксаторов нарушается, что ведет к лишней травматизации тканей и распространению инфекции. Однако чрезмерно длительное оставление обнаженных фиксаторов в гнойной ране также имеет свои пределы. При значительной интоксикации могут возникнуть показания к более широкому раскрытию раны, вскрытию гнойных затеков, срочному, удалению металлических конструкций и созданию условий для свободного оттока гноя. В большинстве случаев для обездвижения отломков следует наложить гипсовую повязку или компрессионный аппарат и удалить металлический фиксатор.

Ухудшение состояния, интоксикация, высокая температура, частый пульс, боли, в особенности распирающего характера, нарастание отека, краснота, соответствующие изменения кров* и другие симптомы должны вызвать опасение за жизнь больного, мысль о развитии анаэробной инфекции, сепсисе и других тяжелых осложнениях. В этих случаях не следует ограничиваться только пассивным наблюдением и протоколированием в истории болезни картины нарастающего ухудшения состояния больного. Когда стоит вопрос о сохранении жизни и этого нельзя достичь щадящими методами (рассечение ран, некрэктомия, вскрытие затеков и др.), нужно пожертвовать конечностью и своевременно произвести вторичную ампутацию.

85



Подострое или хроническое течение инфекционного осложненного открытого перелома с выраженной клинической картиной тяжелой интоксикации (токсемия, сепсис, септикопиемия, раневое истощение), развившейся постепенно или после острого инфекционного осложнения (гнойное, гнилостное, анаэробное).

Состояние больного обычно тяжелое или очень тяжелое. В таких случаях речь идет о спасении жизни и нужно своевременно ампутировать конечность.

Хроническое течение с самого начала, медленно развивающееся или стабилизировавшееся после остро или подостро протекающего инфекционного процесса. У части больных имеются свищи, секвестры и концевой остеомиелит. Общее состояние обычно удовлетворительное, явления интоксикации не выражены. Только раннее выявление и последующее рациональное лечение позволяют купировать инфекционный процесс в ранних стадиях и предотвращают возникновение тяжелых осложнений, угрожающих жизни, приводящих к ампутации конечности или инвалидизации в связи с тяжелыми инфекционными, трофическими, ишемическими и иными поражениями конечности.

Помимо инфекционных осложнений, связанных с травмой, недостаточностью первичной обработки и обездвижения отломков, инфекция может развиться в результате вторичного инфицирования, которое в значительной степени обусловлено существующей в настоящее время проблемой госпитализма. Вторичное инфицирование раны происходит при перевязках в результате попадания в нее микробов из воздуха, с рук и из носоглотки медицинского персонала, от больных с инфекционными осложнениями, с больничного белья и одежды. Основным источником госпитальной инфекции являются больные с гнойными ранами, свищами и другими открытыми очагами инфекции. Происходит постоянный обмен, особенно антибиотикоустойчивыми штаммами микробов, между больными, обслуживающим персоналом и окружающими предметами (В. И. Мельникова, 1970).

Борьба с госпитализмом в настоящее время является исключительно актуальной и сложной, поэтому она должна проводиться решительно и постоянно. Прежде всего следует безукоризненно соблюдать правила хирургической асептики не только в операционных, но и в перевязочных и палатах.

Выбор рационального, эффективного лечения и правильное прогнозирование при инфицированных открытых переломах в большей степени зависит от правильной оценки вида инфекционного осложнения, определения распространенности процесса, особенности течения его и учета общего состояния больного.

Заживление открытых переломов с небольшими поверхностными ранами и незначительным отделяемым, а также переломов, осложненных ограниченным некрозом кожи на небольшом участке, мало отличается от заживления неосложненных открытых переломов.

При открытых диафизарных переломах с большими гранулирующими ранами производят в ранние сроки после травмы отсроченную или вторичную кожную пластику. Наличие гнойного отделяемого и патогенной микрофлоры в paBj| не является противопоказанием к кожной пластике, если пересадка аутокожи произведена мелкими лоскутами по методу Тирша или Янович-Чаинского. Обширные раны, как правило, заживают в течение 3-4 нед после пластики.

При обширных инфицированных ранах с наличием некротизирован-ных тканей, гнойных затеков и прогрессировании патологического процесса у больных, находящихся в тяжелом состоянии, конечности угрожает ампутация уже в ранние сроки после травмы в связи с развитием тяжелой гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Чаще это больные с открытыми переломами типа ИВ, IIIB или IV.

При осложнениях открытых диафизарных переломов тяжелыми инфекционными процессами необходимо на основании клинических, лабораторных и рентгенологических данных в максимально короткий срок оценить общее состояние больного, уточнить характер и тяжесть осложнения и определить прогноз в смысле возможности сохранить жизнь и конечность. В зависимости от этого следует наметить наиболее рациональный план лечения больного.

Хирургический метод лечения. Основываясь на опыте Великой Отечественной войны, А. В. Каплан (1948), И. Л. Крупко (1954, 1956), А. Н. Беркутов (1960) и др. для предупреждения тяжелого течения открытых инфицированных переломов при наличии в ране мертвых тканей рекомендуют производить позднюю и повторную хирургическую обработку раны. Она заключается в широком раскрытии раны, тщательном иссечении и удалении всех мертвых тканей и свободных костных отломков. Если ранее был произведен остеосинтез - фиксатор не удаляется (Н. Е. Махсон, 1977). При смещенных отломках их репонируют и производят остеосинтез спицами, реже другими фиксаторами. Рану промывают антисептиками и подвергают вакуумированию. Местно вводят антибиотики и протеолитические ферменты. Отток раневого отделяемого обеспечивают дренированием и контрапертурами. При гладком течении накладывают отсроченные швы. Если условия позволяют, рану можно сразу зашивать и установить длительное (постоянное или прерывистое) промывание антисептиками с отсасыванием жидкости тонкими полиэтиленовыми трубками, проведенными вглубь раны через узкие отверстия в коже, которые плотно охватывают трубки. Можно использовать отсасывающие аппараты. Иммобилизация конечности осуществляется обычными способами. Своевременное применение этого метода может прервать нагноительный процесс.

Вторичная ампутация конечности. Благодаря современным методам лечения открытых переломов (первичная хирургическая обработка раны, хорошая репозиция и фиксация отломков, антибиоти-котерапия) вторичные ампутации производятся в исключительных случаях. Лишь при тяжелой токсемии от распространения инфекции, вторичном кровотечении из своевременно нераспознанного повреждения магистрального сосуда, гангрене конечности в результате тромбоза сосудов и тяжелых формах газовой гангрены для спасения жизни показана вторичная ампутация конечности.

Развитие инфекции в кости имеет свои особенности, обусловленные специфической структурой ее, наличием минерального компонента, образующегося на коллагеновой основе, в которой заключены живые элементы кости (остеоциты, сосуды и др.). Наряду с этим структурное строение в различных областях трубчатой кости неодинаково. Так, строение диафиза существенно отличается от метаэпифизарной части. Сами элементы кости отличаются не только своей структурой, но и особенностями кровоснабжения, сопротивляемости механическим, инфекционным, токсическим и иным воздействиям, реактивностью и потенциальной возможностью к репаративной регенерации.

При воспалительном процессе сдавливаются и тромбируются вну-трикостные сосуды, нарушается жизнеспособность костных клеток и лишенная кровоснабжения зона кости некротизируется.

Ограниченные небольшие участки некротизированной кости часто незаметно выделяются вместе с гноем либо частично или полностью распадаются, рассасываются. Более значительные секвестры, образующиеся в диафизе вследствие незначительной васкуляризации из периоста, приходится удалять хирургическим путем.

В метафизах губчатой кости секвестры образуются медленно, в течение долгого времени четко не отграничиваются, и поэтому операция требует большой тщательности и осторожности.

87

В настоящее время возбудителем травматического остеомиелита обычно является стафилококк, а не стрептококк. В ряде случаев возбудителями оказываются и другие микроорганизмы (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка и др., рассматривавшиеся ранее как непатогенные или условно-патогенные микробы), часто мультирези-стентные к антибиотикам, а также анаэробы.

На основании клинического опыта мы (А. В. Каплан, О. Н. Маркова, 1967) выделяем следующие формы диафизарного и метаэпифизар-ного травматического остеомиелита как осложнения после открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей: 1) остеомиелит со свободно лежащими осколками кости (первично нежизнеспособные мелкие секвестры), правильнее -первичный некроз кости; 2) ограниченный краевой (пристеночный) остеомиелит без секвестров; 3) концевой остеомиелит фрагментов поврежденной кости на ограниченном участке; 4) концевой остеомиелит одного из фрагментов с возникновением крупных полуцилиндрических или цилиндрических секвестров; 5) концевой остеомиелит обоих отломков кости на ограниченном участке, 6) остеомиелит концов обоих отломков с образованием массивных секвестров; 7) остеомиелит на значительном протяжении кости (диафиза и мета-физа) с образованием вторичных секвестров за счет распространения воспалительного процесса. ,

Возникновение особенно тяжелых и обширных остеомиелитов при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей с размоз-жением мягких тканей наблюдается чаще после остеосинтеза погружными металлическими конструкциями, произведенного в момент первичной хирургической обработки. Металлические штифты и пластинки обеспечивают большую или меньшую неподвижность отломков, но применение их во время первичной хирургической обработки открытого перелома ухудшает условия гемодинамики на его уровне, так как при этом методе, помимо травматического повреждения питающих кость сосудов, кровообращение кости еще больше ухудшается за счет повреждения сосудов при отслойке надкостницы или разрушении костного мозга при остеосинтезе.

Хронический инфекционный процесс в кости, даже в виде ограниченного остеомиелитического очага, трудно поддается лечению, требует много времени и усилий, чтобы избежать инвалидности и возвратить больного к труду.

Лечение. Лечение остеомиелита должно проводиться комплексно. Секвестрэктомия является типичной операцией при лечении хронического остеомиелита. Она включат не только удаление секвестров, но и полную санацию секвестральной полости с удалением всех грануляций, обработкой стенок и дна полости растворами антисептиков (спирт, фура-цилин, 10% спиртовой раствор йода и др.). Операцию можно считать успешно законченной только тогда, когда санированная, со здоровыми жизнеспособными стенками секвестральная полость превращена в отлогий желоб, который полностью заполнен пластическим материалом (мышца на питающей ножке, в соответствующих случаях - измельченный консервированный аллохрящ, реже измельченная ауто- или, еще реже, консервированная аллокость или другие биологические ткани, которые имеют определенные преимущества по сравнению с небиологическими материалами).

В. А. Чернавский и Б. М. Миразимов (1967), Н. М. Шаматов, Ш. Ш. Хамраев и Т. И. Кретова (1967) при операциях по поводу под-острого и хронического остеомиелита стали использовать вакуум-аппарат и производить пломбировку секвестральной полости измельченным консервированным хрящом. Вакуумирование способствует удалению всех некротических тканей из костной полости, что создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности микрофлоры и значительно

уменьшает микробную загрязненность раны. Вакуумирование также позволяет хорошо очистить свищевые ходы, размягчает рубцовую ткань, улучшает кровоснабжение тканей. После вакуумирования рану зашивают наглухо.

Успех операции секвестрэктомии во многом зависит также от раннего и полного закрытия кожной раны. Для закрытия значительных дефектов кожи можно рекомендовать кожную аутопластику мостовидным лоскутом с двумя питающими ножками; при отсутствии условий для ее проведения возможна пластика свободным полнослойным перфорированным лоскутом аутокожи. А. К. Тычинкина (1962) рекомендовала заготовить лоскут на противоположной конечности и закрыть им после операции кожный дефект.

Н. М. Шаматов, Ш. Ш. Хамраев и Т. И. Кретова (1967) дефект кожи после секвестрэктомии закрывали лоскутами консервированной ал-локожи. Мы по предложению С. С. Фейгельмана (1973) временно закрываем обнаженную кость формалинизированной кожей, под которой кость покрывается грануляциями.

Для гладкого заживления раны после секвестрэктомии имеет большое значение свободный отток отделяемого из глубины раны. Закрывая полностью операционную рану с целью профилактики вторичного инфицирования кости, следует делать контрапертуры на задней или боковой поверхности конечности.

Иммобилизацию конечности при открытых инфицированных переломах лучше всего осуществить компрессионно-дистракционным аппаратом (рис. 11). Если имеются общие противопоказания или местные условия (затеки, локализация перелома и ран, обширность их, сильное гноетечение и т. д.), неблагоприятные для наложения аппарата, временно или для постоянного лечения накладывают гипсовую повязку (мо-стовидная или лонгетно-циркулярная с окнами). Гипсовая повязка используется также для лечения переломов без смещений или при устойчивых, хорошо репонированных переломах.

Общее лечение инфицированных открытых переломов при соответствующих показаниях следует сочетать с направленной антибиотикотера-пией, проводимой после определения чувствительности микрофлоры ран к ряду антибиотиков.

При наличии стойкой устойчивости ассоциаций микробов к отдельным антибиотикам следует прибегать к комбинированному лечению несколькими синергично действующими антибиотиками, комбинируя различные пути введения (местно и внутримышечно; парентерально и пе-рорально), сочетая антибиотики с сульфаниламидами (главным образом продленного действия) и нитрофуранами. При выборе сочетаний антибиотиков надо исходить из механизма их действия и комбинировать только те антибиотики, действие которых при таком применении усиливается и создается синертический эффект.

Наиболее эффективными являются следующие сочетания: пеницил-лины (включая полисинтетические) + мовомицин, .певициллин+стрепто-мицин, пенициллин + канамицин, мономицин+олеандомицин, тетрацик-лины +эритромицин, тетрациклины + олеандомицин, тетрациклины + но-вобиоцин, линкомицин+мономицин, линкомицин+тетрациклины и многие другие. Хорошо зарекомендовал себя гентамицин.

Необходимо сохранение резерва антибиотиков (антибиотики «запаса»), к которым микрофлора даже гнойных ран продолжает оставаться более чувствительной.

При стафилококковой инфекции мягких тканей и стафилококковом сепсисе весьма Эффективны (при чувствительности к ним стафилококков) полусинтетические пенициллины, макролиды и ристомицин.

Антибиотики широкого спектра действия, такие, как мономицин, морфоциклин, гликоцикли-н и некоторые комплексные антибиотики ти-



Рис. П. Открытый косой перелом в нижней трети правой голени, осложненный остеомиелитом (свищевая форма).

а - через 3 мес после травмы - положение отломков в гипсовой повязке после лечения; б - лечение аппаратом Илизарова; в - через 5 мес консолидация: состояние после снятия аппарата.

па тетраолеана, следует оставлять для лечения больных со смешанной инфекцией.

По данным В. М. Мельниковой и О. Н. Марковой (1975), при под-остром остеомиелите монокультура стафилококка встречается только у /з больных: у 2/з - появляются ассоциации (из двух и трех микробов.

При хроническом остеомиелите в состав ассоциаций, как правило, входит уже 4-5 видов микробов. В ассоциациях появляются кишечная палочка, энтерококк, протей, синегнойная «палочка и другие микробы, причем добиться исчезновения из ассоциаций протея и синегнойной палочки весьма трудно. Основным микробом костной раны, естественно, является стафилококк. Если в ранний период остеомиелита микрофлора ран и свищей чувствительна ко многим антибиотикам, то в хронический период из глубины свищевых ходов высеваются ассоциации микробов, устойчивые /почти ко всем применяемым антибиотикам.

90

О. Н. Маркова и В. М. Мельникова (1975) рекомендуют применение лиикомицина как при острой, так и при хронической стафилококковой инфекции костной ткани. Если микрофлора -чувствительна к пенициллину или тетрациклину, начинать лечение надо с этих антибиотиков, а затем назначать макролиды или полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин) и только .при устойчивости стафилококка к этим препаратам применять линкомнцин.

Учитывая способность линкомицина действовать внутри костной ткани, целесообразно ограничить его применение в других случаях, оставив его в резерве как наиболее ценный препарат для лечения стафилококковых поражений костей и суставов. Однако и .при инфекции костей и суставов не следует назначать линкамицин без особых показаний, чтобы как можно дольше сохранить чувствительность микрофлоры к этому ценному антибиотику.

Показанием к ,проведению регионарной перфузии могут быть только крайне тяжелые, не поддающиеся лечению другими методами острые и хронические свищевые формы остеомиелита. И. Л. Крупко (1965) считает, что особенно показана перфузия больным, у которых безуспешно проводились многократные оперативные вмешательства, но свищевые ходы с нечувствительной к антибиотикам флорой не .поддаются ни оперативному, ни консервативному лечению. Перфузия позволяет создать в конечности с изолированным кровообращением сверхвысокую концентрацию антибиотиков при высоком насыщении крови кислородом, витаминами, гормонами и антикоагулянтами. Клинические наблюдения (П. А. Куприянов, И. Л. Крупко, М. Н. Фаршатов, 1959, 1962, 1965), показали, что перфузия редко может быть использована как самостоятельный лечебный метод. Чаще она должна сочетаться с оперативными вмешательствами, главным образом радикальной сек-вестрэктомией.

Метод перфузии нельзя относить к числу простых и безопасных, поэтому он применяется при наиболее тяжелых формах остеомиелита и только в высококвалифицированных научно-исследовательских учреждениях. В тяжелых случаях применяют внутриаортальное введение через тонкий постоянный катетер антибиотиков и антисептических средств (Н. Е. Махсон, 1978).

У больных с повышенной чувствительностью к антибиотикам вместе с антибиотиками следует назначать антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен и др.), а в случае .необходимости полностью отменить антибиотики и лерейти к лечению сульфаниламидами или нитрофурановыми препаратами. У ослабленных больных при длительном лечении антибиотиками профилактически следует применять противогрибковые препараты - нистатин, леворин и др. (О. Н. Маркова, В. М. Мельникова, 1975).

Для повышения эффективности терапии, особенно у ослабленных больных, введение антибиотиков следует сочетать со средствами, стимулирующими реактивность организма и способствующими борьбе с инфекцией, а именно: дробные переливания крови, витаминотерапия (А, В, С, D), введение продигиозана, вакцин, сывороток, стафилококкового анатоксина, антистафилококковой плазмы, алоэ, стекловидного тела, АТФ и других препаратов. При антибиотикотерапии инфекций, особенно септического характера, когда в организме создается дефицит гамма-глобулина, следует вводить гамма-глобулин (по 0,5-2 мл/кг, желательно внутривенно однократно или несколько раз). Назначают также внутривенное вливание изотонического раствора хлорида натрия, глюкозы, а также проводят противоинтоксикационную терапию (гемодез и др.).

На современном этапе местное лечение гнойно-некротических ран немыслимо без применения протеолитических ферментов, представляю-

9 1

щих собой биологически активные препараты. В. И. Стручков (1967), много лет изучавший действие протеолитических ферментов, рекомендует использовать их при лечении нагноившихся ран, флегмон мягких тканей и остеомиелита. Для лечения гнойно-воспалительных заболеваний конечностей применяют в настоящее время следующие протеоли-тические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, плазмин, стреп-токиназу, бактериальную дезоксирибонуклеазу и другие ферменты, в том числе комбинированные препараты. Основное терапевтическое действие ферментных препаратов основано на их протеолитическом, противовоспалительном, антикоагуляционном и детидратационном свойствах. Ферменты могут также расщеплять пенициллиназу и некоторые бактериальные токсины. При этом они не тормозят рост грануляций и эпителизацию ран (Н. Ф. Камаев, 1962; В. И. Стручков и др., 1970).

Комплексное использование стафилококкового анатоксина с антибиотиками, разработанное И. В. Руфановым с сотр. (1964), применяемое с лечебной целью при инфицированных стафилококком открытых переломах И. А. Мовшовичем и соавт. (1969), оказалось также весьма эффективным даже у тяжелобольных. Стафилококковый анатоксин следует комбинировать с теми антибиотиками, к которым выявлена наибольшая чувствительность микробов, что не только позволяет повысить иммунитет и снизить сенсибилизацию организма, но и надежно .подавляет развитие возбудителя инфекции.

Несмотря на определенные достижения, лечение травматических остеомиелитов до настоящего времени представляет исключительно большие трудности. Некоторые больные многократно и безуспешно подвергаются операции и комплексному лечению, а процесс в кости рецидивирует.

ГЛАВА V

ОТКРЫТЫЕ ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ



Открытые неогнестрельные переломы и переломовывихи крупных суставов встречаются значительно реже открытых диафизарных переломов крупных костей. Наиболее часто (75-в5% всех открытых внутрисуставных переломов) наблюдаются открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава. Далее одинаковое место по частоте занимают переломы коленного и локтевого суставов, крайне редко - плечевого сустава и почти не встречаются открытые переломы и переломовывихи тазобедренного сустава.

При сравнительном изучении открытых переломов и переломовы-вихов различных крупных суставов можно установить, с одной стороны, рад общих клинико-анатомических закономерностей, а с другой - особенностей, отличающих их друг от друга. В частности, отличия имеются в течении и исходах. Открытые переломы таких суставов, как плечевой и локтевой, в большинстве случаев протекают благоприятнее с меньшей частотой и тяжестью инфекционных осложнений, чем переломы суставов нижних конечностей (тазобедренный, коленный, голеностопный) .

Основными причинами различного течения и исхода лечения открытых переломов и переломовывихов суставов являются анатомо-физио-лоГИческие особенности кровоснабжения и характер тканей, окружающих суставы. Крупные массивы травмируемых мышц вокруг тазобедренного сустава, большой объем и особенности анатомического строения заворотов коленного сустава, сложность всех суставов и костных образований нижних конечностей способствуют развитию гнойных процессов и длительному их течению. Меньшие .размеры локтевого сустава по сравнению с другими крупными суставами и небольшое количество околосуставных тканей обусловливают меньшую интенсивность воспалительной реакции при открытых (переломах этого сустава. Патологоанатомические и .клинические наблюдения показывают, что целые и малоповрежденные синовиальная оболочка и суставные хрящи отличаются более высокой устойчивостью к инфекции, чем другие образования. Надо подчеркнуть, что тяжесть длинического течения осложнений и исходов при открытых внутрисуставных переломах и переломовывихах в большинстве случаев зависит от степени разрушения эпиметафиза кости ,и возникающих в них гнойных процессов.

Гнойный артрит, гнойный еиновит с распространением процесса на сумку и мягкие ткани вокруг сустава (панартрит) в преобладающем числе случаев связаны с гнойным процессом поврежденного эпиметафиза кости. Конечно, величина раны, обширность и тяжесть повреждений, .микробного загрязнения мягких тканей и сумки сустава имеют существенное значение и ухудшают течение открытого перелома и пе-реломовьгвиха сустава. Но обширность повреждения эпиметафиза кости, непосредственно связанная с травмой, и инфекция, развивающаяся в костных элементах сустава, в большей мере определяют течение и исход лечения, чем степень повреждения мягких тканей сустава.

93

Можно также отметить, что при открытых внутрисуставных переломах тяжесть повреждения и гнойные осложнения в костной системе в большей степени определяют исход, чем при открытых диафизарных переломах. Это заставило нас при создании классификации открытых внутрисуставных переломов учесть тяжесть повреждения не только мягких тканей, но и костных элементов сустава.

Учитывая особое значение тяжести повреждения костно-суставных элементов в анатомо-клинической картине, течении, развитии осложнений, восстановлении функции и исходов внутрисуставных переломов, все внутрисуставные переломы и переломовывихи мы разделили по степени тяжести и значению повреждения на три группы с обозначением каждой из них (римскими цифрами I, II, III.

К I группе (степени) относятся ограниченные повреждения эпиме-тафизов, незначительно или совсем lie нарушающие конгруэнтности суставных концов и мало отражающиеся на функциональном (опорном, удерживающем и ином) восстановлении сустава.

Ко II группе (степени) относятся обширные повреждения эпиме-тафиза, вызывающие значительное нарушение конгруэнтности суставных концов с возможным существенным нарушением функционального восстановления сустава.

К III группе (Степени) относятся -полные разрушения эпиметафи-зов (многооскольчатые переломы), исключающие возможность восстановления конгруэнтности суставных концов и функции сустава.

Само собой разумеется, что в каждой из трех перечисленных групп переломы могут сочетаться с подвывихами и вывихами.

По величине, характеру, тяжести и особенностям повреждения мягких тканей открытые переломы и переломовывихи суставов также разделены на три группы (степени), обозначенные буквами А, Б, В соответственно размеру и виду раны.

Группа А - малые (до 1-1,5 см) колотые раны с ограниченным повреждением подлежащих мягких тканей этой области. Группа Б -1-средней тяжести (от 2 до 9 см) ушибленные раны кожи и подлежащих тканей. Группа В - тяжелые (от 10 см и более) размозженные, ушибленные и рваные раны.

К IV группе (степени), крайне тяжелой, относятся открытые внутрисуставные переломьГи переломовывихи с повреждением магистральных сосудов и полным нарушением жизнеспособности конечностей или с такими обширными и тяжелыми повреждениями сустава, при которых почти невозможно сохранить конечность.

Все открытые переломы суставов могут быть неосложненные и осложненные инфекцией. Приводим общую классификацию открытых внутрисуставных переломов. Естественно, что применительно к каждому суставу классификация в отношении повреждения разных -костных элементов и наличия или отсутствия подвывиха .или вывиха может быть детализирована.

Принципы, основы и методы лечения свежих и осложненных инфекций диафизарных переломов, изложенные нами в предыдущих разделах, относятся также к открытым внутрисуставным переломам. Вместе с тем имеется рад важных отличий, которые необходимо учитывать.

Лечение свежих открытых переломов и переломовывихов крупных суставов, особенно осложненных инфекцией, представляет исключительно трудную проблему. Нередко, несмотря на гладкое, неосложненное инфекцией течение, функция сустава и конечности нарушается, что зе-дет к развитию анкилоза, артрозоартрита, контрактуры и другим осложнениям, а в конечном счете к инвалидности.

Особая трудность при лечении открытых внутрисуставных переломов состоит в том, что трудно согласовать две основные задачи: первая - заживление раны и профилактика развития инфекции (это тре-

94



бует полного обездвижения сустава) и вторая - восстановление функции сустава (показаны по возможности более ранние движения в нем). При этом степень восстановления функции сустава прямо пропорциональна точности анатомического восстановления .повреждений кости и конгруэнтности суставных поверхностей. Между тем открытые переломы суставов часто сопровождаются образованием осколков, дефектов хрящевого покрова, нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, повреждением околосуставных образований, наличием внутрисуставных сращений и параартикулярных рубцов.

При первичной хирургической обработке свежих открытых переломов следует удалять лишь свободные костные отломки. Нужно стремиться сохранить конгруэнтность суставных поверхностей. Более крупные отломки в большинстве случаев удается хорошо сопоставить, восстановить конгруэнтность сустава и произвести остеосинтез.

В ряде случаев, особенно на суставах нижней конечности, возникает необходимость в первичной частичной и по возможности экономной резекции суставных концов. Показания к лервичной резекции особенно часто могут возникать при значительных разрушениях суставных концов, обширных и тяжелых повреждениях мягких тканей, угрозе неминуемого развития инфекции, например при открытых внутрисуставных переломах типа П1Б, ИГО.

При раздробленных мелкооскольчатых метаэиифизах показана первичная резекция с использованием глухой гипсовой повязки или компрессионного аппарата. В большинстве случаев все же удается ограничиться удалением мелких отломков и .иммобилизацией.

Гипсовая повязка при лечении открытых внутрисуставных переломов играет значительную роль. При открытых переломах плечевого сустава всегда накладывается торакобрахиальная повязка; при открытых переломах локтевого сустава в зависимости от их тяжести применяется торакобрахиальная повязка или повязка на плечо и предплечье; при открытых переломах тазобедренного и коленного суставов- кокситная повязка, а при открытых переломах голеностопного сустава повязка накладывается в остром периоде на голеностопный и коленный суставы.

Разница в лечении открытых внутрисуставных переломов по сравнению с такими же закрытыми заключается в более длительной иммобилизации. Функциональное лечение начинается несколько позже и осторожнее из-за опасности вспышки инфекции. В настоящее время перспективным в смысле восстановления движения в суставах является использование аппарата Волкова-Оганесяна.

Правильная тактика и прогнозирование имеют особенно важное значение. Переоценка возможностей может привести к тяжелым последствиям. Нужно учесть и фактор времени, оперативно-технические условия -общее состояние больного и тканей в зоне поврежденного сустава и др.

Открытые суставные переломы протекают тяжелее и чаще дают осложнения, чем открытые диафизарные переломы. Лечение открытых внутрисуставных переломов труднее, а исходы хуже, чем закрытых переломов соответствующих локализации и вида.

Неповрежденная суставная сумка и суставной хрящ, покрывающий суставные поверхности, более устойчивы к инфекции, чем кость. Более того, синовиальная оболочка и жидкость обладают некоторыми бактерицидными свойствами. При поврежденной синовиальной оболочке инфекция распространяется на параартикулярные ткани и эпи-метафздз. Инфекционный процесс в губчатом зпиметафязе кости протекает обычно тяжелее, чем в диафизе. Более тяжело протекают открытые переломы крупных суставов нижних конечностей (тазобедренный, коленный, голеностопный) по сравнению с суставами верхних конечностей (плечевой, локтевой).

В случае накопления жидкости в суставе (синовит) производят пункцию и вводят в сустав антибиотики или в начале развития инфекции производят постоянное орошение (промывание сустава) растворами антисептиков или антибиотиков. В тяжелых случаях, когда нарастает интоксикация и прогрессирует инфекция в суставе, показана вторичная артротомия (удаление костных отломков) или вторичная резекция.

Вторичная резекция ввиду тяжести течения процесса чаще производится на суставах нижней конечности, реже -верхней. К этим операциям приходится прибегать на 1-3-й неделе, когда развиваются местные воспалительные явления и тяжелая интоксикация. Если при эмпиеме любого сустава, развившейся при ограниченном повреждении метаэлифиза, можно ограничиться артротомией с удалением "костных осколков или экономной резекцией, то при эмпиеме тазобедренного сустава резекция головки бедра при любом осложненном .повреждении является основным вмешательством. Во всех случаях после операции показана гипсовая иммобилизация или наложение компрессионного аппарата Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна.

Возможны такие осложнения, как газовая инфекция, сепсис, раневое истощение, гнойный артрит, эмпиемы сустава, флегмонозные пан-артриты с гнойными затеками, некрозы костей и т. д., при которых только своевременно сделанная артротомия, резекция сустава или даже ампутация конечности или экзартикуляция бедра (при тяжелых повреждениях тазобедренного сустава) могут спасти жизнь больного. Исходы определяются тяжестью открытого перелома, осложнениями и характером проведенного лечения. Хорошие и удовлетворительные результаты в большинстве случаев получаются при открытых внутрисуставных переломах типа IA, IB, IB, реже ПА, ПБ, IIIA при гладком течении, без инфекционных осложнений.

При тяжелых открытых переломах, особенно осложненных инфекцией (чаще это относится к группам ПВ, П1Б, II IB и IV), отмечаются деформации, укорочения, ограничения подвижности, остеомиелиты и остеоартриты, анкилозы, болтающиеся суставы и даже может возникнуть необходимость ампутации конечности.

i

.

ГЛАВА VI

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ

И СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА





Вторая половина XX века войдет в историю хирургии повреждений как время появления и распространения множественных и сочетанных повреждений, или политравм. Под множественной травмой понимается повреждение двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата, под сочетанной травмой-повреждение опорно-двигательного аппарата с одновременной травмой внутренних органов (груди и живота), головы, шеи и других анатомических областей.

Проблема лечения множественных и сочетанных травм исключительно сложна. Это объясняется не только увеличением количества таких травм, но и особой тяжестью состояния отстрадавших, трудностью диагностики и лечения, высокой летальностью и многообразием этих повреждений. Об особой тяжести состояния пострадавших при политравме свидетельствует сравнительный анализ летальности. При изолированных травмах опорно-двигательного аппарата она составляет 1,9%, при множественной травме опорнотдвигательного аппарата- 10% и, наконец, при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (головы, груди и живота) - 32,7%.

Политравму нельзя рассматривать как простую сумму повреждений различных органов, так как при этом возникает феномен взаимоотягощающего и потенцирующего влияния различных повреждений на течение травматической болезни. При этом в полном объеме проявляется также состояние соматического фона пострадавшего - наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний и степень их тяжести.

Самой частой причиной смерти при множественных и сочетанных травмах являются тяжелый травматический шок одновременно с острой массивной потерей крови и тяжелые повреждения жизненно важных органов.

Сочетания повреждений при яолитравмах весьма многообразны. В 1971 г. А. В. Каплан и В. Ф. Пожариский разработали классификацию множественных и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата по основным признакам - доминирующей по тяжести в клинической картине травмы и локализации повреждений (стр. 98). ~>

Выявление доминирующего повреждения предполагает выделение из всей сложной гаммы политравм наиболее опасного для жизни повреждения (или повреждений), что крайне важно для решения тактических задач в остром периоде лечения. Поскольку наибольшую опасность представляют тяжелые повреждения внутренних органов, в первую группу классификации входят политравмы опорно-двигательного аппарата (без повреждения внутренних органов). Сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата мы подразделили на две группы: с доминирующей травмой внутренних органов и с доминирую-

7-924 97

Примечание: Анатомо-функциональные образования опорно-двигательного аппарата: 1) позвоночник (в одном из его отделов - шейном, грудном или поясничном) 2) тазовое кольцо, 3) тазобедренный сустав, 4) плечевой сустав, 5) плечо, 6) локтевой сустав, 7) предплечье, 8) кистевой сустав, 9) кисть, 10) бедро, 11) коленный сустав, 12) голень, 13) голеностопный сустав, 14) стопа.

:

щей травмой элементов опорно-двигательного аппарата. Травмы скелета в каждой из групп могут быть изолированными и множественными. Методологическая целесообразность такой классификации состоит в том, что она с самого начала обследования пострадавшего ориентирует врача на выявление ведущего по тяжести и опасности повреждения с учетом повреждений и других локализаций и позволяет правильно выбрать метод лечения, а также в определенной степени прогнозировать исход.

Лечение больных с множественными и сочетанными травмами часто-отличается мношэтапностью и длительностью: .многих из них оперируют 2 раза и более по поводу травм различной локализации.

Лечение больных с множественными и сочетанными травмами - комплексная проблема. Условно лечение может быть разделено натри периода: реанимационный, лечебный и реабилитационный. Четкую-грань между этими периодами провести не всегда возможно: они тесно взаимосвязаны и переходят один в другой.

Необходимость выделения реанимационного периода определяетсяг тем, что при сочетанных повреждениях шок наблюдается более чем у 50% пострадавших, а при множественной травме опорно-двигательного аппарата - у 20 %.

В первом периоде среди многих других задач необходимо выделить-три основные, от правильного решения которых на догоспитальном и? госпитальном этапах зависит судьба больного: 1) диагностика повреждений и выявление доминирующего повреждения, определяющего тяжесть состояния; 2) проведение комплекса реанимационных мероприятий; 3) выбор оптимального срока и определение объема оперативного вмешательства и более сложных лечебных мероприятий.

В связи с тяжестью состояния больных с множественными и сочетанными повреждениями диагностические мероприятия необходимо-проводить параллельно с лечебными мероприятиями, направленными-на коррекцию нарушенных жизненно важных функций. Методы диагностики и лечения выбирают в каждом периоде травматической болезни с учетом состояния пострадавшего.

В условиях многопрофильных лечебных учреждений требуется координация мероприятий различных специалистов. Очевидно, общее руководство по лечению больного с множественной или сочетанной травмой с самого начала должно быть возложено на компетентного в этой-области травматолога или хирурга.

Первоначальная диагностика заключается в быстрой и правильной оценке общего состояния и выявлении жизненных нарушений дыхания и профузного (внутреннее или наружное) кровотечения. При



необходимости производят интубацию трахеи или трахеостомию с восстановлением трахеобронхиальной проходимости и аппаратным дыханием.

Следующий важный момент - профилактика-и борьба с шоком и кровопотерей, которые, как правило, сопутствуют множественным и сочетанным повреждениям. При этом исключительно важное значение имеет четкая организация реанимационной службы.

Гипотония у больных с тяжелой травмой почти всегда связана со значительной потерей крови. Наибольшая кровопотеря, от 2500 до 4000 мл, возникает при множественных переломах или отрывах крупных сегментов конечности. У всех больных этой группы наблюдался травматический шок тяжелой степени. -При переломах таза, не сопровождающихся шоком, кровопотеря составила 500-1500 мл, при более тяжелой травме таза, сопровождавшейся шоком, - 2500-3000 мл. При изолированных травмах конечностей кровопотеря значительно меньше (при переломах бедра 500-1000 мл, костей голени - 300-750 мл). Травматический шок у этих больных возникает редко.

Чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее травматический шок. Это свидетельствует о том, что в патогенезе травматического шока, помимо неврогенных факторов, решающее значение имеет массивная кровопотеря. Следовательно, борьба с шоком и анемией должна включать адекватное переливание крови и кровозаменителей. Под этим понимаются не только и не столько количественные, сколько качественные параметры, т. е. полноценные по составу среды трансфузии, проводимые в возможно более ранние сроки и достаточно продолжительно, а главное - с адекватной объемной скоростью. Последнее положение связано с тем, что исход лечения шока при тяжелых травмах зависитот того, сколько времени продолжается гипотония ниже критического уровня (70 мм рт. ст.). При тяжелой политравме даже в отсутствие продолжающегося кровотечения жизненно опасную гипотонию удавалось ликвидировать только при высокой объемной скорости переливания--до 50- 60 мл/мин (и даже более).

При низкой объемной скорости трансфузии гипотония затягивается и, если даже артериальное давление нормализуется, комленсация крайне неустойчива. На этом фоне малейшая дополнительная травма - кровотечение, операция, дефекты иммобилизации или обезболивания - подчас приводит к быстрому и необратимому падению артериального давления, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей.

Основное патогенетическое звено при тяжелом шоке - нарушение периферического кровообращения. Для его нормализации не менее важным, чем адекватное возмещение потери крови, является устранение чрезмерного спазма сосудов, агрегации форменных элементов крови и профилактика недостаточности коры надпочечников. Опыт показывает, что для оценки тяжести и вида нарушений гемодинамики необходимо динамическое измерение объема циркулирующей крови, центрального венозного давления и запись реовазограммы.

Центральной проблемой в клинике множественных и сочетанных травм остается выбор оптимального срока и объема оперативных вмешательств. По объему лечебной помощи и степени срочности проведения операций в зависимости от тяжести состояния целесообразно выделить 4 группы больных.

В первую группу входят больные с такими травмами, которые без неотложной помощи приводят к смерти в ближайшие минуты (про-фузное кровотечение, тампонада сердца, массивное повреждение легких, быстро увеличивающаяся мозговая гематома). Ка<к правило, такие больные поступают в терминальном состоянии или с артериальным давлением ниже критического уровня. Диагностика проводится одно-

7* 99

временно с лечением, которое носит чисто реанимационный характер. В терминальных состояниях лечение начинают с массажа сердца и вспомогательного или искусственного аппаратного дыхания. Диагностика направлена на выявление источника массивного кровотечения, причин резких расстройств дыхания или нарастающей .мозговой комы. Одновременно с началом реанимационных мероприятий неотложно проводят операции по жизненным показаниям: остановка профузного кровотечения, устранение причин витальных расстройств дыхания. При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными открытыми повреждениями или отрывами конечностей производится только временный гемостаз там, где это возможно, с последующей радикальной операцией после повышения артериального давления выше критического уровня.

Во вторую группу входят больные с множественными или сочетан-ными повреждениями, однако без профузного кровотечения или резких расстройств дыхания, например больные с разрывом полых органов, открытым пневмотораксом, тяжелыми закрытыми повреждениями конечностей. Этим больным при низком артериальном давлении до оперативного вмешательства проводят интенсивное реанимационное лечение с целью удержать артериальное давление выше критического уровня.

Дооперационное обследование больных имеет целью выявить весь объем повреждений и исключить внутреннее кровотечение. Операции проводят в первые 2-6 ч после поступления. Это время необходимо для начала проведения реанимационных мероприятий и дифференциальной диагностики. В процессе обследования может быть сделан минимум необходимых рентгенограм1М передвижным аппаратом. Однако и такое обследование нередко бывает травматичным для этого тяжелого контингента больных и к тому же отнимает много времени у хирурга для диагностики локализации переломов. В связи с этим необходимо создать и широко применять в клинике тяжелых травм аппараты для рентгенографии всего скелета на одной пленке по типу флюорографа. Лечение нетяжелых открытых или закрытых переломов сводится лишь к применению под местной анестезией методов временной иммобилизации.

В третью группу входят больные с тяжелыми доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Необходимые оперативные вмешательства проводят после ликвидации травматического шока. В связи с риском операции их производят лишь по поводу открытых переломов костей конечностей. Ранняя (в первые часы после травмы) обработка ран или ампутация является эффективным реанимационным мероприятием1, так как приводит к остановке кровотечения, уменьшению интоксикации и патологической импульса-ции из раны. При закрытых повреждениях в первое время после выведения больных из шока необходимо ограничиться, если возможно, одномоментной репозицией, и наложением гипсовой повязки, компресси-онно-дистракционных аппаратов или скелетного вытяжения.

В четвертую группу входят больные с нетяжелыми повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. Время проведения и объем оперативных вмешательств такие же, как при изолированных травмах: они могут быть одновременными в более легких случаях и отсроченными или этапными - в более тяжелых.

Деление больных на группы по срочности оперативного вмешательства условно. На практике нередко у больного одно состояние сменяется другим, в таких случаях приходится последовательно проводить объем помощи соответственно несколькими этапами. Специфика и трудности лечения больных с множественными и сочетанными травмами заключаются именно в том, что малейшая ошибка на каждом из

100

этапов лечения может свести на нет все предыдущие усилия и резко затруднить дальнейшее ведение больного.

При открытых переломах в период выведения больного из шока производят только иммобилизацию и остановку кровотечения. После выведения из шока осуществляют первичную хирургическую обработку. В случае показаний к первичному остеосинтезу его следует производить максимально щадящими средствами: несколькими спицами по типу диафиксации (обычно на голень) или с помощью компрессионно-дистракщшнных аппаратов. Когда невозможно провести атравматич-ный остеосинтез после первичной хирургической обработки, осуществляют скелетное вытяжение или накладывают окончатую гипсовую повязку.

Следовательно, большинство оперативных вмешательств по поводу повреждений опорно-двигательного аппарата, определение их последовательности и объема у больных третьей и четвертой групп переносится во второй, или лечебный, период политравмы. Этот период при множественной или сочетанной травме после ликвидации шока и грозных осложнений острого периода травматической болезни должен отвечать принципу повременного этапного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата. При этом необходимо стремиться на каждом этапе сделать максимум возможного с учетом степени риска каждой операции или манипуляции.

Следует учесть, что степень риска каждого вмешательства при по-липравме несравненно выше, чем при изолированных повреждениях, в связи с нарушением компенсаторных механизмов, неустойчивым состоянием резервных и защитных сил организма.

Идеальным было бы одномоментное вмешательство по поводу всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Однако этот идеал часто недостижим. Поэтому множественность повреждений диктует необходимость разработки детального плана лечения с учетом очередности и последовательности вмешательств, возможности и допустимости (с учетом риска) одновременных операций на двух или более сегментах конечностей.

При множественных или сочетанных травмах лечение повреждений опорно-двигательного аппарата должно начинаться как можно раньше. К сожалению, нередко у подобных больных вмешательства по поводу переломов и вывихов откладываются на неопределенное время без достаточных оснований.

Само по себе наличие травмы головы, живота и т. д. при благоприятном течении не может служить обоснованием для откладывания на длительный срок лечения (переломов костей. Общим правилом для хирургической тактики после ликвидации шока применительно к со-четанным и множественным травмам опорно-двигательного аппарата является стремление на каждом этапе или периоде лечения сделать максимум возможного с учетом степени риска каждой операции или манипуляции.

При планировании лечения множественной травмы необходимо учитывать общее состояние пострадавшего, ближайший и отдаленный прогноз в плане максимально полного анатомо-функциональяого восстановления поврежденного сегмента. При этом следует учитывать нередкое неблагоприятное («взаимоисключающее») сочетание повреждений, значительно затрудняющее лечебный процесс (например, невозможность наложить торакобрахиальную повязку или отводящую шину у больного с переломом плеча и массивной травмой грудной клетки и т. п.).

Наш опыт показал, что при закрытой множественной травме скелета при прочих равных условиях предпочтение в очередности оперативного лечения следует отдавать внутри- и околосуставным переломам

,0,

со смещением отломков и вывихам, не устраненным консервативными методами. Неправильное сращение или отсутствие консолидации и i койгруентности суставных поверхностей чревато значительным нарушением функции в отдаленные сроки. Сращение диафизарных переломов при отсутствии идеальной репозиции, как правило, не сказывается столь же серьезно на последующей .функции поврежденного сегмента.

Согласно нашим наблюдениям, большинство оперативных вмешательств при множественной травме скелета (около 80%) проводится во второй, лечебный, период лолитра-вмы. Первичный остеосинтез диафизарных переломов при закрытых повреждениях производится лишь при сдавлении отломками магистральных сосудов и нервных стволов, при угрозе перфорации кожи острым отломком.

При отсроченном остеосинтезе закрытых переломов в случаях множественной травмы использовались общепринятые методы оперативной фиксации отломков, однако при диафизарных переломах голени, плеча и предплечья, а также при около- и внутрисуставных переломах коленного, голеностопного и локтевого суставов предпочтение отдавалось внеочаговому компрессионнощистракционному остеосинтезу, осуществляемому аппаратами Илизарова, Гудут аури, Волкова-Ога- несяна, Калнберза, Сиваша, Акулича, Ткаченко и др. Этот метод особенно показан при множественных и оочетанных травмах, так как обладает минимальной травматичностью, позволяет сократить время ! операции в связи с тем, что смещение отломков (после наложения аппарата) может быть устранено постепенно, значительно облегчает уход и создает возможность относительно ранней мобилизации больных, перевода их на активный двигательный режим.

Использование при повреждениях суставов шарнирно-дистрлкцион-ного аппарата Волкова-Оганесяна наряду с фиксацией отломков позволяет в ранние сроки осуществлять движения, что чрезвычайно важно для восстановления функции сустава.

Более 40% больных с закрытыми множественными переломами от начала до конца получают консервативные методы лечения (скелетное вытяжение, гипсовая повязка или их сочетание). Консервативные методы лечения назначают преимущественно больным с переломами позвоночника таза, с тяжелыми поздними осложнениями и серьезными сопутствующими заболеваниями, общее состояние которых не улучшается, несмотря на длительное комплексное лечение, а риск любого оперативного вмешательства остается слишком высоким.

Для лечения открытых переломов при множественной травме первичный остеосинтез, по нашим данным, производился у 23% пострадавших, поступивших в удовлетворительном состоянии, без шока, в основном при переломах IA, 1Б, ПБ, ИВ типов (по классификации Каплана-Марковой). Остальным пострадавшим после первичной хирургической обработки раны накладывали гипсовую повязку или осуществляли скелетное вытяжение. Впоследствии более чем у половины из них был произведен отсроченный остеосинтез, как правило, внеоча-говыми компрессионно-дистракционными аппаратами.

Исключительно важное значение в проблеме лечения больных с множественной и сочетанной травмой приобретает третий, реабилитационный, период. Собственно само восстановительное лечение в широком смысле слова должно начинаться с того момента, когда больной сознательно может контролировать свои действия, и продолжаться в каждом периоде с тем, чтобы к моменту сращения переломов не было контрактур и была восстановлена способность самостоятельного передвижения.

Однако сама возможность проводить занятия лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапевтическое лечение у больных с множествен-

102

ными и сочетанными повреждениями, длительное время находящихся на постельном режиме, значительно снижена. Проведению активного двигательного режима мешает также иммобилизация нескольких сегментов конечностей. Именно поэтому в третий период, когда больной .освобожден от гипсовых повязок и компрессионно-дистракционных аппаратов, возможности целенаправленной активной восстановительной терапии значительно расширяются.

В реабилитационном периоде проводится также лечение осложнений множественных и сочетанных повреждений. К ним, в частности, относятся несросшиеся «переломы и ложные суставы, остеомиелит, неправильно сросшиеся переломы, стойкие контрактуры, дефекты костей свода черепа, деформации лицевого скелета, стриктуры уретры после разрыва и т. п. Лечение перечисленных осложнений проводят согласно принципам, выработанным для лечения подобных состояний при изолированной травме. Определенный контингент больных с политрав-мой в реабилитационном периоде нуждается также в протезно-ортопедических изделиях.

.

.



.

ч

, .



.

.





-

ГЛАВА VI! !



ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАЩЕНИЕ И СТОЙКОЕ НЕСРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ

.. *



-



„ .

В большинстве случаев восстановление кости .после перелома наступает в обычные, или нормальные, сроки, редко - в более короткие сроки. Значительно чаще сроки сращения бывают удлинены, хотя сам по себе процесс сращения протекает нормально и ничем не нарушается.

Разные сроки заживления переломов одного и того же типа и локализации при правильном лечении, как правило, зависят от местных условий, которые не всегда можно учесть при клиническом обследовании. Например, невозможно определить степень повреждения кровеносных сосудов в области перелома; не всегда можно установить даже-по рентгеновскому снимку степень и особенности интерпозиции мягких, тканей между отломками, особенно при наличии сложной плоскости перелома и т. п. Как показывает исследование костных препаратов,, взятых у умерших старых людей, даже при вколоченных межвертельных срастающихся переломах бедра не всегда имеется плотное соприкосновение по всей плоскости перелома центрального и периферического отломков, несмотря на то что центральный отломок внедрен в периферический. Такие несоответствия зависят от степени разрушения: губчатого вещества в различных участках периферического отломка,, поэтому в одних местах отломки плотно соприкасаются, а в других образуется щель (2-3 мм). Этими причинами, неуловимыми клиническими и рентгенологическими .приемами, можно объяснить то, что при одинаковых переломах с нормально протекающим .процессом сращения сроки консолидации бывают различными.

Сроки сращения в некоторых случаях могут зависеть не только от локализации и вида перелома, возраста пострадавшего и других причин, но и от индивидуальных особенностей организма, сущность которых нам пока неизвестна. Даже при переломах одного и того же типа у людей одинакового возраста и физического состояния возможны значительные различия в сроках восстановления. Сращение может происходить совершенно нормально, но только в более растянутые сроки. Такой перелом не должен относиться к несрастающимся только на основании фактора времени. Вместе с тем восстановление кости в любойг стадии может задержаться. В большинстве случаев оно задерживается-полностью или временно приостанавливается в стадии образования1 первичной мягкой мозоли и оссификации тканей не происходит.

К переломам с замедленны мсращением, по нашему мнению, относятся те, при которых по истечении обычного срока, достаточного для сращения данного перелома, концы отломков не соединены механически устойчивой костной мозолью; клинически пи этом определяется некоторая, весьма ограниченная, подвижность отломков: на уровне перелома. Рентгенологическое исследование показьает отсутствие костного сращения отломков, концы их могут быть порозньт или на них видны небольшие «полости»; концы отломков HP имеют

104

склерозированной границы, а костномозговой канал не закрыт костною пластинкой. Восстановительный процесс характеризуется слабой активностью.

Во всех случаях прежде всего нужно стремиться выяснить, нет ЛИ1 объективно устанавливаемых местных или общих причин, которые замедляют или могут замедлить процесс сращения. При этом необходимо учитывать различные сроки заживления переломов, которые зависят от их типа, локализации, возраста больного и т. д. Известно, что разные кости восстанавливаются в различные сроки. Неодинаково быстро срастаются также переломы одной ,и той же кости на различных уровнях. Например, сроки сращения болыпеберцовой кости в нижней к средней третях диафиза больше, чем в верхней трети. Сроки восстановления зависят также ,от типа перелома. Поперечные -переломы срастаются медленнее, чем винтообразные и оскольчатые. Вколоченные переломы заживают быстрее, чем невколоченные.

Тщательный клинический анализ обычно дает возможность „установить объективные причины, задерживающие костное сращение, например смещение отломков, небольшой диастаз или щель между ними, инфекция, секвестр, неправильная или недостаточная иммобилизация" и др. Устранение этих причин, тормозящих сращение, создание благоприятных условий и прежде всего хорошая и непрекращающаяся иммобилизация приводят к нормализации процесса сращения и образованию костной мозоли. Если не удается установить подобной причины, то при правильном лечении в большинстве случаев речь идет о нормальном процессе с замедленным темпом сращения, возможно, зависящим от индивидуальных особенностей или пониженной реактивности1 организма или, чаще, от местных, трудноуловимых клинико-рентгено-логическими приемами причин.

Термин стойко несращенный перелом, или ложный сустав, должен применяться лишь тогда, когда по истечении срока, достаточного для образования костного сращения, на месте бывшего перелома клинически определяется стойкая ненормальная подвижность,., возникшая в результате нарушения процесса образования мозоли. Клинические и рентгенологические данные позволяют сделать вывод, что* сращение отломков невозможно без соответствующего вмешательства. Несращенный .перелом клинически характеризуется подвижностью отломков. Рентгенологически выявляется, что периостальная мозоль не-заполнила дефекта между концами отломков и не соединила их при помощи моста. Избыток мозоли, образовавшийся по краям отломков, становится плотным, костномозговой канал концов отломков закрыт компактным слоем костного вещества. В одних случаях концы отломков закругляются, склерозируются и делаются плотными, в других, наоборот, происходит рассасывание концов, они становятся разреженными и закругленными. Восстановительный процесс полностью прекратился.

В последние годы отмечается некоторое увеличение числа случаев замедленного сращения перелома костей. Каковы причины этого? Во первых, увеличение частоты случаев замедленного заживления пере ломов можно в известной степени связать с повышением требовательности к точности репозиции, которая часто достигается лишь после-многократных попыток. Это сопровождается обычно дополнительной травматизацией мягких тканей, кровеносных сосудов, надкостницы и других структур, поддерживающей в течение более длительного времени гиперемию и ацидоз в зоне перелома, что, несомненно, понижаег местную регенеративную способность. Во-вторых, следует отметить, что учащение случаев замедленного сращения переломов может быть, отчасти связано с расширением сферы оперативного лечения, при котором нередко допускают неправильные приемы и технические ошиб-

10S

ки, например чрезмерную травматизацию тканей грубыми .приемами, отслаивание надкостницы на большем протяжении, чем это необходимо, или отсутствие дополнительной гипсовой иммобилизации при недостаточно устойчивом остеошнтезе и т. п.

Наряду с перечисленными экзогенными причинами существуют и другие факторы, определяющие замедление сращения. Анализ этих факторов должен помочь не только вскрыть механизм процесса, но и определить характер целенаправленного лечения. Как бы ни были ограничены наши познания в этой области, не следует бездействовать, прикрываясь понятием «индивидуальные особенности .организма», якобы полностью определяющие замедление заживления переломов и обрекающие нас на пассивное наблюдение и выжидание. Следует отметить, что слишком часто несращение кости после перелома объясняется общими заболеваниями в тех случаях, когда истинной причиной являются неправильное лечение или местные условия.

В чем же основные причины замедленного сращения костей после перелома? Замедленное сращение костей в основном зависит от местных я, в меньшей степени, общих причин, действующих порознь и в сочетании друг с другом.

Пониженная регенеративная способность может быть обусловлена анатомо-биологическими особенностями в зоне перелома или физиологическими особенностями организма, например пожилым возрастом, беременностью и т. п. Так, в некоторых областях (шейка бедра, ладьевидная кость кисти) в связи с особенностями строения (отсутствие надкостницы, недостаточное кровообращение) условия для сращения перелома неблагоприятны и легко .образуются ложные суставы. Только хорошее вправление и соприкосновение отломков могут при условии длительной, непрекращающейся иммобилизации привести к сращению.

Замедленное сращение может быть вызвано самой травмой. Нарушение местной регенеративной способности в зоне перелома в этих случаях определяется степенью и обширностью повреждения мягких тканей, внутрикоетных кровеносных сосудов и сосудов в зоне травмы, обусловливающих полное или частичное нарушение кровоснабжения одного или обоих отломков, повреждение надкостницы и пр. Хуже срастаются переломы костей при повреждении нервов, сопровождающиеся нарушением трофики конечности или постоянным перераздражением и болевым фактором, а также при размозжении большого количества мышц, нарушении целости сосудов. Переломы длинных костей в нескольких местах тоже срастаются хуже. И в этих случаях во избежание образования ложного сустава необходимы хорошее вправление отломков и длительная иммобилизация конечности.

В ряде случаев причиной не только задержанного сращения, но и полного несращения отломков могут явиться мягкие ткани (мышца, фасция, связка) или костный осколок, внедрившиеся между отломками и закрывающие поверхности излома фрагментов кости. Задержка сращения (в данном случае уместно говорить именно о задержке процесса) может быть обусловлена различными отрицательными факторами и прежде всего неблагоприятно действующими в зоне перелома механическими факторами. К их числу относится плохая репозиция отломков. Правильное сопоставление отломков, как известно, имеет положительное значение для заживления переломов. Если отломки смещены или между ними ущемились мягкие ткани или имеется значительная щель, то сращение задерживается и может совсем не наступить. Задержанное сращение отломков наблюдается после перерастяжения при вытяжении либо диастазе, образовавшемся после применения любого вида остеосинтеза. Чем больше щель или диастаз между отломками, тем медленнее они срастаются. Мешать сближению и соприкосновению концов болыпеберцовой кости может малоберцовая кость,

106

которая в силу анатомических условий срастается быстрее, чем больше-берцовая, и превращается как бы в распорку, мешающую сращению.

Отрицательное влияние режущей, ротационной и растягивающей сил на процесс сращения подтверждается тем, что в большинстве случаев несращение наблюдается гори переломах -костей предплечья, при которых отломки находятся под действием ротационных сил. Отрицательное действие растягивающей силы проявляется и лри лерерастя-жении отломков длительным скелетным вытяжением с применением слишком больших грузов.

Если напряжение в результате отрицательно действующих сил в области образования мозоли достигает такой величины, которая пое-вышает допустимые границы, мозоль не -приобретает достаточной механической прочности; более того, под воздействием неблагоприятных механических факторов уже сформировавшаяся мозоль может разрушиться и образуется" ложный сустав.

Распоркой, препятствующей сращению, могут служить различные виды гвоздей и пластинок, .применяемых для остеосинтеза, в частности пластинки Лена при наличии диастаза, образовавшегося между отломками при поперечном переломе во время их фиксации либо вследствие рассасывания концов отломков, либо в результате ротационных движений лри недостаточной гипсовой иммобилизации.

К задержке сращения нередко приводят неправильная техника операции, применение неиндиффереитного металлического материала, неправильные показания к остеосинтезу, неудачный выбор метода операции и металлических фиксаторов без учета характера перелома. Существенное значение имеет недооценка дополнительной иммобилизации -гипсовой повязкой в .послеоперационном периоде.

Одной из важных причин нарушения процесса сращения является тяжелая инфекция, развивающаяся лоеле остеосинтеза различными погружными (внутренними) фиксаторами. Вместе с тем при правильном лечении и прежде всего лри хорошем обездвижении отломков все переломы, за исключением тех, при которых образовался значительный дефект или имелась тяжелая инфекция с обширными некрозами тканей, в конечном счете срастаются, хотя сроки заживления могут быть весьма длительными. При этом удлинение сроков восстановления в прямой степени зависит от несвоевременности принятых мер.

Клинические наблюдения позволили также выявить и существенное значение ряда общих факторов, задерживающих сращение. По нашим наблюдениям, замедленное восстановление отмечается у лиц с выраженной анемией и гилопротеинемией, расстройством функции эндокринных желез и нарушением обмена веществ. Например, у тучных людей заживление переломов протекает медленнее, чем у крепких, мускулистых. Задержанное сращение наблюдается при плохом питании и авитаминозе. Известно, что при диабете восстановительные процессы протекают замедленно. Нет нужды перечислять другие общие факторы, которые могут отрицательно сказаться на процессах восстановления кости. Хотя общие факторы могут служить причиной замедленного и задержанного сращения переломов и их нужно учитывать при лечении, однако они сравнительно редко (не более чем в 1- 3% случаев) существенно проявляются в торможении сращения переломов. По данным Г. Я- Эпштейна (1946), а также по нашим наблюдениям, в 96% случаев псевдоартрозы связаны с местными причинами.

Следует отметить, что одни и те же местные и общие причины в зависимости от применяемого метода лечения перелома и условий (благоприятных и неблагоприятных), которые создаются при этом, могут привести либо к костному сращению, хотя и в более или менее удлиненные сроки, либо к стойкому несращению, т. е. образованию ложного сустава.

Своевременное установление причин, задерживающих процесс сращения, дает возможность принять соответствующие меры и нормализовать восстановительные процессы. Так, при анемии и гипопротеине-мии мы переливаем кровь, назначаем соответствующее питание и медикаментозное лечение. Благодаря тому, что больные диабетом получали соответствующую диету и инсулинотерашию, сращение переломов у них, по нашим наблюдениям, наступало в нормальные сроки.

Выяснение местных и общих причин замедления или задержки восстановления перелома позволяет в ряде случаев предвидеть развитие-этих процессов и выбрать пути их предупреждения.

Нужно ли ожидать тех сроков, когда окончательно будет установлена задержка и нарушение нормального процесса восстановления кости, или следует выбрать тактику предвидения, раннего выявления ш активного вмешательства с профилактической целью? Следует учесть,, что важным является не только вопрос о возможности сращения перелома, которое, как уже указывалось, достигается обычно (при длительном обездвижении, но существенное значение имеет достижение сращения в более короткие сроки. В большинстве случаев можно на основании анамнеза, клинических и рентгенологических данных предвидеть-или рано вскрыть местные и общие причины, которые могут затормозить процесс восстановления кости после перелома. С нашей точки? зрения продолжение длительного динамического наблюдения лишь-для того, чтобы окончательно «убедиться» в замедленном сращении, часто приводит к потере драгоценного времени, развитию глубоких изменений тканей в области перелома и в .пораженной конечности - атрофии мышц, остеопорозу, тугоподвижностм в суставах и удлинению сроков нетрудоспособности, а в ряде случаев - к несращению перелома и инвалидности.

Наши наблюдения показали, что при раннем устранении причин,, задерживающих сращение, нормализация и восстановление кости наступают быстрее и при этом могут быть использованы более простые приемы. Так, в случае выявления при инфицированном переломе остео-миелитического очага, обусловливающего задержку сращения, иногда достаточно удалить секвестр и обеспечить обездвижение, после чего процесс сращения значительно ускоряется.

В некоторых случаях можно заранее предположить замедление сращения. Так, при отсроченном остеосинтезе после открытого перелома, даже зажившего первичным натяжением, при осуществлении остео-синтеза спустя ,3-4 нед после закрытого перелома, при остеосинтезе-переломов диафиза костей предплечья даже в более ранние сроки и при остеосинтезе у людей пожилого возраста мы нередко дополняем металлический остеосинтез костной ауто- или аллотрансплантацией. Во всех случаях после вмешательства должна быть обеспечена хорошая" иммобилизация до конца сращения.

Хотя деление на переломы с замедленным, задержанным сращением" и на ложные суставы целесообразно, однако не всегда на основании" клинических и даже рентгенологических данных можно провести четкую грань между замедленным сращением и ложным суставом; в известном смысле такое деление имеет условное значение. Следует также учесть, что при неправильном лечении перелом с замедленным сращением может привести к развитию ложного сустава, и наоборот, целенаправленное и рациональное лечение ложных суставов через некоторое время приводит к сращению отломков. Нужно также учесть, что-способы лечения переломов с замедленным сращением и ложных суставов по существу идентичны.

Восстановление кости после открытого перелома, даже если рана-зажила первичным натяжением, в большинстве случаев протекает несколько медленнее по сравнению с закрытым однотипным переломом-,,

108

эсотя сам по себе процесс сращения идет нормально и ничем не нару-лнается. Основная причина состоит в том, что при открытых переломах, в особенности при обширных и тяжелых повреждениях мягких тканей, «обычно имеется более значительное, чем при закрытых переломах, по--вреждение костных элементов кости (надкостница, эндост и др.), а так-.же кровеносных сосудов, питающих кость. Разрушение надкостницы, эндоста, других элементов кости и кровеносных сосудов особенно значительно при развитии инфекции и некрозов тканей.

При обработке открытых переломов нельзя без достаточных осно-ваний удалять костные отломки. Удалению подлежат только свободные, нежизнеспособные отломки, утратившие связь с костью и мягкими тканями. Образовавшиеся дефекты кости служат причиной ложных .суставов. Особенно бережно нужно относиться к надкостнице, которая обладает большими регенеративными способностями и является одним из основных источников восстановления кости.

Образование ложных суставов после открытых, особенно инфицированных, переломов - весьма частое явление. Одна -причина столь частого образования ложных суставов заключается в чрезмерном, без достаточных показаний, использовании погружного остеосинтеза при свежих переломах, главным образом при открытых переломах «остей голени с обширными и тяжелыми повреждениями мягких тканей. Следует особенно подчеркнуть еще одну важную причину образования ложных суставов, а именно развитие инфекции вследствие недостаточной первичной хирургической обработки, невозможности тщательного ее проведения то анатомическим условиям, тяжести самой травмы «и др.

При хирургической инфекции развиваются наиболее тяжелые формы ложных суставов с дефектами кости, образовавшимися после остеосинтеза, трудно поддающиеся лечению.

Наибольшее количество ложных суставов (60,1%) локализовалось на голени (2/3 случаев после открытых переломов), 17% -на предплечье (/а после открытых переломов), 13%-на плече (/з после открытых переломов) и 10% -на диафизе бедра (Vs лосле открытых переломов).

Несмотря на общность основных признаков ложных суставов (отсутствие восстановления кости, та или иная степень подвижности на месте бывшего перелома), этиология, патогенез, патологоанатомиче-ская картина, структура, формирование ложных суставов весьма многообразны. В клинической практике для .правильного выбора лечения мы придерживаемся нашей классификации ложных суставов после закрытых и открытых переломов (А. В. Каплан, В. В. Кузьменко, 1971).

Ложные суставы (псевдоартрозы без дефектов кости и с ее дефектами, неоартрозы, болтающиеся суставы) могут развиться как после консервативного лечения, так и остеосинтеза; они могут быть неослож-ленными и осложненными инфекцией в стадии стихания воспалительного процесса или с текущим процессом, с остеомиелитом разной степени и распространенности, без свищей или со свищами в зоне .ложного сустава. При ложных суставах после остеосинтеза фиксатор либо уже удален, либо отломки соединены различными недеформированными или деформированными фиксаторами (гвозди, пластины, винты, проволока и др.). В ряде случаев металлические фиксаторы могут быть сломанными.

Мы хотели бы обратить особое внимание на болезни конечности, жоторые часто развиваются параллельно формированию ложного сустава и играют существенную роль в этом процессе. Наши клинические наблюдения и исследования показали, что при ложных суставах длинных трубчатых костей имеются не только многообразные патологические изменения в костных отломках в зоне ложного сустава, но и в

109

разной степени выраженные физиологические нарушения и морфологические изменения во всех тканях пораженного сегмента или всей конечности. Эти изменения могут быть обусловлены лервичной травмой, текущим процессом, сопровождающим формирование ложного сустава, и повторной травматизацией структур, соединяющих и окружающих подвижные отломки.

Помимо механического разрушения первичной мозоли, постоянное раздражение нервных окончаний в кости и окружающих мягких тканях в свою очередь вызывает нейротрофичеекие и функциональные нарушения не только в зоне ложного сустава, но проксимальнее и ди-стальнее его, нарушает гемодинамику конечности в целом и в области ложного сустава.

При исследовании в патофизиологической лаборатории ПИТО электрической активности и вызванных потенциалов мышц, скорости проведения импульсов по обоим берцовым, седалищному и бедренному нервам у больных с ложными суставами бедренной и большеберцовой костей выявлены раздражение стволов этих нервов дистальнее ложных суставов, та или иная степень нарушения двигательной и чувствительной функций нервов даже при отсутствии или малой выраженности клинических проявлений.

В лаборатории функциональной диагностики ЦИТО и в Научно-исследовательском институте медицинской радиологии АМН СССР проводилось изучение кровообращения конечностей при ложных суставах прямыми и косвенными методами. Выполнялась серийная артериогра-фия с уротрастом или урографияом на установке «Элема», позволившая изучить не только морфологическое, но и функциональное состояние сосудов. Кроме того, выполнялись артериальная осциллография, реовазография, локальная электротермометрия. У всех больных отмечались снижение осциллографического индекса, замедление скорости распространения пульсовой волны, повышение тонуса и спазм артерий при локальном повышении кожнбй температуры в области ложного сустава независимо от наличия или отсутствия инфекции. При арте-риографии отмечено нарушение локального кровообращения (усиление или ослабление) в области концов отломков, а также недостаточность кровоснабжения соответствующего сегмента или всей конечности.

Эти данные свидетельствуют о нарушении кровообращения в области ложного сустава на фоне общего ухудшения кровоснабжения ко-

110

ч

вечности, что, по клиническим и экспериментальным наблюдениям ряда авторов, может привести к преобладанию процессов рассасывания над процессами коетеобразования в месте соединения отломков (О. Н. Гудушаури, 1968; R. Ju-det, J. Judet, 1956).

Местное кровообращение кости и состояние репаративных процессов «а концах отломков ири ложных суставах могут характеризоваться степенью интенсивности поглощения 85Sr как аналога кальция кости. В связи с этим в радиологической лаборатории ЦИТО было обследовано 40 больных с ложными суставами методом сканирования. После внутривенного введения раствора изотопа производилось сканирование на следующие сутки, а затем на 3-й и 7-е сутки. Исследование выполнялось аппаратом венгерского производства «Сцинти-карт-нумерик», позволяющим вести автоматическую фиксацию радиоактивности всей исследуемой области и получать изображение в 6 цветах с цифровой характеристикой уровня активности в каждой фиксируемой области. Одновременно проводилось радиометрическое измерение уровня активности над исследуемой областью и в симметричной области здоровой конечности.

Наблюдалось пониженное включение

изотопа -в области ложного сустава, преимущественно на концах отломков, и повышенное - дистальнее и проксимальнее линии ложного сустава. Это свидетельствует о нарушениях минерального обмена в зоне ложного сустава и о раздражении остеотенной функции на протяжении всей кости.

Необходимо подчеркнуть значение развивающихся заболеваний конечности, таких, как циркуляторная недостаточность, нарушения кровообращения (рис. 12) и лимфообращения, спазм сосудов, тромбофлебиты, рубцовые изменения кожи и мягких тканей, остеомиелиты и др. Эти функциональные и морфологические изменения в тканях конечности (болезни конечности), которые могут возникнуть как непосредственно после травмы, так и во время течения процесса, а также после хирургического вмешательства, отрицательно влияют на репаратив-ный процесс в зоне перелома или ложного сустава. Патогенез возникновения и развития болезни конечности, как мы видим, может быть связан с травмой, воспалительным, особенно гнойным, процессом, сенсибилизирующими аллергическими, сосудистыми, нейротрофическими факторами.

В одних случаях основными причинами образования ложных суставов и возникшей болезни являются инфекция, процессы некроза и рубцевания после хирургического лечения, в других ведущими причинами могут быть нарушения кровообращения, нейротрофические факторы и др. Эти единонаправленные, отрицательные воздействующие на репа-ративную регенерацию патологические факторы (часто имеющие единую этиологию) являются тем общим признаком, который позволяет считать их болезнями конечностей, играющими в свою очередь, тюми-

llk

Рис. 12. Ложный сустав плечевой

кости после открытого перелома

через 2 года после травмы (ангио-

грамма).

мо других моментов (смещение отломков, интерпозиция тканей, дефекты кости, инфекция и др.), существенную роль в процессе образования ш формирования ложных суставов.

Для успешного лечения ложных суставов очень важно определить наличие отягощающих заболеваний конечностей, т. е. установить существенные факторы, влияющие на исход лечения. Назовем основные бо-.лезни конечности, .которые наблюдаются при ложных суставах.

Болезни кости - остеомиелит, некрозы концов отломков, нарушения

процессов минерализации и др., дефекты, деформации и укорочения

Болезни кожи -рубцы (ограниченные и обширные), трофические

язвы, свищи, экзема, дерматиты и др.

Болезни сосудов - нарушения циркуляции и лимфооттока, поврежде-

ния и недостаточность (функциональная и органическая) сосудов и тромбофлебиты

Болезни мышц -рубцовые, дегенеративные, атрофические измене-

ния, дефекты и повреждения

Болезни сухожилий - повреждения, дефекты

Болезни нервов - полный и частичный (анатомический и функцио-

нальный) перерыв, неврит, рубцовые сращения, вегетативные и трофические нарушения

Болезни суставов - контрактуры, анкилозы, порочные положения

Рассматривая патогенез ложных суставов, необходимо остановиться еще на вопросе о ранимости и пределах одновременного (в .противоположность постеленному) солротивления ткани мозоли на разрыв. Исследования многих авторов, в частности G. Kuntscher (1950), показывают, что сопротивление ткани мозоли растяжению небольшое и име-<ет весьма узкие пределы при одномоментном растяжении. Например, трехнедельная мозоль растягивается в длину приблизительно на 10%, после чего рвется. Так же минимально ее сопротивление тянущим, режущим и давящим силам, лод действием которых она легко разрывается или раздавливается. Для заживления .поврежденной мозоли при условии создания неподвижности отломков в большинстве случаев требуется сравнительно небольшое время. Так как ткань мозоли растяжима приблизительно на 10%, при щели между отломками 1 мм, т. е. при очень хорошей репозиции, уже достаточно одновременного растяжения на 10%, т. е. на 0,1 мм, чтобы вызвать разрыв мозоли. При щели перелома, заполненной или окутанной футляром мозолевой массы, длиной 20 мм разрыв (Произойдет только после растяжения на 2 мм. На первый взгляд парадоксально, что опасность возникновения псевдоартроза при неустойчивом остеосинтезе сильнее при небольшой щели между отломками. При большой щели в результате сгибания, естественно, вначале дорвется только крайнее волокно, а вся мозоль разрушится не полностью и порвется только яри дальнейшем значительном перегибе.

В обширной литературе существует весьма распространенное мнение, что главную роль в развитии мозоли играет механический момент. Большинство авторов высказываются за теорию Ру или близкую к ней точку зрения, заключающуюся в том, что давящая сила создает костную ткань, а в тех случаях, когда действуют растягивающие и режущие силы, возникают соединительная ткань и хрящ. Подобная теория нуждается в поправках. Во-первых, при вовдействии силы в одном направлении перпендикулярно или на противоположной стороне возникает .вторичная сила: например, под воздействием давящей силы всегда перпендикулярно возникает растягивающая сила. Во-вторых, экспериментальные и клинические наблюдения S. Kuntscher (1964), Г. А. Или-зарова (1968) и др. показали, что при полной неподвижности отломков костная ткань между ними образуется и при наличии диастаза. В-третьих, опыт показывает, что при крайне медленной перманентной

9)2

дистракции и сохранении при этом неподвижности отломков (Г. А. Или-заров, 1968) успевает образоваться мозоль и наступает костное сращение. Все эти данные опровергают также известные соображения J. Charnley (1948), считавшего компрессию необходимым условием для развития костной мозоли.

Псевдоартроз возникает не от того, что не образуется достаточного количества мозолевой ткани. Наоборот, при псевдоартрозе мы часто видим обширную мозоль.. Однако она не соединяет отломки вследствие их подвижности или слишком быстрого перерождения и разрыва вновь образованной мозолевой ткани; спаяния отломков путем образования мозолевого перекидного моста не происходит. Представление о механической дифференцировке мозоли настолько прочно укоренилось в мировоззрении хирургов, что его трудно преодолеть. В действительности ее не существует. Не вызывается она и гидростатическим давлением. Если мы видим часто на «стороне давления» больше мозолевой массы, то это только кажущаяся механическая дифференцировка. Все эти теоретические соображения в конце концов лишь подтверждают установившееся основное положение, вытекающее из огромного коллективного клинического опыта лечения переломов: при полноценной длительной и непрерывной иммобилизации переломов даже с наличием небольшой щели (измеряемой в микронах) отломки срастаются костной мозолью. Преждевременное прекращение иммобилизации и даже испытание степени подвижности отломков при клиническом обследовании могут привести к растяжению, разрыву мозоли, появлению щели между отломками и развитию псевдоартроза.

Для заживления псевдоартроза (без дефекта кости) достаточно вызвать мезенхимальную пролиферацию на месте поврежденной кости механическим и химическим путем (продуктами распада тканей), обеспечить устойчивое длительное обездвижение отломков, после чего, как правило, отломки срастаются костной мозолью. Положение Е. Lexer (1924) о том, что при лечении псевдоартроза следует удалять развившуюся между отломками хрящевую и соединительную ткань, чтобы достигнуть здоровой надкостницы и костного мозга, следует считать неправильным. Это в преобладающем большинстве случаев не только излишне, но вследствие значительного увеличения объема вмешательства даже вредно. На основании клинического опыта и экспериментальных наблюдений можно сделать заключение, что перелом или псевдоартроз, как правило, кончается костным заживлением, если создается полная неподвижность отломков или стабильный остеосинтез. Естественно, что благодаря определенной растяжимости мозоли костное сращение может произойти и без абсолютной иммобилизации отломков. Доказательством этому служит костное сращение переломов при иммобилизации гипсовой повязкой, скелетным вытяжением и при неустойчивом остеоеинтезе.

При открытых и инфицированных переломах, а также при инфицированных ложных суставах обездвижение отломков имеет исключительное значение. Создавшийся при этом покой служит мерой профилактики и борьбы с развитием и распространением инфекции. При этом прекращается процесс распада тканей и создаются условия, благоприятные для восстановительных процессов в зоне перелома.

Подчеркивая разнообразие патогенетических факторов и выдвигая концепцию о роли развивающихся болезней конечности в патогенезе ложных суставов, следует указать, что принципы лечения переломов с замедленным сращением и стойким несращением, т. е. ложных суставов, тем не менее едины.

Основные принципы лечения переломов с замедленным сращением и ложных суставов сводятся к следующему: создание условий для восстановления репаративной регенерации в зоне ложного сустава и

8-924 113

сращения отломков. Это достигается обеспечением полной неподвижности отломков, сближением их концов, выявлением и устранением: факторов, тормозящих сращение.

НЕОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ С ЗАМЕДЛЕННЫМ СРАЩЕНИЕМ

Длительная иммобилизация гипсовой повязкой. Псевдоартрозы: почти не наблюдаются в случаях, когда отломки хорошо репонированы и применялась длительная, непрекращающаяся иммобилизация. К сожалению, неопытные врачи нередко уменьшают сроки иммобилизации, необходимые для сращения. В результате гипсовые повязки снимают слишком рано, неподвижность отломков нарушается и создаются условия для замедленной консолидации и образования ложного сустава.

Бороться с замедленной консолидацией следует прежде всего наложением на более или менее длительный срок бесподстилочной гипсовой повязки. Иммобилизация должна сочетаться с активной функцией поврежденной конечности, благодаря чему в ней улучшается кровообращение. Нам нередко приходилось видеть, когда, стремясь вызвать, сращение, длительно и безуспешно применяли целый арсенал местных и общих лечебных средств. Вместе с тем достаточно было наложить гипсовую повязку и через 1/2-3 мес, а иногда и раньше наступало костное сращение без применения дополнительного лечения. Значение длительно не прекращающейся иммобилизации для костной консолидации несрастающихся переломов трудно переоценить. Очень характерен в этом отношении перелом ладьевидной кости кисти, который при плохой иммобилизации обычно не срастается. При движениях в лучеза-пястном суставе отломки слегка смещаются или трутся друг о друга; сосуды, прорастающие из одного отломка в другой, при этом постоянно травмируются, вследствие чего сращения не наступает. Если наложить гипсовую повязку, иммобилизующую лучезапястный сустав, на срок до 6 мес, боли прекращаются и перелом часто срастается. Длительная иммобилизация гипсовой повязкой является основным и обязательным методом лечения при замедленном сращении переломов и ложных суставах.

Некоторые виды неоперативного лечения переломов с замедленным сращением. Среди других способов, обычно рекомендуемых для нормализации процесса образования мозоли, распространены следующие: 1) введение между отломками с помощью толстой иглы 10-20 мл крови, взятой из локтевой вены; 2) систематическое применение застойной гиперемии; 3) поколачивание деревянным или резиновым молоточком области перелома по Турнеру; 4) физиотерапия: тепловые процедуры, электрофорез солей кальция, грязелечение; анаболические стероидные вещества (неробол, нероболил, ретаболил и др.). Все эти способы могут применяться при условии обеспечения непрекращающейся иммобилизации.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Просверливание кости по Беку в настоящее время применяется значительно реже, чем раньше. Сущность способа заключается в просверливании в различных направлениях каналов, проходящих от одного отломка к другому через линию несращенного перелома. Возникшее в результате просверливания кровоизлияние, образование костной «муки», вскрытие костномозгового канала и костных канальцев, через которые врастают сосуды из одного отломка в другой, способствуют сра-

114



щению. Операция производится под местным, внутрикостным, спинномозговым или общим обезболиванием с соблюдением строгой асептики. На коже делают небольшие разрезы выше и ниже места несращения кости (закрытый способ). Через них спицей или сверлом толщиной 1,5-2 мм, пользуясь электрической или ручной дрелью, просверливают кость в разных направлениях (Г. Я. Эпштейн, 1946). При пользовании электрической дрелью во избежание ожога сверло охлаждают холодным изотоническим раствором хлорида натрия. В зависимости от толщины кости из 2-8 точек просверливают в разных направлениях от 10 до 40 каналов. Операцию можно выполнить также открытым способом с обнажением перелома. В послеоперационном периоде на длительный срок накладывают бесподстилочную гипсовую повязку и проводят активные движения конечностью. Сверление кости применяют в случаях замедленной консолидации при условии хорошего стояния фрагментов.

Операция периартериальной симпатэктомии на протяжении 6-12 см выше места перелома с целью улучшения кровоснабжения тканей была предложена R. Leriche (1928) для лечения переломов с замедленным сращением. По мнению автора, после вмешательства улучшается кровообращение конечности и это положительно сказывается на образовании мозоли. Отслойке адвентиции способствует предварительное введение под нее раствора новокаина. Однако большинство хирургов считают, что поверхностная периартериальная симпатэктомия редко дает положительные результаты и, кроме того, при отслойке адвентиции возможен разрыв сосуда, поэтому к данной операции в настоящее время прибегают редко.

Операция просверливания кости в различных направлениях с одновременной периартериальной поверхностной симпатэктомией. предложена в 1946 г. и успешно выполнялась Г. Я- Эпштейном.

Операция Киршнера (дробление кости на месте несросшегося пет релома большеберцовой кости): отломки не разъединяют; на месте перелома узким остеотомом в шахматном порядке разбивают перед-невнутреннюю стенку концов обоих отломков и мягкую спайку между ними. Образовавшаяся костная «щебенка» остается на месте, рану зашивают наглухо и накладывают глухую бесподстилочную гипсовую повязку выше колена. Повторное повреждение кости вызывает травматическое воспаление и усиление мозолеобразования. Операция производится при длительных сроках несращения, преимущественно большеберцовой кости.

Косая остеотомия или резекция малоберцовой кости производятся при поперечных и слегка скошенных переломах большеберцовой кости с правильным стоянием отломков, но с небольшим (1-3 мм) диастазом. Задержанное сращение может быть обусловлено целой или хорошо сросшейся малоберцовой костью, которая служит распоркой, мешающей сближению отломков.

Во многих случаях при наличии диастаза между отломками большеберцовой кости, в том числе и при сочетании с остеомиелитическими процессами, достаточно произвести остеотомию или, лучше, резекцию небольшого участка малоберцовой кости. В таких случаях показана косая остеотомия или поднадкостничная резекция малоберцовой кости в пределах 1-2 см на уровне или несколько выше (или ниже) несросшегося перелома большеберцовой кости. После этого накладывают на 2-4 мес глухую бесподстилочную гипсовую повязку на голень до верхней части бедра со стременем для ходьбы с нагрузкой на конечность. Мы предпочитаем поднадкостничную резекцию малоберцовой кости. Это обеспечивает сближение отломков при ходьбе в гипсовой повязке и исключает преждевременное сращение малоберцовой кости до образования костной мозоли между отломками большеберцовой кости.

8* 115

В ряде случаев целесообразно одновременно с резекцией малоберцовой провести операцию Бека на большеберцовой кости.

Что касается нагрузки на конечность, то три поперечных переломах она полезна, а -при сильно скошенных косых и винтообразных - может вызвать неблагоприятно действующую на процесс сращения режущую силу и затормозить мозолеобразование.

НАРУЖНЫЙ ЧРЕСКОСТНЫИ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

При несращенных переломах и ложных суставах, не осложненных и особенно осложненных инфекцией, свищами, Рубцовыми и трофическими изменениями, а также при задержке сращения и несращении, но без выраженного склероза концов отломков, преимущественно после переломов костей голени, с успехом применяются компрессионные аппараты Илизарова, Гудушаури и др. До наложения компрессионного аппарата на большеберпрвую кость .производится остеотомия или резекция малоберцовой кости (рис. 13). Закрытый компрессионный остеосинтез показан при диастазе между правильно расположенными отломками. И наоборот, при укорочении в связи со смещением отломков показана медленная, постепенная (до 1 мм в сутки) дистрак-ция при помощи компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова.

Большое значение внеочаговый компрессионный остеосинтез имеет при лечении несращенных переломов, когда в области повреждения кости имеются секвестры и свищи. Свободные секвестры целесообразно удалить. Вследствие давления, достигаемого при помощи наружного внеочагового компрессионного остеосинтеза, рубцовая ткань между отломками замещается или трансформируется в костную. Положительное действие давления при сближении отломков на рубцовую ткань, расположенную между отломками, мы представляем себе следующим образом. Под влиянием давления рубцовая ткань некротизи-руется и отломки сближаются; при гибели рубцовой ткани в очаге несросшегося перелома начинается гиперемия тканей; склерозированные концы отломков отчасти декальцинируются. Аппарат хорошо сближает и обездвиживает отломки. Все это создает благоприятные условия для возобновления восстановительного процесса.

Внеочаговый компрессионный остеосинтез аппаратами Илизарова, Гудушаури, Сиваша и других конструкций применяется чаще на голени. При инфицированных ложных суставах и обширных Рубцовых изменениях кожи внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез без вмешательства на самом суставе является единственно целесообразным методом лечения.

При ложном суставе плеча чаще применяется внеочаговый остеосинтез двумя спицами в одной дуге Киршнера по Грайфенштейнеру с интрамедулярной фиксацией костным гомотрансплантатом при неинфицированных ложных суставах и металлическим гвоздем - при инфицированных. В этих случаях на плече используются также аппараты Илизарова или Гудушаури.

Срок сращения неинфицированных ложных суставов составляет от 3 до 8 мес. В большинстве случаев аппарат снимают через 2-5 мес.

Основное положительное свойство компрессионных аппаратов заключается в том, что при постепенной и медленной компрессии, как и при дистракции, сохраняется полное обездвижение отломков. Сроки сращения при этом весьма варьируют и зависят от вида ложного сустава, состояния тканей, кровоснабжения, трофики. Они могут колебаться от 3-4 до 5-10 мес и более. В случаях, когда, несмотря на тщательное наблюдение и профилактические меры, воспалительные яв-

116

Рис 13 Ложный сустав в средней трети голени. Костное сращение после компрессионного остеосинтеза аппаратом Гудушаури в течение 2 мес и последующей гипсовой повязкой в течение 4 мес.

ления все же развиваются, аппарат снимают и накладывают глухую бесподстилочную гипсовую повязку до костного сращения перелома.

Открытый внеочаговый компрессионный остеосинтез применяется главным образом при неудовлетворительном стоянии отломков. В этих случаях удаляют рубцовую ткань, освобождают и сближают концы отломков и вскрывают костномозговой канал. Иногда, помимо компрессионного остеосинтеза, с целью стимуляции остеогенеза производится костная ауто- или гомотрансплантация по Фемистеру (см. ниже).

При сближении отломков закрытым путем с помощью аппарата ограниченный инфекционный очаг и ограниченный остеомиелитический процесс не всегда являются противопоказанием к дополнительной костной аутотрансплантации, в особенности губчатой кости, которая более устойчива к инфекции, чем компактная «ость. Подсадка кости производится из дополнительного разреза, не связанного с инфекционным очагом.

УСТОЙЧИВЫЙ ПОГРУЖНОЙ ОСТЕОСИНТЕЗ



Устойчивый остеосинтез погружными металлическими конструкциями показан при ложных суставах после закрытых (неосложненных инфекцией) переломов, а также при отсутствии текущей и скрытой инфекции либо малой вероятности ее обострения. Устойчивый остеосинтез при ложных суставах бедренной кости достигается при помощи интрамедуллярного остеосинтеза толстыми четырехгранными гвоздями из титана (рис. 14) или гвоздями Кюнчера (с рассверливанием костномозгового канала) или другими толстыми стержнями, штопором Сиваша (в верхней трети бедра). При ложных суставах любой локализации и уровня показан остеосинтез компрессионно-деторсионной пластинкой (со съемным компрессирующим устройством) Каплана- Антонова.

При псевдоартрозах локтевой кости показан внутрикостный остеосинтез гвоздем Богданова, лучевой - компрессионно-деторсионная пластинка Каплана-Антонова, позволяющая осуществить одномоментную компрессию отломков при остеосинтезе. При ложных суставах верхней половины бедра применяется штифт-штопор Сиваша. При ложных суставах средней трети бедра производится остеосинтез толстыми гвоздями типа Кюнчера или четырехгранными из сплава титана, а в нижней трети - компрессионно-деторсионной пластинкой КаП-

117

Рис. 14. Ложный сустав бедра у больного К., 33 лет, после внутрикостного остеосинте-за толстым гвоздем (а); консолидация через 8 мес после повторного остеосинтеза толстым гвоздем и декортикации (б).

лана - Антонова. Во всех случаях выполняется остеоперио-стальная декортикация или пристеночно ауто-, редко аллопластика.

Анализ показывает, что консолидация получается при полной неподвижности отломков, сохраняющейся на все время, необходимое для сращения.

Параллельно нужно применять меры, направленные на профилактику раневой инфекции. Следует выявить основную причину, нарушающую остеогенную репаративную регенерацию, и проводить комплексное лечение с целью улучшения -кровоснабжения и трофики конечности. В соответствующих случаях для обеспечения лучшей остеогенной ре-паративной регенерации при ложных суставах часто устойчивый остеосинтез сочетают с суб-периостальной декортикацией по Шулутко и Жюде или костной ауто-, реже аллопластикой.

!

КОСТНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

Помимо костной аутотрансплантации, в настоящее время широко вошла в практику костная аллотрансплантация. Трансплантаты консервируются глубоким замораживанием.

Наилучшими остеогенными качествами обладают костные ауто-трансплантаты, меньшими - аллотрансплантаты.

В основном костную трансплантацию применяют при лечении ложных суставов и переломов с замедленным и задержанным сращением. Редко пересадку производят для фиксации отломков при свежих переломах.

Костную пластинку берут с помощью долота или электрической пилы из передней поверхности болыпеберновой кости здоровой конечности, из кости по соседству с переломом, гребешка подвздошной кости; реже используют малоберцовую кость и ребро. Костные трансплантаты в большинстве случаев применяют для стимуляции процесса ера щения. Значительно реже костные трансплантаты используют для фик сации отломков при переломах и ложных суставах длинных труб чатых костей.

Для фиксации отломков при переломах диафиза трубчатых костей костный штифт вводят в костномозговой канал обоих отломков. Ауто-трансплантат при этом нужно брать без надкостницы, но вместе с тем он не должен быть лишен эндоста и слоя губчатого вещества. Вначале костный штифт забивают на глубину 4-5 см (при переломах бедра, голени, плеча) в костномозговой канал периферического отломка, затем торчащий конец трансплантата вводят на такую же глубину в канал центрального отломка. Следовательно, костный штифт для остеосинтеза бедра, голени и плеча должен иметь длину не менее 8-12 см. Для остеосинтеза костей предплечья и других более корот-

118

:ких костей берут меньший трансплантат. Костная пластинка должна быть достаточно прочной, не ломаться при заколачивании, .противостоять тяге мышц после соединения костей. Толщина ее должна быть такой, чтобы костный штифт плотно прилегал к внутренней стенке костномозгового канала. В противном случае не достигается должной фиксации отломков.

Для внутрикостной фиксации лучше всего применять пластинку из кортикального слоя переднего края большеберцовой кости. При взятии трансплантата он не должен ломаться. Трансплантат из малоберцовой кости, имеющей цилиндрическую форму, взятый во всю толщину костной пластинки или в виде полуцилиндра, достаточно прочен, но приживает хуже, чем костная пластинка из большеберцовой кости.

Для стимуляции сращения пользуются костной пластинкой, покрытой губчатыми элементами кости. Лучше всего для этого брать трансплантат из внутренней поверхности большеберцовой кости. Такую пла-стинку пересаживают поднакостнично, в виде шины, на боковую поверхность концов поврежденной кости. При выделении концов отломков надкостницу с тонким кортикальным слоем концов отломков и прилегающими мышцами сбивают долотом (декортикация по Шу-.лутко). Как сообщил М. В. Волков, такой же .методикой пользуются J. Judet и R. Judet. Трансплантат фиксируют с помощью кетгутовой или шелковой .нити, костных штифтов, винтов и т. п. Плотное прилегание и фиксация костной пластинки достигаются образованием ложа, соответствующего длине трансплантата. Толщина костного трансплантата .должна соответствовать глубине ложа. Брать трансплантат надо бережно, пользуясь долотом; надкостницу необходимо сохранить. Мани-.пулировать следует инструментами, а не пальцами. Вправляют отлом--ки и подготавливают ложе до взятия трансплантата.

Быстрота врастания сосудов в трансплантат и приживление его в значительной степени зависят от хорошей подготовки ложа, широкого, плотного прилегания и фиксации костного трансплантата, покрытого надкостницей и эндостом. Образовавшиеся при обработке ложа и трансплантата костные стружки, мелкие осколки и опилки используют для заполнения пустых пространств между отломками. Над трансплантатом сшивают надкостницу вместе с .мягкими тканями.

Хорошими остеогенными свойствами обладает губчатая кость, в частности взятая из гребешка подвздошной кости, а также так называемая костная щебенка (Н. А. Богораз, 1925; Г. И. Лаврищева, 1957; «С. О. Португалов, 1957, и др.).

В случаях замедленного и задержанного сращения при условии правильного положения отломков производят поднадкостничную ауто-трансплантацию костной губчатой пластинки или костной губчатой щебенки, взятой из крыла подвздошной кости (операция Фемистера). Можно также пересадить костный гомотрансплантат, консервированный глубоким замораживанием. Губчатая кость в таких случаях имеет преимущества перед кортикальной. При задержке сращения перелома голени поднадкостничную пересадку производят через внутрен-незадний или наружнопередний разрез. .Это имеет особое значение при наличии рубцов кожи на передней поверхности голени.

При замедленном и задержанном сращении большеберцовой кости трансплантат укладывают поднадкостнично на заднюю или наружную поверхность ее. При этом трансплантат плотно прижимается мышцами. Если малоберцовая кость служит распоркой, необходимо произвести остеотомию. После операции накладывают гипсовую повязку выше ;колена на 4 мес.

Прда диастазе, образовавшемся по/еле применения металлического ,остеосИ-нт<езз пластинкой типа Лена или после внутрикостного остео-синтеза, ми поступаем в зависимости от величины щели между отлом-

119

нами. При небольшой (до 2 мм) щели можно ограничиться пристеночной костной ауто- или аллотрансплантацией; при большом диастазе отломки плотно сближают и фиксируют; дополнительно применяется костная ауто- или аллотрансплантация.

При диастазе, возникшем при внутрикостном остеосинтезе, в ряде случаев удается сблизить отломки, не удаляя гвоздь, ручным способом или при помощи компрессионного аппарата или двух спиц, проведенных через проксимальный и дистальный отломки, которые натягивают в дуге Киршнера (Ф. Р. Богданов, 1963; Н. Greifensteiner, 1948, и др.).

В последнее время мы вместо аутотранаплантата широко пользуемся для стимуляции костеобразовательного процесса спонгиозной и компактной костью, консервированной глубоким замораживанием. Этот метод оказался весьма эффективным. Аллопластика .привлекает к себе в связи с тем, что освобождает от необходимости, заимствовать трансплантат у самого больного и дает возможность получить неограниченное количество пластического материала. Консервированный глубоким замораживанием аллотраноплантат является ценным .пластическим материалом, способным оказать активное стимулирующее воздействие на костную регенерацию; кроме того, важно, что при его применении не наносится дополнительная травма для получения трансплантата. Правда, остеогенные свойства аллотрансплантата несколько ниже, чем ауто-трансплантата.

Большую угрозу для приживления и нормального процесса сращения представляет инфекция. Для профилактики этого осложнения большое значение имеют хороший гемостаз и введение в место перелома и окружающие мягкие ткани антибиотиков.

Пересаженная губчатая кость более устойчива к инфекции, чем кортикальные пластинки; аутотрансплантат более устойчив, чем ал-лотраноплантат.

После пересадки кости необходимо на длительный срок наложить гипсовую повязку. От качества иммобилизации в значительной степени зависит исход операции. В дооперационном периоде при переломе, осложненном инфекцией, целесообразно вводить стафилококковый анатоксин. В послеоперационном периоде целенаправленно вводят антибиотики.

Костная пластика с помощью скользящего трансплантата. Этот способ нашел довольно широкое применение при ложных суставах большеберцовой кости с хорошим стоянием отломков. В большинстве случаев нет необходимости удалять рубцовую ткань между отломками (способ Хахутова). Долотом или циркулярной электропилой выпиливают трансплантат, состоящий из двух частей. Короткую костную пластинку вынимают из ложа, а длинную сдвигают через линию излома в ложе короткого отломка. Таким образом, оба отломка оказываются соединенными костным аутотрансплантатом, перекинутым через место перелома. Короткую костную пластинку можно перенести в освободившуюся в связи с передвижением трансплантата часть длинного ложа или, лучше, уложить параллельно сдвинутому трансплантату в качестве дополнительной шины. После зашивания раны накладывают гипсовую повязку выше колена на 4-6 мес.

Костная пластика несколькими узкими встречными скользящими трансплантатами по Каплану. При стойком несращении и задержанном сращении с диастазом, когда отломки противостоят друг другу по правильной оси, мы успешно применяем костную пластику несколькими (2-4) узкими (шириной 4-5 мм) встречными скользящими трансплантатами. Для этого на уровне перелома параллельно оси кости циркулярной пилой выпиливают пластинки таким образом, чтобы они чередовались через одну на каждом отломке в виде длинного и корот-

120

Рис. 15. Рентгенограмма голени больного Н., 42 лет. Результат операции межберцового синостоза через 7 лет после операции по поводу дефекта болыпеберцо-вой кости на почве открытого перелома и остеомиелита.

кого трансплантата. Затем трансплантаты передвигают в противоположном направлении. В некоторых случаях более короткий трансплантат мы укладываем снаружи костной трубки на уровне перелома, а в дефект кости помещаем замороженный костный гомотрансплантат. Рубцовая ткань между отломками, естественно, не удаляется. При таком способе костная трубка с трансплантатами, .взятыми как бы на разных уровнях, не ослабляется. Приживление перемещенных трансплантатов и сращение отломков происходят быстрее. После операции накладывается гипсовая повязка до наступления костного сращения.

Остеосинтез металлическим фиксатором в сочетании с костной ауто-и аллотрансплантацией. Эта операция показана при ложных суставах. Рубцовую ткань между отломками иссекают и удаляют. Вскрывают костномозговой канал обоих отломков. Для сращения чрезвычайно важно создать устойчивый остео-

синтез. Поэтому >после сопоставления отломков и восстановления правильной оси конечности отломки фиксируют балкой Климова или внут-рикостным металлическим гвоздем, или пластинкой Лена, или комп-рессионно-деторсионной пластинкой Каплана-Антонова. Затем по наружной и задней поверхностям отломков тшднадкостнично укладывают аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости или большебер-цовой кости, и, реже, замороженный аллотраноплантат. Трансплантаты фиксируют винтами или циркулярно проведенными вокруг кости кетгу-товыми и шелковыми нитями. Рану зашивают и ткани инфильтрируют антибиотиками. Гипсовую повязку выше колена накладывают на 4- 6 мес. В случаях ложного сустава большеберцовой кости предварительно производится косая остеотомия малоберцовой кости на уровне перелома.

Интра-экстрамедуллярный метод костной пластики по Чаклину_ Одну костную пластинку без надкостницы вбивают в костномозговой канал концов обоих отломков. Трансплантат берут в проксимальной части большеберцовой кости с эндостом и губчатой тканью. Другую пластинку в виде наружной шины укладывают и фиксируют кетгуто-выми швами в специально сделанном ложе на обоих отломках. В дальнейшем конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в течение 3- 4 мес. Способ Чаклина показан при лечении ложных суставов.

Способ Джанелидзе. Для соединения отломков при ложном суставе применяется пересадка широкого и толстого костно-надкостничноп> аутотрансплантата, взятого из большеберцовой кости здоровой конечности. Костную пластинку заклинивают в заранее подготовленное боковое ложе, располагающееся в толще боковой стенки обоих отломков, и надежно фиксируют проволочными швами. Мелкими костными отломками и стружками заполняют оставшееся между отломками свободное пространство.

12»

Остеосинтез по способу Склифосовского. Освежают и резецируют концы отломков и соединяют их с помощью «русского замка».

У части больных с инфицированными ложными -суставами больше-берцовой кости при наличии дефекта производится обходной межберцовый синостоз по Стюарту, Богданову, Крупно и др. (рис. 15). При дефектах кости и отсутствии скрытой инфекции применяется также ау-то-, реже аллопластика.

Во всех случаях замедленных сращений и ложных суставов, помимо описанных мер, показаны общее лечение, рациональное питание, молоко, творог, витамин Bi2, при необходимости -дробные переливания крови и препараты анаболического действия (неробол, ретаболил).

Таким образом, мы располагаем достаточной возможностью своевременного выявления причин замедленного сращения перелома и средствами, нормализующими этот процесс и сроки сращения, а также методами лечения ложных суставов, как правило, обеспечивающими восстановление кости.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что при лечении ложных суставов прежде всего нужно выявить основные причины, нарушающие естественную репаративную регенерацию кости. Во всех случаях следует .применять методы, налучшим образом обеспечивающие длительное обездвижение отломков и функциональное лечение. При необходимости применяют стимулирующую костную пластику и терапию, направленную на ликвидацию болезней конечности, нормализацию ее трофики, а также улучшение общего состояния больного.

.; !:

.

Специальная часть

ГЛАВА VIII

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

,

-





Позвоночник, являясь единым органом, имеет сегментарное строение и состоит из 32-34 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 4-5 крестцовых, 4-5 копчиковых). Тела всех шейных (за исключением первого атланта и второго энистрофея), грудных и поясничных позвонков соединяются друг с другом расположенными между ними межпозвонковыми дисками, в центре которых содержится студенистое ядро - nucleus pulposus.

Стабильность шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника обеспечивается передними и задними межпозвонковыми связочными и суставными образованиями («задний связочный комплекс» по Голдсуорту или, более удачно названный Я. Л. Цивьяном, «задний опорный комплекс»). Передний стабилизирующий комплекс образуется фиброзным кольцом межпозвонковых дисков, передней и, в меньшей степени, задней продольными связками. Задний стабилизирующий, или опорный, комплекс является основным - более прочным, чем передний. Его составляют задненаружные межпозвонковые сочленения с их свя-.зочно-сумочным аппаратом, межостистые, надостные и желтые связки.

Повреждения позвоночника могут возникнуть в результате прямой травмы - непосредственного удара или толчка со стороны спины. Однако в преобладающем большинстве случаев повреждения позвоночника возникают под влиянием непрямой травмы.

При травме позвоночника ,в одних случаях стабильность позвоночника сохраняется - стабильные повреждения, в других же нарушается- нестабильные повреждения (Я- Л. Цивьян, 1971; Nicoll, 1949; Holds-worth, 1963, и др.). Колда элементы заднего опорного комплекса не нарушены, повреждение остается стабильным. Если задний опорный комплекс нарушается, возникает нестабильное повреждение позвоночника (Я- Л. Цивьян, 1971).

Основными непрямыми механизмами, вызывающими повреждения позвоночника, являются сгйбательно-компресснонный, разгибательный, вращательный, сгибательно-вращательный и вертикально-компрессионный.

Сгибательн о-к о м п р е с с и о н н ы и механизм. Под воздействием силы, вызывающей резкое и чрезмерное сгибание позвоночника, в соответствующей области возникает сгибательный клиновидный компрессионный перелом тела позвонка. Такой механизм травмы редко вызывает повреждение элементов заднего опорного комплекса в грудном и поясничном отделах позвоночника, поэтому такие переломы, как правило, являются стабильными. В отличие от этого в шейном отделе позвоночника задний опорный комплекс нередко повреждается и возникают нестабильные повреждения - сгибательные вывихи и пе-реломовывихи.

Разгибательный механизм. Часто встречается при переломах шейного отдела позвоночника и редко в других отделах. При этом

123

происходит резкое и сильное переразгибание позвоночника. Разгиба-тельные переломы шейного отдела позвоночника обычно наблюдаются у ныряльщиков и автомобилистов при столкновении машин. При этих повреждениях возникают перелом дужек, разрыв передней продольной связки и межпозвонкового диска либо разрыв губчатого .вещества тела позвонка вблизи замыкательной пластинки. В результате этой травмы возникает разгибательный вывих или переломовывих. Это повреждение может быть стабильным в положении сгибания и становится крайне опасным при неправильных манипуляциях (лечение переразгибанием). Вращательный механизм повреждения в чистом виде встречается редко.

С г и б а т е л ь я о-в ращательный механизм. Возникает прирезком, сильном и чрезмерном сгибательно-вращательном, только вращательном насилии. При таком механизме вследствие повреждениям элементов заднего опорного комплекса происходит нестабильное повреждение позвоночника - вывих или переломовывих. Чаще это наблюдается в шейном отделе позвоночника, реже в поясничном и крайне редко в грудном отделе.

Вертикально-компрессионный механизм. Действие силы происходит ло оси выпрямленного позвоночника. Обычно при этом возникает оскольчатый перелом тела позвонка. Задний опорный комплекс остается неповрежденным. Стабильность позвоночника обычно не нарушается (Я. Л. Цивьян, 1971).

При переломах позвоночника без повреждения спинного мозга в> преобладающем большинстве случаев применяются консервативные методы. Оперативное лечение имеет свои показания и требует от хирурга и травматолога особой подготовки, специализации и опыта, соответствующих условий, оборудования, оснащения, хорошо поставленной анестезиологической и реанимационной службы, а также содружества и активного участия нейрохирурга, невропатолога и терапевта. Как пишется. Л. Цивьян (1971), «при использовании передних оперативных доступов к позвоночнику врач-хирург неизбежно соприкасается со срединными образованиями на шее, задним средостением и забрю-шинным пространством, органами грудной клетки, брюшной полости и спинным мозгом. Все это требует от врача, оперирующего на позвоночнике, совершенного владения хирургией грудной и брюшной полости, хирургией органов шеи, сосудистой хирургией и элементами нейрохирургии».

Противопоказаниями к оперативному лечению также служат тяжелое состояние пострадавшего вследствие травмы позвоночника или-сопутствующих тяжких повреждений, наличие заболеваний или резко-выраженные возрастные изменения жизненно важных органов.

Травма позвоночника очень разнообразна- от небольшой до сложных переломовывихов с тяжелыми сопутствующими повреждениями1 спинного мозга. Однако в преобладающем большинстве случаев закрытые повреждения позвоночника не сопровождаются нарушениям» со стороны спинного мозга и нервных корешков.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНЫХ позвонков

В шейном отделе позвоночника встречается в основном пять видов» повреждений: 1) переломы тел позвонков; 2) вывихи, подвывихи и растяжения ниже Сц; 3) вывих атланта; 4) переломы зубовидного отростка; 5) переломы остистых отростков. Травма шейных позвонков чаще, чем в других отделах, может сопровождаться повреждением спинного мозга и нервных корешков.

Переломы и вывихи шейных позвонков могут произойти при падении на голову с высоты, при ушибе головы во время ныряния в мелком

124

месте, ушибе ее о крышу автомобиля при езде по плохой дороге, резком сгибании головы вперед при внезапной остановке быстро движущегося транспорта и др. Большое значение для профилактики последних видов автомобильного травматизма имеют пристегивающиеся к сиденью пояса и специальные подголовники.

. ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Переломы тел шейных позвонков возникают под влиянием резкого сгибания шеи (сгибательные переломы), реже при резком разгибании (разгибательные переломы).

Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли, невозможность поворачивать, сгибать и разгибать шею. Мышцы спастически сокращены и напряжены.

Решающее значение для распознавания имеют рентгенограммы, -сделанные не менее чем в двух направлениях; особенно важен снимок .в боковой проекции. На таком снимке кривизна нормальной передней шейной линии уменьшена или даже направлена в обратную сторону.

Наиболее часто наблюдаются компрессионные и раздробленные переломы тел GV.VI или Суп- Межпозвоонковая щель иногда бывает -сужена, в других случаях остается нормальной. Промежуток между остистыми отростками поврежденного и вышележащего позвонков расширен.

В тяжелых случаях, сопровождающихся повреждением спинного мозга, отмечаются тетраплегия, нарушение мочеиспускания и дефе-жащш.

Лечение переломов шейных позвонков без повреждения

спинного мозга

Лечение при помощи петли Глиссона. Больного укладывают на кровать со щитом, поверх которого лежит матрац. Если нет противопоказаний, вводят под кожу 1 мл 2% раствора промедола, затем накладывают вытяжение за голову с помощью петли Глиссона. Под петлю подкладывают ватную подушечку. Для того чтобы боковые лямки петли не сжимали голову, кольца лямок надевают на специальное коромысло.

При сгибательном переломе шейных позвонков с образованием угла, открытого кпереди, подушку под голову больного не кладут. Под плечи подкладывают тонкий, сложенный вдвое матрац (рис. 16, а). Глиссонову петлю привязывают к спинке кровати на уров-ане щита. После этого под приподнятые на 50 см от пола ножки головного конца кровати помещают подставки. Такое вытяжение перелома шейных позвонков тяжестью тела в положении больного с запрокинутой кзади головой обеспечивает расправление угла, открытого кпереди.

При разгибательных переломах шейных позвонков с об-разовантдайГугла, открытого кзади, подкладывают подушку (рис. 16,6) под голову больного. Глиссонову петлю привязывают к верхней перекладине спинки кровати. Такое вытяжение в положении больного с согнутой кпереди головой обеспечивает расправление угла, открытого кзади; обычно оно наступает в течение ближайших 1-2 ч, в чем .нужно убедиться с помощью клинического рентгенологического исследования. Во время исследования вытяжение снимать нельзя. После вправления отломков головной конец кровати опускают до 30 см от пола. Через 15-30 дней вытяжение можно прекратить и при больших смещениях наложить гипсовый полукорсет с ошейником. Для этого больного сажают на табурет и «подвешивают» за голову при помощи петли Глиссона, сделанной из холста или бязи. При переломах шейных

125

Рис. 16. Вытяжение с по мощью глиссоновой петли; при сгибательном переломе шейных позвонков (при этом между шейными позвонками образуется угол, открытый кпереди). Под голову подложен сложенный вдвое матрац. Вытяжение по направлению книзу - голова запрокинута. кзади (а). При разгиба-тельном переломе (при. этом между шейными отломками образуется угол, открытый г-кзади). Под. голову подложена подушка. Вытяжение по направлению кверху - голова нагибается вперед (б).

позвонков с углом, открытым кпереди, ошейник полукореета должен удерживать голову больного в положении, запрокинутом кзади. Такое положение во время накладывания полукорсета достигается тем, что больного, сидящего на табурете с подвешенной в вертикальном направлении головой, наклоняют вперед (рис. 17, а). Передний щиток ошейника должен удерживать подбородок в приподнятом положении (рис. 17,6). При переломе шейных позвонков с углом, открытым кзади, во время накладывания полукорсета больного сажают так, чтобы корпус был несколько откинут кзади (рис. 17,в). Благодаря этому голова наклоняется вперед. Задний щиток ошейника должен удерживать затылок в этом положении. До наложения полукореета на оба над-плечья накладывают ватные подушечки. Повязку необходимо хорошо моделировать, особенно ее шейную, затылочную и подбородочную части. Гипсовый полукорсет накладывают на 8-10 нед.

Рис. 17. Положение больного с переломом шейных позвонков при наложении гипсового полукорсета при сгибательном переломе (а). Больной с наложенным полукорсетом. Передний щиток гипсового полукорсета удерживает голову, запрокинутую кзади (б). Положение при наложении полукорсета при разгибательном переломе (в).

При переломах/шейных позвонков с небольшим смещением на шею-накладывают высокий воротник, сшитый из ватной подушки. Снаружи на воротник накладывают два гипсовых бинта (5X15 см). Такую повязку кладут на 6 нед (рис. 18). На весь период лечения назначают лечебную гимнастику, а после снятия гипсовой повязки -дополнительно массаж. Трудоспособность восстанавливается через 2-6 мес.

Скелетное вытяжение. Вместо вытяжения с помощью глиссоновой петли при лечении тяжелых переломов и вывихов нгейных позвонков применяют одномоментное или постепенное скелетное вытяжение за

Рис. 18. Больной с переломом шейных позвонков без смещения с наложенным высоким воротником (а). Больной с кожаным ошейником с винтовой раздвигающейся распоркой (б, в).

череп (рис. 19) посредством клеммы или скобы, имеющей в браншах винты с пуговчатым расширением на конце. Делают разрез кожи и надкостницы до кости непосредственно над ушной раковиной, соответственно теменным буграм, где кость наибольшей .толщины. Трепаном просверливают маленькие углубления в наружной пластинке кости. В углубления до внутренней пластинки вводят пуговчатые расширения скобы и закрепляют их. Рычаги клемм фиксируют; к крючку клеммы привязывают шнур, который пропускают через блок, прикрепленный к головному концу кровати, к шнуру фиксируют груз. Головной конец кровати поднимают. Масса груза для вытяжения составляет 7-9 кг. Каждые полчаса - час делают рентгенограммы. После того как снимки покажут, что перелом, переломовывих или вывих тела или суставных отростков шейных позвонков вправился, вытяжение снимают и накла-

128



Рис. 19. Скелетное вытяжение за череп (теменные бугры) при сгиба-тельном переломовывихе шейного отдела позвоночника при помощи специальной черепной клеммы с предохранительным запором.

дывают гипсовую повязку. В некоторых случаях вытяжение сразу не снимают, а уменьшают груз до 4-5 кг; и лишь через ,2-3 дня его заменяют гипсовой повязкой. При соответствующих показаниях и условиях этот метод может применяться с успехом. Следует соблюдать необходимые предосторожности, чтобы предупредить осложнения.

Одномоментное вправление. Вправление может быть произведено также следующим образом. Больного укладывают навзничь на столе таким образом, чтобы голова свисала за край стола. Голову осторожно спускают и поддерживают одной рукой за затылок; другую кисть хирург кладет на подбородок. Шее придают положение переразгибания. В этом положении накладывают корсет, фиксирующий шею в переразгибании, и больному разрешают ходить. Гипсовую повязку снимают через 12 нед, назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

Оперативное лечение. Операция показана при нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника (вывихи, переломовывихи), особенно в сочетании с повреждением содержимого позвоночного канала; компрессионных оскольчатых переломах тел шейных позвонков; всех видах повреждений шейного отдела позвоночника, при которых консервативные методы оказываются несостоятельными.

При переломах ЛИ-VII шейных позвонков применяются оперативное вправление и задняя фиксация - спондилодез (рис. 20).

Я. Л. Цивьян (1971) при оскольчатых переломах шейных позвонков применяет разработанный им передний спондилодез с частичным или полным замещением тела позвонков (рис. 21).

ВЫВИХИ И ПОДВЫВИХИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

Смещение при вывихах позвонков происходит между суставными поверхностями нижнего суставного отростка вышележащего позвонка и верхнего суставного отростка 1нижележащего позвонка. Вывихнутым считается вышележащий позв&йок. Вывихи шейных позвонков весьма многообразны по механизму, степени смещения сочленяющихся суставных отростков, локализации, различным сочетаниям с переломами позвонков, сопутствующим повреждениям спинного мозга, двигательным и чувствительным нарушениям, а также по исходам (В. П. Селиванов, М. Н. Никитин, Л. Г. Школьников, 1971).

Вывихи возникают при резкой ротации (ротационные), резком сгибании (сгибательные) и резком разгибании (разгибательные) шеи.

129

Рис. 20. Варианты заднего

спондилодеза (Я. Л. Цивьян.

1971).

Рис. 21. Оперативный доступ к телам и шейным межпозвонковым дискам.

а - вертикальный и поперечный разрез; б: 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - левая сонная артерия; 3 - линия, обозначающая место рассечения претрахеаль-ной фасции; в - обнажена передняя поверхность шейного отдела позвоночника; 4 - линия рассечения передней продольной связки (Я. Л. Цивьян, 1971).

При ротационном и сгибательном механизме смещение происходит кпереди, а при разтибательнсм - кзади. Разгибательные вывихи, вызывающие смещение позвонков кзади, встречаются редко. В зависимости от степени и стойкости смещения следует различать спонтанно или самопроизвольно вправившиеся подвывихи (нестойкие), неполные вывихи или подвывихи (стойкие), полные вывихи. Вывихи шейных поз-

130

волков нередко сопровождаются переломами; в таких случаях речь идет о переломовывихах шейных позвонков.

Переломы, связанные с вывихами, варьируют от очень незначительных- мелких, невидимых на рентгеновских снимках отрывов костной пластинки с краев суставных отростков - до полного перелома, отделения и смещения их, а также переломов дужек и значительных повреждений тела позвонков.

Подвывихи, вывихи и переломовывихи шейных позвонков бывают одно- и двусторонние. Локализация вывиха шейного позвонка имеет большое значение. Подвывихи, вывихи, переломовывихи, происходящие в соединениях ниже Си, имеют общие черты и рассматриваются вместе. Вывихи атланта ввиду особенностей сочленения его с Си, а также всей этой области рассматриваются отдельно. Обычно наблюдается вывих одного позвонка, значительно реже - 2-3 позвонков. Наиболее часто вывих происходит между Civ и ,С\, Су и Суь Вывихи шейных позвонков могут быть неосложненные и осложненные. При осложненных наблюдаются различной степени повреждения спинного мозга: полный, частичный перерыв или «давление «спинного мозга, повреждения нервных корешков, различная степень двигательных и чувствительных нарушений. Встречаются и неосложншные вывихи шейных позвонков; имеются в виду случаи без клинических нарушений со стороны нервной системы.

При любом Повреждении шейных позвонков необходимо тщательное обследование больного невропатологом.

Односторонние спонтанно вправившиеся подвывихи ) шейных позвонков

Спонтанно вправившийся подвывих обычно бывает односторонним и возникает при резкой ротации шеи. В этих случаях смещение между суставными поверхностями суставных отростков выходит за нормальные пределы движений в этих суставах. Смещение при этом неустойчивое и кратковременное. После поворота, наклона в сторону или разгибания шеи артикулирующая поверхность суставного отростка спонтанно вправляется, т. е. приходит в прежнее норМальное положение. В этих случаях происходит частичный разрыв сумки и связок, соединяющих суставные отростки позвонков.

Симптомы и распознавание. После самопроизвольно вправившегося подвывиха отмечаются боли при резком повороте головы. Часто больные указывают, что слышали щелчок. Клиническая картина после спонтанно вправившегося подвывиха и простого растяжения сходна. При малейшем движении шеи возникает боль. Движения ограничены вследствие спазма мышц. Отек и кровоизлияние в нервные корешки могут вызвать боли, отдающие в шею, предплечье и кисть. Рентгенограмма в боковой проекции, сделанная при полном сгибании шейного отдела позвоночника, позволяет исключить вывих и подвывих шейного отдела позвоночника.

Лечение. Внутримышечно в наиболее болезненное место вводят 20-60 мл 0,25-0,5% раствора новокаина, на шею накладывают ват-но-марлевый ошейник. Острые боли сразу проходят и в большинстве случаев не повторяются. Иногда раствор новокаина приходится вводить повторно 2-3 раза, обычно через 1-2 дня. Хорошо помогают также массаж шеи, тепло.

При стойких болях и напряжении мышц целесообразно применить в течение 7-10 дней вытяжение за голову с помощью глиссоновой петли. В этих случаях используется груз в 2-4 кг. Головной конец кровати должен быть поднят на небольшую высоту.

Односторонние ротационные подвывихи шейных позвонков

Односторонний подвывих представляет собой стойкое смещение, возникающее лри (резкой ротации. Нижний суставной отросток вышележащего позвонка поворачивается вокруг своей продольной оси и смещается кверху и кпереди; верхушка или край .суставной поверхности этого отростка задерживается на верхушке или крае суставной поверхности верхнего отростка нижележащего позвонка.

Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли в шейном отделе позвоночника на стороне подвывиха, где движения ограничены и более выражены. Мышцы шеи напряжены. Голова повернута в неповрежденную сторону. Подбородок также наклонен к надплечью здоровой стороны (рис. 22). Решающее значение для диагностики имеет рентгенограмма.

На рентгенограмме в боковой проекции видно, что передняя линия шейных позвонков выпрямлена, а не изогнута дугвббразно, как обычно. Нижний суставной отросток на стороне подвывиха, в норме расположенный кзади от верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, находится на нем. Обычная параллельность линии между суставными поверхностями сочленяющихся отростков на уровне подвывиха нарушается. На лереднезадней рентгенограмме остистый отросток отклонен от срединной линии.

Лечение. Вправление должно быть предпринято сразу после подвывиха. Оно может осуществляться постепенно или одномоментно.

Постепенное вправление. Больного укладывают на кровать с деревянным щитом. Конец его помещают на спинку головного конца кровати и хорошо укрепляют. Больному вводят под кожу 1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. Голова больного должна свисать за край щита, покрытого матрацем (рис. 23). Под влиянием тяжести свисающей головы в течение 2-6 ч обычно происходит самовправление подвывиха. Шея постепенно приходит в положение переразгибания, а подбородок устанавливается по срединной линии. После этого делают контрольную рентгенограмму. Убедившись, что подвывих вправился, больному накладывают в положении переразгибания ошейник из ватно-марлевой подушки, который укрепляют гипсовым бинтом. Ошейник снимают через 3-4 нед. Подвывихи хорошо вправляются этим способом.

Постепенное вправление может осуществляться также постоянным вытяжением при помощи глиссоновой петли с грузом 4 кг в течение несколыких дней.

Если вправление не дало эффекта, а также если предварительная попытка постепенного вправления не предпринималась, можно произвести одномоментное вправление.

Одномоментное вправление. Больному за полчаса до вправления вводят 1 мл 1% раствора пантопона или морфина. Наркоза и даже местного обезболивания следует избегать, так как при этом возможно применение резких манипуляций, которые здесь особенно недопустимы. Больного укладывают на спину так, чтобы голова свисала за край стола. Для дополнительного вытяжения за голову можно использовать глиссонову петлю. Привязанный к ней шнур закрепляют за пояс хирурга. Помощник двумя руками, положенными на оба над-плечья больного, удерживает их и создает противовытяжение. Хирург одну ладонь помещает на затылок больного и поддерживает его голову, а другую ладонь кладет под подбородок (рис. 24). При помощи глиссоновой петли хирург, к поясу которого прикреплен шнур от петли, отклоняясь кзади, производит плавно, без рывков, вытяжение в направлении оси отклоненной головы и шеи (I этап). По прошествии не менее 5 мин хирург, продолжая вытяжение, руками, положенными

132

Рис. 22. Положение головы при одностороннем ротационном подвывихе (а), при двустороннем подвывихе (б) и при двустороннем вывихе (в) шейных позвонков.

Рис. 23. Положение для постепенного самовправления подвывиха шейных позвонков.

на голову больного, медленно отклоняет ее в противоположную от повреждения сторону (II этап), затем также без всякого насилия плавно поворачивает голову таким/образом, чтобы подбородок повернулся к срединной линии. Поеле~-3зюго продолжают вытяжение за голову и шея переразгибается (III этап). В этом положении делают контрольную рентгенограмму. Убедившись, что подвывих устранен, накладывают на 3-4 нед ошейник из ватно-марлевой подушки, а поверх него 1-2 гипсовых бинта.

Двусторонние подвывихи шейных позвонков

Двусторонний подвывих возникает при резкой ротации или резком переразгибании и следующем непосредственно за этим сгибании.

Симптомы и распознавание. Больной жалуется на боли и невозможность повернуть голову. Мышцы шеи напряжены. Голова смещена кпереди. Подбородок расположен по срединной линии и слегка приподнят. Поворачивать голову как вправо, так и влево больной не может. Остистый .отросток позвонка, расположенного под вывих-

133

Рис. 24. Этапы (а, б, в) одномоментного вправления одностороннего подвывиха шейных позвонков; противо-вытяжение осуществляется специальными надплечниками.

нутым позвонком, выступает. Подвывихи позвонков могут сопровождаться парезами вследствие сдавления спинного мозга. На рентгенограмме в боковой проекции видно, что нижние суставные отростки вывихнутого позвонка наклонены кпереди и располагаются на верхнем суставном отростке нижележащего позвонка. Передняя часть межпозвонкового пространства сужена. Параллельность сочленяющихся поверхностей суставных отростков нарушена.

Лечение. Постепенное вправление производится так же, как при одностороннем подвывихе. После того как убеждаются по рентгеновскому снимку, что вывих вправился, не меняя положения больного, накладывают торакокраниальный гипсовый корсет, захватывающий голову, шею и грудь с упором на крылья подвздошных костей или без него. Корсет снимают через 4 нед. Постепенное вправление может также осуществляться при вытяжении глиссоновой петлей.

Одномоментное вправление производится так же, как при одностороннем подвывихе, с той разницей, что вытяжение осуществляют вначале вверх и несколько кпереди, а затем голову тянут вверх и назад для того, чтобы шея переразгибалась. После 5 мин тяги производят небольшое сгибание головы. Торакокраниальный корсет накладывают в положении переразгибания.

Полные односторонние вывихи шейных позвонков

При полном одностороннем вывихе шейного позвонка нижний суставной отросток вывихнутого позвонка, в норме расположенный позади, полностью смещается ипереди по отношению к верхнему суставному отростку нижележащего позвонка. В большинстве случаев механизм вывиха ротационный. Особую форму представляет собой защелкнувшийся или замыкающийся, или сцепившийся полный вывих, обычно односторонний. При защелкнувшемся вывихе нижний суставный отросток вывихнутого позвонка сползает кпереди от верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и заходит в верхнюю позвоночную вырезку. Вывести защелкнувшийся суставной отросток в та-

134



ких случаях весьма трудно и нередко закрытым путем вправить такой вывих невозможно.

Сим,птомы и распознавание. Больной жалуется на боли и не может повернуть голову. Мышцы шеи напряжены. Иногда через рот при высоких вывихах удается прощупать выпячивание. Голова в отличие от подвывиха отклонена в сторону повреждения, а не в противоположную. Подбородок направлен в здоровую сторону. Картина напоминает истинную кривошею. При обследовании необходимо исключить возможные нарушения со стороны спинного мозга и нервных корешков. На рентгенограмме, сделанной в переднезаднем направлении, видно, что остистый отросток отклонен от срединной линии. На рентгенограмме в боковой проекции суставная поверхность нижнего сочленяющегося отростка на стороне вывиха смещена впереди по отношению к верхнему сочленяющемуся отростку нижележащего позвонка. В норме, как известно, имеется обратное соотношение. Необходимо исключить переломы остистого отростка и другие повреждения позвонка.

Лечение. Применяется скелетное вытяжение или вытяжение с помощью глиссоновой петли. В ряде случаев производится одномоментное вправление.

Полные двусторонние вывихи шейных (позвонков

Полные двусторонние вывихи встречаются реже, чем полные односторонние.

Симптомы и распознавание. Больной жалуется на .сильные боли. Голова смещена кпереди и слегка наклонена книзу. Подбородок расположен по срединной линии. Мышцы шеи напряжены. Остистый отросток позвонка, расположенного ниже вывихнутого кпереди позвонка, выпячивается кзади. На .рентгенограмме в боковой проекции отмечается выравнивание передней кривизны шейных позвонков. Нижние суставные отростки вывихнутого позвонка находятся впереди (в норме они должны располагаться, наоборот, позади) верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Тела вывихнутого и вышележащих позвонков в большей или меньшей степени смещены кпереди и нависают над нижележащими позвонками. Межпозвонковая щель между вывихнутым и нижележащим позвонком сужена. Необходимо обратить внимание на возможность перелома разных частей позвонка. При полных двусторонних вывихах шейных позвонков чаще, чем при односторонних, наблюдаются тяжелые повреждения спинного мозга и нервных корешков, а также двигательные и чувствительные нарушения, поэтому неврологическое обследование больного обязательно. Лечение. Вправлениехвытяжением при помощи глиссоновой петли часто бывает малоэффективным. Лучшие результаты достигаются путем скелетного вытяжения. В ряде случаев применяется одномоментное вправление.

Вправление одно- и двусторонних вывихов скелетным вытяжением. С обеих сторон в окружности теменных бугров выбривают волосы. Намечают точки для введения специальной клеммы с приспособлением на ножках, предохраняющим от скольжения вглубь. Точки эти лежат на линии, соединяющей оба наружных слуховых прохода под теменным бугром, и выше верхней височной линии. Эту область обезболивают 20-40 мл 0,5% раствора новокаина. Делают разрезы до кости с обеих сторон. Затем просверливают только наружную пластинку теменной кости, обычно на глубину 4 мм у взрослых и 3 мм у юношей. Лучше пользоваться специальной дрелью с ограничителем, позволяющим просверливать только наружную костную пластинку. Затем в сделанные углубления помещают ножжи клеммы и фиксируют их. Следует учесть, что чрезмерное сжимание ножек клеммы может

135

привести к перфорации внутренней костной пластинки черепа, а при недостаточном сближении ножек они могут двигаться, постепенно увеличивая размер и глубину углубления в черепе, что нарушает положение клеммы. Далее, больного в горизонтальном положении переносят на жесткую кровать с приподнятым концом. Вытяжение через блок должно быть направлено вверх и назад по линии позвонков выше вывиха. В течение периода вытяжения необходимо систематическое наблюдение за больным. Начинают вытяжение с 6 кг. Каждые 30 мин - 1 ч делают контрольную рентгенограмму и, если вправления не произошло, постепенно увеличивают груз до 12-18 кг. Как только рентгенологически установлено вправление, груз уменьшают до 3-4 кг. Если через 2 ч после начала вытяжения вправления не произошло, оставляют вытяжение на 1-2 сут; груз три этом уменьшают до 7-8кг. Однако не всегда следует стремиться к быстрому вправлению вывихов и переломовывихов, так как для этого требуется большая сила, а это может увеличить повреждение мягких тканей и опасно для спинного мозга. Должна -применяться лишь такая сила тяги, которая способна оказать корригирующее дейетвие/Если тяга; сравнительно небольшая, вправление может произойти постепенно после того, как наложено вытяжение. Контрольную рентгенограмму можно сделать на следующий день. Обычно применяются следующие приблизительные величины вытяжения.

Если на следующий день после начала вытяжения вправление оказалось неполным, груз постепенно увеличивают. Однако редко бывает необходимым увеличивать его до двойной первоначальной величины. Как только вправление произошло, груз уменьшают до 3-4 кг, чтобы удержать голову в правильном положении. Спустя 2-3 нед можно наложить краниоторакальный гипсовый корсет. Каждые 10 дней на протяжении 1 мес необходим рентгенологический контроль. Гипсовую повязку снимают через 2 мес.

Одномоментное вправление. Одномоментное вправление производится, если вправление постоянным вытяжением по истечении 1-2 сут не удалось, а в ряде случаев и первично. Анестезии и в особенности общего обезболивания следует избегать. Вводят подкожно 1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. Через полчаса больного перекладывают на перевязочный или операционный стол так, чтобы голова свисала через его край. Можно положить под плечи больного толстую подушку.

Используют наложенное скелетное вытяжение, а в тех случаях, когда с самого начала производится одномоментное вправление, больному надевают на голову глиссонову петлю. Привязанные к ней ремни закрепляют за пояс хирурга. Хирург одной кистью, положенной на затылок больного, поддерживает его голову, а другую кладет под подбородок. Помощник создает противовытяжение с помощью рук, поме-

136

щенных на оба надплечья. Хирург, отклоняясь назад, при помощи глис-соновой петли производит в течение 5 мин плавное сильное вытяжение в направлении назад и вверх. Затем голову больного медленно (без рывков) опускают и шею приводят в положение полного разгибания. На основании контрольной рентгенограммы нужно убедиться, что вывих устранен. Не меняя положения больного, накладывают кра-ниоторакальный гипсовый корсет на 2 мес. В течение первого месяца необходимо делать контрольные рентгенограммы каждые 10 дней, чтобы исключить рецидив вывиха.

v

Оперативное лечение невправленных вывихов шейных позвонков

Операция применяется в тех случаях, когда вправление не удалось. Скелетное вытяжение продолжается во время операции. Оно имеет целью фиксировать голову. Пока не освобожден блокирующий артикулирующий суставной отросток, больших грузов для вытяжения применять не следует. Больного укладывают на живот. Для лучшей ориентации следует ввести в выпирающий остистый отросток позвонка иголку и сделать рентгеновский снимок в боковой проекции. Операцию производят под местным или общим обезболиванием. Голова больного должна находиться в строго горизонтальном положении. Разрез делают по срединной линии задней поверхности шеи. От остистых отростков отделяют по обеим сторонам мышцы и субпериостально освобождают дужки позвонков. Обнажают минимум 3 позвонка: поврежденный выше- и нижележащий. На поврежденной стороне обнажают защелкнувшиеся суставные отростки. Голову слегка наклоняют в здоровую сторону. Груз для вытяжения в этот момент увеличивают. Зацепив кюреткой, подведенной под защелкнувшийся смещенный вперед нижний суставной отросток позвонка, осторожно поднимают его и перемещают в нормальное положение. После этого голову больного приводят вновь в среднее положение и при этом поднимают, чтобы шея приняла положение разгибания. В тех случаях, когда перемещение на место вывихнутого суставного отростка позвонка таким путем не удается, вправление возможно лишь путем резекции обоих верхних суставных отростков нижележащего позвонка. После этого голову устанавливают в среднее положение и поднимают несколько кверху: таким путем шее придается положение разгибания. Остается тяга с грузом 4 кг. Фиксируют вправленный позвонок проволочным швом. Через остистый отростокчгбвреждвнного позвонка просверливают канал, через межостистую связку между поврежденным и вышележащим позвонками проводят длинную проволоку из нержавеющей стали. Свободные концы проволоки проводят в противоположном направлении через просверленное отверстие в остистом отростке. Затем их проводят также в противоположном направлении через межостную связку, расположенную между поврежденным отростком и нижележащим позвонком. Наконец, оба свободных конца проводят под или через остистый отросток (для этого просверливают канал в отростке) позвонка, расположенного под поврежденным позвонком. Концы проволоки натягивают, скручивают, а избыточную проволоку откусывают.

С целью получения вращения и обездвижения между остистыми отростками этих позвонков и по бокам их можно поместить пластинку губчатой кости, взятой из крыла подвздошной кости. Для лучшей фиксации костную пластинку охватывают с обеих сторон проходящей здесь проволокой. Щели между костной пластинкой и остистыми отростками заполняют губчатой костью.

Скелетное вытяжение остается с грузом 4 кг еще в течение 3- 4 нед, а затем заменяется (гипсовым корсетом на 3-5 мес.

137

ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

В преобладающем большинстве случаев механизм переломовыви-хов шейных позвонков носит сгибательный характер. Повреждения эти тяжелые и часто сопровождаются осложнениями - от небольших двигательных и чувствительных расстройств до полного паралича и потери чувствительности ниже уровня повреждения. В последнем случае многие больные через несколько дней после травмы умирают от нарушения дыхания, отека легких .и других осложнений. Смерть может наступить сразу после травмы либо внезапно в ближайшие часы или дни. При переломовывихах шейных позвонков часто наблюдаются одновременное повреждение и раздробление одного или нескольких позвонков, переломы суставных и остистых отростков, а также дужек. Вывихи могут быть одно- и двусторонние. Повреждения преимущественно наблюдаются на уровне QV-Су и Су-Cyi. Паралич может быть результатом кровоизлияния в мозг или повреждения мозга сместившимися позвонками или их осколками. Рентгеновские снимки дают возможность судить о характере повреждения и смещений позвонков. Обследование таких больных невропатологом крайне необходимо.

Лечение. Тяжелые переломовывихи шейных позвонков следует лечить скелетным вытяжением за череп. Вначале подвешивают груз в 7-8 кг и каждые 6 ч делают контрольные рентгенограммы. По мере необходимости груз постепенно, по 1-2 кг, увеличивают до 10-12 кг. В некоторых случаях при строгом наблюдении допустимо увеличивать груз до 20 кг. Во время репозиции вытяжением необходим контроль невропатолога. Обычно к концу 1-2-х суток наступает вправление отломков. Если это показывает рентгенограмма, направление вытяжения постепенно меняют. Для этого следует постепенно опускать блок, чтобы достичь полного разгибания шеи. Груз также уменьшают до 4 кг. Вытяжение продолжают Б таком положении 6-10 нед. Не снимая вытяжения, больному в горизонтальном положении осторожно накладывают корсет на голову, шею, грудь с упором в оба крыла подвздошной кости. Шею фиксируют в положении полного (разгибания. Тяжелобольным корсет накладывают в виде передней и задней кроваток, которые затем соединяют круговыми гипсовыми бинтами. Вытяжение снимают лишь после наложения кроватки. Гипсовый корсет накладывают на 3-6 мес; после снятия корсета накладывают ошейник из ватно-марлевой подушки еще на 2-3 нед. В течение всего этого периода проводят лечебную гимнастику. Если вправление скелетным вытяжением не удалось, показано оперативное лечение.

Передний вывих атланта без перелома зубовидного отростка

Это тяжелое повреждение может вызвать сдавление спинного мозга. Наблюдаются различные степени двигательных и чувствительных нарушений - от полного паралича до минимальных неврологических отклонений. На рентгенограмме в боковой проекции виден смещенный кпереди атлант. Нередко сразу после травмы наступает смерть.

Лечение. Вправление осуществляется при помощи скелетного вытяжения. Начальный груз 7 кг. Каждые 6 ч делают рентгенограмму. Если вправление не наступило, груз увеличивают на 3 кг. После того как вправление произошло, высоту подушки, лежащей под головой, уменьшают с тем, чтобы шея приняла положение разгибания. Груз уменьшают до 3-4 кг. Спустя 2-3 нед осторожно накладывают гипсовый корсет, фиксирующий голову в положении разгибания, после чего снимают вытяжение. Корсет снимают через 3 ,мес.

138

Перелом зубовидного отростка без смещения

На переднезадней рентгенограмме, а также на рентгенограмме в баковой проекции хорошо видна линия излома зубовидного отростка II шейного .позвонка (эпистрофея).

Лечение. Накладывают гипсовый корсет, фиксирующий голову, шею, грудь с упором в подвздошные кости. Голову фиксируют в нейтральном положении. Корсет снимают через 3 мес. Я. Л. Цивьян и И. М. Иргер разработали операции окципитоспондилодеза при переломах и переломовывихах зубовидного отростка II шейного позвонка.

Переломовывих атланта и зубовидного отростка

Сломанные зубовидный отросток и атлант могут сместиться назад (при разгибательных переломах) и вперед (при сгибательных переломах). Повреждение иногда вызывает мгновенную смерть, паралич или различную степень нарушения движений и -чувствительности ниже уровня сдавления мозга. Иногда неврологические симптомы отсутствуют. Характер смещения атланта и зубовидного отростка устанавливают на основании рентгенограмм.

Лечение. При смещении назад и вперед сразу прибегают к скелетному вытяжению за голову. В обоих случаях оно производится в направлении вверх по оси смещения. Вначале применяют груз около 7 кг. Через 6 ч делают контрольную рентгенограмму. Если вправление не наступило, груз увеличивают на 3 ,кг и через 6 ч делают повторное рентгенологическое исследование. После того как произошло достаточное растяжение, при переломах со смещением назад (разгибатель-ный перелом) под голову подкладывают толстую подушку и перемещают блок, через который проходит вытяжение кверху. Таким образом, вытяжение теперь происходит в направлении кверху и возникает постепенное сгибание шеи. При переломах со смещением атланта и зубовидного отростка кпереди (сгибательный перелом) подушку кладут под плечи, а не под голову, блок для вытяжения перемещают вниз - происходит разгибание шеи. По истечении 6 нед накладывают гипсовый корсет, фиксирующий шею и голову при разгибательном переломе в положении сгибания, а при сгибательном - в положении разгибания. Гипсовый корсет снимают через 2 мес и накладывают ватно-марлевый ошейник или специальные ошейники на 2-3 мес. Если вправление при помощи скелетного вытяжения не удалось, показано оперативное лечение.

золированные переломы остистых отростков шейных позвонков

Эти повреждения встречаются сравнительно не часто. В преобладающем большинстве случаев перелом носит характер отрывного. Прямая травма как причина перелома наблюдается редко. Чаще бывает перелом одного остистого отростка, хотя возможны одновременные переломы нескольких отростков. Нередко при этом наблюдается также перелом остистого отростка I трудного позвонка.

Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли при поворачивании головы. Во время пальпации болезненность локализуется в области поврежденного остистого отростка. При обследовании необходимо исключить нарушения со стороны нервной системы. На рентгенограмме в боковой проекции легко распознается перелом верхушки остистого отростка. Сколько-нибудь значительных смещений не наблюдается.

Лечение. Накладывают ватно-марлевый ошейник на 3-4 нед. При болях в место перелома можно ввести 5 мл 1 % раствора новокаина.

Переломы тел грудных и поясничных позвонков

Переломы тела позвонка наиболее часто возникают в месте соединения подвижной части позвоночника с относительно менее подвижной частью - в области соединения грудного отдела с поясничным. Чаще всего наблюдаются повреждения на уровне от Thx до Ьщ. Большинство переломов происходит во время чрезмерного и насильственного сгибания позвоночника. Переломы во время разгибания встречаются крайне редко.

В зависимости от направления сгибающей силы наблюдаются три типа переломов (рис. 25).

Наиболее часто встречается клиновидное сдавление тела одного ил более позвонков - так называемый компрессионный перелом тела позвонка. Этот перелом возникает при падении с высоты на ноги или ягодицы, причем позвочник пострадавшего оказывается в положении некоторого сгибания; при этом происходит вдавление позвонков по вертикали. Перелом тела позвонка возникает также в тех случаях, когда на спину наклонившегося вперед человека падает тяжесть; пострадавший резко сгибается под этой тяжестью, в результате чего наступает раздробление переднего отдела клиновидно сплющенного позвонка.

При сгибании позвоночника, сопровождающемся сильным толчком вперед, происходит перелом тела позвонка со смещением верхнего отдела позвоночника кпереди - переломовывих тела позвонка.

Компрессионный перелом тела позвонка. Чаще всего наблюдается сжатие одного позвонка. Однако в ряде случаев отмечается небольшое сдавление одного или двух позвонков, расположенных выше и ниже наиболее деформированного позвонка. При падении с высоты на ноги у некоторых пострадавших переломы пяточных костей нередко сочетаются с переломом нижних грудных и верхних поясничных позвонков, а при падении на ягодицы перелом таза сочетается с переломом позвонков. О такой возможности нужно помнить при исследовании больных. Межпозвонковые диски, суставные отростки и дужки, как правило, при таких переломах не повреждаются; межсуставные сочленения растягиваются, но суставные отростки не смещаются.

Мы различаем три вида компрессионных переломов: 1) небольшая компрессия и отрывы небольшого костного фрагмента с передневерх-него края тела позвонка; 2) умеренная переднебоковая компрессия; 3) значительная компрессия.

Раздробленный перелом тела позвонка. При резком сгибании передний край вышележащего позвонка вклинивается в тело нижележащего. В некоторых случаях вклинивается передний край не только вышележащего, но и нижележащего позвонка. Образовавшийся передний краевой отломок раздробленного позвонка выталкивается кпереди, межпозвонковые диски разрушаются, возникает повреждение двух межсуставных поверхностей. При раздробленных переломах задняя часть тела позвонка может сместиться кзади и вызвать повреждение спинного мозга.

П ер е л ом о в ыв их и. Такие переломы встречаются в шейном и грудопоясничном отделах позвоночника. Верхний отдел позвоночника смещается кпереди. Вывих в большинстве случаев возникает при переломе дужек и суставных отростков или сдвиге межсуставных поверхностей. Спинной мозг и нервные корешки повреждаются от уши-

140

Рис. 25. Три типа сгибательного перелома тел позвонков.

& - клиновидный перелом, вызванный вертикальным сдавлением; б - раздробленный перелом, вызванный резким сгибанием; в - переломовывих, вызванный сгибанием со смещением вперед по

горизонтальной плоскости.

ба, сдавления и разрыва. При некоторых переломовывихах происходит смещение не только кпереди, но и в сторону.

Симптомы и распознавание. Для распознавания переломов грудных и поясничных позвонков большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Обычно пострадавшие жалуются на боль в области поврежденного позвонка, особенно при поворачивании и сгибании вперед и в сторону, но в ряде случаев не предъявляют никаких жалоб. Часто отмечается выстояние одного остистого отростка: иногда оно обнаруживается лишь при ощупывании пальцем всей линии остистых отростков. Под выбухающим остистым отростком имеется западение, промежуток между ним и остистым отростком поврежденного позвонка расширен.

Выстоящий остистый отросток соответствует позвонку, расположенному над поврежденным. Ограниченный кифоз выражен тем больше, чем знадштельнее клиновидное сдавление позвонка; кифоз также сильнее выражен при переломах двух позвонков, чем одного.

Благодаря естественному лордозу в поясничном отделе кифоз бывает менее выражен, чем в грудном. Движения туловища из-за болей ограничены. Мышцы спины напряжены. Ощупывание остистых отростков выявляет болезненность вышестоящего отростка. Нагрузка и толчок вдоль позвоночника вызывают боль в области поврежденного позвонка. Боли иногда носят опоясывающий или иррадиирующий характер, что связано со сдавлением нервных корешков. При поколачивании пальцем отмечается боль в области остистого отростка поврежденного позвонка. Если одной рукой слегка надавить на грудину, а другой сгибать голову больного, появляются боли соответственно остистому отростку поврежденного позвонка. При повреждении спинного мозга отмечаются потеря чувствительности, парезы и параличи ниже уровня повреждения; нарушаются мочеиспускание и дефекация. Картина паралитической непроходимости кишечника с рвотой, вздутием живота, неотхождением газов и отсутствием стула нередко отмечается при пе-

141

реломах и без повреждения спинного мозга в течение первых дней после травмы. Иногда повреждение позвоночника сопровождается шоком.

Рентгенологическое исследование, особенно рентгенограмма в боковой проекции, имеет решающее значение для распознавания перелома. Даже незначительное на первый взгляд клиновидное изменение тела позвонка следует рассматривать как признак перелома, так как недооценка этого обстоятельства может привести к неправильному лечению, постепенному рассасыванию кости, прогрессированию сдав-ления позвонка и большой деформации. Если рентгенограмма недостаточно показательна, нужно сделать снимок в положении сгибания позвоночника кпереди, а также повторить исследование 2-3 раз» с 2-«едельными промежутками.

Лечение компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков без повреждения спинного мозга

Лечение переломов с небольшой и умеренной передней компрессией.

Передние компрессионные переломы с уменьшением высоты тела позвонка до Vs нормальной и отрывы небольшого, обычно треугольной формы, отломка от его передневерхнего края составляют несколько больше половины всех переломов позвоночника. Обычно при этих переломах отсутствуют другие повреждения позвонков, межпозвонковых дисков и не наблюдается двигательных и чувствительных расстройств. Больной должен лежать на кровати с матрацем, положенным на щит, с вытяжением при помощи лямок за подмышечную область в течение 8 нед. Под поясницу подкладывают небольшой валик, головной конец, кровати поднимают. С первых дней проводят лечебную гимнастику. Через 10 дней назначают тепло и легкий массаж спины, через 15-20 дней - гиперэкстензионные упражнения с целью укрепления мышц спины. Интенсивность упражнений увеличивают по мере того, как неудобства и боль уменьшаются. На 6-й неделе выполняется полный комплекс упражнений. В некоторых случаях при более значительной,, но все же умеренной компрессии нижних грудных и поясничных позвонков накладывают съемный облегченный корсет. Ходить разрешается на 8-й неделе. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.

Лечение переломов с переднебоковой компрессией. Переломы тела позвонков с переднебоковой клиновидной компрессией представляют собой более тяжелую форму повреждений. Нередко они солровожда-ются переломами поперечных отростков на выпуклой стороне позвоночника и более обширным повреждением окружающих мягких тканей. Нередко повреждаются межпозвонковые диски на вогнутой стороне. Иногда наблюдается сдавление нервных корешков.

Лечение этих переломов в течение первых месяцев такое же, как переломов с передней компрессией. Лечебная гимнастика, помимо обычных движений, должна включать боковые корригирующие движения в сторону, противоположную боковому сдавлению позвонка. Через 1-2 мес должен быть наложен гипсовый корсет с учетом корригирующего фактора. Корсет снимают через 3-4 мес. Однако нередко остаются боли из-за повреждения дисков и суставных отростков. При упорных болях возникает необходимость оперативного вмешательства с целью фиксации позвоночника на уровне повреждения. У ряда больных при переднебоковых компрессионных переломах мы с успехом проводили первичную или более позднюю фиксацию с помощью металлических фиксаторов или костного трансплантата.

Лечение переломов со значительной передней компрессией. Вопрос о репозиции компрессионных переломов позвоночника в отечественной

142

литературе подробно осветил Б. А. Петров (1933). Некоторые хирурги отрицательно относятся к методу вправления, считая, что форсированное расклинение перелома позвоночника в том виде, как это предлагают A. Davis, L. Bohler (1930) и др., небезопасно. По методу этих авторов расправление перелома позвоночника следует производить переразгибанием. Термин «переразгибание» применяется условно, так как в действительности разгибание происходит в естественных пределах: его ограничивают крепкие связки, лежащие на передней поверхности тел позвонков, а в некоторых отделах позвоночника прикрепляющиеся к нему мышцы.

Форсированное расправление производится под местным обезболиванием. Больного кладут на бок и определяют остистый отросток поврежденного позвонка, руководствуясь ощущением болезненности и данными рентгенограммы. При переломах поясничных позвонков отступают от остистого отростка на 6 см от срединной линии в ту сторону, на которой лежит больной, и делают метку. Эту область смазывают йодом. В намеченную точку вкалывают иглу и обезболивают кожу. Иглу вводят снизу вверх под углом 35°, по направлению к срединной линии. По пути в мягкие ткани вводят 5 мл 1 % раствора новокаина. На глубине 5-в см игла обычно упирается в поперечный отросток. Обойдя по его верхнему краю, иглу вводят еще глубже к срединной линии; на глубине 8-12 см игла упирается в боковую поверхность поврежденного позвонка. Тогда вводят 5 мл 1 % раствора новокаина; через иглу будет по капле вытекать жидкость, окрашенная кровью. Если вытекает светлая жидкость, иглу вынимают и вводят на один позвонок выше или ниже этого места. Для того чтобы обезболить место перелома тела грудного позвонка, иглу вводят таким же путем на уровне вышележащего остистого отростка. Это объясняется тем, что остистые отростки грудных позвонков имеют направление сверху вниз и, следовательно, верхушки их расположены ниже, чем тела. В место перелома можно вводить не больше 10 мл /% (!) раствора новокаина, так как обезболивающее вещество может попасть через лро-кол или поврежденные твердую и паутинную мозговые оболочки в субарахноидальное пространство и вызвать нежелательные побочные явления.

Мы еще раз подчеркиваем, что при переломах позвоночника нельзя пользоваться раствором новокаина большей концентрации, чем 1%,. и притом в количестве не больше 10 мл.

После обезболивания L. Bohler (1930) производит одномоментное форсированное разгибание позвоночника между двумя столами; больной провисает между ними. В таком положении накладывают гипсовый корсет на срок до 3-4 мес. Опыт показывает, что расправленный позвонок восстанавливается. Форма корсета с полным закрытием спины в том виде, как это предлагает L. Bohler, несколько ограничивает движения и не позволяет укреплять и развивать разгибательные мышцы спины с помощью лечебной гимнастики. iB. В. Гориневская и Е"ф~> Древинг (1954) правильно считают, что при лечении переломов позвоночника путем систематической гимнастики нужно укреплять, мышцы спины и развивать «мышечный корсет», однако они недооценивают значение анатомического восстановления поврежденного тела позвонка.

Современное лечение переломов позвоночника должно преследовать, одновременно две задачи: анатомическое восстановление позвонка и укрепление мышц спины с помощью лечебной гимнастики.

Расправление сжатого позвонка и вправление отломков мы в отличие от L. Bohler и других авторов производим не форсированно, а постепенно (этапно). При компрессионных переломах нижних грудных иг верхних поясничных позвонков больного кладут на кровать с деревян-

143



Рис. 26. Положение больного при постепенном расклинении компрессионного перелома поясничных и нижнегрудных позвонков по Каплану.

а - на валике; б - на кровати с дугообразно изгибающимся щитом на винтовом подъемнике; в - подъемник Каплана - Гаевского - Антонова.

ньщ гладким щитом и матрацем. Сразу при поступлении в стационар больному подкладывают под поясницу небольшой плотный валик. На следующий день его заменяют валиком средней толщины, через 1 - 2 дня вместо этого валика кладут большой - шириной 12-20 см и высотой 7-10 см (рис. 26, а). Так постепенно происходит расправление компрессионного перелома путем этапного переразгибания позвоночника. Больные постепенно привыкают к такому положению. Этот способ в большинстве случаев не вызывает тягостно переносимого пареза кишечника, который нередко наблюдается после форсированного пе-

144

реразгибания позвоночника с наложением гипсового корсета. Этапная реклинация компрессионного перелома позвонка может также осуществляться на специальных кроватях с дугообразно изгибающимися рамками, на винтовых подъемниках (рис. 26,б,в).

При паралитической непроходимости кишок облегчение приносят повторное промывание желудка, сифонные и гипертонические клизмы, подкожное введение 1 мл питуитрина или 1 мл 0,1% раствора эзерина. Подкожно и внутривенно вводят изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы, в зависимости от состояния больного до 2-4 л в сутки. Внутривенно вливают гипертонический раствор хлорида натрия. Если парез кишечника развивается после наложения гипсового корсета, то в более тяжелых случаях его разрезают по передней поверхности. Через несколько дней, когда явления паралитической непроходимости проходят, корсет накладывают вновь. Если имеется боковое или переднезаднее смещение, а также сплющивание или перелом не только переднего отдела тела позвонка, но и других его частей, целесообразно, помимо реклинации на валике, произвести вытяжение на наклонной плоскости. При переломах верхних грудных позвонков вытяжение осуществляют за голову с помощью глиссоновой петли, при переломах средних и нижних грудных, а также поясничных позвонков - за лямки через подмышечную область. Головной конец кровати приподнимают. В таком положении больной остается 10-15 дней. В этот период назначают лечебную гимнастику - активные движения руками и ногами в сочетании с дыхательной гимнастикой и массажем.

Расправление позвонка и вправление отломков следует контролировать клинически и рентгенологически. Исследование производят, не изменяя положения больного. После этапного расправления позвонка на 8-15-й день накладывают гипсовый корсет. За 30 мин до его наложения больному вводят под кожу 1-1,5 мл 1% раствора промедола. Перевозить больного в «перевязочную следует на жесткой каталке с валиком, подложенным под поясницу. Перед наложением корсета нет необходимости в местном обезболивании перелома, так как расправление позвонка уже осуществилось на валике в тот период, когда больной лежал в постели. В последние годы гипсовый или съемный корсет ко-жано-металлический или другой конструкции, в зависимости от степени компрессии тела позвонка, мы накладываем через 6-8 нед после травмы. Такая тактика в значительной мере предупреждает возможность оседания позвонка после того, как больной начинает ходить в корсете.

При переломовывихах нижних грудных и поясничных позвонков мы с успехом производили вправление посредством скелетного вытяжения за мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости с обеих сторон; ноги при этом укладывали на шины. В некоторых случаях осуществлялось вытяжение за надложечную область или пяточную кость: ноги при этом оставались в выпрямленном положении. На каждую конечность применяли груз по 8-12 «кг; ножной конец кровати приподнимали. После вправления вывиха при наличии компрессии позвонка дополнительно производили этапную реклинацию и затем накладывали гипсовый или съемный корсет (рис. 27).

Техника наложения корсета. Больного подвешивают за поясницу и сразу же приступают к накладыванию корсета, тщательно его моделируя. Гипсовый корсет имеет три главные точки опоры: верхний край рукоятки грудины, лобок и поясницу, которые удерживают позвоночник в положении переразгибания. Сзади спина свободна, это позволяет с первых дней проводить лечебную гимнастику для укрепления мышечного аппарата, особенно разгибателей и длинных мышц спины. Восстановление высоты позвонка возможно только после до-

10-924 l4

Рис. 27. Гипсовый корсет при компрессионном переломе позвоночника.

статочного переразгибания позвоночника. После вправления важно сделать для контроля рентгеновский снимок в боковой проекции. Вертикальные размеры позвонка спереди и сзади должны быть одинаковыми, а межпозвОНковые пространства - полностью открытыми. Если вправление не достигнуто, надо снять гипсовый корсет, еще раз произвести вправление и затем снова изложить корсет.

Через 4 иед опять делают контрольную рентгенограмму в боковой проекции в гипсовом корсете. Если на снимке обнаруживается тенденция к сдавлению тела позвонка или корсет стал свободным, необходимо наложить новую гипсовую повязку в положении максимального разгибания. В период иммобилизации для укрепления мышц спины проводят лечебную гимнастику. Через месяц с момента перелома больные, не снимая корсета, начинают ходить. Гипсовый корсет при небольших смещениях снимают через 2- 3 мес, а при. больших -через 4 мес. Сращение компрессионного перелома тела позвонка, которое, как известно, не имеет надкостницы, происходит по эндостальному типу с восстановлением структуры кости; наружная мозоль не обнаруживается. Раннее снятие гипсовой повязки может повести к оседанию еще неокрепшего позвонка. Трудоспособность лиц, не занимающихся тяжелым физическим трудом, восстанавливается через 4-6 мес. Лица, работа которых связана с тяжелой физической нагрузкой, после окончания лечения должны в течение года заниматься более легким прудом.

В последние годы при значительных передних компрессиях тела нижних грудных и поясничных позвонков после этапной реклинации в течение 7-15 дней мы фиксируем позвонки в достигнутом положении за остистые отростки с помощью металлических фиксаторов.

Лечение (раздробленных переломов нижних грудных и поясничных позвонков

Раздробленный перелом тела позвонка сопровождается разрывами межпозвонковых сочленений, сдавленней корешков, а в некоторых случаях и спинного мозга. Все это обусловливает постоянные боли даже после полного вправления перелома. Смещенные отломки при раздробленном переломе хорошо вправляются таким же способом (переразгибание), как и при компрессионных переломах, и удерживаются в гипсовом корсете. Такой перелом срастается не раньше чем через 6 мес. После снятия гипсового корсета часто появляются боли; съемный корсет приходится накладывать снова иногда на 9-12 мес. Постоянные боли, ощущение неудобства и слабости, которые бывают при раздробленных переломах с повреждением межпозвонко-



вых дисков, вызывающих в дальнейшем дегенеративные изменения в межпозвонковых и межсуставных сочленениях, совершенно проходят лишь после полного межпозвонкового анкилоза поврежденного позвонка с выше- и нижележащими позвонками. Процесс анкилозирования продолжается несколько лет. Поэтому в ряде случаев, особенно при тяжелых раздробленных переломах, целесообразно оперативным путем достигнуть раннего анкилозирования соответствующих позвонков.

Оперативная фиксация позвоночника при переломах тел

нижнегрудных и поясничных позвонков без повреждений

спинного мозга

Показания к операции имеются при переломах со значительной клиновидной компрессией, при раздробленных переломах тела позвонка, при переднебоковых компрессиях, при переломах с сопутствующим повреждением межпозвонковых дисков, а также при переломах дужек со смещением. Операция показана как в ранние, так и в более поздние сроки, когда остаются боли. Для этого надо соединить не менее трех позвонков: поврежденные 1-2 вышележащих и 1 - 2 нижележащих.

Непосредственно перед операцией необходимо установить локализацию остистого отростка поврежденного позвонка. С этой целью в него для ориентира вводят небольшой металлический гвоздик или иглу и делают рентгеновский снимок в боковой проекции. Оставленная игла позволяет во время операции при сопоставлении с рентгенограммой легко установить положение остистого отростка поврежденного позвонка, фиксация позвоночника производится под местным или общим-обезболиванием. Остистые отростки и дужки соответствующих трех позвонков обнажают по срединной линии и отделяют надкостницу.

Фиксация при помощи металлических пластинок. Специальным шилом, острие которого расположено под прямым углом к рукоятке, просверливают остистые отростки позвонков, подлежащих фиксации. По обеим сторонам остистых отростков укладывают металлические пластинки (рис. 28). Через пластинки и остистые отростки пропускают болты, которые завинчивают гайками. Рану послойно зашивают. Никакой дополнительной гипсовой повязки не требуется. Больные начинают ходить через 2-3 нед. Заниматься лечебной гимнастикой следует с первых дней после операции. Пластинки удаляют не ранее чем через год. Результаты операции вполне удовлетворительны; боли исчезают и больные возвращаются к своей работе. Некоторые больные начали работать через 1/2-2 мес после операции.

Другие виды фиксации. Я. Л. Цивьян (1965) осуществляет фиксацию поврежденного позвоночника при помощи фиксатора-«стяжки» за остистые отростки (рис. 29). Для этой цели Г. С. Юмашев и Л. Л. Силин ,(1965) пользуются лавсановыми лентами. J. Havlin (1961), P. Novak (1963), V. Wilkins (1965) и др. применяют проволоку и винты при задней фиксации. Мы при переломовывихе поясничных позвонков для вправления <VL фиксации позвоночника с успехом использовали два фиксатора Казьмина.

Я. Л. Цивьян (1971) при компрессионных переломах с повреждением межпозвонкового диска, которые он назвал «проникающими», а также при оскольчатых переломах тел позвонков рекомендует передний частичный спондилодез (рис. 30).

Фиксация при помощи костных трансплантатов. Желобоватым долотом снимают кортикальный слой кости с дужек и боковых поверхностей остистых отростков. Образовавшуюся костную стружку не удаляют. На дужки укладывают костные трансплантаты, которые берут из гребешка подвздошной кости или из большеберцовой кости. Щели

1C* 147

заполняют губчатой костной стружкой. Для этой же цели можно использовать -костные гомотраншлантаты. После операции накладывают гипсовый корсет на 4-6 мес. Затем назначают ношение ортопедического корсета до 1 года.

В ряде случаев мы сочетаем фиксацию позвоночника металлическими и костными пластинками.

При значительных компрессиях грудных и поясничных позвонков Я- Л. Цивьян (1971) применяет частичное замещение тела позвонков.



Переломы верхних и

Рис. 28. Фиксация переломовывиха II поясничного позвонка со значительной компрессией при помощи двух металлических пластин по обеим сторонам остистых отростков.

-

средних грудных позвонков

Переломы верхних я средних грудных позвонков в большинстве случаев сопровождаются небольшой или умеренной компрессией. Значительной компрессии, как правило, .не наблюдается. Переломы в этом отделе позвоночника практически нельзя реклиниро-вать. Клиновидная деформация позвонка здесь вследствие малоподвижности верхних и средних грудных позвонков редко вызывает сильные боли.

Лечение. Такое же, как описано выше при переломах с небольшой и умеренной компрессией.

Переломы дужек позвонков

Перелом дужки без смещения и со смещением происходит в результате переразгибания и ротационно-сгибательного механизма. Всегда необходимо не только рентгенологическое исследование, но и неврологическое. Опасность сдвига при таких переломах велика и может оказаться катастрофической в смысле возможности повреждения спинного мозга.

Лечение. При переломах без смещения накладывают гипсовый корсет в вертикальном положении больного. Вытяжение в момент наложения корсета осуществляют за голову. Фиксация должна производиться в нейтральном положении (никакого сгибания или разгибания) Первые 6 нед больной должен быть в корсете и соблюдать постельный режим. Корсет снимают через 3-4 мес.

-При переломах дужек смещение происходит кпереди; ввиду неустойчивости этих переломов показана первичная фиксация позвонков.

Переломы позвоночника, не подлежащие вправлению переразгибанием

При некоторых (около 10%) переломах .позвоночника попытка вправления переразгибанием может ухудшить состояние больного, вызвать сдавление спинного мозга и параплегию. По W. Jones (I960),

148

Рис. 29. Положение фик-сатора-«стяжки» на остистых отростках по Цивь-яну (схема).

-

Рис. 30. Компрессионный оскольчатый перелом тела поясничного позвонка (схема).

а - до операции; б - после операции частичной резекции и частичного замещения по Цивьяну.

к таким переломам относятся четыре вида повреждений позвоночника: 1) переломовывих с замыканием суставных отростков; 2) раздробленный перелом с повреждением стенки позвоночного канала; 3) перелом тела или дужки позвонка, вызванный переразгибанием позвоночника; 4) травматический спондилолистез.

Переломовывихи с замыканием суставных отростков. Встречаются чаще, чем другие переломы этой группы. Смещение в межпозвонковом сочленении может явиться результатом перелома суставного от-

ростка или вывиха в межсуставном соединении отростков. Если имеется смещение (вывих) нижнего суставного отростка верхнего позвонка не только кпереди, но и в бок по отношению к верхнему суставному отростку нижнего позвонка, то один отросток заходит за другой, т. е. происходит их замыкание. Вправить такой переломовывих переразгибанием и вытяжением невозможно, попытка вправления недопустима, так как может причинить дополнительную травму (от перерастяжения) спинного мозга, конского хвоста и вызвать или усилить параплегию. Поэтому чрезвычайно важно своевременно рентгенологически распознать переломовывих позвонка .с замыканием суставных отростков. Вправить такой переломовывих можно лишь после устранения оперативным путем препятствия, обусловленного захождением отростков.

Больного укладывают на живот. Обезболивание общее. Обнажают замкнутые суставные отростки. Осторожно сгибают позвоночник, опуская оба конца операционного стола, чтобы таким путем изогнуть спину больного. Под смещенный кпереди суставной отросток подводят кюретку и делают осторожную попытку перевести его кзади от верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. В большинстве случаев приходится резецировать у основания верхний суставной отросток нижнего позвонка с той стороны, в которую произошло смещение остистого отростка верхнего позвонка. Устранив препятствие, нижний суставной отросток сместившегося позвонка перемещают кзади от основания резецированного отростка. Одновременно постепенно выпрямляют и затем переразгибают согнутый в начале операции позвоночник Если для вправления пришлось сделать резекцию суставного отростка целесообразно сразу произвести костную фиксацию позвонков так, как это было описано выше. Затем накладывают коосет.

Раздробленный перелом с повреждением стенки позвоночного канала. Вышележащий позвонок вдавливается в нижележащий, передняя часть тела позвонка смещается кпереди. При очень сильном переразгибании возможно смещение верхнезаднего отломка кзади в позвоночный канал и как следствие этого - повреждение спинного мозга.

В подобных случаях необходимо наложить гипсовый корсет в положении легкого разгибания (но не переразгибания) с дополнительным вытяжением глиссоновой петлей за голову или посредством лямок, укрепленных под мышками. Корсет накладывают на 4 мес.

Переломы тела или дужки позвонка, вызванные переразгибанием позвоночника. Встречаются редко. Передняя половина тела позвонка разделяется на два фрагмента: верхний, сместившийся кверху, и нижний, сместившийся книзу. Задняя часть тела позвонка остается неповрежденной.

Одно- и двусторонние переломы суставных отростков иногда наблюдаются у цирковых артистов и балерин, когда они во время выступления чрезмерно переразгибают позвоночник до такой степени, что голова продвигается между коленями кпереди.

Переломы, происходящие вследствие переразгибания, нельзя вправлять методом переразгибания, так как это может только увеличить смещение. Больному следует наложить гипсовый корсет в вертикальном положении.

Травматический спондилолистез. Соскальзывание вперед LV в области пояснично-крестцового сочленения в результате перелома суставных отростков наблюдается крайне редко. Повреждение крестцовых нервных корешков может вызвать седлообразную анестезию в области промежности и ягодиц, паралич сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. Вправление переразгибанием невозможно и противопоказано. Вправить спондилолистез удается скелетным вытяжением за бугристость обеих большеберцовых костей на стандартных шинах, применяя

150

Рис. 31. Вправление спондилолистеза при свежем соскальзывании (по Уотсон-Джонсу)

на столе Каплана.

-,

большую тягу. Ножной конец кровати следует высоко поднять. В дальнейшем иногда необходимо оперативное соединение суставных отростков, дужек и остистых отростков последних трех поясничных позвонков и крестца при помощи трансплантата, взятого из болыпеберцовой кости. Watson-Jones предложил способ одномоментного вытяжения для вправления спондилолистеза V поясничного позвонка (рис. 31). Больному дают наркоз, голову и плечи укладывают на конец стола, тазобедренные суставы сгибают до прямого угла и производят вертикальное вытяжение таким образом, что таз и нижние конечности подтягиваются кверху. Вертикальная тяга смещает крестец кпереди, а масса тела тянет поясничный отдел кзади. В этом положении делают контрольный рентгеновский снимок и накладывают гипсовую повязку с фиксацией обоих тазобедренных суставов в положении огибания под прямым углом. В дальнейшем, если будут боли, показан задний или передний спондилодез.

( Лечение переломов позвоночника с повреждением спинного мозга

Нарушение функции спинного мозга при переломах позвоночника зависит от ушиба, сотрясения, сдавления, кровоизлияния (надоболо-чечное, подоболочечное и в вещество мозга), отека, частичного и полного разрыва спинного мозга, а также от повреждения корешков. В первое время после травмы нередко трудно определить, какой из этих причин обусловлены расстройства функции спинного мозга. Чем выше локализация и значительнее повреждение спинного мозга, тем неблагоприятнее прогноз. Переломы шейных позвонков с глубоким повреждением спинного мозга, сопровождающиеся тетраплегией, часто

151

приводят к смерти. При полных разрывах спинного мозга функция его никогда не восстанавливается.

Расстройства функции, вызываемые сдавленней отломками кости, проходят, если своевременно был вправлен перелом и удалены отломки. Явления, связанные с ушибом, сотрясением, сдавлением и отеком спинного мозга, над- и подоболочечными кровоизлияниями, обычно постепенно исчезают.

При переломах позвоночника с нарушением функции спинного мозга, помимо задач, стоящих перед хирургом при лечении любого перелома позвоночника, имеются две основные: 1) предотвратить дальнейшее смещение отломков и развитие других осложнений; 2) восстановить функции органов, нарушенные травмой спинного мозга/При параличах очень быстро могут развиться пролежни в области крестца, спины и пяток. Пролежни инфицируются, образуются флегмоны, затеки и развивается сепсис, приводящий к смерти. Предупредить пролежни можно только тщательным уходом, который имеет большое значение в первое время после травмы. Постель и белье должны быть всегда сухими и без складок. Спину больного необходимо 2 раза в день протирать жамфорным спиртом или уксусом и следить, чтобы кожа всегда была чистая. Под крестец подкладывают надувной резиновый круг, а под пятки - ватные «баранки». Обслуживающий персонал должен знать, что таким больным нельзя класть грелки к ногам, так как из-за потери чувствительности .могут возникнуть тяжелые ожоги. От ухода в значительной степени зависит исход травмы. Для предупреждения пролежней весьма целесообразно пользоваться надувными матрацами и кроватями с поворачивающимися щитами. Накладывая дополнительный передний щит, можно без труда систематически переворачивать больного со спины на живот и обратно.

При повреждении спинного мозга нарушается мочеиспускание, наблюдаются задержка мочи и тяжелые формы цистита, восходящего пиелита, пиелонефрита и, наконец, уросепсис, который может привести к смерти. Необходимо не менее 4 раз в сутки опорожнять мочевой пузырь катетером или осторожным надавливанием на пузырь через брюшную стенку. Мочевой пузырь можно промывать 1-2 раза в сутки раствором ляписа (1:5000), оксициаяида ртути (1:4000), лактата этакридина (1:1000) и др. Периодически назначают фурадонин, антибиотики и др. Для предупреждения и лечения восходящей мочевой инфекции лучше через несколько дней после травмы наложить надлобковый свищ мочевого пузыря. В целесообразности этой операции хирурги убедились на большом опыте лечения огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга во время Великой Отечественной войны. Важно наложить свищ рано, до развития инфекции (С. И. Банай-тис, 1943; С. В. Гольман, 1943; Я. Г. Рубинштейн, 1943; Н. Н. Овчин-ский, 1943; А. В. Каплан, 1943; А. Н. Бакулев, 1948; В. Н. Шамов, 1949).

В ряде случаев при повреждении спинного мозга мы производили на 1-2 пальца выше симфиза пункцию переполненного мочевого пузыря толстым троакаром. После удаления мандрена через канюлю троакара в мочевой пузырь вводят резиновый катетер № 14 (лучше катетер Петцера). Затем канюлю троакара удаляют, а катетер оставляют в мочевом пузыре и укрепляют на коже швом и лейкопластырем. Конец катетера соединяют с длинной резиновой трубкой, свободный конец которой опускают в бутылку (мочеприемник).

Для постоянного опорожнения и длительного промывания мочевого пузыря антисептическими растворами применяется также система Монро (рис. 32). Антисептический раствор по 6-10 капель в минуту через катетер, соединенный с резервуаром, поступает в мочевой пузырь. После наполнения мочевого пузыря трубку резервуара пережимают, а

152

трубку, связанную через тройник с мочевым пузырем, опускают до уровня пузыря и таким образом он опорожняется. Пузырь промывают 5-6 раз в сутки. В качестве антисептических и хи-миотерэпевтических средств могут применяться различные растворы: лактата эта-кридина (1:1000), фураци-лина (1:5000), антибиотиков и др. Вопрос о том, в какой мере этот метод опо-способствует выработке автоматизма мочеиспускания или тормозит ее, остается неразрешенным. Способ этот ие должен применяться при выраженных трофических изменениях в уретре. При задержке мочеиспускания у больных с поражением спинного мозга все эти методы отведения мочи обеспечивают лишь пассивный ее отток; сохраняются условия для возникновения таких грозных осложнений, как восходящий пиелонефрит, сепсис, уретральный свищ, цистит и т. д. Поэтому заслуживает исключительного внимания метод А. А. Вишневского и А. В. Лившица (1965, 1973),

Рис. 32. Система Монро для постоянного опорожнения и длительного промывания мочевого пузыря антисептическими растворами.

А - уровень мочевого пузыря; Б - уровень трубки сливного колена: 1-дезинфицирующий раствор; 2 - инъекционная игла; 3 - капельница; 4 - тройник; 5 - катетер; 6 - сливное колено трубки.

.

обеспечивающий активный, произвольно управляемый акт мочеиспускания с помощью электростимуляции мочевого пузыря.

Авторы подчеркивают, что среди множества форм нейрогенных расстройств мочевого пузыря необходимо выделить такие, при которых электростимуляция наиболее рациональна. Для этого требуется точная диагностика, основанная на строгом анализе параметров уродинамики, правильной оценке состояния нервнорефлекторного аппарата органов тазовой области. Исследуют проводимость полового и тазового нервов с помощью теста «холодной воды», определяют тонус ректального сфинктера, бульбокавер-нозный и анальный рефлексы. Для оценки степени возбудимости мочевого пузыря при воздействии электрических стимулов изучают сократительную реакцию детрузора на трансректальную электростимуляцию и электрическое раздражение III-IV пары сакральных корешков. Если такая ответная реакция отсутствует или выражена крайне незначительно, ее расценивают как противопоказание к электростимуляции. К противопоказаниям относится также наличие функционирующего надлобкового свища, острой фаз"ьГпиелонефрита и органической формы арефлекторного мочевого пузыря (вторично сморщенный, склерозированный мочевой пузырь).

Если этих противопоказаний нет, нейрогенные расстройства функций мочевого-пузыря отсутствуют, а объем остаточной мочи превышает 100 мл, показана электростимуляция. Вначале она производится опосредованно, через прямую кишку, а если она дает лишь преходящее, нестойкое улучшение мочеиспускания, показана имплантация радиочастотного стимулирующего устройства (А. А. Вишневский, А. В. Лившиц, 1973).

При повреждении спинного мозга наблюдаются также задержка стула, вздутие кишечника. Опорожнять кишечник следует с помощью слабительных, очистительных и высоких сифонных клизм. Если эти

153

способы эффекта не дают, прибегают к механической очистке ампулы прямой кишки пальцем.

В результате выключения брюшного пресса из акта дыхания, трудности откашливания, общей атонии бронхи закупориваются слизью и как следствие этого развивается массивный коллапс легких с исходом в пневмонию. Чтобы предупредить это осложнение, проводят дыхательную гимнастику, заставляют больных откашливаться, периодически дают вдыхать углекислоту и кислород. Вследствие нарушений дыхания, которые наблюдаются при переломах шейных позвонков, а также из-за постепенного скопления в дыхательном тракте продуктов секреции, если обычные приемы воздействия, в том числе эндотра-хеальная интубация длительностью более 12 ч, неэффективны, необходимо произвести трахеостомию и перейти на искусственную вентиляцию легких аппаратами. Это дает возможность проводить туалет дыхательных путей, обеспечивает возможность борьбы с кислородным голоданием, гиперкапнией и косвенно - с повышенным внутричерепным давлением, ателектазом и .пневмонией.

С первых дней нужно стремиться предупредить контрактуры, атрофию мышц и развивать активные движения даже при минимальной сохранности активных сокращений мышц и движений.

Большое значение для предупреждения контрактур и восстановления двигательных функций имеет раннее применение лечебной гимнастики и массажа. В этом отношении хороший эффект может дать введение холинергических веществ (прозерин, простигмин, эзерин), действующих на синапсы и нервные клетки. На положительное влияние этих средств, а также фенамина для стимуляции активных движений во втором восстановительном периоде при огнестрельных ранениях спинного мозга в случае отсутствия полного его перерыва указывали Н. И. Гра-щенков (1944), Н. С. Четвериков (1944) и др. Введение прозерина; и других веществ этой группы также оказывает положительное действие на восстановление мочеиспускания и функции кишечника. Для предупреждения контрактур стопы пользуются лонгетными повязками, удерживающими стопу под прямым углом.

При переломе позвоночника с повреждением спинного мозга необходимо тщательное клиническое наблюдение. Рентгенологическое исследование обязательно для точного распознавания уровня и характера повреждения позвонков, установления вида смещений их и обнаружения осколков, а также смещений в сторону спинномозгового канала. Систематическое наблюдение невропатолога необходимо при решении всех вопросов, связанных с диагностикой и лечением на всех этапах наблюдения.

Для лечения переломов позвоночника применяются различные способы.

Вытяжение с помощью петли Глиссона. Показано при переломах шейных и верхних грудных позвонков, когда отсутствует смещение их и имеются лишь неполные нарушения функции спинного мозга.

Скелетное вытяжение за череп. Показано при тяжелых повреждениях шейного отдела позвоночника со смещением позвонков, сопровождающихся нарушением функции спинного мозга. Техника наложения клеммы была описана на с. 127.

Скелетное вытяжение за нижние конечности. Мы успешно применяем его для вправления переломовывихов и компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков с повреждением спинного мозга. Техника вправления описана на с. 145.

L. ВбЫег (1940) применяет скелетное вытяжение за бугристость обоих большеберцовых костей с грузом 5-7 кг для предупреждения пролежней. Конечности больного укладывают на шины, стопы подве-

154

шивают, а ножной конец кровати приподнимают, чтобы тяга немного приподнимала больного и он не лежал всей тяжестью на крестце.

Скелетное вытяжение за таз. Способ этот предложен и разработан 3. В. Базилевской (1937). Он показан ,при переломах грудных и поясничных позвонков. Клемму вводят в задневерхние ости подвздошных костей. Путем медленного и равномерного вытяжения удается вправить смещенные позвонки. Кроме того, пользование клеммой позволяет подвесить таз и тем самым устранить давление на его мягкие части, чтобы избежать пролежней. Одновременно применяется скелетное вытяжение и за нижние конечности, при котором подвешивают груз в 10- 15 кг. В пяточные кости вводят маленькие обычные клеммы (можно спицы с дугами) и вешают на каждую клемму груз по 4-5 кг.

Скелетное вытяжение одной клеммой можно применять не более .25-30 дней. Этого срока совершенно достаточно для вправления позвонков. Для дальнейшего вытяжения применяется вторая клемма, которую вводят в гребни подвздошных костей. После этого первую клемму удаляют и вытяжение можно продолжать еще 25-30 дней.

Оперативное лечение переломов позвоночника (ламинэктомия). Показано: 1) при свежих переломах, когда неврологическое и рентгенологическое исследование свидетельствует, что нарушения функции вызваны давлением отломка сместившегося позвонка на спинной мозг или нервные корешки и вправление их обычными способами безуспешно; 2) в сомнительных случаях, если нельзя категорически исключить, что полное или частичное нарушение проводимости спинного мозга зависит от давления костного отломка или даже обширной гематомы; 3) в более поздние сроки, когда нарушения функции обусловлены давлением костной мозоли или рубцов.

В решении вопроса о показаниях к операции могут иметь значение .ликвородинамические пробы, в частности пробы Квеккенштедта и Сту-кея, которые служат для выяснения наличия и степени блокады под-паутинного пространства.

Проба Квеккенштедта: при сдавлении яремных вен в течение 2-3 с одновременно измеряется ликворное давление ниже поврежденного позвонка. При сохранении проходимости подпаутинного пространства ликворное давление быстро повышается до уровня 400- 500 мм вод. ст.

Проба С туке я: при давлении на переднюю брюшную стенку до ощущения брюшной аорты одновременно измеряется ликворное давление ниже поврежденного позвонка. При сохранении проходимости под-паутинного пространства происходит быстрое повышение ликворного давления до 250-300 мм вод. ст.

Прав М. В. Угрюмов (1961), считающий, что если ликвородинами-ческие пробы обнаружили полное или частичное нарушение проходимости подпаутинного пространства, то это подтверждает сдавление спинного мозга и служит прямым показанием к оперативному вмешательству. Вместе с тем отсутствие признаков нарушения проходимости подпаутинного пространства при ликвородинаМИческих пробах еще не является абсолютным показателем отсутствия частичного блока.

Вопрос о сроках оперативного вмешательства при свежих переломах решается следующим образом. Раннее оперативное вмешательство показансмфи сдавлении спинного мозга. Длительное его сдавление осколком /нли смещенным позвонком влечет за собой возникновение некроза (А. В. Бондарчук, 1959; И. Е. Казакевич, 1959; В. М. Угрюмов, 1961, и др.). Следует учесть, что сдавление спинного мозга поддерживает и углубляет явления спинального шока и тем самым препятствует восстановлению двигательных, чувствительных и трофических функций спинного мозга, а также нормализации функций внутрен-

155

них органов (В. М. Угрюмов, 1961). Больных следует оперировать тотчас после выведения из состояния травматического шока, в первые дни после травмы. Исключение могут составлять лишь больные с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга (А. В. Бондарчук, 1959; В. М. Угрюмов, 1961, и др.).

Гипсовая иммобилизация в виде корсетов и кроваток с мягкой подстилкой используется на различных этапах лечения, например после вытяжения, когда функция спинного мозга в значительной степени восстановилась, либо в послеоперационном периоде для фиксации позвоночника. Если нет полного анатомического перерыва спинного мозга, то после вправления перелома упомянутыми выше способами функция спинного мозга постепенно, с различной скоростью в зависимости от причины нарушения проводимости, восстанавливается полностью или частично.

Медицинская реабилитация больных с повреждением спинного мозга представляет собой исключительно сложную задачу. Не случайно L. Sutman (1973), специально занимающийся реабилитацией таких больных, ввел понятие «the spinal man»-человек с повреждением спинного мозга. Лучше всего реабилитация достигается в специально оборудованных учреждениях или центрах, где сосредоточены специалисты и возможно применение комплексных лечебных мероприятий с участием невропатологов, нейрохирургов, ортопедов, протезистов, урологов, физиотерапевтов, врачей и методистов по трудотерапии, лечебной физкультуре и спортивной медицине.

Лечебная гимнастика как в ранние периоды, так и в процессе лечения, активные и пассивные движения, массаж и физиотерапия (УВЧ, парафин, озокерит, УФО, электротерапия) способствуют восстановлению функции и уменьшению трофических расстройств. В более .позднем периоде показано курортное лечение (Пятигорск, Сочи-Мацеста, Цхалтубо, Сергиевские минеральные воды, Евпатория, Саки и др.). Приносят большую пользу также внекурортные бальнологические процедуры: грязелечение, сероводородные, хлоридные натриевые, радоновые ванны и др.

Для устранения последствий переломов позвоночника и повреждений спинного мозга применяется ортопедо-хирургическое лечение.

У детей, главным образом старшего возраста, переломы и вывихи позвоночника встречаются реже, чем у взрослых, что объясняется большой гибкостью их позвоночника. Лечение такое же, как у взрослых.

ПЕРЕЛОМЫ ПОПЕРЕЧНЫХ ОТРОСТКОВ

Поперечные отростки позвонков повреждаются главным образом вследствие сильного сокращения прикрепляющихся к ним мышц и встречаются почти исключительно в области поясничных позвонков. Квадратная мышца поясницы начинается от гребешка подвздошной кости и прикрепляется к XII ребру и поперечным отросткам четырех верхних поясничных позвонков. Внезапное резкое сокращение этих мышц может вызвать перелом одного или нескольких поперечных отростков. Одновременно возможен перелом XII ребра. Переломы поперечных отростков иногда бывают двусторонними. В окружающих мягких тканях имеется гематома; мышцы, фасции, апоневроз надорваны, сосуды повреждены, чувствительные нервы, проходящие в этой области, растянуты или надорваны.

Симптомы и распознавание. Боли очень резкие. При ощупывании выясняется, что они локализуются по бокам остистых отростков. Боли усиливаются при попытке к активному сгибанию в

156

сторону повреждения и при пассивном - в противоположную. Решающее значение для распознавания имеет рентгенограмма, сделанная в переднезаднем направлении. При рентгенологическом исследовании тени газов в толстом кишечнике, тени от поясничных мышц, пересекающие тень от поперечного отростка, могут быть ошибочно приняты за перелом его.

Следует также учесть возможность врожденного отделения одного или обоих поперечных отростков I поясничного позвонка с превращением его в добавочное ребро.

Лечение. Единственным субъективным симптомом при переломах поперечных отростков является резкая местная боль. Поэтому весьма эффективным способом лечения является предложенное нами обезболивание перелома каждого отростка 10 мл 0,5->1 % раствора новокаина. Обычно достаточно одно-, дву- или троекратного обезболивания, которое можно делать ежедневно или через 1-2 дня. Первое обезболивание производят тотчас при поступлении больного. Назначают также УВЧ и массаж. Пребывание больного в постели необходимо до исчезновения острых болей. Поперечные отростки с небольшим смещением срастаются. Трудоспособность восстанавливается через 3- 6 нед.

ПЕРЕЛОМЫ ОСТИСТЫХ ОТРОСТКОВ

поясничных позвонков

Изолированные переломы наблюдаются редко; обычно встречаются отрывы одного или нескольких остистых отростков. В большинстве случаев смещение незначительное.

Симптомы и распознавание. Выявляются припухлость, гематома и резкая болезненность в области поврежденного отростка при пальпации и особенно при сгибании. Иногда определяется подвижность оторвавшегося конца остистого отростка.

Рентгеновский снимок в боковой проекции дает точное представление о переломе.

Лечение. Специального лечения не требуется. При болях показан постельный режим в течение нескольких дней, введение 1 % раствора новокаина по 3-5 мл в болезненный участок. Иногда обезболивание приходится повторять. Отломок остистого отростка срастается костным путем. Иногда при фиброзном сращении, которое наблюдается при смещении оторвавшегося отломка, остаются боли. В таких случаях может возникнуть необходимость в удалении отломка.

КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Это повреждение обычно встречается у пожилых лиц или в более молодом возрасте при гормональных расстройствах, например при раннем климаксе и др. Компрессионный перелом у пожилых людей возникает обычно вследствие сравнительно небольшой или даже ничтожной травмы при сгибании, толчке и т. п. Характерно для этих переломов то, что они возникают на фоне резкого остеопороза. Такие переломы иногда остаются незамеченными и больные продолжают обычную деятельность. При повторном переломе, также возникшем вследствие незначительной травмы, что нередко наблюдается у пожилых людей, выявляются и старые переломы позвонков. Наиболее часто переломы происходят в нижних грудных и поясничных позвонках, хотя они нередко наблюдаются и в других отделах.

157

Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли в спине на уровне перелома. Рентгенограмма обычно выявляет наличие компрессионного перелома. >В большинстве случаев компрессия умеренная. Отмечается выраженный остеопороз позвоночника.

Лечение. Постельный режим необходим до тех пор, пока боли не утихнут, обычно в пределах 3-4 нед. Не следует заставлять больных лежать в вынужденном положении на спине. Нужно разрешать любое положение, приемлемое для больного, а также разрешать поворачиваться. Рекомендуются лечебная гимнастика и массаж спины. У больных пожилого возраста следует избегать назначения корсетов. Лишь при болях рекомендуются мягкие съемные корсеты. Пища должна быть богата белками (мясо, молоко, творог), а также витаминами С, D, В[2. Для борьбы с остеопорозом в пожилом возрасте назначают синтетические стероидные препараты с преимущественным анаболическим действием типа нероболила, ретаболила и др.

НАДРЫВЫ И РАЗРЫВЫ НАДОСТНОЙ И МЕЖОСТНОЙ СВЯЗОК

Этот вид повреждения чаще наблюдается в поясничном отделе позвоночника, при компрессионных переломах тела .позвонка.

Обычно при разрыве связок определяется локальная боль. При пальпации можно отметить некоторое снижение "тонуса поврежденных связок, а при полном их разрыве палец почти свободно проникает между остистыми отростками (Г. С. Юмашев, Л. Л. Силин, 1971). P. Rissaneu (1960), И. А. Мовшович (1969), Г. С. Юмашев, Л. Л. Силин (Г967) в сомнительных случаях производят «лигаментограмму», используя для этого специальный водорастворимый йодсодержащий контрастный раствор. Г. С. Юмашев и Л. Л. Силин (1971) категорически высказываются против использования с диагностической и лечебной целью 50-75% раствора дионина и кардиотраста из-за возможности некроза мягких тканей в месте введения препарата.

Лечение. При изолированных разрывах рекомендуются покой, положение на спине или иммобилизация поясничного отдела позвоночника гипсовым корсетом в положении легкого разгибания в течение 3-4 нед. В свежих случаях местно вводят раствор новокаина. Г. С. Юмашев (1971) при полных разрывах рекомендует пластику межостных связок лавсановой лентой. При переломах тела позвонка, сопровождающихся разрывом связок, лечебные мероприятия определяются основным повреждением.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ

У человека имеется 23 межпозвонковых диска, или хряща, которые расположены между всеми телами позвонков: отсутствуют они только между двумя первыми шейными позвонками. Высота межпозвонковых дисков в общей сложности составляет /4 высоты всей подвижной части позвоночника. В наиболее подвижных частях позвоночника диски выше, чем в менее подвижных; в поясничной части толщина хряща достигает 1 см.

В межпозвонковых дисках различают наружное плотное фиброзно-волокнистое кольцо, внутри которого расположено студенистое ядро, и две замыкательные гиалиновые пластинки. При рассечении дисков мякотное ядро выбухает на поверхности сечения в виде густой полупрозрачной массы. Межпозвонковые диски обладают хорошей эластичностью. Благодаря своему строению они хорошо амортизируют толчки

158

и сотрясения при движениях, беге, прыжках, сгибании и разгибании позвоночника. С возрастом эластичность межпозвонковых дисков снижается, дегенеративные изменения в фиброзно-волокнистом кольце создают предпосылки к повреждению их при травме. Этим частично объясняются более частые повреждения (трещины) дисков у лиц среднего (30-40 лет) возраста. У женщин повреждения дисков наблюдаются значительно реже, чем у мужчин (1 :3). В 85% случаев отмечается разрыв диска между LIV и Lv и в области крестцово-поясничного сочленения. Различают сочетанные (сопутствующие переломам и вывихам позвонков) и изолированные повреждения межпозвонковых дисков; первые встречаются значительно чаще.

СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ

ДИСКОВ

Сочетанные повреждения наблюдаются при тяжелых компрессионных и раздробленных переломах, а также вывихах позвонков, сопровождающихся повреждением связочного аппарата. Симптомы, клиника и лечение сочетанных повреждений такие же, как при переломах и вывихах позвонков без повреждения межпозвонковых дисков.

При повреждениях межпозвонковых дисков и позвонков с нарушением функции связочного аппарата костное сращение наступает за счет регенеративной метаплазии соединительной ткани (связок) в костную. Вследствие этого, хотя тело позвонка не имеет надкостницы, по наружной поверхности позвонков образуются костные «скобы» и остеофиты, окаймляющие поврежденный диск. Чем сильнее повреждены костные элементы и связи, тем массивнее костная мозоль, анкило-зирующая поврежденный отдел позвоночника.

Компрессионные переломы без повреждения связочного аппарата также нередко сопровождаются надломами и трещинами хряща, разрывами фиброзного кольца, смещением диска в губчатое вещество и кзади (травматические грыжи- центральные и задние). При таких переломах сращение позвонка происходит по эндостальному типу и сопровождается посттравматическим межпозвонковым остеохондрозом. Наружная мозоль при этом не обнаруживается, и анкилоз с соседними позвонками не наступает. Сохранение подвижности имеет отрицательное клиническое значение, так как подобные повреждения, обычно локализующиеся в поясничном отделе позвоночника, дают симптомо-комплекс радикулита.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ

ДИСКОВ

Наиболее часто этот вид травмы локализуется в поясничном отделе позвоночника. Изолированные повреждения межпозвонкового диска на анатомическом материале изучали отечественные травматологи М. И. Коган (1937), 3. Б. Базилевская (1962) и др. Четкое описание клинико-рентгенологической картины этого повреждения дали В. Д. Чаклин (1933), И. Л. Тагер (1949), А. И. Осна (1965), Л. Г. Школьников (1967), И. М. Митбрейт (1969) и др.

Травма межпозвонкового диска наблюдается в виде ограниченных или более обширных повреждений с образованием травматических хрящевых «грыж», которые возникают в результате: а) пролапса диска кпереди - передние «грыжи»; б) внедрения вещества диска в тело позвонка - центральные «грыжи»; в) смещения диска кзади - задние «грыжи»; г) смещения вещества диска в сторону - боковые «грыжи». Встречаются также одновременные смещения вещества диска в одном

159

и более направлениях. Механизм изолированного повреждения диска сходен с механизмом компрессионного перелома.

Разрывы межпозвонкового диска со смещением студенистого ядра кзади, в позвоночный канал, наблюдаются также при падении с большой высоты на ноги, выпрямлении позвоночника при подъеме большой тяжести. При этом часто ощущается хруст в спине. Изолированные повреждения диска иногда встречаются при репозиции позвоночника под наркозом. Клинические .проявления хрящевой «грыжи» зависят от расположения и степени пролапса вещества диска. Небольшое заднее выпячивание ядра по срединной линии кзади, передние, боковые и центральные «грыжи» нередко не дают значительных клинических явлений. Наряду с этим описаны казуистические случаи, когда при разрыве диска с пролапсом его вещества кзади через несколько часов после травмы развивался вялый паралич.

Наиболее тяжело протекают задние хрящевые «грыжи». Нервные корешки выходят сбоку из позвоночного канала в межпозвонковые отверстия как раз на уровне межпозвонкового диска. В этих случаях выхождение ядра диска может вызвать сдавление нервных корешков или трение их при движениях. Клиническая картина после травмы обычно сопровождается синдромом радикулита. Больные испытывают боль в спине и в пояснично-крестцовой области, появляется ригидность поясничных мышц, уменьшается поясничный лордоз, образуется ан-талгический сколиоз. В зависимости от анатомического соотношения смещенного диска и нервных корешков позвоночник сгибается в сторону пораженной области или в противоположную. На уровне поражения отмечаются ограниченные области потери чувствительности на соответствующей конечности и, редко, двигательные нарушения. Боли усиливаются при чиханье, кашле и мешают поворачиваться даже в постели. Поднимание выпрямленной ноги обычно ограничено с одной стороны, иногда в меньшей степени отмечается ограничение поднимания другой ноги.

Механизм повреждения, интенсивность болей, ограничивающих подвижность в поясничном отделе позвоночника, должны навести хирурга на мысль о повреждении диска, хотя такой же механизм и симптомы наблюдаются при растяжениях и разрывах мышц, фасций и связок поясничного отдела позвоночника.

Уровень повреждения по одним клиническим признакам ввиду перекрещивания зон чувствительности, иннервируемых поясничными и крестцовыми нервами, определить трудно. Обычно рентгенологическое исследование непосредственно после травмы не обнаруживает каких-либо отклонений от нормы. Даже сужение межпозвонкового пространства не является достоверным признаком, так как наблюдается не только при повреждении, но и при дегенеративных изменениях диска.

Вследствие полного отсутствия регенеративных способностей диска при изолированном повреждении в большинстве случаев развивается остеохондроз, образуются остеофиты, краевые и центральные обызвествления в области фиброзного кольца и ядра. Однако анкилоза между выше- и нижележащими позвонками при этом не наступает. Патологическая подвижность в поврежденном диске обусловливает увеличения пролапса его кзади; сдавливаются корешки, что проявляется синдромом радикулита и поясничными болями.

Большое значение для распознавания остеохондроза на почве изолированного повреждения диска имеет повторная рентгенография. При сравнении снимков, сделанных через несколько недель или месяцев, со снимками непосредственно после травмы обнаруживается сужение одной из межпозвонковых щелей при нормальной высоте соседних позвонков. На рентгенограммах, сделанных еще через некоторое время, определяются центральное обызвествление диска, костные

160

скобы и остеофиты по краям позвонков, характеризующие развитие остеохондроза диска. Если смещение вещества диска произошло в губчатое вещество позвонка, в дальнейшем вокруг центральной «грыжи» рентгенологически обнаруживается картина ограниченного, прилегающего к диску разрежения структуры позвонка. У молодых людей, у которых отсутствуют статические изменения позвоночника и возрастные дегенеративные изменения (остеохондроз) межпозвонковых дисков, рентгенологически диагноз устанавливается легче.

Заднюю хрящевую «грыжу», дающую более значительные осложнения неврологического характера, часто без контрастной миелографии обнаружить не удается, хотя и в этом случае обычно имеется сужение межпозвонковой щели.

Миелография с введением в подпаутинное пространство масляного раствора йода (липиодол) ввиду крайне медленного рассасывания его и возможности развития арахноидита и олеогранулем применяется лишь в исключительных случаях. Исследование это производят накануне операции, во время которой остатки препарата удаляют. Заслуживает внимания применение для миелотрафии водных растворов контрастных средств - серозина и диодраста. Более целесообразна дискография (А. И. Осна, 1965). В качестве контрастного вещества используется 40% раствор сергозина либо 50% раствор кардиотраста; в каждый диск вводят 0,5-2 мл раствора. Дискографию можно не производить, если обычные рентгенологические или клинические методы дают исчерпывающие сведения для диагностики. Дискография на операционном столе предпочтительнее обычной диагностической.

Лечение. В большинстве случаев повреждений межпозвонкового диска, если отсутствуют тяжелые неврологические симптомы, улучшение наступает после длительного (месяцы) ношения гипсового съемного ортопедического корсета. Назначают также ванны, диатермию, грязелечение, бальнеотерапию (Пятигорск, Саки, Цхалтубо).

Оперативное лечение показано в тяжелых случаях. Производят ламинэктомию и экстрадуральным .путем удаляют пролабированную в позвоночный канал часть диска, а также чувствительные корешки, выходящие на уровне повреждения. Иссечение этих корешков не вызывает значительных расстройств, устраняет боли и предупреждает появление симптомов, обусловленных развитием рубцовой ткани. Липио-дол удаляют с помощью отсасывающего прибора (отсоса) через разрез в твердой мозговой оболочке. Рану зашивают. Позвонки, лежащие выше и ниже поврежденного диска, соединяют с помощью костного трансплантата, помещенного в образовавшийся дефект дужек. Для этой же цели пользуются костными отломками, получившимися при удалении остистых отростков и дужек. После операции на 2-3 мес накладывают гипсовый корсет или кроватку. А. И. Осна (1965) считает, что дискэктомия со спондилодезом при лечении поясничных остеохондрозов дает лучшие результаты, чем простое удаление грыжи диска без выскабливания или с выскабливанием его и удалением грыжи диска с задним спондилодезом. В. Д. Чаклин (1933) разработал операцию для лечения туберкулезного спондилита и спондилолистеза. Доступ к телам LI-LH внебрюшинный, переднебоковой, левосторонний с отведением крупных сосудов вправо. Долотом иссекают соответствующий диск вместе с тонким слоем кости смежных позвонков. Из гребня большеберцовой кости берут трансплантат, который вводят в образованный межпозвонковый паз. Лордоз поясничного отдела ликвидируется и трансплантат ущемляется между телами позвонков. По обе стороны трансплантата укладывают костную стружку. После операции тело больного должно находиться в положении сгибания. В дальнейшем передний спондилодез разрабатывали Я- Л. Пивьян (1966), И. М. Митбрейт (1969) и др.

11-924

у. : ., .

.: .. , . .

ГЛАВА IX

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ

. -

- .

" .: :

. ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ

Переломы лопатки сравнительно редки, составляя 1,2% всех закрытых переломов. Они возникают при тяжелом ушибе лопатки, падении на спину, ушибе наружной поверхности верхней части плеча, находящегося в положении приведения, под воздействием силы, действующей по оси плеча (например, падение на локоть при отведенном плече),

Различают следующие виды переломов лопатки: 1) переломы плечевого отростка лопаточной ости (acromion) и клювовидного отростка; 2) переломы суставной впадины; 3) переломы анатомической и хирургической шеек; 4) переломы основания суставной впадины; 5) переломы ости; 6) переломы верхневнутреннего и нижнего углов; 7) переломы тела (чаще поперечные, редко продольные и многоос-кольчатые). Переломы эти могут быть без смещения, с незначительным или значительным смещением отломков. Нередко переломы лопатки сопровождаются переломами ребер.

Наиболее часто встречаются переломы в области, названной условно хирургической шейкой лопатки, нижнего и верхневнутреннего углов, клювовидного и акромиального отростков и суставной !впадины. Переломы клювовидного отростка у его основания иногда возникают при полных вывихах в акромиально-ключичном сочленении и вывихах плеча. Наихудший прогноз в смысле восстановления функции плечевого сустава бывает при переломах суставной впадины, сопровождающихся нарушением ее конгруэнтности.

При переломе шейки периферический отломок смещается книзу и кнутри, часто вклинивается в тело лопатки; одновременно иногда травмируется подкрыльцовый нерв, что ведет к парезу дельтовидной мышцы.

Симптомы и распознавание. При переломе акромиального отростка отмечаются ограниченная припухлость вследствие кровоизлияния, болезненность движений в плечевом суставе и костный хруст при надавливании на акромион. Перелом акромиона может сочетаться с вывихом и переломом акромиального конца ключицы. Перелом клювовидного отростка, помимо описанных симптомов, характеризуется тем, что при одновременном разрыве акромиально-клю-вовидной и клювовидно-ключичной связок происходит смещение клювовидного отломка книзу и кнутри вследствие сокращения прикрепляющихся к нему клювовидно-плечевой мышцы, короткой головки двуглавой мышцы и малой грудной мышцы. Перелом суставной впадины сопровождается гемартрозом и резкими болями при движении в плечевом суставе.

При переломе шейки лопатки плечо вместе с суставной впадиной лопатки свисает книзу. Задненаружная лопаточная область утолщена. Плечевой отросток лопатки на стороне перелома ненормально выдается кпереди, а клювовидный - уходит в глубину. Плечо смеща-

162

ется кпереди. При движении в плечевом суставе иногда удается отметить хруст и ненормальную подвижность медиальнее от плечевого сустава, соответственно месту перелома шейки лопатки. Ощупывание и давление кнутри от плечевого сустава по задней и передней поверхностям лопатки, а также в подмышечной впадине вызывают боль. Иногда в подмышечной впадине удается прощупать острый край линии перелома лопатки.

Перелом тела, верхневнутреннего и нижнего углов лопатки, а также ее ости сопровождается припухлостью, кровоизлиянием и болью в области, соответствующей перелому. (В некоторых случаях при ощупывании наружного и внутреннего краев удается установить ступенеобразное смещение отломков. Толстый массив мышц, покрывающий тело лопатки, затрудняет распознавание переломов.

Большое значение для распознавания перелома лопатки имеет рентгенограмма. Нередко эти переломы рентгенологически выявляются в тех случаях, когда клинически имеется очень мало данных, указывающих на такое повреждение.

Переломы суставной поверхности и шейки лопатки необходимо дифференцировать от ушиба плечевого сустава и лопатки, вывиха и перелома шейки плеча. При переломе лопатки в отличие от вывиха в плечевом суставе возможны пассивные движения. Кроме того, головка плеча остается в суставе.

Припухлость, гематома, боль при ощупывании и давлении у больных с переломами шейки плеча локализуются в его верхней части в отличие от переломов шейки лопатки.

Лечение. Место перелома обезболивают введением 20 мл 2% раствора новокаина.

При переломах верхневнутреннего и нижнего углов, тела, ости, клювовидного и акромиального отростков, шейки и суставной впадины лопатки без смещения накладывают повязку типа Дезо с валиком в подмышечной впадине. Повязка фиксирует плечо к груди и поддерживает предплечье. Через 10 дней повязку снимают, а руку подвешивают на косынке. Со 2-го дня после этого назначают активные движения в пальцах, а затем в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. С 10-го дня лечение дополняют тепловыми процедурами (соллюкс, УВЧ-терапия). Трудоспособность восстанавливается через 2-5 нед.

При переломах акромиального отростка со смещением применяют отводящую шину, которую фиксируют на 10° назад от фронтальной плоскости. Шину накладывают на 3-4 нед. С первых дней назначают активные движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах, а через 12-18 дней - в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

При переломах шейки и суставной впадины лопатки со смещением применяют накожное вытяжение за плечо или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Плечо находится в положении абдукции на 90°, предплечье с накожным вытяжением - в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Тяга за локтевой отросток с грузом 2-4 кг. Скелетное вытяжение за локтевой отросток может осуществляться как при постельном режиме, так и на отводящей шине, укрепленной на 10° назад от фронтальной плоскости. Шину накладывают на месяц. С первых дней проводится лечебная гимнастика; движения в плечевом суставе начинают с 15-20-го дня, массаж - с 20- 25-го дня. Трудоспособность восстанавливается через 1!/2-2/з мес.

Прогноз при переломах лопатки, как правило, хороший. Оперативное лечение применяется редко. В случаях, когда после раздробленного перелома суставной впадины развивается деформирующий артроз, отмечаются резкое ограничение движений и боли в плечевом

11* 163

суставе. У молодых людей с таким осложнением может возникнуть необходимость в плечелопаточном артродезе. Фиксация плечевой кости к лопатке производится в положении отведения на 35-40° и на 20-30° вперед от фронтальной плоскости.

ВЫВИХИ ЛОПАТКИ



Вывихи лопатки наблюдаются редко. Они возникают при резком и сильном потягивании за руку по направлению кверху, кнаружи и кпереди или при непосредственном воздействии силы на лопатку. В результате лопатка повертывается и соскальзывает в наружную сторону, а нижний угол ее ущемляется и фиксируется в ненормальном положении между ребрами вблизи задней акоиллярной линии. Ромбовидные и передняя зубчатая мышцы, прикрепляющиеся к позвоночнику и позвоночному краю лопатки, растягиваются и в большей или меньшей степени надрываются.

Иногда TaiKHe смещения не завершаются ущемлением и фиксацией нижнего угла лопатки между ребрами или такой вывих сам вправляется. Однако и в этих случаях ромбовидные мышцы могут растянуться и .надорваться.

Симптомы и распознавание. Подкрыльцовый край лопатки и ее нижняя часть необычно выпячены, а позвоночный край повернут и не прощупывается, в особенности его нижний отдел. Лопатка фиксирована в ненормальном положении. Отмечается сильная боль при попытке двигать плечом. Иногда после самовправления или незавершенного вывиха, а также после вправления вывиха лопатки позвоночный край ее остается отклоненным назад и повернутым кнаружи, напоминая крыловидную лопатку.

Лечение. Применяется местное обезболивание: под лопатку вводят 20-30 мл 0,5-1% раствора новокаина. Больного кладут на живот. Помощник полностью .отводит и тянет вверх руку. В это же время хирург захватывает рукой подкрыльцовый край лопатки, поворачивает ее кпереди и толкает в направлении, обратном смещению, т. е. к позвоночнику. После вправления накладывают гипсовую фиксирующую повязку на грудную клетку и плечо таким образом, чтобы опущенная и согнутая в локтевом суставе рука была подтянута кверху и оттянута назад, а лопатка во время бинтования прижалась к грудной клетке. Повязку снимают через 2-3 нед. Затем назначают лечебную гимнастику, электролечение, тепловые процедуры и массаж спины. Полные движения в плечевом суставе следует начинать лишь к 4-5-й неделе. Иногда в течение длительного периода позвоночный край лопатки остается отклоненным назад и лишь после нескольких месяцев принимает нормальное положение.

Если неправильное положение лопатки стойкое, что наблюдается редко, показана оперативная фиксация позвоночного края и угла лопатки к ребру.

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ КРЫЛОВИДНАЯ ЛОПАТКА

Деформация эта возникает вследствие ушиба или перерастяжения длинного нерва грудной клетки (п. thoracicus longus из сегментов Су-Суп). Нерв проходит впереди средней лестничной мышцы и позади плечевого сплетения. Опускаясь вниз приблизительно по средней подкрыльцовой линии, он залегает между m. subscapularis и т. ser-ratus anterior и дает ветви к зубцам последней. Передняя зубчатая мышца смещает лопатку кнаружи и вперед, прижимая ее к ребрам.

164 ч

Растяжение п. thoracicus longus, вызывающее парез, наблюдается преимущественно у молодых людей (спортсмены, гимнасты, артисты цирка и ,др.) при неудачном подтя-гиваиии на руках и резком повороте шеи в сторону и вперед.

Симптомы и рас познавание. Анамнез в таких случаях типичен. Помимо того, больные указывают, что в момент гимнастического упражнения они почувствовали резкую боль в области шеи и лопатки. На поврежденной стороне медиальный край лопатки в большей или меньшей степени оттопырен от реберной стенки. При поднятии рук, -которое несколько затруднено на поврежденной стороне, лопатка еще больше отходит от грудной стенки. Болей при этом не бывает (рис. 33).

Лечение. В большинстве случаев <под влиянием электрофизиотерапевтических процедур, массажа, лечебной гимнастики и медикаментозного лечения (прозерин, дибазол, инъекции витаминов Bi, Bi2 и др.) функция мышц через 1-3 мес восстанавливается и лопатка принимает нормальное положение. Если же успеха достигнуть не удалось, показана операция. Обнажают нижний угол и внутренний край лопатки. Просверливают в нижнем углу ее одно или два отверстия, через которые проводят полоску свободной фасции или толстую нить. Концы нити проводят экстраплеврально вокруг VII ребра и таким образом фиксируют лопатку к грудной стенке. Затем медиальный край и угол лопатки покрывают соседними мышцами. Рану зашивают. Руку фиксируют к груди при помощи гипсовой повязки на 4 /нед. Результаты операции хорошие.

Рис. 33. Больной с травматической крыловидной лопаткой.

вывихи ключицы



Благодаря крепкому связочному аппарату, соединяющему ключи*-цу с лопаткой и грудиной, вывихи ключоацы встречаются сравнительно редко, составляя менее 5% всех вывихов. Они наблюдаются преимущественно у мужчин среднего возраста.

Различают вывихи акромиального, или наружного, конца ключицы и грудинного, или внутреннего, конца ее. Чаще встречаются вывихи акромиального конца ключицы. Одновременный вывих обоих концов ключицы бывает редко. В зависимости от степени повреждения связочного аппарата вывихи того или иного конца ключицы могут быть полными и неполными.

ВЫВИХИ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

Этот вывих происходит преимущественно в результате прямого действия силы. Акромиальный конец ключицы, как правило, смещается вверх, и назад. Полный вывих сопровождается обязательно разрывом не только связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения, но и клювовидно-ключичной связки.

Симптомы и распознавание. Полный вывих акромиального конца ключицы распознается легко. Осмотр выявляет ступенеобразно приподнятый конец ключицы над плечевым суставом. Наружный конец ключицы, имеющий гладкую поверхность, прощупывается под кожей. Пальцем легко проникнуть между акромиальным отростком лопатки и наружным концом ключицы. Ощупывание болезненно. Надавливанием на акромиальный конец ключицы с одновременным приподниманием, оттягиванием кзади и ротированием кнаружи неотведенного плеча вывих легко вправляется; при этом ощущается скольжение суставных поверхностей ключично-акромиального сочленения. Как только давление на наружный конец ключицы прекращается, она вновь выскакивает. Это называют «симптомом клавиша». В некоторых случаях при таком приеме ощущается костный хруст, что указывает на переломовывих акромиально-ключичного сочленения или перелом акромиального отростка или наружного конца ключицы. Вправление отломков при переломе связано с трудностями; при этом боли значительно сильнее. Неполный вывих акромиального конца ключицы вследствие частичного расхождения сочленяющихся концов костей распознается труднее. Помимо того, гематома, развивающаяся в области акромиально-ключичного сочленения, сглаживает контуры сустава. Однако при внимательном исследовании и наличии описанных выше симптомов поставить диагноз обычно нетрудно. Рентгенограмма подтверждает и уточняет его. Снимок следует делать при вертикальном положении больного со свисающим книзу плечом. Желательно делать для сравнения снимок обоих акромиально-клю-чичных сочленений: на стороне повреждения обнаруживается смещение конца ключицы кверху.

Лечение. Если между суставными поверхностями акромиального отростка и ключицы не попали мягкие ткани, обрывки связочного аппарата ,и надкостницы, вправить вывих легко. Для этого плечо поднимают, отводят назад и одновременно надавливают пальцами на наружный конец ключицы. Однако удержать ключицу во вправленном положении до сращения связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения трудно. Б. К. Бабич (1951) в таких случаях применяет отводящую торакобрахиальную гипсовую повязку с ватно-мар-левым пелотом, который фиксирует наружный конец ключицы. Повязку накладывают после обезболивания акромиально-ключичного сочленения 20-30 мл 1% раствора новокаина. Вправление производят после наложения отводящей шины. Вправленный наружный конец ключицы фиксируют с помощью ватно-марлевого пелота, удерживаемого гипсовым бинтом. Для этой же цели применяют стандартные шины ЦИТО (Е. С. Кожукеев, 1963), винтовой пелот (А. Н. Шимбарецкий, 1965), повязку «портупея» (В. П. Сальников, 1971) и др.

Повязку накладывают не менее чем на месяц. В этот период необходимо следить, чтобы пелот хорошо фиксировал вправленный наружный конец ключицы, так как давление пелота постепенно ослабевает. Движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах необходимо начинать со 2-го дня после травмы. Через 4 нед начинают движения в локтевом и плечевом суставах, не снимая торакобрахиальной шины. Если после снятия повязки конец ключицы остается во вправленном положении, функция восстанавливается полностью. Больные становятся трудоспособными обычно через 4-6 нед после вправления.

Применение шин и повязок с пелотами эффективно главным образом при неполных вывихах акромиального конца ключицы. При полных вывихах акромиального конца вследствие частого ущемления мягких тканей между суставными поверхностями акромиально-ключичного сочленения, а также из-за того, что обе кости трудно удержать во вправленном состоянии, сращение связок при консервативном лечении

167

швами вокруг сустава. Для этого можно пользоваться также фас-циальной полоской, взятой из широкой фасции бедра.

Способ У о т к и я с а, видоизмененный нами. Делают разрез длиной 8-10 см по наружной части ключицы и акромиально-ключич-ного сочленения. Трапециевидную и дельтовидную мышцы отделяют от ключицы поднадкостнично. Удаляют поврежденный и смещенный / диск акромиально-ключичного сочленения. Под клювовидный отросток/ подводят узкую лавсановую ленту. Если ее нет, можно использовать толстую шелковую нить или полоску широкой фасции. В ключице на 2-2,5 см от наружного ее конца, соответственно положению клювовидного отростка, просверливают отверстие или делают небольшую за- рубку (бороздку). Для того чтобы лента не скользила, один конец ее проводят через просверленный канал в ключице или помещают в сделанную зарубку (рис. 34, б).

После вправления вывиха оба конца ленты туго завязывают. Лента может несколько растянуться, поэтому для предупреждения подвывиха мы дополнительно вводим в ключицу через акромиальный отросток и сустав одну или две фиксирующие спицы на глубину 3-4 см. Концы их во избежание миграции загибаем и оставляем над кожей или погружаем под нее. Остатки связок сшивают над акромиально-ключич-ным сочленением. Трапециевидную и дельтовидную мышцы сшивают матрацным швом, кожу зашивают. После операции накладывают то-ракобрахиальную гипсовую повязку. Иногда для этого в подкрыльцо-вую ямку помещают валик и руку, согнутую в локтевом суставе и оттянутую назад, фиксируют гипсовыми бинтами к грудной клетке. Повязку снимают через 4 нед и руку подвешивают на косынке. Спицы при расположении их концов над кожей удаляют через 4-6 мес. После снятия гипсовой повязки назначается лечебная гимнастика.

Соединение наружного конца акромиального отростка и ключицы при помощи П-о бразного шва. После обнажения акромиально-ключичного сочленения удаляют поврежденный межсуставной хрящ (диск). Отступя на 1,5-2 см от концов ключицы и акромиона, просверливают в каждом из них в направлении сверху вниз по два .параллельных канала. Через оба канала в ключице сверху вниз при помощи изогнутой иглы проводят шелковую или капроновую нитку. Затем оба конца нитки раздельно проводят снизу вверх через просверленные в акромионе каналы. Вправляют ключицу таким образом, чтобы ее суставная поверхность погрузилась на одну треть глубже суставной поверхности акромиояа. Концы нитки сильно оттягивают и завязывают над акромионом хирургическим узлом. Такое погружение конца ключицы целесообразно в связи с тем, что нередко происходит постепенное ослабление завязанного узла и конец ключицы несколько поднимается. Для предупреждения этого можно ввести описанным выше способом одну или две спицы через акромиально-ключичное сочленение. Трапециевидную и дельтовидную мышцы сшивают над ключицей матрацными узловыми швами. Дальнейшее лечение такое же, как при других способах.

ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

Обычно после 3-4 нед вывих считается застарелым.

Неполные застарелые вывихи, как правило, не вызывают нарушений функций; болей после 2 мес не отмечается. Косметические нарушения незначительны. Оперативного лечения не требуется.

Полные застарелые вывихи часто сопровождаются ослаблением силы в руке. Движения рукой не столь плавны, как обычно, и она быстро устает. Большинство больных отмечают боли при движении.

168

Отведение и поднимание руки обычно возможны в полном объеме. Ключица выступает, плечевой сустав смещен кпереди и книзу. Отмечается заметная борозда между акромиальным отростком и ключицей.

Если отсутствуют боли и функция конечности полная, некоторых больных не беспокоят косметические нарушения и они не хотят оперироваться, настаивать на этом не следует. При наличии болей и нарушении функции, а также при беспокойстве по поводу косметических нарушений показана операция. Даже в более поздние сроки (до 3 мес после травмы, а иногда и более) удается вправить вывих, применяя один из способов, используемых при свежих вывихах. В более поздние сроки после травмы иногда наблюдается обызвествление тканей под. ключицей и операция становится весьма травматичной. У таких больных при болях в области акромиально-ключичного сочленения можно произвести резекцию акромиального конца ключицы. Операция эта имеет весьма ограниченные показания. Прежде чем производить ее, следует предупредить больного о сущности этого вмешательства.

Резекция акромиального конца ключицы. Операция производится под местным обезболиванием. Делают разрез длиной 8-10 см в области выступающего конца ключицы. Конец ключицы выделяют поднад-костнично. При помощи пилы Джильи резецируют 1,5-2 см акромиального конца ключицы. Удаляют поврежденный диск, отступя на 2 см от наружного конца ключицы просверливают канал, через который проводят капроновый или лавсановый шнур. Конец его проводят под клювовидный отросток. Таким образом создается клювовидно-ключичная связка. Над ключицей сшивают отслоенные трапециевидную и, дельтовидную мышцы. После зашивания кожной раны руку фиксируют на торакобрахиальной гипсовой повязке в течение 3-4 нед. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение,

вывихи ГРУДИННОГО КОНЦА ключицы

Этот вывих происходит в результате непрямой травмы и встречается реже, чем вывих акромиального конца ключицы. Внутренний конец ключицы может сместиться вперед и вниз - предгрудинный вывих, вверх - надгрудинный вывих, кзади - загрудинный вывих. Чаще всего-встречается предгрудинный вывих, значительно реже других - загрудинный. При смещении внутреннего конца ключицы за грудину отмечаются затруднения дыхания и кровоизлияния в переднее средостение. Вывихи грудинного конца бывают неполные и полные. При неполных вывихах происходит разрыв только грудино-ключичных связок. При полных вывихах, помимо этого, разрывается реберно-ключичная связка. Внутрисуставной диск в одних случаях полностью отрывается от своего ложа в ключичной вырезке грудины и смещается вместе с ключицей, в других - диск складывается и ущемляется между артикулирующими поверхностями грудины и ключицы.

Симптомы и распознавание. В зависимости от вида вывиха определяется то или иное расположение внутреннего конца ключицы. Прощупывается суставная область грудины. Расстояние между акромиальным отростком и грудиной по сравнению с противоположной стороной укорочено. При передних и верхних вывихах соответственно внутреннему краю ключицы определяется подкожный выступ, а при загрудинных вывихах, наоборот, западение. Эта область при ощупывании болезненна. Функция плечевого сустава несколько ограничена.

При неполных вывихах симптомы выражены не так резко.

Вывихи грудинного конца ключицы травматического происхождения, особенно застарелые, необходимо дифференцировать от нередко наблюдающегося патологического вывиха внутреннего конца ключицы на почве артрозоартрита грудино-ключичного сочленения (синдром Тит-

169

це). Обычно начало болезни медленное, нарастающее. В области гру-дино-ключичного сочленения возникают малоинтенсивная боль и небольшая припухлость, которая постепенно увеличивается. Достигнув определенного размера (диаметр 3-4 см) припухлость не увеличивается, а приобретает плотную костно-хрящевую консистенцию. Кожные покровы над припухлостью свободно подвижны, не изменены. В более поздних случаях на рентгенограмме определяется деформирующий гру-дино-ключичный остеоартроз. Прогноз благоприятный. Обычней без каких-либо лечебных манипуляций боли успокаиваются, но припух-лость остается навсегда.

Лечение. Грудинный конец ключицы вправляют под местным обезболиванием. В грудино-ключичное сочленение вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Помощник оттягивает оба плечевых сустава назад и к средней линии. В это время при нагрудинном и предгрудинном вывихах хирург надавливает на вывихнутый грудинный конец ключицы, а при загрудинном вывихе конец ключицы выводит. Таким путем вывих легко вправляется. Труднее удержать вправленную ключицу. С этой целью можно применять 8-образную повязку. Хирург упирается жоленом между лопатками и, оттягивая плечи больного назад, бинтует грудь. Для предупреждения повторного смещения вправленного вывиха Б. К. Бабич (1951) рекомендует накладывать на 3-4 нед отводящую гипсовую .повязку, фиксирующую плечо в отведенном и отклоненном вперед на 30° положении.

На область грудино-ключичного сочленения накладывают фиксированный гипсовой повязкой ватно-марлевый пелот. Последующее лечение заключается в проведении с первых дней гимнастики. Однако после вправления и такой иммобилизации нередко отмечаются повторные полные и неполные вывихи. Для предупреждения смещения иногда пытаются закрытым способом произвести трансартикулярную фиксацию спицами. С этой целью после местной анестезии производят вправление вывиха. Способ опасен из-за возможности повредить органы переднего средостения (в Первую очередь сосуды) и, как правило, не должен применяться.

Оперативное лечение. Вправление конца ключицы с ущемлением диска, как правило, не удается. Во всех случаях, когда вправление не достигнуто, следует оперировать. Кроме того, нужно учесть, что часто при полном надгрудинном и предгрудинном вывихе удержать вправленный грудинный конец ключицы не удается, поэтому и в таких случаях целесообразно оперативное вмешательство. При полных вывихах операция должна производиться на 2-3-й день после травмы. При .загрудинном вывихе ключицы, а также при симптомах сдавления дыхательных путей показана срочная операция.

Оперируют под общим или местным обезболиванием. Проводят лоскутный разрез с основанием к грудине. Обнажают грудино-ключич-ное сочленение и внутренний конец ключицы. Удаляют сгустки крови и обрывки мягких тканей. Ключицу и диск вправляют. Фиксация может быть осуществлена одним из описываемых ниже способов. Фиксировать можно через конец ключицы и сустав-ную вырезку грудины, просверливая по одному или по два отверстия (рис. 35). Через эти отверстия проводят узкую полоску широкой фасции бедра или шелковую нить. После вправления вывиха свободные концы полоски фасции или нити туго завязывают. Затем накладывают дополнительные швы на связочный аппарат.

Можно также провести фиксацию следующим образом. В ключице просверливают канал, через него проводят полоску свободной фасции или лавсановую ленту, а затем один конец ленты обводят вокруг I ребра. Оба конца ленты натягивают и сшивают (см. рис. 35). Параллельно этой ленте вокруг ключицы и I ребра можно провести еще одну

170

Рис. 35. Операция при вывихе в грудино-ключичном сочленении. Объяснение в тексте.

ленту, концы которой также сшивают. При фиксации с помощью двух спиц их проводят через ключицу, грудино-клю-чичный сустав и грудину. Спицы вводят, отступя на 2 см от ;конца ключицы в косом направлении сверху, сзади и снаружи, косо вниз, кнутри и кпереди и так, чтобы концы спиц вышли на" переднюю поверхность грудины

(см. рис. 35). Проводить спицы нужно с большой осторожностью, чтобы они не проникали в переднее средостение. Концы проведенных спиц во избежание миграции загибают. Затем накладывают швы на мягкие ткани между ключицей и грудиной, ключицей и ребром. Зашивают кожу. Накладывают 8-образную повязку или (лучше) руку укладывают на отводящую шину в таком же положении, как и при переломах плеча.

Движения в пальцах и лучезапястном суставе начинают со 2-го дня после операции, в локтевом суставе - с 4-5-го дня, в плечевом - с 12-13-го дня. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед после операции.

Застарелые вывихи грудинного конца ключицы. У многих больных с застарелыми вывихами боли отсутствуют и функция не страдает. При наличии болей, а также если косметические нарушения сильно беспокоят больных следует оперировать. В некоторых случаях при операции удается вправить вывих и применить фиксацию одним из описанных выше способов. Поврежденный и измененный диск удаляют. Если вправление невозможно, у молодых людей, не занимающихся физическим трудом, по профессиональным и косметическим соображениям производят, не освобождая ключицу от мягких тканей, косую резекцию ее медиальной части во фронтальном направлении на протяжении 4 см.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ

| Переломы ключицы встречаются часто. Они происходят вследствие прямого удара по ключице или, чаще, при падении на боковую поверхность плеча, локоть, вытянутую руку.

Чаще всего переломы возникают в средней трети или на границе наружной и средней третей ключицы в наиболее изогнутой и истонченной части ее. У взрослых наблюдаются поперечные, косые и оскольча-тые переломы ключицы, при которых часто бывает большое смещение отломков. У детей встречаются главным образом поднадкостничные переломы, когда ключица надламывается по типу «зеленой ветки».

Периферический отломок вместе с верхней конечностью под влиянием тяжести и сокращения прикрепляющихся к нему мышц смещается

171

вниз, вперед и внутрь. При этом положении происходит также смещение отломков в сторону и по длине. Имеется опасность повреждения сосудисто-нервного пучка и купола плевры при закрытых переломах ключицы. В некоторых случаях острый конец отломка ключицы прокалывает кожу изнутри.

С и мп т омы и распознавание. Переломы ключицы со смещением распознаются сравнительно легко. Плечевой сустав на стороне перелома ключицы по сравнению с другим стоит ниже и несколько впереди. Пострадавший здоровой рукой поддерживает локоть и предплечье поврежденной верхней конечности и прижимает ее к телу. Голова наклонена в сторону повреждения, вследствие чего расслабляются шейные мышцы, поднимающие внутренний отломок. Плечо на этой стороне кажется более длинным, чем на противоположной. В области перелома видны припухлость и кровоизлияние. Расстояние между акро-миально-ключичным и грудино-ключичным сочленениями на стороне повреждения короче, чем на здоровой. Ощупывание и надавливание на область перелома болезненны; часто удается прощупать конец центрального отломка. Пассивные движения в плечевом суставе возможны, но вызывают боль в области перелома; иногда при этом определяются ненормальная подвижность и костный хруст.

Исследование должно быть завершено ощупыванием пульса на лучевой артерии, определением чувствительности кожи и подвижности пальцев. У детей при поднадкостничных переломах ключицы отмечаются припухлость, кровоизлияние и местная боль при ощупывании и надавливании. Рентгеновский снимок дает точное представление о характере перелома и смещении отломков.

Лечение. Установить отломки в правильном положении нетрудно. Для этого достаточно, приподняв плечо, отвести его назад и кнаружи, однако удержать отломки в этом положении до сращения, несмотря на целый ряд предложенных способов, трудно. Сращение перелома даже в неправильном положении в большинстве случаев не вызывает заметных функциональных расстройств, если только плечевой сустав не был слишком длительно иммобилизован. У лиц старше 40 лет,, если не проводить упражнения в ранних стадиях, может развиться тугоподвижность и ограничение движений в плечевом суставе вследствие быстрого образования периартикулярных спаек и сморщивания сумки сустава. При переломах ключицы без смещения или с небольшим смещением, а также у детей применяют 8-образную повязку. У взрослых повязку укрепляют гипсовыми бинтами. До наложения повязки в область пер-елома вводят 20 мл 1% раствора новокаина.

Для лечения переломов ключицы, особенно оскольчатых и со смещением отломков, мы применяем специальную шину, составленную из двух согнутых и связанных между собой шин Крамера (размером 60X11 и 50x8 см) (рис. 36). Передний край подмышечной части шины должен быть выше, чем задний. Это предупреждает сползание руки кпереди. Для того чтобы плечо отвести назад, поверхность шины, упирающаяся в подмышечную впадину, должна иметь наклон спереди назад. Под влиянием тяжести плеча, свисающего над подведенной в подмышечную впадину шиной, отломки ключицы хорошо сопоставляются. Шина удерживает периферический отломок в приподнятом положении и отводит его назад.

С первых же дней при описанных выше способах лечения больной производит движения в пальцах, лучезапястном, локтевом суставах, а затем в плечевом суставе. При переломах без смещения повязку или шину снимают через 2-3 нед, а при смещениях - спустя 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 нед после перелома.

Сращение отломков, наступает в зависимости от возраста больного через 2-5 нед. Псевдоартрозы наблюдаются редко. У взрослых при

172

Рис. 36. Перелом ключицы; лечение дугообразной изогнутой шиной.

сращении отломков в смещенном положении на месте перелома отмечаются утолщение и деформация, которая может вызвать косметический дефект, особенно нежелательный у молодых людей и женщин. Сращение отломков даже в неправильном положении обычно не приводит к заметным функциональным расстройствам, если только плечевой сустав не был длительно иммобилизован. В детском возрасте функция верхней конечности полиостью восстанавливается за 2-3 нед от момента перелома. Деформации, искривления и избыточная мозоль с ростом ребенка исчезают почти бесследно. Об этом всегда следует заранее предупреждать родителей.

При переломах ключицы со смещением, особенно если важно в связи с профессией больного предупредить функциональные нарушения и косметические дефекты, а также с целью достигнуть сращения в правильном положении, мы с успехом применяем отводящую шину с лейкопластырным вытяжением за плечо или скелетное вытяжение за .локтевой отросток. Шину в отличие от положения, в котором она укрепляется при переломаллечатфвксируют на Шназад лиф_вднтальной плоскости. ТэкоГположрние абдукционной шины считается для лечения переломов плеча неправильным, а при переломах ключицы со смещением оно удовлетворяет всем требованиям: периферический отломок отводится назад, вверх и кнаружи и таким образом отломки удерживаются в правильном .положении. С первых же дней в этом положении проводится лечебная гимнастика. Шину снимают через 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед после перелома. Таких же результатов можно достичь путем вытяжения при постельном режиме. Для этого под соответствующую лопатку и плечо подкла-дывают клиновидный валик или подушку. Плечо отводят на 90° и ротируют также на 90°. Предплечье сгибают под углом 90°. Применяется вытяжение за плечо с грузом 3-5 кг, а за предплечье- 1,5-3 кг. Для противотяги соответствующую сторону приподнимают на 10 см. Вытяжение накладывают на 4 «нед. При сочетанных и множественных травмах у больных, которым необходим постельный режим, перелом ключицы можно лечить свешиванием руки через край кровати (метод Кру-пко). Для этого больного укладывают на край кровати, под лопатку подкладывают подушку, а плечо свисает через край кровати. Под тяжестью свисающей руки отломки растягиваются, а периферический отломок оттягивается кверху и назад.

173

Оперативное лечение. Неотложное оперативное лечение свежих закрытых переломов ключицы показано при повреждении или сдавлении сосудисто-нервного пучка и в тех случаях, когда попытка к вправлению отломков может вызвать прободение кожи или повредить сосудисто-нервное сплетение. Операция показана также, когда при значительном смещении отломков вправление удается, но удержать их во вправленном положении не представляется возможным. Следует избегать повторных и многократных вправлений.

Если, несмотря на наложение соответствующей повязки после вправления отломков, клиническое и рентгенологическое исследования показывают, что смещение остается, причем сращение в таком положении создает значительную деформацию и косметический дефект, особенно у молодых людей, показано оперативное лечение. Операция показана и потому, что во многих случаях неудавшееся вправление зависит от интерпозиции мягких тканей. Детей и пожилых людей по поводу переломов ключицы оперируют в исключительных случаях, когда возможно повреждение сосудисто-нервного пучка осколком или прободение кожи изнутри, а также при интерпозиции мягких тканей, препятствующих сращению. Если нет срочных показаний, оперировать, можно на 2-3-й день после травмы.

Операция выполняется под местным или общим обезболиванием. Разрез кожи производят продольно над ключицей. Обнажается место перелома. Поднадкостнично выделяют концы отломков. Ни один костный осколок, в том числе и свободный, не следует удалять. Осушают рану и удаляют сгустки крови. При наличии интерпозиции вправление удается лишь после того, как концы отломков освобождаются от охватывающих их мягких тканей.

Наилучшая фиксация достигается внутрикостным введением толстой спицы или тонкого стержня из нержавеющей стали. Удобно провести спицу или стержень следующим путем. После обнажения ключицы на передней поверхности медиального отломка, отступя на 6-

7 см от места перелома в косом направлении снутри кнаружи, просверливают переднюю стенку костномозгового канала ключицы. В ряде случаев целесообразно для этого не расширять рану кнутри, а дополнительно сделать небольшой разрез кожи. Через просверленный канал вводят толстую спицу или тонкий стержень в костномозговой канал медиального отломка в направлении снутри кнаружи до уровня перелома. Затем сопоставляют отломки и стержень продвигают в костномозговой канал латерального отломка на глубину 3-5 см.

8 большинстве случаев до введения стержня лучше ретроградно просверлить костномозговой канал через плоскость перелома как в медиальном, так и в латеральном отломке. Стержень откусывают у места введения его: в медиальный отломок. Свободные отломки укладывают иа место, их .можно: фиксировать охри помощи кетгутовых или шелковых нитей. В .некоторых случаях целесообразно уложить вокруг места перелома губчатую ауто- или томокость. Края надкостницы сшивают, кожную рану зашивают. Затем накладывают торакобрахнальную гипсовую повязку на 4-5 нед. С первых дней проводятся движения пальцами и в кисти.

Стержень удаляют через 3-4 мес ;под местным обезболиванием из небольшого разреза, сделанного над прощупываемым под кожей наружным концом стержня.

В ряде случаев, особенно при оокольчатых переломах ключицы, более целесообразно произвести остеоеинтез с помощью металлической пластинки или двух костных кортикальных ауто- или гомотранопланта-то!В, уложенных в виде шин на месте перелома по нижней и верхней поверхностям ключицы. Трансплантаты фиксируют к обоим концам

174



.



ГЛАВА X

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

.

. .

ВЫВИХИ ПЛЕЧА

Вывихи плеча встречаются часто, составляя 50-60% всех вывихов. Сравнительно редко они наблюдаются в возрасте до 18 лет. У мужчин эти вывихи бывают в 5 раз чаще, чем у женщин. Частота вывихов плеча обусловливается частотой травмы верхней конечности, особенно при падении, и анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава.

Вывих плеча в большинстве случаев происходит при непрямой травме, падении на вытянутую вперед или отведенную руку. Вывиху способствует одномоментный форсированный поворот плеча кнаружи. Рука при падении на нее представляет собой двуплечий рычаг; бугор или шейка ллеча упирается при этом в задневерхний край суставной ямки лопатки или в акромиальный отросток. Длинное плечо рычага составляет дистальная от упорной точки часть руки, а короткое - центральная от этой точки часть тела. Значительно реже вывих плеча происходит в результате прямого действия силы на ту или иную поверхность плечевого сустава.

В зависимости от направления действующей силы происходит смещение головки, которое определяет вид вывиха. Различают передний, нижний и задний вывихи плеча.

При передних вывихах головка плеча смещается вперед и в большей или меньшей степени внутрь и вниз. В зависимости от степени смещения головки внутрь различают три разновидности передних вывихов: но д клювовидны и, в н у т р и к л ю в о в и д н ы и и редко встречающийся подключичный. Чаще всего встречаются передние подклю-вовидные вывихи. Они составляют около 75% всех вывихов плеча. Вследствие тонкости и слабости передненижнего отдела сумки она при вывихе легко рвется в этом месте, чем отчасти объясняется частота смещения головки ллеча кпереди.

Реже (около 23%) наблюдаются нижние вывихи, при которых головка смещается в подмышечную или лодкрыльц о в ую впадину. Исключительно редко встречаются необычные виды нижнего вывиха, когда плечо принимает горизонтальное положение (luxatio hu-meri horizontalis), и еще реже--нижний вывих плеча с полным поворотом (абдукция) плеча кверху (luxatio humeri erecta). Сравнительно редко (2%) наблюдаются задние вывихи; они делятся на под акр о-миальные и л о д о с т н ы е.

При вывихах плеча чаще всего отмечается отрыв большого бугорка и значительно реже малого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися к ним сухожилиями мышц. В некоторых случаях может произойти перелом головки и шейки плечевой кости. Иногда наблюдается перелом края суставной впадины и отрыв labrum glenoidale, что является основой для привычного вывиха плеча. Отмечаются также переломы клювовидного и акромиального отростков лопатки. Вывих плеча всегда -сопровождается разрывом сумки и связок. При этом могут растянуть-

176

ся, надорваться или полностью оторваться сухожилия мышц, вплетающихся в верхнезаднюю стенку сумки и прикрепляющихся к большому бугорку. Мышцы эти - надостная, подостная и малая круглая - принимают участие в отведении и осуществляют вращение плеча наружу. Чаще всего разрывается сухожилие надостной мышцы, затем подостной и реже малой круглой. Редко происходит отрыв сухожилий мышц, прикрепляющихся к малому бугорку (большая круглая и подлопаточная), вращающих плечо внутрь. Иногда бывает разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. В некоторых случаях возможна интерпози-ция мягких тканей (верхнезадней части сумки с вплетающимися в нее сухожилиями мышц, вращающих плечо наружу, нижней части капсулы или сместившегося кзади сухожилия длинной головки двуглавой мышцы) между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, что может препятствовать вправлению вывиха. При выхождении головки плеча из сустава может травмироваться сосудисто-нервный пучок; при этом не исключено повреждение или сдавление крупных сосудов и подключичной части плечевого сплетения. Чаще отмечается растяжение или разрыв подкрыльцового нерва (по разным данным, в 10-25% всех вывихов плеча) и в результате этого парез или паралич дельтовидной мышцы. Повреждение сосудисто-нервного пучка при вывихе наблюдается редко.

Вследствие повреждения окружающих сустав мягких тканей образуется более или менее выраженная гематома в области плечевого сустава.

Симптомы и распознавание. Больные жалуются на сильные -боли в плечевом суставе. Нередко они указывают, что такие вывихи бывали и раньше (привычный вывих плеча).

Функция в суставе нарушена. Активные движения невозможны, а пассивные - болезненны. Больной старается создать покой поврежденной конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой. Конечность находится в положении большего или меньшего отведения. Верхняя часть длинной оси плеча при переднем вывихе сдвинута вверх и кпереди. Плечо поврежденной руки кажется удлинившимся при подкрыль-цовом вывихе и укороченным - при подклювовидном. Область плечевого сустава уплощена по сравнению со здоровой стороной. Акроми-альный отросток резко выдается, а под ним пальцем удается определить суставную впадину. Головка плеча чаще всего прощупывается под клювовидным отростком при передних вывихах и в подмышечной впадине при нижних вывихах.

При попытке поднять руку больного, привести или отвести ее ощущается характерное для вывиха плеча пружинящее сопротивление. Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. Ротационные движения, вызываемые поворачиванием локтя кнаружи, передаются на головку, прощупываемую под клювовидной областью или в подмышечной впадине. Мышцы, окружающие плечевой сустав, напряжены, особенно дельтовидная.

Задние вывихи плеча часто не распознаются. В связи с тем что при заднем вывихе область плечевого сустава не уплощается, головка плеча как будто расположена на своем месте. На рентгенограмме, сделанной только в переднезадней проекции, головка плечевой кости как будто проецируется на своем месте, а на самом деле она расположена позади суставной впадины лопатки. Однако клиническое обследование показывает, что движения в плечевом суставе, особенно ротационные, невозможны. На снимке в аксиальной проекции при некотором отведении плеча можно увидеть, что головка его не сочленяется с суставной поверхностью лопатки и расположена кзади от нее.

Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение или отдельный нервный ствол. В равной степени могут быть

12-924 177

сдавлены сосуды. Вследствие этого возможны сильные боли, судороги в пальцах и предплечье, паралич того или иного нерва, чувство онемения, цианоз или бледность кожных покровов пальцев. Пульс на лучевой артерии может отсутствовать или быть ослабленным. Поэтому осмотр больного до вправления вывиха завершают сравнительным исследованием пульса на обеих лучевых артериях, определением чувствительности на участках кожи соответственно иннервации различных нервов.

При вывихе плеча чаще всего повреждается подкрыльцовый нерв. Поэтому следует обратить внимание на чувствительность участка кожи, покрывающего дельтовидную мышцу, и на функцию пальцев и кисти. Вывих плеча может сопровождаться повреждением кости, переломом края суставной поверхности лопатки, клювовидного отростка, большого или малого бугорка плечевой «ости, всей головки и шейки плеча. Чаще всего наблюдается отрывной перелом большого бугорка.

Вывих плеча иногда сочетается с >переломом хирургической шейки плеча. При полном расхождении отломков плечо обычно укорочено и не отведено. В этих случаях три попытке приведения и отведения плеча отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление. При движении плеча определяется хруст. Значительно труднее клинически диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом его шейки. Между тем своевременная диагностика перелома до вправления чрезвычайно важна, так как при обычных приемах вправления может произойти разъединение вколоченных отломков. Поэтому клиническое обследование следует завершать, если условия позволяют, рентгеновскими снимками, которые окончательно уточняют диагноз.

Своевременное распознавание сопутствующих повреждений важно как для вправления, так и для последующего лечения.

Лечение. Вывих плеча необходимо срочно вправить. Менее травматично и легче это сделать под общим обезболиванием с применением релаксантов. Однако в большинстве случаев в практике применяется местное обезболивание, которое во всяком случае является обязательным. Взрослому больному до вправления вводят 1-1,5 мл 1% раствора морфина.

Под наружнонижним краем ажромиального отростка длинной тонкой иглой вводят в плечевой сустав 20 мл 2% раствора или 30-40 -мл 1% раствора новокаина. Обычно обезболивание наступает через 10- 15 мин. У возбужденных и нетерпеливых больных, а также у больных с сильно развитыми мышцами плечевого пояса рекомендуется сразу применить наркоз. Все манипуляции следует производить особенно бережно и безболезненно. Больной обычно бывает насторожен и внимательно следит за действиями врача. Грубые и болезненные приемы вызывают рефлекторное сокращение мышц, а иногда и активное сопротивление больного. Среди многочисленных способов вправления лучшими являются способы Джанелидзе и Кохера. Иногда применяют способы Мота и Купера (Гиппократа). До и после вправления следует сделать рентгеновский снимок.

Способ Джанелидзе (рис. 37). После обезболивания больной ложится на бок, соответствующий вывихнутой конечности, рука свисает через край перевязочного стола. Лопатка при этом должна фиксироваться о край стола. Голову больного поддерживает помощник, можно подставить под голову высокий столик. В таком положении больной должен оставаться в течение 15-20 мин. Под тяжестью конечности мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются. Хирург становится впереди больного и сгибает его свисающую руку в локтевом суставе под прямым углом, вследствие чего расслабляются напряженные мышцы. Одну руку врач кладет на ладонную поверхность предплечья больного у локтевого сгиба, а другой рукой охватывает его предплечье у

178

Рис. 37. Вправление «рывиха по Джанелидзе.

лучезапястного сустава. На фиксированную в таком положении руку больного врач одной рукой производит давление вниз на предплечье у локтевого сгиба; одновременно другой рукой, охватывающей предплечье у кисти, врач производит в плечевом суставе ротационные движения кнаружи и потом внутрь. При этом происходит вправление вывиха.

Способ Кохера

(рис. 38). Этот способ явля-,, ется классическим, однако он противопоказан при одновременном переломе шейки плеча и у людей пожилого возраста с остеопоро-зом, та,к как в этих случаях возможен перелом шейки плеча в момент вправления.

Больного рекомендуется уложить на перевязочном столе таким образом, чтобы поврежденная рука выступала за край стола. Вправляют вывих обязательно под обезболиванием.

Техника вправления состоит из четырех последовательных этапов, следующих непосредственно один за другим.

Помощник фиксирует плечевой тгояе больного, положив обе руки на надплечье. Хирург одной рукой охватывает плечо больного над локтевым сгибом, а другой - предплечье над лучезапястным суставом. Рука больного сгибается в локтевом суставе под прямым углом. Оттягивая плечо книзу и медленно преодолевая пружинящее сопротивление мышцы, врач прижимает локоть больного к его туловищу. Благодаря такому приему головка плеча поворачивается кнаружи - первый этап. Второй этап. Прижатое IK туловищу плечо больного с помощью предплечья, которое используют при этом как рычаг, медленно поворачивают кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной поверхностью тела. В результате такого приема головка плеча становится против суставной поверхности лопатки. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха; при этом слышен щелкающий звук.

Третий этап. Не ослабляя вытяжения, приведения локтя к туловищу и вращения предплечья кнаружи, врач медленно продвигает прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При таком движении толовка обычно становится против места разрыва сумки.

Четвертый этап. Предплечье резко опрокидывают внутрь и кладут на грудь больного так, чтобы кисть пострадавшей конечности касалась здоровой стороны. Головка плеча при этом обычно становится на свое место.

Если вправления не произошло, следует, не торопясь, тщательно повторить все этапы.

Способ Мота. Больного укладывают на спину. Простыней, сложенной по длине, охватывают плечевой сустав так, чтобы оба конца простыни скрещивались на спине. Один помощник тянет за оба конца простыни в сторону здорового плечевого сустава, второй захватывает одной рукой плечо над локтевым суставом, а другой - предплечье над

Рис. 38. Этапы (I-IV) вправление вывиха плеча по Кокеру.

лучезапястным суставом, сгибает при этом руку в локтевом суставе до прямого угла, вращает ее несколько кнаружи, отводит и приподнимает до прямого угла. После этого оба помощника одновременно (производят вытяжение в разные стороны. Хирург не спеша пальцами или кулаком оказывает давление на прощупываемую в подмышечной впадине головку плеча. В -большинстве случаев при хорошем обезболивании, плавном (без рывков) вытяжении и противовытяжении удается таким путем втолкнуть головку плеча на место. В момент вправления головки в суставную впадину обычно слышен характерный щелкающий звук.

Способ Купера (Г и я по к р а т а). Больного кладут на пол на одеяло. Хирург снимает обувь с ноги, одноименной с вывихнутым плечевым суставом, забинтовывает ее марлевым бинтом, садится рядом лицом ,к лицу больного, производит сильное вытяжение за вывихнутую руку, захваченную обеими руками над лучезапястным суставом, и од-

повременно надавливает пяткой на сместившуюся в подмышечную впадину головку. Обычно головка легко вправляется в суставную впадину: Способы Мота и Купера особенно рекомендуется (применять три вывихах плеча, сочетающихся с переломами шейки. При вправлении вывихов плеча у пожилых людей, .кроме этих способов, следует пользоваться весьма иетравматичным способом Джанелидзе.

Вправление свежих задних вывихов производится по Кохеру. Одновременно можно подталкивать пальцем сместившуюся кзади головку плеча. Как правило, «а третьем этапе происходит вправление.

Нижний вывих с поворотом плеча в горизонтальное положение и особенно с полным поворотом плеча кверху встречается крайне редко. Мы наблюдали и вправили такой вывих лишь один раз на фронте во время Великой Отечественной войны. С тех пор нам не пришлось больше видеть такой вывих. Вправление осуществляется под наркозом. Один помощник тянет руку больного кверху, захватив ее за кисть и нижнюю часть предплечья. Другой помощник для противовытяжения тянет .корпус больного книьу и в противоположную сторону за простыню, которую перекидывают через надплечье .поврежденной стороны. Хирург в это время толкает вверх прощупываемую в подмышечной впадине головку плеча. Первый помощник, продолжая тянуть руку .кверху, постепенно отводит ее кнаружи. Обычно в это время головка плеча входит в суставную впадину. Продолжая под вытяжением движение по полукругу сверху вниз, руку приводят в нормальное положение. После контрольной рентгенограммы накладывают на 3 нед гипсовую повяжу (с мягким валиком в подмышечной впадине), фиксирующую руку <к грудной клетке.

После вправления необходимо сделать рентгеновские снимки, чтобы убедиться, что вывих вправлен, и исключить костные повреждения. Важно выяснить, не возникли ли сосудистые и нервные расстройства после вправления и не исчезли ли такие расстройства, если они имелись до вправления. Распознать наличие отрыва сухожилий мышц можно не сразу, а лишь через 1-2 нед после снятия гипсовой повязки. Если рентгенологическое исследование покажет, что расстояние между головкой плеча и акромиальным отростком значительно расширено; нужно к этому отнестись внимательно. В одних случаях по мере повышения тонуса мышц плечевого пояса щель эта постепенно уменьшится, в других же случаях при разрыве сухожилий ширина щели не будет уменьшаться. Для того чтобы обеспечить заживление поврежденных тканей и предупредить возникновение привычного вывиха, руку следует иммобилизовать. С этой целью накладывают повязку, которая фиксирует плечо к грудной клетке, ограничивает абдукцию и ротационные движения в плечевом суставе. Иммобилизующую повязку накладывают на 3-4 нед.

Вывихи плеча с переломом клювовидного и акромиального отростка после вправления не требуют лечения, связанного с переломами.

У пожилых людей гипсовая повязка через 2 нед может быть заменена косыночной. После снятия гипсовой повязки назначается лечебная гимнастика. Амплитуду движений в плечевом суставе нужно увеличивать постепенно и ни в коем случае чрезмерно не форсировать, чтобы не вызвать боль и усталость. Тепловые процедуры, электротерапия, лечебная гимнастика ,и массаж несомненно «грают положительную роль в восстановлении функции руки. При своевременном вправлении, отсутствии сопутствующих повреждений и правильном лечении прогноз обычно хороший. Трудоспособность восстанавливается через 30- 45 дней. Однако во избежание повторного вывиха больным не следует заниматься тяжелым физическим трудом в течение 3 мес. На такой же срок должен быть исключен « спорт.

181

Парезы на почве сдавления нервов в подмышечной ямке в большинстве случаев проходят иод влиянием физиотерапевтического и медикаментозного лечения (дибазол, прозерин, витамин JBi) в течение 2-3, а иногда и более месяцев.

Иногда паралич дельтовидной мышцы вследствие грубого повреждения подкрыльцового нерва остается стойким.

НЕВПРАВИМЫЕ И ОСЛОЖНЕННЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА

Невправимые свежие вывихи плеча. Как правило, вывихи плеча при хорошем обезболивании втравляются легко. Нельзя при этом применять грубую силу и многократно повторять .попытки к вправлению. В некоторых случаях могут быть причины, препятствующие вправле-.нию. Обычно это интерпозиция мягких тканей между головкой плеча и суставной впадиной лопатки (рис. 39). Таких больных следует оперировать под наркозом. Разрез делают над акромиальным отростком или по переднему краю дельтовидной .мышцы. В случаях интерпозиции -верхней части сумки, оторвавшейся от шейки плеча, она нависает над суставной впадиной. Ее извлекают, и тогда вывих обычно легко вправляется. После этого шилом делают несколько каналов в области верхней части анатомической шейки плеча,, куда подшивают натянутую над головкой плечевой кости оторвавшуюся сумку. При интерлозиции нижней и передней частей сумки их следует вывести из сустава, после чего вывих вправляется. Затем накладывают швы на сумку.

Если сместившееся и залегающее позади головки плечевой кости сухожилие длинной головки двуглавой мышцы препятствует вправлению, его извлекают, переносят кпереди и укладывают на свое место, после чего вывих легко вправляется. В некоторых случаях верхнюю часть сухожилия иссекают и проксимальный конец егр пришивают к межбугорковой бороздке плечевой кости. Рану зашивают и накладывают торакобрахиальную повязку, которая должна фиксировать руку, со-.гнутую в локтевом суставе, кзади от фронтальной плоскости на 10°; при этом плечо несколько ротировано кнаружи и отведено на 30-40°.

Осложненные вывихи плеча. Вывих плеча с отрывом большого бугорка плечевой кости наблюдается часто (15-20% всех вывихов). В одних случаях отломившийся большой бугорок смещается вместе с головкой плеча и не отделяется от него. В других случаях вследствие сокращения прикрепляющихся к бугорку надостной, подостной и малой -круглой .мышц отломок смещается к лопатке. Иногда наряду с отрывом и смещением бугорка сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча смещается кзади и залегает между, сместившейся головкой плеча и суставной впадиной лопатки.

Симптомы и распознавание. Симптомы те же, что и при вывихах без отрыва бугорка. По рентгенограмме, сделанной до вправления, устанавливают перелом или отрыв со смещением большого бугорка плеча.

Лечение. После обычного закрытого вправления одним из описанных выше способов следует положить руку на отводящую шину или фиксировать ее к грудной клетке. Сразу нужно сделать контрольный рентгеновский снимок. Если большой бугорок на своем месте, руку оставляют в таком положении на 4 нед. В тех случаях, когда бугорок смещен или оттянут под акромиальный отросток, следует оперировать больного сразу или спустя 2-3 дня под наркозом или местным обезболиванием. Делают «эполетный» U-образный разрез вокруг акроми-ального отростка. Дельтовидную мышцу отделяют поднадкостнично. Большой бугорок укладывают на место, что обычно легко удается при свежих вывихах, и пришивают к его ложу или же фиксируют винтом. После операции руку укладывают на отводящую шину.

182

Рис. 39. Виды интерпозиции мягких тканей, препятствующих вправлению вывиха плеча.

а - разорвавшиеся сухожилия ротаторных мышц и верхняя часть сумки закрывают суставную поверхность впадины; б - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы сместилось кзади и препятствует вправлению.

.

Вывих с переломом головки и шейки плеча. Встречается редко и

почти исключительно в среднем и пожилом возрасте. До вправления

должны быть исключены повреждения плечевого сплетения и под-

крыльцовых сосудов. Рентгеновский снимок обязателен для уточнения

диагноза.

Лечение. Попытки закрытого вправления опасны из-за возможности как полного разъединения головки и диафиза, так и повреждения плечевого сплетения и подкрыльцовых сосудов. Поэтому должно предприниматься открытое вправление без всякой предварительной попытки вправить вывих закрытым путем.

Вывихи плеча с отломком края суставной впадины. Наблюдаются нечасто. Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования.

Лечение. После вправления вывиха, если отломок края суставной «впадины лопатки смещен, возникает вопрос oi6 оперативном лечении. Небольшой костный отломок, блокирующий сустав, удаляют. Если отломок более крупный, целесообразно фиксировать его -к ложу для предупреждения привычного вывиха.

Нижний псевдовывих и псевдоподвывих, развившиеся после переломов и других повреждений плечевого сустава. Нижний подвывих (отвисание) плеча развивается вследствие повреждений (растяжения и частичные разрывы) сумки сустава и включенных -в нее связочных и сухожильных образований, понижения тонуса и силы мышц (дельтовидная и ,мышды, прикрепляющиеся .к большому бугорку), при ушибе _noji_-крыль:п.олого_нер_ва, а также под влиянием тяжести конечности. Обычно такие подвывихи наблюдаются гцш переломах шейки и_ головки_11леча_ и после вправленных вывихов, когда лечение проводится на косынке с подвешенной рукой. Чаще это ;бывает у пожилых людей.

На рентгенограмме в переднезаднем направлении щель между ак-ромиальным отростком и головкой плеча значительно расширена. Иногда верхний полюс головки расположен на уровне нижнего края суставной впадины лопатки. Создается впечатление, что имеется нижний вывих плеча. Однако это не истинный вывих. Больной Не испытывает боли ни в спокойном состоянии, ни при пассивном движении в плечевом суставе; симптом пружинящего "сопротивления отсутствует:--------------------

183

Рис. 40. Разрыв сухожилия надостной мышцы (а); рука отводится до 60° за счет » движения лопатки (б).

V

Лечение. По мере того как восстанавливаются поврежденные ткани и структуры, улучшаются тонус и сила мышц, происходит самопроизвольное вправление подвывиха. Лечебная гимнастика, физиотерапия, массаж и особенно укладывание руки на отводящую шину способствуют быстрейшему восстановлению.

Разрыв при вывихе плеча сухожилий мышц, прикрепляющихся к большому бугорку. Вывихи плеча могут осложниться отрывом или разрывом верхней сумки плечевого сустава вместе с интимно связанными с ней сухожилиями мышц, ротирующих кнаружи « частично отводящих плечо. Обычно разрыв возникает вблизи прикрепления к большому бугорку. Чаще всего происходят полный отрыв сухожилия надостной мышцы, неполный разрыв сухожилия подоетной и надрыв сухожилия малой круглой мышцы.

Эти разрывы после вывихов редко встречаются у молодых людей, чаще они бывают в среднем и пожилом возрасте, когда в сухожилиях наблюдаются дегенеративные изменения.

Симптомы и распознавание. Сразу после вправления вывиха распознать разрыв сухожилий не всегда легко, так как абдукция может быть затруднена вследствие болей и напряжения мышц. Если больной сразу после .вправления активно отводит плечо, значительные повреждения сухожилий исключаются. В тех случаях, когда больной отвести плечо не может, это зависит либо от разрыва сухожилий, прикрепляющихся к большому бугорку плеча, либо от повреждения подмышечного нерва. В случае сохранения чувствительности в зоне иннервации подмышечного нерва и отсутствия напряжения дельтовидной мышцы при попытке активно отвести плечо повреждение этого нерва исключается. Если при этом по истечении 2-4 нед после вправления вывиха отмечается стойкое отсутствие или значительное ограничение абдукции плеча, подозрение на разрыв сухожилий мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, становится обоснованным. Обычно при попытке отвести плечо больной пожимает им, а дельтовидная мышца \ напрягается. Небольшая степень абдукции плеча возможна при повороте лопатки кнаружи и фиксации предплечья .(рис. 40).

Лечение. Если подозревается неполный разрыв сухожилий мышц, следует на 4-5 нед уложить руку на шину в положении отведения плеча до горизонтального уровня, небольшого приведения кпереди и наружной ротации. Одновременно применяют тепловые процедуры и электротерапию, а также лечебную гимнастику.

Оперативное лечение. При полных разрывах и отрывах сухожилий мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, показана операция вскоре после установления диагноза. Она производится под наркозом. Делают «эполетный» дугообразный разрез вокруг акромиально-

184

го отростка. Дельтовидная мышца отделяется от акромиального отростка спереди от передненаружной части ключицы и сзади от наружной части лопаточной ости. В некоторых случаях для более широкого доступа к ллечевому суставу остеотомом отсекают наружную часть акромиального отростка вместе с прикрепляющейся дельтовидной мышцей. Сверху обнаруживается надрыв сум-ки вместе с оторванными от большого бугорка и оттянутыми внутрь сухожилиями. Внутренний край дефекта сумки матрацными чрескостными швами .пришивают к большому бугорку плечевой кости. Рану послойно зашивают и накладывают отводящую шину. Плечо отводят на 45-60°, ротируют и фиксируют кпереди от фронтальной плоскости на 20-30° сроком на 6-8 нед. В течение этого времени проводятся движения в пальцах, локте, а с 3-й недели рекомендуется ритмическое напряжение мышц .плечевого пояса. К 5-6-й неделе назначаются движения в плечевом суставе на шине.

ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА

Основная причина застарелых вывихов заключается в несвоевременном обращении больных за медицинской помощью. Лишь сравнительно редко, преимущественно при задних вывихах, диагноз не ставится своевременно в медицинских учреждениях.

Распознавание застарелых вывихов плеча не представляет трудностей. Боли в большинстве случаев несильные или совсем отсутствуют. Другие симптомы сходны с описанными дри свежих вывихах, но более выражены.

До 2-3 мес в преобладающем большинстве случаев при застарелых передних вывихах удается вправление под наркозом по способу Кохера. Результаты после вправления закрытым способом лучше, чем открытым. В момент вправления застарелых вывихов закрытым путем имеется опасность перелома шейки плеча и других повреждений, вплоть до разрыва подмышечных артерий и вены, а также плечевого сплетения. Поэтому при вправлении таких вывихов нельзя применять грубую силу. В трудных случаях следует отказаться от закрытого вправления, так как после него головка плеча легко вывихивается вновь. Для предупреждения этого мы рекомендуем вправленную головку плеча временно фиксировать двумя перекрещивающимися спицами, проведенными через акромиальный отросток лопатки и наружную часть головки плеча. Концы спиц откусывают и оставляют над кожей. Спицы удаляют через 3 нед, а иммобилизующую повязку снимают через 3-4 нед после вправления вывиха.

Застарелые вывихи плеча можно также вправлять при помощи ком-пресеионно-дистракционного аппарата (Илизарова, Гудушаури, Волкова- Оганесяна и др.). Для этого спицы проводят через акромиальный отросток и нижнюю часть плечевой кости. После постоянной ди-стракции, если нет интерпозиции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, сумки сустава и т. п., вправление обычно удается. Затем следует «а 3 нед «новь наложить аппарат, чтобы вывих не рецидивировал.

Оперативное вправление показано лри вывихах 2-3-месячной давности и в случаях, когда вправление не удалось при более коротких сроках. I

Техника оперла .ц и и при передних вывихах. Доступ к плечевому суставу по направлению переднего края дельтовидной мышцы такой же, как при операциях по поводу привычного вывиха плеча.

Оперативное вправление застарелого заднего вывиха плеча. Делают разрез длиной 12-18 ом от верхушки в направлении назад и вниз через ость лопатки. Дельтовидную мышцу отсека-

18S

Рис. 41. Операция при заднем вывихе плеча.

а - линия разрыва; б - линия отсечения дельтовидной мышцы от акромиальнрго отростка и ости лопатки; в - линия рассечения сухожилия подостной мышцы и малой круглой мышцы отступя на 1,5 см от большого бугра плечевой кости; г-после вправления вывиха сшивание сухожилия н подостной мышцы вместе с капсулой .матрацными швами и подшивание дельтовидной мышцы к акромиальному отростку и ости лопатки.

ют от ости (рис. 41) лопатки и акромиона и оттягивают книзу; при этом в нижнем углу раны располагается подмышечный нерв. Сухожилие надостной, лодостной и малой .круглой мышц отсекают на расстоянии 1 см от верхушки плечевой кости. Вскрывают сзади капсулу сустава. Производят вправление (вывиха: вначале вытяжение книзу и наружную ротацию, а затем ротацию .плеча внутрь. Капсулу и отсеченные мышцы пришивают к бугру плечевой кости матрацным швом. Для предупреждения рецидива вывиха проводят трансартикулярную фиксацию спицами головки плеча к суставной поверхности лопатки. Рану .зашивают и накладывают гипсовую повязку с -ватным валиком в подмышечной области. С первых дней рекомендуется напрягать мышцы предплечья и производить движения в пальцах. Через 3 нед спицы удаляют. Гипсовую повязку снимают через 6 нед после операции. Назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтическое лечение.

Нередко при застарелых вывихах в более поздние сроки могут отсутствовать боли при относительно удовлетворительной функции. У пожилых людей в этих случаях не следует предпринимать попытки к вправлению ни закрытым, ни оперативным путем. При задних застарелых вывихах закрытое вправление и в -более ранние сроки (1/2 мес) весьма затруднено. Открытое вправление в эти сроки предпочтительно, хотя функция в плечевом суставе остается ограниченной.

Если изменения в суставе и головке значительны и нельзя ожидать в какой-либо степени восстановления функции в плечевом суставе, то

186

как при лередних, так и при задних застарелых вывихах у людей активного возраста следует отдать .предпочтение артродезу.

Во всех случаях оперативного вправления застарелых вывихов следует предупредить больного, что полного восстановления функции может не произойти.

-ПРИВЫЧНЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА

Передний привычный вывих. В плечевом суставе чаще, чем в каком-либо другом (челюстной, локтевой и др.), наблюдается привычный вывих. Это патологическое состояние характеризуется тем, что спустя некоторое время после первичного травматического вывиха головка плечевой кости под влиянием небольшого физического усилия выскальзывает, как правило, кпереди из суставной впадины лопатки. Частота возникновения привычных вывихов, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 17% (К. И. Машкара, 1949; Ю. М. Свердлов, 1964; De Palma, 1950, и др.). ;

Наиболее характерными положениями, при которых происходит вывих, являются разная степень абдукции и наружной ротации, а иногда и отведение плеча назад. Вывих происходит при сочетанном воспроизведении движения плечом в двух или трех и, реже, в одном направлении. Установлено, что в основе привычного вывиха лежат структурные повреждения и нарушения, возникающие в момент первичного травматического вывиха или развивающиеся в дальнейшем. Примером является отделение волокнисто-хрящевого кольца-суставной губы (labrum glenoidale), при котором происходит разрыв фиброзных и фиброзно-хрящевых образований у их прикрепления к переднему краю суставной впадины лопатки. В капсуле в области прикрепления ее к лопатке остается постоянный дефект или растяжение. Здесь головка при определенном положении плеча может беспрепятственно и легко смещаться вперед, пройдя при этом над часто пологим передним краем суставной впадины.

Это повреждение наблюдается у 87% всех оперированных больных. Иногда отмечаются отлом, изъеденность и снижение высоты края суставной впадины.

Почти так же часто, как отделение суставной губы, наблюдается дефект в заднебоковой части головки плеча. При этих обстоятельствах головка плеча помещается в небольшой и неглубокой суставной впадине, а край ее и капсула сустава не препятствуют смещению при абдукции и внутренней ротации плеча. Заднебоковой дефект в головке плечевой кости может образоваться вследствие компрессионного перелома головки плеча, не выявленного во время первичного травматического вывиха. Между тем в нормальных условиях имеющаяся здесь выпуклость в области поверхности головки служит своеобразным замыка-тельным приспособлением, препятствующим чрезмерному смещению ее. Образовавшийся в этой области дефект головки плеча соответствует месту соприкосновения ее с суставной впадиной при абдукции и наружной ротации плеча.

Следует указать, что слишком кратковременная иммобилизация после вправления первичного травматического вывиха не может обеспечить условия для заживления и приживления разорванных и поврежденных мягких структур плечевого сустава. Хотя 3-недельная иммобилизация после вправления первичного травматического вывиха не гарантирует от возникновения привычного вывиха, все же следует считать, что чем длительнее иммобилизация, тем именыше возможность его появления.

Симптомы и распознавание. Вывих плеча происходит при различных обстоятельствах, не сопровождающихся насилием: при под-

нятии руки, одевании, поднимании тяжести, подтягивании и т. п. В некоторых случаях вывихи возможны даже во сне. При эпилепсии привычные вывихи возникают во время припадков- У одних больных вывихи повторяются часто, у других -реже. Большинство больных обращаются за хирургической помощью после нескольких повторяющихся вывихов, а иногда лишь после нескольких десятков вывихов. Чем -больше вывихов было, тем легче они возникают и чаще повторяются. У одних вывих сопровождается сильной болью, у других -боли незначительные. В большинстве случаев вправление происходит сравнительно легко; некоторые больные производят его сами! Иногда вправление сопряжено с большими трудностями. Больные оберегают руку и стараются выключить такие движения, при .которых происходит выхождение то-ловки плеча. Наблюдается также особая форма, чаще двустороннего привычного произвольное о вывиха и подвывиха плеча, при которой больной путем сокращения мышц плечевого пояса вызывает частичное выскальзывание вперед или назад головки плеча из суставной впадины. У многих больных при этом отмечается от-хождение лопатки от грудной клетки--как бы крыловидная лопатка. При прижатии лопатки к (Грудной .клетке ладонью больной не может воспроизвести произвольный вывих. С прекращением сокращения мышц головка плечевой кости вправляется caMia.

Чаще встречаются правосторонние привычные вывихи, иногда бывают двусторонние. У мужчин привычные вывихи наблюдаются в 4- 5 раз чаще, чем у женщин, обычно в возрасте 20-40 лет. Объективных клинических данных при таких вывихах мало, и диагноз в большинстве случаев ставится ,на основании анамнеза и выписок из истории болезни, которые больные получают в лечебных учреждениях, где производилось вправление вывиха. В ряде случаев отмечаются некоторая атрофия мышц и понижение болевой чувствительности в области пораженного сустава. При правильном рентгенологическом обследовании можно получить ценные данные. Часто обнаруживается наличие дефекта на заднебоковой поверхности головки плеча, .который выявляется лишь в тех случаях, когда плечо ротируется внутрь в пределах 50-80°., Иногда для этого требуется сделать несколько снимков. На снимке можно установить повреждение края суставной впадины лопатки. Расстояние между акромионом и верхушкой головки плечевой кости может быть расширено. Пневморентгенограмма плечевого сустава часто указывает на растянутость его сумки.

Лечение. Консервативное лечение привычных вывихов, как правило, неэффективно. Несмотря на это, при 2-3 повторных вывихах в ряде случаев можно попробовать назначить терапию, направленную на укрепление мышц плечевого пояса, - массаж и электропроцедуры.. Обязательно следует ограничить движения в плечевом суставе в направлении абдукции и наружной ротации. Мы наблюдали единичных больных, у которых после дву- и троекратного вывиха они прекратились спонтанно, -без всякого лечения. Такие случаи носят казуистический характер. Как правило, лишь оперативное лечение может избавить больного с привычным вывихом плеча от страданий, хотя не все операции равнозначны по своим результатам.

О пер а тивное л еч е ни е. Предложено около 200 различных приемов для лечения привычных вывихов. Большинство из них мало применяется или совсем оставлено. Все предложенные операции можно разделить на пять групп: 1) капсулоррафии; 2) теносуспензии; 3) создание дополнительных укрепляющих связок местными пластическими приемами или свободными трансплантатами; 4) пластические операции на капсуле, связках и сухожилиях, укрепляющие сумку сустава и несколько ограничивающие движения в плечевом суставе; 5) костные трансплантации и аллопластика с целью углубления суставной полости

188

лопатки и торможения смещения головки плеча. Наиболее часто в настоящее время Применяются следующие операции.

Операция Фридланда. Делают разрез от акромиона вниз по sulcus deltoideopectoralis до нижней границы прикрепления дельтовидной мышцы через все ткани до суставной капсулы. Плечо ротируют кнаружи и под хирургической шейкой, максимально с внутренней стороны, просверливают сквозное отверстие. Затем берут ленту широкой фасции бедра длиной около 25 ом и шириной 2-3 ом. Эту ленту проводят через ранее сделанный :канал IB плечевой кости и энергично подтягивают ее концы; один конец подшивают « акромиону, другой - к .клювовидному отростку. Выполнив таким образом теносуспензию, подшивают наружный к внутренний края ленты к подлежащим частям суставной капсулы. Соприкасающиеся между собой края фасциальной ленты сшивают. Таким образом дополнительно создаются две новые связки (lig. coracohumerale и lig. acromiohumerale), а также укрепляется « создается новая крепкая передняя стенка суставной сумки в ее наиболее слабом месте.

Операция Николя. Длинную головку двуглавой мышцы рассекают ниже шейки плечевой кости. Центральный конец ее сшивают с полоской клювовидно-плечевой связки и проводят через просверленный канал в головке плеча. -Концы рассеченной длинной головки двуглавой мышцы сшивают. Проведенное сухожилие заклинивают у наружного конца канала костным штифтом.

Для оперативного лечения привычных вывихов плеча мы применяем два способа: Путти - Плятта и разработанный в ЦИТО способ Свердлова (1969), Оба способа практически не дают рецидивов. Операция Путти - Плятта менее сложная, но приводит к некоторому ограничению наружной ротации.

Операция Путти - Плятта. Производят разрез кожи вдоль наружной трети ключицы: от внутреннего конца ключицы разрез продолжают вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Промежуток между дельтовидной мышцей и большой грудной мышцей расслаивают и при этом v. cephalica оттесняют вместе с внутренними волокнами дельтовидной мышцы кнутри. Дельтовидную мышцу для лучшего доступа отсекают от наружной частицы ключицы и оттягивают кнаружи. Таким образом обнажают клювовидный отросток лопатки и сухожилия прикрепляющихся к нему короткой головки двуглавой мышцы, малой грудной и клювовидно-плечевой мышц. Сухожилия этих мышц на расстоянии 1,5-2 ом от места прикрепления клювовидного отростка временно пересекают (рис. 42) или предварительно просверливают канал на расстоянии 1,5-2 см от верхушки в клювовидном отростке в вертикальном направлении. Острым остеотомом отделяют верхушку клювовидного отростка вместе с прикрепляющимися к нему сухожилиями и смещают вниз и кнутри.

Требуется осторожность в отношении как сосудов и нервов в подмышечной области, так и мышечно-кожного нерва. При наружной ротации определяется подлопаточная мышца. Тщательно отделяют ее сухожилие от капсулы. Нижний край -сухожилия можно отличить по расположенным здесь венам,) которые выделяют и перевязывают. Сухожилие подлопаточной мышцы пересекают на 2,5 см медиальнее от его при-_крепления к плечу. При этом часто открывается капсула, которая оказывается сращенной с сухожилием. Обследуют сустав. Выясняют, нет ли разрыва или отрыва суставной губы, дефекта в головке плеча, растяжения и дефекта в передней стенке капсулы. Наружную часть сухожилия подлопаточной мышцы пришивают к мягким тканям или к суставной губе вдоль переднего края суставной впадины лопатки или к внутренней поверхности капсулы и подлопаточной мышцы. В последнем случае следует несколько соскоблить переднюю поверхность шейки ло-

189

Рис, 42. Операция Путти - Плятта при привычном вывихе плеча.

-.

патки, чтобы пришитое сухожилие, прилегающее к шейке лопатки, лучше срослось с ней. Затем плечо ротируют внутрь и в этом положении завязывают наложенные швы. Медиальную часть рассеченного сухожилия подлопаточной мышцы накладывают вторым слоем и пришивают у места прикрепления латеральной части на ллече. Дополнительно медиальную часть подшивают к сухожилиям наружных ротаторов над большим бугорком и в области бороздки двуглавой мышцы. Таким образом, передняя стенка капсулы образуется из двух слоев. Швы завязывают так, чтобы ограничить наружную ротацию в нейтральном положении. Избыточное укорочение подлопаточной мышцы вследствие лишнего перетягивания ее в наружную сторону может вызвать большее, чем необходимо, ограничение наружной ротации. В тех случаях, .когда сухожилия мышц, прикрепленных -к верхушке клювовидного отростка, сшивают, отсеченную верхушку клювовидного отростка вместе с прикрепленными к ней сухожилиями фиксируют нит-кой, проведенной через ранее просверленный в клювовидном отростке канал, ,к своему основанию. Отсеченную дельтовидную мышцу пришивают к ключице. Накладывают швы на .кожу. Вводят антибиотики в рану и накладывают повязку, фиксирующую плечо к грудной клетке. Положение внутренней ротации остается в течение 3-4 нед. Постепенно восстанавливаются движения и сила мышц. Ограничивающий режим в смысле наружной ротации плеча поддерживают до 6 нед после операции.

Операция Свердлова. Удержание головки во впадине лопатки осуществляется посредством создания двух коротких связок, начинающихся на лопатке и прикрепляющихся в области хирургической шейки плеча (рис. 43). Связки располагаются на пути вывихивающейся головки,

Рис. 43. Этапы операции Свердлова при привычном вывихе плеча (а, б).

т. е. по передней и внутренней поверхностям плеча. Уменьшение вместимости плечевого сустава достигается рассечением растянутой сумки с последующей пластикой ее. Операцию производят под наркозом. Крючкообразный разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции длиной 12 см начинается под клювовидным отростком и переходит на переднюю поверхность плечевого сустава параллельно и «кнаружи от v. cephalica. Мышцы тупо разъединяют по ходу волокон борозды между дельтовидной и большой грудной мышцами.

После обнаружения межбугорковой области вскрывают влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и частично капсулу сустава. Сухожилие освобождают от спаек с влагалищем, берут на марлевую ленту и отводят в сторону. Из сухожилия короткой головки двуглавой и клювовидно-плечевой мышцы выкраивают сухожильно-мышеч-ный лоскут 7x2,5x0,5 см, обращенный основанием к клювовидному отростку. Образовавшийся дефект в указанных мышцах заполняют путем перемещения части мышечных волокон малой грудной мышцы, которые подшивают к оставшемуся сухожильному краю короткой головки двуглавой мышцы. Выкроенный лоскут сшивают в трубочку тонким кетгутом. При отведении плеча до угла в 90° и максимальной наружной ротации обнажают капсулу сустава по внутренней поверхности плеча. На 2 см кнутри от малого бугорка плечевой кости разрезом в 6 см (напоминающим скобу) вскрывают капсулу сустава. После мобилизации и прошивания краев вскрытой капсулы толстыми шелковыми нитями производят ревизию полости сустава. При наличии свободных кост-но-хрящевых тел или оторванной суставной тубы их удаляют. В пределах разреза капсулы желобоватым долотом в шейке плечевой кости непосредственно под головкой формируют желоб. На уровне середины желоба иупод ним острым однозубым .крючком образуют канал. С помощью второго крючка с отверстием такой же кривизны, как пе