Органи травлення:
Живiт звичайної форми. Втягувань, випинань, розходження прямих м'язiв живота немає. Область пупка не змiнена.
Перкусія. При перкусiї живота перкуторний звук над дiлянкою кишок та шлунком тимпанiчний. Виявляється перкуторна болючість у надчеревній ділянці (симптом Менделя ІІ). Вiльна рiдина у черевнiй порожнинi не виявляється.
Пальпація При поверхневiй пальпацiї живіт м'який, виявляється обмежена болючість та резистентність м’язів в епігастральній ділянці, виявляється болючість справа від серединної лінії. Перiтонеальний симптом Щоткiна-Блюмберга негативний.
При глибокiй методичнiй ковзнiй топографiчнiй пальпацiї за методикою В.П. Образцова-Стражеско.
Пальпація кишечника.
– сигмоподібна кишка – пальпується у вигляді безболісного циліндра товщиною 2–3 см, щільної консистенції з гладкими стінками; рухливість невелика – 2–3 см в обидві сторони.
– сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого, помірно напруженого циліндра шириною 3–4 см. Рухливість 2,5 см
– кінцева частина клубової кишки пальпується у вигляді гладкого, помірно пружного циліндра з незначною рухомістю, діаметром 3–4 см.
– червоподібний відросток не пальпується.
– поперечна ободова кишка прощупується у вигляді горизонтального циліндра в області мезогастрія вище пупка, діаметром 3,5–4 см.
– ободова висхідна кишка пальпується по зовнішньому краю правого прямого м’язу живота у вигляді вертикального циліндра в області діаметром 3,5–4 см.
– ободова низхідна кишка пальпується у по зовнішньому краю лівого прямого м’язу живота у вигляді вертикального циліндра в області діаметром 3,5–4 см.
– глибока пальпація навколопупкової ділянки:
– пальпація шлунка. Велика кривизна шлунка пальпується по обидві сторони від серединної лінії тіла на 2–3 см вище пупка. Воротар пальпується у трикутному просторі, що утворений нижнім краєм печінки справа від серединної лінії, серединною лінією тіла та поперечною лінією, проведеною на 3–4 см вище пупка в області правого прямого м’язу живота у вигляді циліндра з перистальтикою.
– перкусія печінки
Розмiри печiнки по Курлову наступнi:
– перший розмiр – 9 см
– другий розмiр – 8 см
– третiй розмiр – 7 см
– жовчний мiхур та підшлункова залоза пальпуються.
– перкусiя селезiнки по Х ребру:
– довжина 6 см,
– поперечник – 4 см.
При аускультацiї над дiлянкою живота вислуховуються кишковi шуми. Шум тертя очеревини не вислуховується.
Підшлункова залоза при пальпації не болюча. При глибокій пальпації вдається прощупати щільний тяж. Дещо підвищена шкірна чутливість в зоні Захар’їна – Геда (ділянка VII–X сегментів зліва). Симптом Мейо-Робсона (болючість при пальпації у лівому реберно-хребетному куті) негативний.
Групування симптомів у синдроми
На основі вище перерахованих скарг хворого, анамнезу захворювання, об’єктивного обстеження можна виділити наступні синдроми, що є характерними для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки:
· Больовий синдром є головним. В період загострення біль локалізується в епігастральній ділянці, має пристопоподібний характер, є періодичним і виникає через 1–2 год. після прийому їжі (пізні, голодні болі). Іррадіація болю в спину характерно для ускладнень з боку підшлункової залози.
· Диспепсичний синдром включає печію, що є ведучим симптомом, нудоту, больовий і диспепсичний синдроми мають сезонний характер.
Диференціальна діагностика
Враховуючи, наявність спільних симптомів для виразки дванадцятипалої кишки та хронічного холециститу необхідно провести диференційну діагностику між цими захворюваннями.
Проте, для хронічного холециститу характерний приступоподібний характер болю, зокрема у правому підребер’ї, що іррадіює у праву лопатку, плече, шию. Больові приступи виникають, як правило після прийому жирної, смаженої їжі, алкоголю, часто супроводжуються нудотою, блювотою, гіркотою та сухістю в роті, чого не спостерігалось у обстежуваного хворого. При загальному огляді у хворих з хронічним холециститом можливе виявлення субіктеричності склер, чого не спостерігається в даного хворого. Для хронічного холециститу характерне виявлення таких симптомів при пальпаторному обстеженні: позитивний симптом Кера, Мерфі, Ортнера, болючість у точках Мюссі, Мак-Кензі. При лабораторному дослідженні у хворих на хронічний холецистит виявляють підвищення рівня білірубіну у крові, активності трансаміназ, фібрину, чого не виявлялось у обстежуваного хворого. У загальному аналізі крові для хронічного холециститу у період загострення характерно лейкоцитоз зі зміщенням вліво,
У обстежуваного хворого біль у епігастральній ділянці був періодичним, носив ниючий характер, пов’язувався з почуттям голоду, виникав уночі, що не характерно для хронічного холециститу. У пацієнта при перкусії живота відзначалась болючість у епігастральній ділянці (Симптом Менделя ІІ), при пальпаторному обстеженні – обмежена напруження м’язів живота та болючість у епігастральній ділянці та справа від середньої лінії живота. У лабораторних аналізах крові виявлено помірний еритроцитоз, що не спостерігається при хронічному холециститі.
Спільні симптоми також має виразкова хвороба шлунку, проте вона супроводжується ранніми болями, що виникають відразу після прийому їжі, з іррадіацією за груднину, в ділянку серця. Також відмічається відсутність ритмічності болю, що не спостерігалось в обстежуваного хворого. Для уточнення проводять ФГДС.
Виразкову хворобу ДПК поводять із панкреатитом, що також характеризується больовим синдромом, що локалізований в епігастрії, проте при панкреатиті провідними симптомом є оперізуючий біль, у верхній половинні живота з іррадіацією у ліву половину грудної клітки, поперек. Біль частіше виникає у другій половині дня і вночі, супроводжується нудотою, блюванням (що не приносить полегшення), проносом або закрепом (рідше).
Прийом їжі не приносить полегшення, а тільки посилює біль, тоді як для обстежуваного хворого характерні пізні та нічні болі, біль має ниючий характер, що знімається прийомом їжі, крім того для панкреатиту характерний + симптом Мейо-Робсона, якого не має в обстежуваного хворого та підвищення рівня діастази.
План додаткових методів обстеження
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Дослідження калу на приховану кров та я/г
4. Аналіз крові на визначення рівня глюкози
5. Біохімічний аналіз крові
6. Копро грама
7. Реакція Васермана
8. ЕКГ
9. Рентгеноскопія грудної клітки
10. Група крові та резус-належність
11. УЗД ОЧП
12. ФГДС
Результати додаткових методів обстеження
1. Загальний аналіз сечі 26.02.2009 р
Колір світло – жовтий
Прозорість прозора
Питома вага 1024
Білок не виявлено
Глюкоза не виявлено
Лейкоцити 4 в полі зору
Еритроцити 5 в полі зору
Солі оксалау +
Реакція (рН) 6,0
2. Біохімічний аналіз крові 26.02.2009 р
Білірубін загальний 9,4 мкмоль/л (8,5–20,5 мкмоль/л)
Прямий 1 мкмоль/л (0,85–5,1 мкмоль/л)
Непрямий 8,4 мкмоль/л (1,7–17,1 мкмоль/л)
Загальний білок 70 г./л (65–85 г./л)
Сечовина 8,5 ммоль/л (3,33–8,32 ммоль/л)
Тимолова проба 4 S-H (0–4 S-H)
Аланін-амінотрансфераза 0,4 ммоль/(год/л) (0,1–0,68)
Аспартат-амінотрансфераза 0,1 ммоль/(год/л) (0,1–0,45)
3. Загальний аналіз крові 26.02.2009 р
Гемоглобін 160 г./л (130–180 г./л)
Еритроцити 4 Т/л (4,0–5,0 х 1012/л)
Лейкоцити 6,3 Г/л (4,0–9,0 х 109/л)
ШОЕ 10 мм/год (2–10 мм/год)
Палиякоядерні 2% (1–6%)
Сегментоядерні 72% (47–72%)
Еозинофільні 2% (0,5–5,0%)
Лімфоцити 31% (19–37%)
Моноцити 9% (3–11%)
4. УЗД ОЧП (26.02.09 р) – печінка дифузно збільшена за рахунок правої частини 14,6 см. Контури чіткі, рівні, край заокруглений. Паренхіма однорідна, середньої ехогеності, ущільнена. По всій поверхні множинні ехо+ конкременти. Жовчні протоки не розширені. Судинний малюнок підкреслений. Портальна і печінкова вени не розширені. Підшлункова залоза не збільшена. Структура дрібно-, крупнозерниста, ущільнена, ехогеність середня, контури чіткі не рівні.
Селезінка в нормі.
1. 5. ФГДС (20.02.09 р) – стравохід прохідний, слизова помірно гіперемована. Шлунок слизова помірно гіперемована, без ерозій. Дванадцятипала кишка–є виразковий дефект слизової оболонки, розміром 0,5–0,6 см.
Діагноз хворої людини
Згідно міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду (МСКХ-10, 1995 рік) можна виставити кінцевий діагноз: Виразка цибулини по малій кривизні 12ПК, середнього розміру (0,5–0,6 см), активна стадія (гостра виразка), середня ступінь важкості, фаза загострення.
Принципи та план лікування
У лікуванні хворого на виразкову хворобу виділяють два основних періоди:
- лікування активної фази захворювання (вперше діагностовано виразкову хворобу або її загострення).
- попередження рецидиву (профілактичне лікування).
Лікування в активній фазі захворювання включає наступні основні напрямки:
1. Етіологічне лікування.
- пригнічення хелікобактерної інфекції;
- усунення хронічного порушення дуоденальної прохідності;
- припинення паління та зловживання алкоголем;
- усунення факторів, що пошкоджують слизову оболонку ДПК
2. Лікувальний режим. Хворому необхідно забезпечити психічний і фізичний спокій. Доцільно рекомендувати вільний (IV) режим.
3. Лікувальне харчування. Дієта №1, що стимулює процеси репарації ураженої слизової оболонки, попереджує розвиток закрепів, відновлює апетит і має позитивний вплив на загальний стан хворого. Дієта №1 містить білків-110–120 г., жирів 110–120 г., вуглеводів 400–450 г. не рекомендується вживати гострі страви, мариновані і копчені продукти.
4. Фармакотерапія.
І. Засоби, що подавляють хелікобактерну інфекцію. Хворому призначено:
Трихопол
Rp.:Trichopoli 0.25
D.S. Приймати по 0,25 3 рази на день
Амоксіциклін
Rp.: Tab. Amoxacillini 0,5 №10
D.S. По 1 таб. 4 рази на день.