Конечно, профессиональная подготовка играет ключевую роль. Американские семейные врачи сначала проходят четырехлетнее обучение на звание бакалавра, затем еще четыре года получают общее профессиональное образование в медицинском вузе, и наконец в течение трех лет овладевают секретами своей специальности. На этом последнем этапе цель преподавания состоит в подготовке будущего семейного врача к лечению любых людей с широким кругом заболеваний. Его учат распознавать болезни на самых ранних стадиях, до их перехода в более тяжелые формы. Студенты изучают разнообразные диагностические методики, включая и те, которые ранее считались достоянием лишь узких специалистов. И наконец, самое важное: будущие семейные врачи учатся определять сферу своей компетенции — что они могут или не могут делать и в каких случаях должны обращаться за консультацией к соответствующему специалисту. В результате такого обучения американские семейные врачи хорошо подготовлены к помощи большинству пациентов и, в определенных ситуациях, к своевременной консультации у коллег.
Типичный день американских врачей общей практики начинается с обходов в больницах; но большинство из них все же основное внимание уделяют амбулаторной практике. Офис семейного доктора иногда находится в самом здании больницы или на прилегающей территории, но чаще в некотором отдалении от нее. Врач обычно осматривает пациентов с утра до полудня — большую часть по предварительной записи, но приходится заниматься и неотложными случаями.
В офисе семейный врач принимает мужчин и женщин всех возрастов с различными типами заболеваний. Он осуществляет профилактические осмотры детей и следит за их ростом, развитием и общим состоянием. Работа с ними включает иммунизацию против таких заболеваний, как столбняк, дифтерия и полиомиелит. Семейный врач лечит острые заболевания у маленьких пациентов — не только легко протекающие, но и тяжелые, кроме того, он предоставляет почти всю необходимую помощь детям с хронической патологией, например с диабетом. В его обязанности входит ведение женщин детородного возраста по поводу гинекологических, акушерских и других проблем. Он, в частности, делает мазки по Папаниколау, проводит кольпоскопию, осуществляет процедуры по контрацепции — введение внутриматочных спиралей, а также инъекции пролонгированных препаратов группы прогестерона (депо-провера). Многие семейные врачи принимают нормальные роды, они ведут будущих матерей от момента определения сроков беременности до родов и родоразрешения, а затем заботятся о них и о их детях в послеродовом периоде.
Семейный врач, кроме того, лечит взрослых молодого, среднего и пожилого возраста и проводит их регулярные профилактические обследования. При этом он выявляет такие факторы риска тяжелых заболеваний, как артериальная гипертензия, высокие уровни холестерина, ожирение и курение, и рекомендует больным соответствующую профилактику и терапию. Семейные врачи также обеспечивают длительное лечение больных с хроническими заболеваниями — не только с такими распространенными, как гипертония, артрит, эмфизема или диабет, но и с относительно редкими — с рассеянным склерозом, заболеваниями щитовидной железы, гепатитом и раком. У пожилых людей, как правило, наблюдаются несколько патологических состояний, и семейный доктор контролирует их в комплексе (тем самым предотвращая ситуации, когда лечение одной болезни усугубляет другую), наблюдает таких пациентов и амбулаторно, и в стационаре, а также продолжает вести их после перевода в дом медсестринского ухода.
Семейный доктор, постоянно пребывая рядом со своими пациентами, предоставляет услуги, выходящие за традиционные рамки медицинской практики. Например, он может работать врачом школьных спортивных команд (поскольку владеет основами ортопедии и спортивной медицины), главным врачом домов медсестринского ухода (такой доктор основательно подготовлен по гериатрии) или членом/консультантом комитета здравоохранения (хорошо осведомлен в основных вопросах эпидемиологии, социальной гигиены и организации здравоохранения).
Больные часто приходят к своему доктору с проблемами, которые, казалось бы, не входят в сферу его компетенции — например, при депрессии, усталости, тревожных состояниях или стрессах. Благодаря разносторонней подготовке и полученным навыкам он осуществляет раннюю диагностику заболеваний, когда их проявления еще неспецифичны, и своевременное начало эффективного лечения. Американские семейные врачи также владеют основами психологических знаний, что помогает им в борьбе с курением, алкоголизмом и наркоманией.
Таким образом, семейные доктора в США получают подготовку для ведения разнообразных больных с широким кругом заболеваний. Многие из них оказывают акушерскую помощь; как правило, они также ведут гинекологический и педиатрический прием. Некоторые семейные врачи больше времени уделяют определенному направлению — скажем, гериатрии или спортивной медицине, либо занимаются отдельными процедурами и хирургическими вмешательствами. Однако все они оказывают помощь всем своим подопечным, при необходимости обращаясь к узким специалистам.
Семейная медицина сегодня
В США действуют несколько организаций семейной медицины. Все они выполняют разнообразные функции, но при этом взаимодействуют между собой. Наиболее авторитетные среди них — Американская академия семейных врачей, Американский комитет по семейной практике и Комиссия по проверке подготовки ординаторов в области семейной практики при Совете аккредитации оканчивающих медицинское образование.
Американская академия семейных врачей является самой крупной из этих организаций, число ее членов в 90-е годы составило 90 000 человек. Участвовать в Американской академии семейных врачей могут все семейные врачи, а также ординаторы и студенты-медики (хотя последние имеют ограниченное право голоса в организационных вопросах). Руководство Американской академии семейных врачей регулярно избирается общим голосованием на демократической основе. Оно работает в Канзас-Сити, расположенном в центре США, в тесном сотрудничестве с постоянными членами этой организации, определяя и воплощая в жизнь принципы академии.
Американская академия семейных врачей непосредственно отвечает за определение политики семейной практики. Она также является выразительницей интересов семейных докторов в официальных медицинских ведомствах США; благодаря своей многочисленности и законодательно закрепленной весомой роли в местном самоуправлении имеет решающий голос при обсуждении вопросов американской системы здравоохранения на всех уровнях исполнительной власти.
Другой важной функцией Американской академии семейных врачей является обеспечение и контроль качества постдипломного образования семейных докторов. Представители данной специальности одними из первых признали, что современные врачи нуждаются в продолжении образования в течение всей профессиональной жизни и овладения новыми научными данными и методами лечения. Академия разработала основные правила непрерывного медицинского образования (НМО). Местные управления Американской академии семейных врачей (на уровне штатов и более мелких территориальных единиц) проверяют проекты курсов и лекций на соответствие этим правилам и сертифицирует те из них, которые подходят для НМО семейных врачей. Чтобы оставаться активным членом Американской академии семейных врачей, следует документально подтверждать свои регулярные занятия в системе НМО.
Американская академия семейных врачей также ведет активную работу по привлечению студентов-медиков в данную область. За символические членские взносы им предоставляется много возможностей. Местные управления академии часто разрешают студентам бесплатно участвовать в своих образовательных мероприятиях. Академия тесно сотрудничает с факультетами семейной медицины в вузах, участвуя в формировании штата преподавателей и тем самым повышая престиж данной профессии. Она сыграла неоценимую роль в укреплении позиций семейной медицины в трудные 80-е годы.
Американский комитет по семейной практике отвечает за официальную сертификацию семейных врачей. Он действует автономно от академии, хотя последняя и входит в его совет управления. Американский комитет по семейной практике определяет требования сертификации по семейной практике. Согласно сегодняшним правилам врачи обязаны пройти трехгодичную ординатуру по утвержденной программе и сдать сертификационный экзамен, разработанный комитетом. Почти сразу после создания комитета в 1969 году было принято решение, обязывающее врачей проходить сертификацию не один раз в начале карьеры, а регулярно, через определенные промежутки времени (ресертификация). Таким образом, Американский комитет по семейной практике впервые сформировал идею повторной сертификации. Теперь соответствующие сертификаты выдаются сроком на семь лет. Для сохранения права на практику врач должен до окончания этого срока сдать специальный экзамен по ресертификации. Иногда комиссия дает предварительную оценку, изучив медицинскую документацию, заполненную им. Затем следует стандартный экзамен: комитет активно выступает за применение современных компьютерных технологий, которые бы объективно отражали уровень медицинской помощи, предоставляемой данным специалистом. К сдаче экзамена допускаются врачи, продемонстрировавшие определенный объем непрерывного образования. Указанные требования были признаны лицензирующими органами США и распространены на другие специальности.
Постдипломное медицинское образование в США по всем специальностям (то обучение, которое следует сразу после окончания медицинского вуза и обычно проводится по утвержденной программе ординатуры) находится под контролем Совета аккредитации оканчивающих медицинское образование. Каждая признанная специальность имеет Комиссию по проверке подготовки ординаторов, которая определяет единые требования для программ поcтдипломного образования. Все из почти 400 утвержденных программ ординатуры по семейной медицине регулярно проверяются комиссией. Комиссия по проверке подготовки ординаторов в области семейной медицины независима от Американского комитета по семейной практике и Американской академии семейных врачей.