Терминальная стадия ХМЛ
Терминальная стадия ХМЛ клинически проявляется изменением всей картины болезни: = быстро растет селезенка
(при пункции высокий процент бластов);
= беспричинное повышение температуры;
= появляются сильные боли в костях;
= появляются плотные очаги саркомного роста
в коже, лимфоузлах.
Новые проявления болезни связаны с возникновением новых мутантных субклонов в рамках основного опухолевого клона. Эти новые субклоны вытесняют исходный клон. Иногда болезнь дебютирует с терминальной стадии.
Картина крови.
1. Красная кровь – углубляется анемия.
2. Тромбоциты – началось снижение и возникновение тромбоцитопении.
3. Общие лейкоциты – в ряде случаев глубокая лейкопения, но не всегда).
4. Лейкоформула – возможны варианты: а) «бластный криз» - нарастание содержания бластных клеток в костном мозге и в крови. Картина напоминает острый лейкоз ОЛ с явлением «лейкемического провала»; б) снижение процентного содержания ПЯН и СЯН, но увеличение процентного содержания Mb, Pmc, Mc;
5. Лейкоформула - резко возрастает абсолютное и относительное содержание базофилов.
Эритремия
Эритремия – хронический миелолейкоз с поражением по 4-м росткам: гранулоцитарному, моноцитарному, эритроидному, мегакариоцитарному. Поражение ростков идет по типу гиперплазии. В наибольшей степени поврежден эритроидный росток.
Синонимы: а) истинная полицитемия; б) болезнь Вакеза
Картина крови: панцитоз, т.е. одновременное увеличение клеточности красной и белой крови – эритроцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитоз и лейкоцитоз.
1. Красная кровь – гемоглобин повышен до 180-220 г/л, эритроциты до 6,00 – 8,00х1012/л, увеличение гематокрита, вязкости крови. Резко снижается СОЭ.
2. Тромбоциты – увеличение свыше 1000,00х109/л. Одновременно сосудистые осложнения.
3. Общие лейкоциты – повышены до 9,00 - 15,00х109/л. Иногда до 50,00х109/л.
4. Лейкоформула – а) нейтрофилез абсолютный и относительный; б) Увеличение процентного содержания ПЯН; в) относительная эозинофилия.
5. Костный мозг – пунктат сильно разведен кровью.Отмечается: а) снижение лейкоэритробластического соотношения за счет гиперплазии эритроидного ряда; б) увеличение абсолютных мегакариоцитов (при подсчете в камере).
6. Трепанобиопсия кости – а) уменьшение жировой ткани; б) панмиелоз (гиперплазия всех трех ростков; в) увеличение размеров мегакариоцитов; г) усиление процесса отшнуровки тромбоцитов.
Хронический моноцитарный лейкоз
Хронический моноцитарный лейкоз ХМнЛ – опухолевый процесс со значительным увеличением содержания моноцитарных клеток в крови и в костном мозге при нормальном или высоком лейкоцитозе.
Течение: многолетнее, доброкачественное.
Проявления: = стойкий абсолютный и относительный
(свыше 30-40%) моноцитоз в крови;
= повышенное процентное содержание моноцитов
в костном мозге (свыше 30-40%);
= общие лейкоциты увеличиваются до 15,00 – 20,00х109/л;
= появление лизоцима (муромидазы) в крови и в моче.
В терминальную стадию развивается бластный криз по типу острого моноцитарного лейкоза ОМнЛ.
Лимфопролиферативные опухоли
Лимфопролиферативные опухоли – группа опухолей, которые происходят из созревающих и зрелых Т- и В-лимфоцитов.
Основные нозологические формы:
= хронический лимфолейкоз (ХЛЛ);
= парапротеинемические гемобластозы: а) множественная миелома; б) болезнь тяжелых цепей; в) болезнь
Вальденстрема.
= внекостномозговые лимфоцитарные новообразования;
= кожные лимфоцитарные опухоли.
Хронический лимфолейкоз
Хронический лимфолейкоз ХЛЛ – опухоль кроветворной системы, субстрат которой составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Кроме того, в опухоли могут присутствовать созревающие пролимфоциты и лимфоциты.
Особенности лейкозных лимфоцитов.
1. Морфологическое (внешнее) сходство с лимфоцитами здорового человека. Практически невозможно по внешним признакам отличить нормальные лимфоциты от лейкозных.
2. Функциональная неполноценность лейкозных лимфоцитов. Проявляется в следующем: а) неспособность к антителообразованию;б) образование антител (Ig) с извращенными свойствами. Последствия: а) частые микробные осложнения; б) иммунологические конфликты. Пример: аутоиммунная гемолитическая анемия, которая может сопровождать ХЛЛ.
3. Неспособность лейкозных лимфоцитов к реакции бласттрансформации, тогда как у здорового человека лимфоциты имеют это свойство. В норме реакция бласттрансформации переводит В-лимфоциты в плазматические клетки, которые образуют Ig и формируют гуморальный иммунный ответ. При ХЛЛ вообще не образуются плазматические клетки и гуморальное звено иммунной защиты выпадает.
4. Лейкозные клетки являются «долгожителями», тогда как срок жизни здоровых лимфоцитов ограничен.
Прогрессирование и тяжесть течения ХЛЛ. Определяется по критериям: = клиническим;
= гематологическим (картине крови и костного мозга).
Клинические критерии:
1. Разрастание лимфоузлов и их распространение.
2. Инфильтрация лимфоидными элементамиразличных органов, в первую очередь селезенки и печпни. Отсюда гепато- и спленомегалия.
3. Различные осложнения, связанные с нарушением образования антител АТ и извращенными свойствами Ig. Это: а) микробные осложнения; б) иммунологические конфликты.
Гематологические критерии (картина крови и костного мозга)
1. Красная кровь – в начале заболевания изменяется мало, в дальнейшем развивается анемия. Механизм анемии: а) подавление и вытеснение эритроидного ростка; б) образование антител АТ против собственных эритроцитов.
2. Тромбоциты – снижаются. Тромбоцитопения появляется не сразу, но в ряде случаев может возникнуть очень рано. Механизм тромбоцитопении: а) подавление и вытеснение мегакариоцитарного ростка; б) аутоиммунное разрушение тромбоцитов и мегакариоцитов.
3. Общие лейкоциты –а) чаще – повышение до 30,0-200,0х109/л; б) реже – снижение до 1,5-3,0х109/л.
4. Лейкоформула – абсолютный и относительный лимфоцитоз. Относительный лимфоцитоз до 80-99%. Среди лимфоцитов могут быть и пролимфоциты (от единичных до 5-10%) и лимфобласты. Появление или увеличение пролимфоцитов ПЛЦ и лимфобластов ЛБл говорит об утяжелении процесса. Особенность:лейкозные лимфоциты ЛЦ довольно хрупкие, они часто разрушаются при приготовлении мазка. Такие разрушенные клетки называются тени Боткина-Гумпрехта. Появление в мазке теней Боткина-Гумпрехта – характерный гематологический симптом хронического лимфолейкоза.
5. Цитохимия крови – увеличение уровня гликогена в лейкозных лимфоцитах (гранулы).
6. Костный мозг – а) увеличение объема лимфоцитарного ростка, т.е. среди клеток костного мозга преобладают лимфоциты ЛЦ. В миелограмме их процент превышает 30%, в тяжелых случаях – свыше 50 – 60 - 95%; б) сужение ростков: гранулоцитарного, эритроидного, моноцитарного, мегакариоцитарного.
Парапротеинемические гемобластозы
Парапротеинемические гемобластозы – опухоли кроветворной системы, субстратом которых являются малигнизированные лимфоциты В и плазматические клетки.
Плазматические клетки ПЛЦ в норме:
1. Производные лимфоцитов «В».
2. Образуются из лимфоцитов «В» в результате реакции бласттрансформации.
3. В процессе созревания проходят несколько стадий: плазмобласт → проплазмоцит → плазмоцит.
4. Отвечают за антителообразование. Другими словами, отвечают за образование иммунокомпетентных Ig и формирование гуморального ответа.
5. Значение плазматических клеток в синтезе Ig огромно. Их сравнивают с «одноклеточной железой». Увеличении концентрации гамма-глобулинов в сыворотке крови всегда идет параллельно с увеличением пролиферации плазматических клеток.
6. В норме количество плазмоцитов в костном мозге (в миелограмме) 0,1 – 3,0%. Увеличение их содержания наблюдается при: а) хронических инфекциях (сифилис, туберкулез); б) опухоли, цирроз печени; в) коллагенозы и др.
7. В норме молекула Ig состоит из: а) двух (2-х) тяжелых полипептидных цепей (H-цепи) с молекулярной массой ≈ 50000 Д; б) двух (2-х) легких полипептидных цепей (L-цепи) с молекулярной массой ≈ 20000 Д.
8. Эти цепи соединены между собой дисульфидными связями.
9. H-цепи могут быть: μ γ α ε δ. Отсюда виды Ig: MGAED.
10.L-цепи могут быть только 2-х (двух) классов: χ и λ .
11.В норме вся совокупность плазмоцитов человека неоднородна и делится на множество клонов.
12.Клон – потомство одной клетки – родоначальницы клона.
13.Все плазмоциты-члены одного (первого) клона синтезируют строго определенный Ig со строго определенным набором H- и L- цепей. Плазмоциты другого (второго) клона синтезируют другой Ig со своим набором H- и L-цепей. Плазмоциты третьего клона образуют 3-й (третий) Ig с только ему свойственным составом по H- и L- цепям.
14.Таким образом, в здоровом организме различные клоны плазмоцитов одновременно синтезируют до 10000 видов Ig, для которых характерны свои комбинации тяжелых Н- и легких L-цепей. НО! Каждый отдельно взятый клон синтезирует строго определенный вид Ig, совершенно идентичный моноклональный продукт.
15.При парапротеинемических гемобластозах один из клонов плазмоцитов разрастается и вытесняется остальные клоны, продукция других клонов резко угнетается.