8) УЗИ печени
9) Пункционная биопсия печени.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови
Гемоглобин 144г\л
Эритроциты 4,5*1012/л
Цвет.пок. 0,9
Лейкоциты 4,6*109 /л
ПЯ 1%
СЯ 55%
Эозинофилы 1%
Лимфоциты 32%
Моноциты 7%
СОЭ 3 мм/ч
Заключение: лимфоцитоз.
Биохимический анализ крови
Общий белок 80г/л
Билирубин общий 13,7мкмоль/л
прямой 0
непрямой 13,7мкмоль/л
Сахар 4,7ммоль/л
АлАТ –1223 нмоль/с.л
АсАТ- 1350 нмоль/с.л
Тимоловая проба- 15
Мочевина 5.3 н.моль/л
Креатинин- 0.068 н.моль/л
Заключение: повышение печеночных проб
Анализ мочи
Цвет светло-желтый
Реакция кислая
Уд.вес 1020
Прозрачность полная
Белок нет
Сахар нет
Эпителиальные клетки полиморфные ед. в п/зр.
Лейкоциты ед. в п/зр.
Заключение: нет патологии
RW- отриц
HBsA- отриц
aHBe -полож
HBeAg - отриц
aHCVIgC- полож
aHBs - отриц
ПЦР- репликации вируса гепатита В нет
ПЦР – 3 генотип вируса гепатита С
УЗИ печени
Заключение : признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, лимфоаденопатия.
Дневники наблюдений
12.04.07.
АД=130/80
ЧДД=20'
Ps=82`
Т=36,6
Жалобы на слабость, чувство покалывания в правом подреберье.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное,положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 82/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Стул кашицеобразный, 2 реза в сутки.
13.04.07.
Ps=80 `
АД=120/80
ЧДД=20'
Т=36,8
Жалобы на слабость, легкое недомогание, небольшую тошноту. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 80/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Физиологические отправления в норме.
15.04.07.
Ps=82`
АД=120/80
ЧДД=20'
Т=36,5
Жалобы на слабость, легкое недомогание, небольшую тошноту, легкое покалывание в правом подреберье.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 82/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=20. Живот мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Печень безболезненная, плотная, из-под края реберной дуги выступает на 1 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, безболезненная. Стул кашицеобразный 2 раза в сутки.
Дифференциальный диагноз
В начальном (преджелтушном) периоде заболевания, то есть до появления ВГ дифференцируют в зависимости от клинической картины и ведущего симптомокомплекса с другими остролихорадочными заболеваниями, протекающими, помимо лихорадки, с интоксикацией (грипп, ОРВИ, ОРЗ, орнитоз и т.д.).
При преобладании диспепсических расстройств дифференциальная диагноз проводится с холециститами и панкреатитами разной этиологии.
Для постановки диагноза «вирусный гепатит» необходим тщательно собрать эпиданамнез, потемнение мочи, ахолия кала.
В разгар болезни (в желтушном периоде) ВГ дифференцируют с:
- надпеченочными желтухами (гемолитические и аутоиммунные анемии, В12-деф анемия, малярия), с синдромом Жильбера;
- подпеченочными желтухами (желчекаменная болезнь, опухоли панкреато-дуоденальной зоны), гельминтозы (эхинококкоз, альвеококкоз);
- другими паренхиматозными желтухами (иерсиниоз, псевдотуберкулез, сепсис, инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусами Эпштейна-Барра или цитомегаловирусом, лептоспироз), с рядом пигментных гепатозов (синдром Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона).
Сходство лептоспироза с течением гепатита у данного больного в наличии общетоксического синдрома слабость, недомогание, повышение температуры, протекающие с ознобом, головная боль.Отличает лептоспироз от данного заболевания:более выраженные миалгии по интенсивности и распространенности (не только икроножные мышцы, как в данном случае, но и в поясничных мышцах, мышцах брюшной стенки). Часто при лептоспирозе появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, чего нет при гепатите. При лептоспирозе на 3-6 день заболевания появляется полиморфная сыпь (кореподобная, мелкоточечная), заканчивающаяся шелушением. Ничего этого не наблюдалось у данного больного. Желтуха при лептоспирозе носит яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые, становится положительным симптом щипка, манжеты. Этого мы не наблюдаем при гепатите. Лептоспироз протекает с поражением почек, ЦНС, что проявляется изменениями в моче (протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) -таких изменений у данного больного нет. Поражение ЦНС: наличие менингиального симптомокомплекса. Чего так же нет у больного. Поражение печени при лептоспирозе не сопровождается изменением белково-осадочных проб, а у данного пациента эти изменения имеют место.
Сходство инфекционного мононуклеоза с гепатитом заключается в наличии у обоих заболеваний симптомов интоксикации(слабость, недомогание), а также снижения аппетита, мышечных болей, головных болей, увеличении печени. Различает эти заболевания наличие при мононуклеозе симптомов ангины, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия и отек миндалин, увеличение подчелюстных, заушных лимфоузлов. Описанных симптомов мы не наблюдали у данного больного. Кроме того специфичным для инфекционного мононуклеоза является нахождение в крови специфических мононуклеаров, чего нет у больного. Продромальный период данного заболевания протекал по гриппоподобному типу, поэтому необходимо его дифференцировать с гриппом.
Сходство с гриппом заключается в наличии головной боли, слабости. Но отличает присоединение катаральных явлений, температуры, возможно появление геморрагической сыпи.
Дифференциальную диагностику следует проводить также с алкогольными и токсическими гепатитами. Острые алкогольные гепатиты характеризуются развитием клинической картины спустя 1-3 дня после злоупотребления спиртным, с появлением желтухи, лихорадки, болей в эпигастрии. У данного больного сведений о употреблении алкоголя нет, начало заболевания нерезкое.
Токсическое поражение связано с контактом с ядами или лекарственными препаратами, таких данных у больного нет.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного (слабость, недомогание, ухудшение аппетита, тяжесть и покалывание в правом подреберье), данных анамнеза (больной принимает эпизодически наркотики, проводились гемотрансфузии, переливание плазмы), данных анамнеза заболевания (проходил лечение в ОКИБ по поводу микст инфекции(В+С), результатов физикального обследования увеличенная печень (+ 1см), при пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка (+1см), можно поставить диагноз хронического гепатита. Хронический характер заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: повышение АлАТ=1223 нмоль/с.л, повышенная АсАТ=1350 нмоль/с.л, сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, лимфоцитоз; и данным УЗИ печени (признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, лимфоаденопатия), серологических исследований крови ( RW- отриц, HBsA- отриц, aHBe –полож, HBeAg – отриц, aHCVIgC- полож, aHBs – отриц), ПЦР- диагностика(ПЦР- репликации вируса гепатита В нет,ПЦР – 3 генотип вируса гепатита С) можно поставить диагноз: Хронический гепатит С, в стадии репликации.
Лечение
1) Режим общий, стол №5;
2) Противовирусная терапия: интрон-а по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю;
3) Гепатопротекторы- эсенциале-Н, в/в по 5-10 мл;
4) Ферментные препараты- креон по 1 драже 3 раза в день во время еды;
5) Дюфалак- по 30-50 мл сиропа 3 раза в сутки внутрь.
Эпикриз
Больной ФИО, 23 лет, поступил 26.04.07г. в ОКИБ с диагнозом: хронический гепатит С. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, недомогание, ухудшение аппетита, тяжесть и покалывание в правом подреберье. Данные физикального исследования: гепатоспленомегалия (печень +1 см). Заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: повышение АлАТ=1223 нмоль/с.л, повышенная АсАТ=1350 нмоль/с.л, сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, лимфоцитоз; и данным УЗИ печени (признаки гепатоспленомегалии, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, лимфоаденопатия), серологических исследований крови ( RW- отриц, HBsA- отриц, aHBe –полож, HBeAg – отриц, aHCVIgC- полож, aHBs – отриц), ПЦР- диагностика(ПЦР- репликации вируса гепатита В нет,ПЦР – 3 генотип вируса гепатита С) можно поставить диагноз: Хронический гепатит С, в стадии репликации. Проводится лечение:
· Противовирусная терапия: интрон-а по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю;
· Гепатопротекторы- эсенциале-Н, в/в по 5-10 мл;
· Ферментные препараты- креон по 1 драже 3 раза в день во время еды;
· Дюфалак- по 30-50 мл сиропа 3 раза в сутки внутрь.
·
В настоящий момент больной получает терапию, отмечает улучшение общего состояния. Продолжает лечение в стационаре ОКИБ.
Прогноз
Сомнительный – вероятность развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы составляет 20%, темпы прогрессирования ВГС зависят от пути передачи, и от возраста пациента. При посттрансфузионном заражении наблюдается преимущественно прогрессирующее течение, при бытовом заражении – замедленное течение. Клинически выраженный ХГС развивается в среднем через 14 лет после перенесенной инфекции, цирроз- через 18 лет.