Матка кровоснабжается из нескольких источников. Дно получает кровь из сосудов, отходящих от яичниковых артерий. Тело матки, нижний сегмент и шейка кровоснабжаются маточными артериями. Маточная артерия — крупная ветвь, отходящая кпереди от внутренней подвздошной артерии. Этот сосуд переходит от стенки таза к матке на уровне внутреннего маточного зева шейки, около кардинальных и маточно-крестцовых связок. Маточная артерия проходит над мочеточником, который направляется от почки к мочевому пузырю. Эти анатомические взаимоотношения нужно всегда иметь в виду во время любых операций в области таза, которые затрагивают матку и ее кровоснабжение.
Лимфоотток матки соответствует ее кровоснабжению. Дно и верхняя часть тела дренируются в лимфатические узлы парааортальных цепей, в то время как из нижней части тела и шейки матки лимфа оттекает в узлы, расположенные по ходу внутренних и наружных подвздошных сосудов.
Функция матки заключается в создании условий для развития плода и осуществлении процесса родов.
Матка занимает определенное место в малом тазу за счет нескольких пар связок:
- широкая связка матки — обеспечивает стабильное центральное положение матки в тазовой полости. Широкая связка покрывает матку спереди и сзади и переходит на маточные трубы.
- круглые связки — вместе с широкой связкой обеспечивают стабильное центральное положение матки. Круглые связки отходят от области впадения маточных труб в матку. При родах круглые связки непозволяют матке продвигаться назад, оттягивая ее вперед вверх, при этом плод продвигается к шейке.
- связки яичников — соединяют нижнюю область яичника с маточным рогом.
- кардинальные связки — связки, на которых матка подвешена в полости малого таза. Они отходят от боковых стенок малого таза и обеспечивают основную опору матке, предотвращая ее пролапс, а также поддерживают верхнюю часть влагалища.
- воронкотазовая связка — поддерживает яичники; по ходу этой связки расположены их нервы и кровеносные сосуды.
- крестцово-маточные связки — обеспечивают поддержку матки и ее шейки на уровне седалищных отростков. Рядом с ними проходят чувствительные нервные волокна, которые вносят свой вклад в расстройства менструального цикла (дисменорея).
2. Женский таз с акушерской точки зрения
Течение родов зависит от адаптации плода к тазовому скелету матери. В женском организме костный таз выполняет две специфические функции: обеспечивает опору и защиту органов тазовой полости, а также относительно неподвижную ось родового пути.
Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.
Тазовая (безымянная) кость до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лонной. После окостенения хрящи срастаются между собой, образуя безымянную кость.
Подвздошная кость имеет две части: тело и крыло. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости; оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости. Спереди гребень начинается выступом, ниже располагается второй выступ – передненижняя ость. Под передненижней остью, на месте соединения с лонной костью имеется третье возвышение – подвздошно-лонный бугорок. Между передневерхней и передненижней подвздошными остями находится малая подвздошная вырезка, между передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – подвздошная вырезка.
Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью, ниже которой располагается второй выступ – задненижняя подвздошная ость. Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка.
На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную пограничную, или безымянную линию. Эта линия идет от крестца поперек всей подвздошной кости и спереди переходит на верхний край лонной кости.
Седалищная кость имеет тело, участвующее в образовании вертлужной впадины, и две ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром. На задней поверхности нижней ветви имеется выступ – седалищная ость. Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости.
Лонная кость образует переднюю стенку таза. Лонная кость состоит из тела и двух ветвей - верхней (горизонтальная) и нижней (нисходящая). Короткое тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины; нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней ветви лонной кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком.
Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются одна с другой посредством малоподвижного лонного сочленения (соединения) – симфиза. Обе лонные кости соединяются в симфизе промежуточным хрящом, в котором нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол, который называется лонной дугой. Соединяющие ветви лонной и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие.
Крестец состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина их уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его (основание крестца) обращена вверх, узкая часть (верхушка крестца) – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя – вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечных шероховатых линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков. Основание крестца (поверхность 1 крестцового позвонка) сочленяется с 5 поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ – крестцовый мыс. Между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовая ямка), которой пользуются при измерении таза.
Копчик состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.
Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками.
Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом.
Различают два отдела таза: верхний – большой таз и нижний – малый таз. Границами между большим и малым тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади – крестцовый мыс.
Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота.
Большой таз доступен для исследования, его размеры определяются довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению не доступен.
Измерение таза снаружи производится специальным инструментом - тазомером.
Distantiaspinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.
Distantiacristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantiaspinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшего расстояния; это расстояние и будет distantiacristarum; оно в среднем равняется 28-29 см.
Distantiatrochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 30-31 см.
Conjugataexterna – наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом пояснично-крестцового ромба). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.
Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые – образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом (рис.2).
Малый и большой таз разделены между собой пограничной линией (lineaterminalis).Следует иметь четкое представление о малом тазе, который является важной составляющей родового пути.
В малом тазу расположены внутренние половые органы, мочевой пузырь и прямая кишка. Как правило, вход в малый таз имеет сердцевидную форму и его поперечный диаметр больше переднезаднего.
Выход из малого таза (нижняя апертура) спереди ограничен лонным сочленением, по краям — седалищными буграми, сзади — копчиком. Самым большим диаметром является передне-задний.