Сестринской карты стационарного больного

Стандарт-схема сестринской карты стационарного больного Составляющая стандарт-схемы: 1.    Титульный лист. 2.    Субъективные и объективные обследования. 3.    Лист (Карта) сестринского процесса. 4.    Лист динамической оценки пациента. 5.    Оценка принимаемых лекарств.   1. Наименование лечебного учреждения _

Стандарт-схема

сестринской карты стационарного больного

Составляющая стандарт-схемы:

1. Титульный лист.

2. Субъективные и объективные обследования.

3. Лист (Карта) сестринского процесса.

4. Лист динамической оценки пациента.

5. Оценка принимаемых лекарств.

1. Наименование лечебного учреждения___________________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

3. Пол _______________ 4. Возраст ______________________________

5. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

_____________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих – область , район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона)

_____________________________________________________________

6. Место работы, профессия или должность ________________________

______________________________________________________________

(для учащихся место учебы; для детей название детского учреждения , школы; для инвалидов – род и группа

________________________________________________________________________

инвалидности, и о.в., да, нет (подчеркнуть)

7. Кем направлен больной _______________________________________

______________________________________________________________

8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

9. Врачебный диагноз __________________________________________


Сбор данных.

1 этап – обследование (сбор данных)

Субъективное обследование:

Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии ______________________________

______________________________________________________________

Ожидаемый результат __________________________________________

______________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть)

Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________________________________

______________________________________________________________

Объективные исследования (нужное подчеркнуть)

Жалобы пациента:

- в настоящий момент

Анализ заболевания:

- когда началось заболевание

- как началось

- как протекало

- проводимые исследования

- лечение, его эффективность

История жизни:

- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)

- условия труда, окружающая среда

- перенесенные заболевания, операции

- сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) если ребенок старшего возраста

- гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность)

- аллергический анамнез:

непереносимость пищи___________________________________

непереносимость лекарств _______________________________

непереносимость бытовой химии __________________________

- особенности питания (что предпочитает)

- курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)

- отношение к алкоголю (подчеркнуть)

не употребляет, умерено, избыточно

Духовный статус:

- образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

Социальный статус:

(роль в семье, в школе)

- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы


Физиологические данные

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

Рост ________________________________

Вес _________________________________

Температура __________________________

Состояние кожи и слизистых

Тургор, влажность ____________________________________________

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты (пролежни) да нет _____________________________

Отеки да нет _____________________________

Лимфоузлы (увеличены)

Возможность пациента обращаться да нет ______________________

Речь: (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

Костно-мышечная система:

Деформация скелета да нет ______________________

Деформация суставов да нет ______________________

Атрофия мышц да нет ______________________

Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность __________

Требуются снотворные да нет _______________________

Тремор да нет _______________________

Нарушение походки да нет _______________________

Парезы, параличи да нет _______________________

Глазные рефлексы _____________________________________________

Дыхательная система:

Изменение голоса да нет _______________________

Число дыхательных движений __________________________________

Дыхание (глубокое, поверхностное)

Дыхание ритмичное да нет _____________________

Характер отдышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсии грудной клетки:

Симметричность да нет _____________________

Кашель да нет _____________________

Мокрота да нет _____________________

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая

Запах (специфический) да нет _____________________

Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)

Число сердечных сокращений ___________________________________

Дефицит пульса _______________________________________________

АД на руках: Левая __________________ Правая ___________________

Отеки, аритмия да нет _________________________________________

Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

Глотание: нормальное, затруднительное

Язык обложен да нет ______________________

Рвота да нет ______________________

Характер рвотных масс _________________________________________

Стул оформлен, запор, понос, недержание

(примеси: слизь, кровь, гной)

Живот:

Обычной формы да нет ______________________

Увеличен в объеме: метеоризм, асцит

Ассиметричен да нет ______________________

Мочевыделительная система

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено

Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «цвета мясных помоев»)

Прозрачность да нет ____________________

Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской, женский

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женской

Видимое увеличение щитовидной железы да нет __________________

Признаки акромегалии да нет __________________

Гинекомастия да нет __________________

3. Основные потребности человека (нарушенное подчеркнуть):

дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться

4. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнивать с нормативными показателями)

5. Работа по карте ХХХХХ процесса

6. Заполнение листа динамической оценки пациента.

7. При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.