4 ↑ кровотока в мозговом слое →
- ↓ осм. градиента интерстиция
- ↓ реабсорбности Н2О→ полиурия
Нарушение концентрирования мочи
Концентрирование мочи ↓ при повреждении нефронов с длинной петлёй Генле
Когда это бывает? Это возможно при деструкции конечного отдела сосочка почки.
И в конечном итоге, при уменьшении массы нефролнов теряются и нефроны с длинной петлёй Генле. Следовательно почки теряют способность не только к разведению, но и концентрированию мочи
Последствия: 1) ↑ содержания в моче мочевины, сульфатов и фосфатов
2) нарушение транспорта Nа+ и Н2О обратно в кровь
1 + 2 = «осмотический диурез»
Итак! Последствия нарушения концентрирования мочи называют «осмотический диурез»
«Осмотический диурез» - 2 признака:
1) удельный вес мочи = уд. весу плазмы, т.е. «изостенурия»
2) мочи до 3-4 л. в сутки, т.е. полиурия
Итак! «Осмотический диурез» - это изостенурия + полиурия
Ситуации «осмотического диуреза» - ХПН
сахарный диабет
Нарушение экскреции К+
В норме К+ фильтруется в мочу в клубочках. Затем почти весь реабсорбируется в канальцах.
Причина появления К+ в моче:
Секреция К+ клетками собират. трубок дистального отдела нефрона.
Особенность! Появление К+ в моче не связано с СКФ → баланс К+ редко нарушается при ХПН, за исключением терминальных состояний, когда развивается гиперкалиемия.
Нарушение выведения К+ чаще появляется в ↑↑ выведения К+ с мочой.
Наиболее частая причина6
1) альдостеронизм первичный и вторичный – синдром Конна, синдром Кушинга, длительный приём стероидных гормонов.
2) длительное применение диуретиков
3) почечный дистальный канальцевый ацидоз.
Нарушение реабсорбции глюкозы и аминокислот.
В норме профильтровавшаяся глюкоза ≈ полностью реабсорбируется в канальцах. Реабсорбция глюкозы из первичной мочи идёт активно с помощью переносчика + обязательное присутствие Nа+ .
Другими словами: источником Е служит натриевый насос базолотеральных мембран.
Появление глюкозы в моче – глюкозурия.
Глюкозурия возникает тогда, когда концентрация глюкозы в первичной моче превысит реабсорбционную способность канальцев (= Тм – транспортный максимум)
Причины глюкозурии: - внепочечные
- почечные
Внепочечные: повышение глюкозы в крови (сах. диабет) →↑ отфильтрованной глюкозы → превышение Тм → глюкозурия
Но! С развитием сахарного диабета нарастает гломерулосклероз и ↓ фильтр. способность клубочков → ↓ соединение глюкозы в первичной моче → глюкозурии нгет несмотря на гипергликемию
Почечные: при повреждении канальцев и ↓ реабсорбции глюкозы.
М.б. при:
а) повреждении канальцев (ртутное отравление S, нефрологический синдром)
б) применение мочегонных средств (блокаторов карбоангидразы)
в) ферментативной недостаточности канальцев с нарушением транспорта глюкозы
При почечной глюкозурии содержание сахара в крови м.б. нормальным.
NН2 к-ты фильтруются в клубочках и в норме полностью реабсорбируются.
Аминоацидурия м.б. при дефектах транспортных систем канальцев. М.б. врожденным и приобретённым. Пример: цистинурия.
Нарушение ацидо- и аммониогенеза.
Имеется в виду выделение почками ионов Н+.
Экскреция Н+ регулируется:
1) ОЦК
2) СКФ (= 5-ю факторами)
3) рН артериальной крови
4) альдостерономъ
1) ↓ОЦК→↓СКФ (ниже 40 мл/мин)→накопление Н+→ метаболический ацидоз
2) ↓СКФ –аналогично1
3) закисление крови при хр. метаболическом ацидозе увеличивает интерстициальную инфильтрацию и ускоряет повреждение мембраны клубочков → прогрессирует ↓СКФ
Иногда ионы Н+ задерживаютсяв организме при нормальной СКФ. Эта группа заболеваний называется почечный канальцевый ацидоз. Он м.б. 2-х групп:
А) дистальный почечный канальцевый ацидоз
Б) проксимальный почечный канальцевый ацидоз
Дистальный почечный канальцевый ацидоз
Это – неспособность терминальной части нефрона к выделению (экскреции) аммония и титруемых кислот.
Механизм: дефект специфических канальцевых транспортных систем.
Варианты: наследственный и приобретенный.
Приобретенный вариант м.б. при гиперγглобулинемии, хр. гепатите, первичном гиперпаратиреозе.
Проксимальный почечный канальцевый ацидоз:
Это – нарушение реабсорбции бикарбонатов в канальцах (Н СО3-)
М.б. врожденный и приобретённый варианты.
4). Изменения состава мочи.
I протеинурия – появление белка в моче свыше установленной нормы. В норме 150-200 мг/сут (из них 60% - белки сыворотки, 40 % - геликопротеин Тамм – Ноrsfall)
В норме белок не обнаруживается обычными лабораторными методами.
Механизмы протеинурии (всего 4)
А) изменение проницаемости гломерул →↑фильтрация в мочу сывороточных альбуминов→ гломерулярная протеинурия.
гломерулярная протеинурия имеет 2 механизма:
- непосредственное повреждение фильтрующей поверхности и ↑ проницаемости почечного фильтра для белков
- значительное ↑↑↑ гидростатического давления в капиллярах клубочков→нерезкая протеинурия.
М.б. при: - СН
- артер. гипертензии
Гломерулярная протеинурия: белок в моче > 4-5 г/сут или даже до 50 г /сут, преобладают альбумины
Б) Нарушение реабсорбции белка в канальцах
Это - канальцевая протеинурия. Общее содержание белка в моче не более 1-2 г/сут.
В) Фильтрация белков с аномальной структурой – наблюдается при снижении реабсорбционных свойств канальцев.
М.б. при: - миеломной болезни
- моноклоновой гаммопатии
Г) Повышенная секреция уроэпителиальных мукопротеинов и секреторных JgА
М.б. при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Уровень белка невысокий (= нерезкая протеинурия).
II Гематурия – появление эритроцитов в моче.
В норме – единичные в препарате. Гематурия м.б. микро- и макро.
III Лейкоцитурия – появление лейкоцитов в моче. В норме 1-2 в п/зр.
IV Цилиндрурия – объяснить
Нефротический синдром – это клинико-биохимический симптомокомплекс, который включает в себя:
- высокую протеинурию ( св. 3,5 г/сут.);
- гипопротеинемию;
- гиперхолестеринемию;
- распространённые отёки.
Классификация:
= первичный
Первичный нефротический синдром – в его основ собственно заболевания почек (гломерулонефриты).
Вторичный нефротический синдром – в его основе лежат внепочечные заболевания: - системные (СКВ, амилоидоз, сахарный диабет);
- тромбоз почечных вен;
- злокачественные новообразования;
- паразитарные болезни.
Механизм нефротического синдрома – увеличение проницаемости почечного фильтра и последующее появление высокой протеинурии.
↑ проницаемости почечного фильтра
↓
↑ фильтрации белков, в т.ч. Jg
↓
протеинурия
↓
гипопротеинемия
1. Повышение восприимчивости к инфекциям (связано с потерей Jg).
2. Белковая недостаточность в органах и тканях.
3. Отёки (связаны с понижением онкотического давления в крови).
4. Повреждение и дисфункция канальцев нефрона (связано с постоянной протеинурией: вначале процесса чрезмерно усиливается реабсорбция в канальцах, затем – срыв компенсации → повреждение и дисфункция канальцев).
5. Потеря белков, как транспортных молекул для витаминов, гормонов, металлов и др.).
6. Нарушение баланса свёртывания и притивосвёртывания (за счёт потери белков плазмы) → тромбозы.
7. Гиперлипопротеинемия (за счёт реактивного ↑ синтеза липопротеинов в печени) → липидурия.
ОПН – синдром внезапного нарушения функций почек с накоплением в крови азотистых шлаков и прогрессирующей азотемией.
Классификация (по этиологии):
А) преренальная ОПН.
Б) ренальная ОПН.
А. Преренальная ОПН. Этиологические факторы – любые, ведущие к ишемии почек. Выделим 3 (три) группы.
1) абсолютное ↓ ОЦК. Пример: острые кровопотери.
2) относительное ↓ ОЦК. Пример: СН.
3) окклюзия S стеноз почечных артерий. Пример: тромбоз почечной артерии.
Патофизиологическая модель – наложение зажима на почечную артерию S, введение норадреналина.
Патогенез. Повреждающим фактором является ишемия почки.
= Повреждающий фактор (ишемия почки) действует на клетки-мишени:
1. эпителий канальцев
2. эндотелий сосудов почек (имеются в виду все сосуды коркового и мозгового слоя)
= Повреждение митохондрий клеток-мишеней и торможение синтеза АТФ.
= Гиперконцентрации Na+ и Са++ в гиалоплазме.
= Приток воды в клетку и активация мембранных фосфолипаз.
= отек клетки, разрушение мембран и цитоскелета.
В результате:
1. Со стороны эндотелия сосудов почек увеличивается проницаемость эндотелия и нарушается баланс между констрикцией и дилатацией. В результате: = кровь сбрасывается из коркового слоя в мозговой;
= прямой выпот плазмы из сосудов в интерстиций.
Общий итог: - отёк мозгового слоя;
- сдавление канальцев;
- повреждение канальцев;
- запустевание клубочков.
Как следствие: снижение СКФ и угнетение фильтрации.
2. Со стороны эпителия канальцев:
= Отёк и разрушение эпителия канальцев, как следствие прямое нарушение реабсорбции
= Отёк мозгового слоя и сдавление канальцев, как следствие:
- ещё большее ухудшение реабсорбции;
- повышение внутриканальцевого давления Рt и снижение СКФ → ещё большее ухудшение фильтрации
Общий итог: - угнетение реабсорбции
- усугубление нарушений фильтрации
Общий результат: угнетение фильтрации + торможение реабсорбции.
Течение преренальной ОПН – 3 стадии
1. Начальная;
2. Олигоанурии.