Клиника, тактика и терапия неотложных состояний бронхиальной астмы у детей и взрослых. Небулайзерная терапия.
Базисная терапия БА.
Определение неотложных состояний при БА у детей.
Бронхиальная астма у детей – одно из наиболее часто встречающихся хрон. заболеваний у детей. БА у детей – заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперактивности и характеризующаяся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции.
Обострение заболевания может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.
Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.
Обострения БА являются ведущей причиной вызовов неотложной помощи и госпитализации детей.
Показания для госпитализации детей с обострением БА.
- тяжелый приступ
- неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения
- длительный (более 1-2 нед.) период обострения астмы
- невозможность оказания помощи в домашних условиях
- неблагоприятные бытовые условия
- территориальная отдаленность от ЛПУ
- наличие критериев неблагоприятного исхода приступа (тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами, стероидзависимая астма, повторные астматические статусы в анамнезе особенно в течение последнего года, более 2 обращений в последние сутки или более 3 в последние 48 часов, подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа, сочетание БА с эпилепсией и сахарным диабетом, несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами).
Критерии тяжести приступа БА.
Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов, и ряда функциональных параметров. Тяжесть бронхиальной астмы и тяжесть приступов – разные понятия. Так при легкой астме встречаются легкие приступы и приступы средней тяжести, при среднетяжелой и тяжелой – легкие, средней тяжести и тяжелые. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени, приступ расценивается как более тяжелый.
Общие принципы терапии приступа БА и ведения больного после ликвидации острого состояния.
Алгоритм терапии приступа БА независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов.
- при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия, по возможности пульсоксиметрия, исследуются газы крови
- удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов
- уточнение ранее проводимого лечения:
1. кол-во доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения
2. время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика
3. применялись ли кортикостероиды и в каких дозах
- оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.
- Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование ПСВ, получение сравнительных данных пульсоксиметрии, газов крови
- Обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором.
Алгоритм терапии легкого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь»
В случае, если по критериям приступ у ребенка с бронхиальной астмой расценивается как легкий, используется один из вариантов ингаляционной терапии.
- дозирующий аэрозоль бета-2-агониста (сальбутамол, беротек)
- дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида (атровент)
- дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2-агониста и ипратропиума бромида) (беродуал)
Вдыхается 1-2 дозы препарата. У детей, особенно раннего возраста, оптимальным для проведения ингаляции является использование спейсера, аэрочамбера. Возможно использование приспособления типа пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора.
Или
Оценить эффект терапии через 20 минут
| Эффект хороший | Неудовлетворительный |
| Состояние стабильное ПСВ=или более 80%Наблюдение в течение часа. Терапия после ликвидации острого приступа | Состояние не стабильное, симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80% |
| Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа | |
| Эффект неудовлетворительный | |
| Переоценить степень тяжести см. алгоритм терапии среднетяжелого приступа |
Терапия после ликвидации острого легкого приступа
- оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа
- провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра
- продолжить бронхоспазмолитическую терапию:
или
Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить прием препаратов.
Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.
Алгоритм терапии среднетяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь-стационар»
В случае если по критериям приступ у ребенка с БА расценивается как средне тяжелый, используется один из следующих вариантов терапии:
- дозирующий аэрозоль бета-2-агониста
- дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2-агониста и ипратропиума бромида)
или
или
Оценить эффект терапии через 20 минут
| Эффект хороший | Неудовлетворительный | |
| Состояние стабильное ПСВ=или более 80%Наблюдение в течение часа | Состояние не стабильное, симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80%Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа | |
| Оценить эффект | ||
| хороший | Неудовлетворительный | |
| Состояние стабильное ПСВ=или более 80% | Симптомы в прежней степени или нарастаютДобавить системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь в дозе 1-2 мг/кгПовторить бронхоспазмолитик через небулайзер | |
| Оценить эффект | ||
| хороший | Неудовлетворительный | |
| Состояние стабильное ПСВ=или более 80%Терапия после ликвидации острого приступа | Симптомы в прежней степени или нарастаютОтсутствует рост ПСВГоспитализация в стационарПереоценить степень тяжести | |
Системные глюкокортикостероиды назначаются в дозе эквивалентной 1-2 мг/кг/доза преднизолона. В дальнейшем так же все дозировки в расчете на преднизолон.
Терапия после ликвидации острого среднетяжелого приступа.
- оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа
- провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра
- продолжить бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования
Если ребенок получает поддерживающую противовоспалительную базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, или использовать комбинированные препараты (противовоспалительный препарат и бронхоспазмолитик)
Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.
Алгоритм терапии тяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь и стационар»
В том случае если у ребенка диагностирован тяжелый приступ БА то его необходимо госпитализировать в стационар, начав оксигенотерапию, бронхоспазмолитики через небулайзер, глюкокортикостероиды. При отсутствии небулайзера в/в вводится эуфиллин. При поступлении в стационар общие принципы неотложной терапии и контроля за ее эффектом те же, что и на этапе «амбулаторная-скорая помощь»
Особое внимание следует уделить детям, имеющим факторы повышенного риска неблагоприятного исхода.
- предпочтение отдается небулайзерной терапии. Используются бета2-агонисты (вентолин небулы/сальбутамол/)периодически с интервалом 20 мин. в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо, или проводится длительная небулизация( ). Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.