регистрация / вход

Повреждение костей и суставов. Каплан 2

Рис. 76. Ложный сустав обеих костей предплечья в нижней трети (а); резекция нижней части локтевой кости на уровне ложного сустава. Остеосинтез лучевой кости цапкой Каплана-Антонова. Аутотрансплантат в области лучевой кости из резецированной

Рис. 76. Ложный сустав обеих костей предплечья в нижней трети (а); резекция нижней части локтевой кости на уровне ложного сустава. Остеосинтез лучевой кости цапкой Каплана-Антонова. Аутотрансплантат в области лучевой кости из резецированной

части локтевой кости (б).

кости (рис. 75, 76). В последние годы мы также пользовались костными аллотрансплантатами, консервированными при низкой температуре. До операции следует позаботиться о восстановлении функции пальцев, кисти и движений в других суставах конечности, так как после операции важнейшим условием для костного сращения отломков служит полноценная и длительная гипсовая иммобилизация. Для лечения несросшихся переломов и ложных суставов можно также с успехом использовать компрессионно-дистракционный метод.

281

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ

Переломы костей предплечья у детей встречаются часто. Обычно повреждаются обе кости, реже наблюдаются изолированные переломы лучевой и, еще реже, локтевой кости. Наиболее частый уровень перелома - нижняя и средняя трети предплечья. У детей часто бывают переломы костей предплечья по типу «зеленой ветки» с различной степенью углового искривления. При неправильном лечении переломов костей предплечья могут возникнуть серьезные нарушения функции и деформации. Не все деформации выравниваются с ростом.

В средней и верхней третях предплечья угловые искривления и ротационные деформации должны быть устранены. Минимальная степень углового искривления допустима лишь у маленьких детей. Нормальное анатомическое сопоставление отломков желательно, однако при невозможности достичь восстановления допустимо большее или меньшее смещение отломков по ширине и даже положение бок к боку при условии полного выравнивания оси. Последнее необходимо для восстановления нормальной функции и исключения постоянной деформации предплечья; кость, сращенная со смещением по ширине, с ростом постепенно выравнивается.

В дистальной части диафиза предплечья у детей до 6 лет обе кости обычно надламываются по типу «зеленой ветки» непосредственно выше лучезапястного сустава. Угловые искривления до 35-45° в плоскости этого сустава у маленьких детей выпрямляются при росте. Чем моложе дети, тем большая степень деформации может быть допущена при условии, что она локализуется близко к эпифизу. Положение отломков бок в бок (штыкообразное положение) после неудавшегося вправления, при котором концы дистальных отломков прилегают к концам проксимальных, при условии выравнивания углового искривления у детей младшего возраста может быть допущено. С ростом такая деформация в дистальном конце предплечья также выравнивается. У детей старшего возраста на этом уровне чаще наблюдаются переломы обеих костей в нижней трети с дорсальным смещением дистального отломка. Небольшое латеральное смещение или незначительное угловое искривление в плоскости лучезапястного сустава допустимо; с ростом оно выравнивается. Вправление должно производиться немедленно, так как задержка в несколько дней может исключить возможность восстановления. Принципы и методы вправления переломов костей предплечья такие же, как у взрослых.

Переломы костей предплечья без с м е щ е н и я, е. незначительным смещением или незначительным угловым искривлением лечат гипсовой лонгетой, которую накладывают по разгибательной/поверхно-сти руки от верхней части плеча до основания фаланг. Предплечье фиксируют в локтевом суставе под прямым углом в положении супинации при переломах в верхней трети предплечья и в положении, среднем между пронацией и супинацией, при переломах в средней и нижней третях предплечья. Гипсовую лонгету снимают через 30-45 дней.

Переломы костей предплечья с искривлением оси и смещением отломков должны репонироваться. При поднадко-стничных переломах костей предплечья с угловым искривлением, например при переломах типа «зеленой ветки», выпрямление производится дод местным обезболиванием. В место перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Хирург захватывает обеими кистями дистальную и проксимальную части предплечья, а большие пальцы обеих кистей кладет на верхушку изгиба предплечья. Затем постепенно, применяя небольшую силу, выравнивает искривление; необходимо при этом не только изогнуть предплечье в обратном искривлению направлении, но и надломать кость. В противном случае выровненные кости пружинят и в гипсо-

282

вой лонгете может произойти повторное искривление предплечья. Затем накладывают тыльную гипсовую лонгету на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под прямым углом. При переломах со смещением отломков у детей вправление лучше делать под наркозом. Репозицию чаще осуществляют путем вытяжения за пальцы и противовытяжения за плечо.

Репозицию и наложение тыльной гипсовой лонгеты от середины плеча до фаланг производят при согнутом под прямым углом предплечье. При переломах в верхней части предплечью придают положение супинации, а при переломах в средней и нижней третях - среднее между пронацией и супинацией. У детей более старшего возраста дополнительно кладут лонгету на ладонную поверхность предплечья. Лонгеты прибинтовывают простым бинтом. Контрольная рентгенограмма обязательна. Следует считать репозицию удовлетворительной и не делать повторных вправлений, если ликвидировано смещение по длине и отломки частично соприкасаются по ширине, при условии полного устранения углового искривления и ротационного смещения на уровне перелома!! восстановления правильной оси предплечья.

Ех течение первых 2 сут в связи с возможностью нарастания отека необходимо наблюдать за ребенком, чтобы своевременно заметить симптомы нарушения кровоснабжения конечности и принять соответствующие меры. В первую очередь необходимо продольно разрезать бинт, фиксирующий лонгету, и раздвинуть ее края. Через 5-7 дней нужно сделать контрольную рентгенограмму, так как возможны повторные смещения отломков и искривление оси предплечья. Гипсовую лонгету снимают после сращения отломков, обычно через 5-8 нед. Срок сращения зависит от возраста ребенка, вида и уровня перелома, а также от неустраненного смещения отломков. Слишком раннее снятие гипсовой повязки может привести к искривлению предплечья и рефрактуре. Если смещение по длине было устранено, ось предплечья восстановлена, а также имелось лишь частичное соприкосновение поверхностей излома и образовалась избыточная мозоль, то в процессе роста у детей она полностью рассасывается, восстанавливаются нормальная структура и полная функция конечности.

Оперативное вмешательство при свежих переломах у детей до 10- 12 лет применяется крайне редко и сравнительно со взрослыми редко производится в более старшем возрасте. Оперативное лечение показано только при несращенных переломах и ложных суставах, а также при свежих переломах с большим смещением отломков, после неудавшейся репозиции у детей старшего возраста.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕГО КОНЦА КОСТЕЙ

ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Наиболее часто из всех переломов предплечья встречается перелом нижнего конца лучевой кости, известный под названием «типичный перелом предплечья» (fractura radii in loco typico). Основной и наиболее часто наблюдающийся тип перелома эпифиза лучевой кости был описан Colles в 1814 г. Переломы эти локализуются в пределах 2-4 см ди-стального конца лучевой кости. В большинстве своем они возникают при падении на кисть и сопровождаются отрывом шиловидного отростка или, значительно реже, переломом дистального конца локтевой кости на уровне перелома лучевой кости в области нижнего эпифиза. В зимнее время, особенно при гололеде, количество переломов предплечья в типичном месте резко возрастает. Переломы эти наблюдаются у детей, а также в среднем возрасте и наиболее часто у пожилых женщин. Предрасполагающим фактором в пожилом возрасте является увеличи-

283

Рис. 77. Переломы предплечья в типичном месте, а - перелом Коллеса; б - перелом Смита.

вающаяся слабость лучевой кости на месте перехода диафиза в эпиме-тафиз. Вследствие развивающихся атрофических процессов корковый слой лучевой кости истончается на месте расширенной части эпимета-физа. Истончаются также перекладины губчатой кости, количество их на единицу объема уменьшается, а полости между ними увеличиваются.

Переломы нижнего конца лучевой кости наблюдаются также у шоферов и трактористов в тех случаях, когда в момент пуска машины ручным способом происходит обратный удар (отдача) вертящейся рукоятки. В связи с введением электрозаводки (стартер) автомашин в настоящее время такой механизм переломов встречается значительно реже.

Наиболее часто отмечается разгибательный перелом лучевой кости в типичном месте (рис. 77). Возникает такой перелом при падении на вытянутую вперед руку с кистью, обращенной ладонной поверхностью вниз. В момент удара кисти о землю одна сила действует по направлению оси лучевой кости снизу вверх, а другая в виде противоудара - сверху вниз. Дистальный конец лучевой кости подвергается сжатию. Одновременно происходит резкое разгибание в области эпифиза, приводящее к разрыву эпифиза лучевой кости на границе действия этих сил. Если на нижнюю часть лучевой кости действует небольшая сила, ди-стальный отломок остается целым; при этом в одних случаях он почти не смещается, а в других происходит в большей или меньшей степени смещение периферического отломка в тыльно-лучевую сторону. При значительной силе периферический отломок подвергается сжатию и раздроблению; одновременно он может сместиться в тыльно-лучевую сторону и несколько супинироваться, а центральный отл\шок смещается в ладонно-локтевую сторону. Плоскость перелома обычно происходит на 2-4 см проксимальнее нижней суставной поверхности лучевой кости, по направлению снизу вверх с ладонно-лучевой на дорсально-локтевую сторону. Плоскость перелома имеет поперечное или косое направление.

Часто переломы нижнего конца лучевой кости вследствие внедрения центрального отломка в периферический бывают вколоченными. Во многих случаях смещение дистального отломка в тыльную сторону отсутствует, он смещается вверх и кнаружи и внедряется в нижний конец проксимального отломка. Дистальный отломок иногда может быть раздроблен на множество мелких и более крупных осколков. Линии излома при этом происходят через суставную поверхность лучевой кости. Чаще раздробление дистального отломка наблюдается у пожилых людей, хотя нередко встречается и у молодых.

284

Следовательно, имеются два вида повреждения нижнего эпифиза: околосуставной, когда эпифиз лучевой кости остается целым, и внутрисуставной, когда он раздроблен. Прогноз, естественно, хуже при внутрисуставных эпифизарных переломах лучевой кости, особенно если эпифиз сильно раздроблен и нарушена конгруэнтность суставных поверхностей. В 60-80% случаев типичных переломов лучевой кости одновременно происходит перелом шиловидного отростка локтевой кости в результате сдавления от обратного удара (отдача) при падении на вытянутую руку или по типу отрывного перелома.

Иногда встречается поперечный перелом дистального конца локтевой кости на месте перехода нижнего метафиза в эпифиз. Типичные переломы предплечья наряду с отрывом шиловидного отростка могут сопровождаться разрывом лучелоктевых связок и вывихом или подвывихом головки локтевой кости. В ряде случаев трехгранный хрящ (discus articularis) может быть поврежден или смещен. Наблюдаются также одновременно с переломом нижнего эпифиза лучевой кости переломы ладьевидной кости и вывихи полулунной кости.

Смещенный центральный отломок нередко травмирует квадратную мышцу, вращающую ладонь вниз, сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей, срединный нерв и его межкостные веточки, а также межкостные чувствительные веточки лучевого нерва (Г. И. Турнер, 1920). Повреждения нервных веточек, сухожилий, сухожильных влагалищ и спаечные процессы в них могут препятствовать восстановлению функций кисти и пальцев.

В некоторых случаях острый конец центрального отломка при значительном смещении в ладонную сторону может проколоть кожу и, таким образом, превратить закрытый перелом в открытый. Своевременная диагностика этих повреждений и соответствующее лечение имеют большое значение для прогноза.

Значительно реже наблюдается сгибательный перелом нижнего эпифиза предплечья, который еще называют переломом, обратным типичному перелому Коллеса, или переломом Смита. Возникает он при падении не на ладонную, а на тыльную поверхность кисти. В противоположность разгибательному типу переломов периферический отломок в этих случаях пронирован и смещен в ладонную сторону, а центральный супинирован и сдвинут в тыльную сторону.

Все сказанное выше о разгибательных переломах относится также к сгибательным эпифизарным переломам лучевой кости. Сгибательные переломы, как и разгибательные, могут быть без смещения, со смещением, без раздробления и с раздроблением дистального отломка.

Вследствие форсированного тыльного сгибания кисти может возникнуть тыльный краевой перелом нижнего конца лучевой кости самостоятельно или как составная часть более сложного перелома нижнего конца лучевой кости. Перелом этот захватывает большую или меньшую часть суставной поверхности лучевой кости. В большинстве случаев при значительном маргинальном отломке суставной поверхности происходит смещение в ладонную сторону отломка вместе с кистью. Отломок иногда может быть раздроблен.

При падении на кисть, отклоненную в лучевую сторону, может произойти изолированный перелом или отрыв шиловидного отростка лучевой кости. Отломок на рентгенограмме имеет форму треугольника. При этом плоскость перелома проходит через суставную поверхность лучевой кости. Смещение отломка в большинстве случаев отсутствует. При тяжелых переломах происходит значительное смещение кисти в лучевую сторону и получается перело-мовывих кисти.

У детей часто наблюдаются переломы в дистальном конце предплечья. У маленьких детей этот механизм обычно разгибательный и

вызывает перелом по типу «зеленой ветки» дистального конца лучевой кости с переломом или без перелома нижнего конца диафиза локтевой кости. Плоскость перелома обычно проходит несколько выше эпифи-зарной линии, по метафизу лучевой кости. У детей старшего возраста наблюдаются нижние эпифизеолизы лучевой кости с тыльным смещением, иногда с раздроблением эпифиза. Однако чаще эпифизео-лиз сочетается с переломом метафиза; плоскость перелома в этих случаях вначале проходит с локтевой стороны лучевой кости по эпифи-зарной линии, а затем к лучевому краю через метафиз лучевой кости, Эти повреждения могут быть без смещения, а в ряде случаев сопровождаются значительным смещением. Отрыва шиловидного отростка локтевой кости у детей при этих переломах не наблюдается. У старших детей в соответствующих случаях происходит надлом или перелом нижнего метафиза локтевой кости.

Повреждение росткового хряща при переломах эпифиза может привести к преждевременному заращению ростковой линии, укорочению к угловой деформации лучевой кости. После перелома эпифиза с повреждением росткового хряща следует наблюдать за ребенком и предупредить родителей о возможности такого осложнения.

В большинстве случаев даже при раздробленных переломах при правильном лечении можно получить вполне удовлетворительные и даже хорошие результаты. Нередко после снятия гипсовой повязки у больных с хорошо произведенной репозицией отломков отмечается деформация вследствие сращения перелома в неправильном положении. Обычно это бывает, если наблюдение было недостаточным и повязка после уменьшения отека ослабела, в результате чего и произошло повторное смещение отломков.

Наиболее частыми осложнениями являются неправильное сращение и деформация вследствие плохой репозиции отломков или повторного смещения их в гипсовой повязке. Иногда наблюдаются несращение и боль в области шиловидного отростка и головки локтевой кости. Травматический артроз и подвывих в лучезапястном суставе бывают после раздробленных переломов, У детей при повреждении нижнего лучевого-эпифиза и ростковой зоны может развиться прогрессирующая деформация (приобретенная лучевая косорукость).

При лечении переломов предплечья в типичном месте нужно стремиться к точному анатомическому восстановлению, так как это является основной предпосылкой для получения хорошего функционального исхода, исключает деформацию и косметическое нарушение в области лучезапястного сустава. Последнее имеет немаловажное значение. Мы не раз убеждались в том, сколько страданий доставляют деформации после типичных переломов предплечья не только молодым,, но и пожилым людям.

Симптомы и распознавание. Деформация дистального конца при переломе нижнего эпифиза предплечья имеет характерную штыкообразную форму. При разгибательном типе перелома на тыльной поверхности, непосредственно над лучезапястным суставом, видно выпячивание сместившегося к тылу дистального отломка. Кисть вместе с нижним отломком отклонена в лучевую сторону. На ладонной поверхности заметна выпуклость, соответствующая сместившемуся дисталь-ному концу центрального отломка. Ощупывание дистального конца лучевой кости и области шиловидного отростка локтевой кости при переломе резко болезненно. На тыльной поверхности предплечья прощупывается край нижнего отломка, а на ладонной - край верхнего.

При сгибательном типе перелома выпячивание на тыльной и ладонной поверхностях предплечья соответственно смещению отломков носит противоположный характер.

286

Активные движения в лучезапястном суставе ограничены, пассивные также ограничены и болезненны. Характерные ненормальная подвижность и костный хруст при типичных переломах предплечья определяются редко.

Значительно труднее распознавание перелома без смещений; на месте перелома заметна только припухлость, ощупывание болезненно.

Изолированные тыльные краевые переломы часто просматриваются. Для выявления их иногда необходимо сделать рентгенограмму нижнего конца предплечья в косой проекции. Установить этот перелом важно потому, что он проходит через дно борозды, по которой скользит длинный разгибатель I пальца. Если здесь получается шероховатость вследствие смещения отломков или образования мозоли, то постоянное скольжение по негладкой поверхности иногда может привести к разрыву сухожилия длинного разгибателя I пальца. Обычно это происходит через 2-3 мес после перелома, иногда позже. При вправлении и иммобилизации перелома вероятность разрыва уменьшается.

Дифференцирлвать типичный перелом предплечья следует от растяжения, ушиба и вывиха в лучезапястном суставе, а также от вывиха и перелома полулунной и ладьевидной костей. Решающее значение для распознавания имеют рентгенограммы, сделанные в переднезадней и боковой проекциях. Иногда необходим третий снимок - в косой проекции.

Лечение. После клинического и рентгенологического исследований место перелома обезболивают введением 20 мл 2% или 1% раствора новокаина. Место перелома шиловидного отростка обезболивают отдельно. При переломе без смещения предплечье фиксируют двумя гипсовыми лонгетами (одна - глубокая тыльная, другая - ладонная) или одной глубокой тыльной лонгетой, прикрывающей % окружности предплечья и лучезапястного сустава. Лонгета должна покрывать предплечье и кисть от локтя до головок пястных костей. Кисть при этом фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией, и в небольшом тыльном сгибании. С первого дня больной должен начать активные движения пальцами. Гипсовую повязку снимают через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 4- 6 нед. У детей накладывают тыльную лонгету на 10-15 дней.

Вправление на растягивающем аппарате. Перелом лучевой кости со смещением легко вправить на столе Каплана, аппаратах Соколовского, Ланда, Эдельштейна, Иванова, Орнштейна и др. На аппарате Соколовского вытяжение производят в вертикальном направлении. Плечо для противовытяжения удерживают под прямым углом с помощью специального металлического фиксатора; под него подклады-вают ватно-марлевую подушку. На II, III, IV, V пальцы надевают фиксатор, к которому присоединен металлический трос, перекинутый через блок. Другой конец троса присоединен к вертящейся с помощью ручки катушке, на которой имеется зубчатое кольцо с пружиной. Трос накручивается на катушку и тянет кисть посредством фиксатора. Таким путем растягивают и расклинивают отломки. После того как устранено смещение по длине, хирург сильно сжимает мышечными возвышениями больших пальцев обеих рук область перелома с тыльной и ладонной сторон. Такова же методика вправления при использовании других аппаратов.

Ручное вправление. В случае отсутствия растягивающего аппарата хорошей репозиции отломков удается достигнуть также вправлением ручным способом.

При ручном вправлении I, II, III, IV пальцы больного, за которые производят вытяжение, смазывают клеолом, чтобы они не скользили; I палец забинтовывают отдельно, II, III и IV - вместе, а V палец остается свободным. Вытяжение производят за I палец и отдельно за II,

287

Рис. 78. Вправление разгибательного перелома предплечья в типичном месте (а, б, в) и наложение глубокой тыльной гипсовой лонгеты или гипсовой повязки (г).

III, IV пальцы. На плечо для противовытяжения надевают пояс, прикрепленный другим концом к крюку, вбитому в стену. При ручном вправлении помощник растягивает отломки в течение 3-5 мин. После этого при непрекращающемся вытяжении хирург при смещении ди-стального отломка к тылу и в лучевую сторону (разгибательный тип перелома), подложив одну руку под нижний конец центрального отломка с ладонной стороны, другой рукой надавливает на периферический отломок с тыльной стороны, затем перемещает руку на нижнюю часть предплечья с локтевой стороны и сильно сгибает кисть в ульнарном направлении; далее производится пронация кисти (рис. 78). Помощники продолжают растягивать предплечье. В заключение хирург сдавливает отломки мышечными возвышениями больших пальцев обеих рук. В момент вправления хирург должен иметь перед собой рентгенограммы. Когда периферический отломок смещен в ладонную сторону (сгиба-тельный тип перелома), вправление производят давлением на нижний конец центрального отломка и ладонную сторону при сильном давлении на периферический отломок и сгибании кисти в тыльную сторону. Все эти приемы, применяемые при ручном вправлении, как правило, нужны также при вправлении на столе Каплана, аппаратах Соколовского, Ланда, Иванова и др. Отломки во вправленном положении фиксируют глубокой тыльной гипсовой лонгетой, прикрывающей две трети окружности лучезапястного сустава, или двумя гипсовыми лонгетами: одной - глубокой тыльной, другой - ладонной. Гипсовая лонгета в этом месте должна быть хорошо моделирована и прибинтована марлевым бинтом. После того как повязка затвердела, вытяжение прекращают. Положение отломков проверяют по сделанным после вправления и иммобилизации рентгенограммам, по которым определяют радиоуль-нарный угол.

На переднезадней рентгенограмме нормального лучезапястного сустава суставная площадка лучевой кости располагается на 1 см ди-стальнее и под углом по отношению к суставной площадке локтевой кости. Угол, образованный этими площадками, называют радиоульнар-ным (рис. 79). На рентгенограмме он определяется следующим образом. Проводят вертикальную линию через радиоульнарное соединение параллельно оси предплечья (а). Перпендикулярно к ней по суставной поверхности локтевой кости проводят вторую линию (б). Через точку пересечения этих линий к верхушке шиловидного отростка лучевой кости проводят третью линию (в).

288

Рис. 79. Радиоульнарный угол в нормальном лучезапястном суставе. Вид в переднезад-

/ нем и боковом направлениях.

Угол, образованный между второй и третьей линиями в точке их пересечения, и является радиоульнарным углом. В норме он составляет от 15 до 30°, в среднем около 25°. В норме на боковой рентгенограмме суставная площадка лучевой кости слегка наклонена в ладонном направлении от 3 до 20°, в среднем на 10°. Если на контрольных рентгенограммах радиоульнарный угол равен примерно 25° и на рентгенограмме в боковой проекции наклон лучевой площадки в ладонную сторону приближается к 10° или даже стоит горизонтально, положение отломков считается правильным. При переломах лучевой кости в типичном месте радиоульнарный угол уменьшается вследствие вклинения, компрессии и смещения отломков по длине; лучевая площадка поднимается кверху и наклоняется в тыльную сторону. Степень такого смещения может быть настолько большой, что суставная площадка лучевой кости поднимается до или выше уровня суставной площадки локтевой кости, и тогда радиоульнарный угол становится отрицательным. То же относится и к наклону ее в разгибательную сторону. Сращение отломков в таком положении ограничивает функцию лучеза-пястного сустава.

При трудно удерживаемых легко смещаемых и раздробленных раз-гибательных эпифизарных переломах Коллеса, а также при тыльных краевых переломах нижнего эпифиза лучевой кости во избежание повторного смещения следует фиксировать кисть в небольшом ладонном сгибании, локтевом отведении и пронации.

При сгибательных эпифизарных переломах Смита, а также при краевых ладонных переломах нижнего эпифиза для предупреждения повторного смещения кисть в гипсовой лонгете фиксируют в положении легкого разгибания и локтевого отклонения.

В случае перелома шиловидного отростка лучевой кости при вправлении и гипсовой фиксации кисти придают ульнарное отклонение. Если отломки не вправились, производят повторную репозицию. После наложения повязки больной должен оставаться не менее 1-2 ч под наблюдением, а затем в течение ближайших 12-24 ч должен быть повторно осмотрен. Если наблюдаются явления расстройства кровообращения, марлевый бинт с ладонной стороны разрезают и края лонгеты слегка отделяют от кожи. Повязку тут же забинтовывают другим марлевым бинтом. Через 1-4 дня после уменьшения отека повязку подбин-товывают гипсовым бинтом, наносят на нее соответствующие записи и рисунок перелома. Ввиду того что с уменьшением отека могло произойти смещение, необходимо через 5-10 дней сделать контрольные рентге-

19-924

289

нограммы. С первого же дня больной должен производить активные движения пальцами - от этого зависит успех лечения. В первые дни необходимо контролировать больных, так как можно упустить время и тогда наступит тугоподвижность пальцев. Этому способствуют длительные отеки пальцев, с которыми нужно бороться путем придания руке в первые дни возвышенного положения. Для быстрейшего восстановления функции пальцев нужно побуждать больных двигать ими, тем более что многие боятся делать это.

Во избежание смещения отломков при неустойчивых переломах в типичном месте (переломы Коллеса, Смита, краевые), когда отломки не раздроблены, можно произвести после репозиции закрытый остео-синтез двумя спицами, которые удаляют через 2-3 нед.

Гипсовую повязку снимают через 4-5 нед, назначают лечебную гимнастику, механотерапию, массаж и теплые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 6-9 нед.

При изолированном переломе шиловидного отростка локтевой кости применяется гипсовая тыльная лонгета, которую снимают на 10-й день.

Особенно трудно лечить раздробленные переломы нижнего конца лучевой кости. Методика вправления их такая же, как и других переломов предплечья в типичном месте, но удержать отломки в. правильном положении обычной гипсовой повязкой часто бывает трудно. L. ВбЫег (1951) рекомендует при раздробленных переломах провести одну толстую спицу через II, III, IV, V пястные кости, а вторую - через верхний конец локтевой кости перпендикулярно к ее продольной оси, затем наложить гипсовую повязку на плечо, предплечье, согнутое под прямым углом, и кисть до основания фаланг. Спицы вгипсовывают в повязку, благодаря чему удается предупредить смещение отломков внутри повязки. Во избежание отека руку подвешивают или кладут на несколько дней на отводящую шину. С первых дней больной должен производить движения в пальцах и плечевом суставе. Повязку снимают через 6 нед. При раздробленных переломах для репозиции отломков и обездвижения их мы применяем также компрессионно-дистрак-ционные аппараты Гудушаури или Илизарова. Спицы проводят через II, III, IV, V пястные кости и верхнюю четверть локтевой кости (рис. 80).

Предупредить смещение отломков при раздробленном переломе в типичном месте у лежачих больных, если невозможно применить другие методы лечения, можно также скелетным вытяжением. Одну спицу проводят через II, III, IV, V пястные кости, а другую - через локтевую кость несколько дистальнее локтевого отростка. На спицы надевают дуги Киршнера. Репозицию производят путем одномоментного вытяжения и противовытяжения за дуги. После вправления отломков при продолжающемся вытяжении накладывают глубокую гипсовую лонгету. Вытяжение оставляют, чтобы предупредить повторное смещение. К дугам подвешиват по 1-2 кг груза. Через 2 нед вытяжение снимают. Если гипсовая повязка вследствие уменьшения отека ослабела, рекомендуется сменить ее и затем сделать контрольные рентгеновские снимки. При хорошем стоянии отломков гипсовую повязку снимают через 6 нед после перелома.

У пожилых и старых людей в связи с остеопорозом и ломкостью костей вправление должно производиться весьма осторожно. При грубых манипуляциях и расклинении сколоченного перелома происходит дополнительное разрушение и без того размятой, порозной, хрупкой, атро-фичной кости. Процесс восстановления после этого сопровождается еще большим рассасыванием кости, увеличением деформации и значительным нарушением функции лучезапястного сустава. Однако в тех случаях, когда дистальный отломок отклонен по отношению к оси лу-

290



Рис. 80. Раздробленный перелом нижнего

метаэпифиза лучевой кости, а - через 2 нед после травмы; б - дистракция на аппарате Гудушаури; в - после лечения через 3 мес.

чевой кости в тыльную сторону более чем на 25-30", оставлять смещение нельзя, так как деформация и нарушение функции лучезапястного сустава будут слишком значительными.

При небольших угловых смещениях в пределах 20°, если вправление не может быть достигнуто с минимальным применением силы, от этого следует воздержаться. Хотя и остаются небольшая деформация и некоторое ограничение функции в лучезапястном суставе, все же оно окажется меньшим, чем то, которое возникает при насильственном вправлении, сопровождающемся дополнительным повреждением костной структуры.

Тугоподвижность пальцев у старых людей после перелома предплечья может возникнуть вследствие недостаточного внимания к этому вопросу. Осложнение можно предупредить, если постоянно побуждать больного активно1 двигать пальцами. У молодых людей это достигается более легко, так как они активны и жизнь повседневно заставляет их пользоваться рукой. Старые люди же склонны к пассивности, они боятся двигать пальцами, предпочитают дать руке покой. Если только посоветовать пожилым людям двигать пальцами и не контролировать их, многие из них часто забывают об этом или только пассивно раскачивают пальцы поврежденной кисти другой рукой. Старые люди, предрасположенные к артритическим явлениям, должны особенно активно проводить лечебную гимнастику, чтобы предупредить развитие туго-подвижности пальцев.

После типичного перелома предплечья со значительным смещением нередко остаются в большей или меньшей степени деформация и нарушение функции в лучезапястном суставе. Однако в большинстве случаев функция руки после типичных переломов и при неправильном сращении удовлетворительная.

У старых людей даже после хорошо вправленного перелома и снятия гипсовой повязки часто обнаруживается более или менее выраженное смещение дистального отломка в тыльную и лучевую стороны; при этом обычно выпирает нижний конец локтевой кости с его шиловидным отростком. Происходит это оттого, что после вправления вследствие рассасывания размятой губчатой порозной кости в процессе восстановления дистальный отломок, не имея опоры, под влиянием тяги мышц постепенно оседает и лучевая кость укорачивается.

У детей при переломах в области нижнего эпиметафиза лучевой кости без смещений накладывают тыльную лонгету на предплечье на 10-15 дней. При эпифизеолизах и переломах нижнего метафиза со смещением вправление лучше производить под наркозом. После вправления накладывают тыльную лонгету и делают контрольную рентгенограмму. Лонгету снимают через 15-21 день. Повреждения эпифизар-ного хряща могут вызвать отставание в росте лучевой кости и приобретенную посттравматическую косорукость. Небольшие смещения в области метафиза лучевой кости с ростом полностью выравниваются.

НЕПРАВИЛЬНО СРАЩЕННЫЕ И НЕСРАЩЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ

Застарелые, неправильно сращенные и несращенные переломы лучевой кости в типичном месте со смещениями, подвывихами и деформациями нижнего конца предплечья нарушают функцию кисти в лучезапястном суставе и в некоторой степени пронацию предплечья. Деформация в области лучезапястного сустава вызывает косметический дефект и является источником скорее моральных, чем физических, страданий женщин молодого, среднего, а иногда и пожилого возраста.

В застарелых случаях в сроки до 2-4 нед, а иногда в более поздние, удается произвести вправление обычными приемами -

292

ручным способом с применением некоторого насилия. В более тяжелых случаях вправлению может препятствовать сместившийся нижний конец локтевой кости, расположенный (против нормы) на одном уровне (а чаще ниже суставной поверхности) с укоротившейся лучевой костью. В этих случаях резекция нижнего конца локтевой кости на протяжении 2-3 см значительно облегчает вправление. Если же оно не удается, небольшая операция - резекция нижнего конца локтевой кости - не только дает косметическое улучшение и сглаживает деформацию, но и улучшает функцию в лучезапястном суставе, уменьшает боли.

Неправильное сращение переломов лучевой кости в типичном месте наблюдается часто. В зависимости от характера смещения дистального конца лучевой кости отмечается большая или меньшая деформация и ограничение функции лучезапястного сустава.

Основными причинами неправильного сращения и деформаций являются: 1) плохая и недостаточная репозиция; 2) повторное смещение отломков в гипсовой повязке после уменьшения отека; 3) сильное раздробление эпифиза; даже после хорошего вправления отломки в таких случаях нередко вновь смещаются и при поврежденной суставной поверхности лучевой кости нарушается конгруэнтность сустава; 4) большая компрессия эпиметафиза лучевой кости, которая обычно наблюдается при переломах у пожилых людей; вследствие разминания губчатой кости сращение происходит с укорочением лучевой кости и, таким образом, выпячивающаяся головка локтевой кости располагается ди-стальнее суставной поверхности лучевой кости; лучезапястный сустав расширен; 5) полный разрыв связок нижнего лучелоктевого сустава и вследствие этого смещение дистального конца локтевой кости; 6) слишком раннее снятие гипсовой лонгеты и применение лечебной гимнастики (до сращения перелома); это может привести к повторному смещению отломков и деформации.

Имеется большая градация деформаций, дисфункций и кометиче-ских нарушений. В связи с этим следует различать случаи, в которых нужно применить хирургические способы. Если деформация не выражена и не вызывает сколько-нибудь значительных нарушений функций, операция не показана. Даже при значительных деформациях под влиянием лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии часто восстанавливается вполне удовлетворительная функция кисти.

Оперативное вмешательство показано при значительной деформации, нарушении конгруэнтности и функции лучезапястного сустава и при посттравматическом деформирующем артрозе, которые часто являются причиной болей в лучезапястном суставе.

У молодых людей, особенно у женщин, при деформации даже без значительных нарушений функций часто возникает необходимость в оперативном исправлении косметического дефекта. Если деформации сопровождаются остеопорозом Зудека, операция не должна предприниматься до тех пор, пока признаки этого синдрома нарастают, остаются стабильными или продолжают уменьшаться. Иначе говоря, операция по поводу деформации возможна лишь после полной ликвидации синдрома острого болезненного посттравматического остеопороза.

В большинстве случаев оперативное вмешательство приводит к улучшению как внешнего вида, так и функции лучезапястного сустава. Выбор оперативного вмешательства зависит от характера деформации и степени нарушения функции сустава.

1. Часто при неправильно сросшихся переломах предплечья в типичном месте со значительной деформацией, выпиранием нижнего конца локтевой кости, который расположен дистальнее суставной поверхности лучевой кости, функция лучезапястного сустава может быть значительно ограничена. В этих случаях небольшая операция - косая ре-

293

Рис. 81. Резекция дистального конца локтевой кости при неправильно сросшемся переломе в типичном месте.

зекция на протяжении 2-3 см дистального конца локтевой кости, в определенной степени блокирующего движения .в лучезапястном суставе, не только уменьшает деформацию и сглаживает косметическое нарушение, но и улучшает функцию сустава и уменьшает боли. После поднадкостничного удаления конца локтевой кости необходимо сшить края периоста и таким образом соединить конец резецированной локтевой кости с lig. collateral carpi ulnare (рис. 81). После операции накладывают гипсовую лонгету от локтя до головок пястных костей на 10-12 дней. Затем назначают лечебную гимнастику и тепловые процедуры.

2. Простая корригирующая остеотомия показана при угловых искривлениях оси лучевой кости, если длина этой кости и артикулирующая поверхность сохранены. После остеотомии отломки соединяют с помощью спицы толщиной 2-3 мм, которая проводится через оба отломка и фиксирует их в правильном положении. Один конец спицы выводят над поверхностью кожи. Если между отломками образовалась щель, ее заполняют губчатой костью, взятой из крыла подвздошной кости, или гомокостью. После операции накладывают гипсовую повязку от локтевого сустава до головок пястных костей. Спицу удаляют через 4-6 нед, а гипсовую повязку - через 8 нед после операции.

3. Если лучевая кость укорочена, показана простая корригирующая остеотомия лучевой кости с резекцией дистального конца локтевой кости. Отломки лучевой кости фиксируют так же, как было указано выше, а резецированную часть локтевой кости используют как аутотранс-плантат. В ряде случаев удлинить лучевую кость после остеотомии можно за счет пересадки костного аутотрансплантата, взятого с наружной части дистального конца локтевой кости по Кемпбеллу.

4. В некоторых случаях при тяжелых деформациях с разрушением радиоульнарной суставной поверхности, деформирующем артрозе, нарушении функции и болях возникает вопрос об артродезе лучезапяст-ного сустава; при этом в ряде случаев производится также резекция дистального конца локтевой кости.

294

5. Раздробленные переломы эпифизарной области с повреждением ростковой зоны у детей могут вызвать преждевременное прекращение роста лучевой кости; степень нарушения роста и возникающую вследствие этого деформацию трудно предсказать. Переломы лучевого эпифиза с подозрением на повреждение ростковой зоны следует контролировать каждые 6-12 мес, чтобы определить судьбу росткового хряща. У маленьких детей несоответствие роста лучевой кости может потребовать резекции дистального локтевого росткового хряща. Этого не следует делать у детей в возрасте, в котором приближается фаза окостенения эпифиза лучевой кости. В таких случаях целесообразнее произвести поднадкостничную резекцию 2-3 см локтевой кости выше росткового хряща дистального конца локтевой кости и затем соединить дистальный и проксимальный отломки при помощи шва или винта.

Несращение дистального конца лучевой кости - редкое осложнение. В этих случаях, как правило, имеется укорочение лучевой кости. Производят резекцию дистального конца локтевой кости на протяжении 2-3 см, сопоставление отломков лучевой кости, фиксацию их посредством спицы, один конец которой выводят над кожей, и костную трансплантацию губчатыми костными пластинками. Спицу удаляют через 6 нед, а гипсовую повязку - через 8-10 нед.

ПЯТНИСТЫЙ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОПОРОЗ И ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Пятнистый посттравматический остеопороз, или так называемая острая трофоневротическая костная атрофия Зудека, или острый болезненный остеопороз, - нередкое осложнение после переломов предплечья в типичном месте- Патогенез этого осложнения полностью не выяснен, вероятнее всего, в основе лежат сосудистые и нейротрофиче-ские нарушения. Болезнь характеризуется развитием значительного отека и напряжением в мягких тканях кисти и пальцев. Отмечаются циркуляторные нарушения в мягких тканях и костях. Кожа приобретает пурпурный цвет со стеклянным блеском, на ощупь она холодная. Пальцы отечны, выпрямлены, движения в пальцевых суставах почти полностью отсутствуют, в пястно-фаланговых - весьма ограничены, в лучезапястном суставе также ограничены. Всякая попытка активных или особенно пассивных движений вызывает сильную, подчас мучительную боль. Нередко больные вследствие вынужденного фиксированного положения руки испытывают также боли в локтевом и плечевом суставах. Процесс длительный, продолжается несколько месяцев.

На рентгенограммах отмечается пятнистый остеопороз, захватывающий нижнюю часть лучевой и локтевой костей, запястные и пястные кости, фаланги пальцев.

Хотя травматический остеопороз встречается и у молодых, однако у пожилых людей это осложнение наблюдается чаще и протекает более тяжело и продолжительно. Движения пальцев у них восстанавливаются медленнее и труднее, чем у молодых. Наряду с тяжелыми формами посттравматического остеопороза отмечаются менее выраженные формы, при которых восстановление происходит легче и быстрее. Обычно при тяжелых формах боль начинает стихать через 2-3 мес после, казалось, почти застывшего состояния; в течение многих месяцев продолжает улучшаться состояние руки, уменьшается отек и восстанавливается функция пальцев, хотя в некоторых случаях ограничение ее все же остается.

Лечение заключается в футлярной блокаде выше места поражения 80 мл 0,25% раствора новокаина, назначении анальгетиков, массажа, теплых ванночек и, самое важное, в побуждении к активным и пассив-

**

ным движениям в течение длительного времени, пока не наступит выздоровление.

Неврит срединного «ерва, описанный Г. И. Турнером (1926), может возникнуть в результате ушиба нерва в момент травмы или сдавления рубцовой тканью или костью в том месте, где нерв проходит на ладонной поверхности в запястном канале под ладонной и поперечной запястными связками. Клиническая картина характеризуется постоянной болью с атрофией мышц тенара и межпястных промежутков. Это осложнение иногда может потребовать сравнительно небольшого хирургического вмешательства, заключающегося в освобождении срединного нерва. Синдром сдавления срединного нерва не следует смешивать с синдромом травматического остеопороза.

Разрыв сухожилия длинного разгибателя I пальца - осложнение, которое наблюдается в более позднем периоде после травмы. Разрыв этого сухожилия происходит под влиянием постоянного трения над костным выступом, образовавшимся в результате смещения дисталь-ного отломка лучевой кости в тыльную и лучевую стороны. Лечение состоит в сшивании сухожилия и перемещении его за пределы поврежденной бороздки лучевой кости или в выравнивании этой бороздки.

ГЛАВА XIV

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА И СУСТАВОВ ЗАПЯСТЬЯ

-

ВЫВИХИ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА

ЛОКТЕВОЙ кости

.

Под этим наиболее часто употребляемым названием подразумевается смещение дистального конца локтевой кости в тыльную или ладонную сторону в результате разрыва связок нижнего лучелоктевого сустава и боковой внутренней связки, соединяющих дистальный конец локтевой кости с лучевой костью и запястьем. Чаще наблюдается смещение головки локтевой кости в ладонную сторону. Вывихи дистального конца этой кости нередко сочетаются с переломами лучевой кости.

Симптомы и распознавание. Характерным симптомом является выстояние головки локтевой кости на тыльной или ладонной поверхности дистальной части предплечья. Резких болей в большинстве случаев не бывает. При надавливании на выступ ощущается пружинящее сопротивление.

Лечение. Обезболивают область повреждения 10-15 мл 1% раствора новокаина. Затем два помощника растягивают предплечье, согнутое в локтевом суставе под прямым углом, за плечо и за IV- V пальцы. Растяжение лучезапястного сустава можно производить также на специальном аппарате или столе. Хирург кладет одну руку на выступающий дистальный конец локтевой кости больного, а другую- на противоположную поверхность области лучезапястного сустава и дистальный конец лучевой кости. Производя давление обеими руками в противоположных направлениях, хирург обычно легко вправляет головку локтевой кости. Удержать вправленный вывих значительно труднее. Гипсовую повязку накладывают при тыльных смещениях на тыльную поверхность предплечья, при ладонных - на ладонную. Повязку снимают через 4-6 нед. Со 2-го дня начинают движения в пальцах, локтевом и плечевом суставах, а после снятия повязки - ив лучезапястном суставе. Трудоспособность восстанавливается через 5- 7 нед.

Если вывих головки локтевой кости не вправлен, кисть несколько отклоняется в локтевую сторону, однако в большинстве случаев функция мало нарушается. При более значительных нарушениях движений применяют оперативное лечение.

Показанием к оперативному вправлению застарелого вывиха дистального конца локтевой кости может служить также косметический дефект, особенно у молодых женщин.

вывихи кисти и КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

Вывихи кисти и костей запястья благодаря крепкому связочному аппарату происходят сравнительно не часто. Чаще всего наблюдаются перилунарные вывихи кисти, вывихи полулунной кости и затем чрез-

Рис. 82. Кистевой сустав в прямой проекции. Возможные границы перилунарных смещений кисти на уровне запястного сустава (обозначены пунктиром). Линия вывиха практически нигде не проходит по запястному суставу (А. И. Ашкенази, 1960).

а - перилунарный вывих кисти; б - чрезладьевидно-перилунарный вывих; в - периладьевидно-

лунарный вывих; г - перитрехгранно-лунарный вывих; д - чрезладьевидно-чрестрехгранно-пери-

лунарный вывих; е - чрестрехгранно-лерилунарный вывих.

ладьевидно-перилунарные вывихи. Вывихи других костей, включая ладьевидную и гороховидную, встречаются гораздо реже (рис. 82-84).

вывихи кисти

,

Вывихи кисти в лучезапястном суставе, т. е. смещение всей кисти по отношению к предплечью, наблюдаются крайне редко. Обычно они сопровождаются переломом или отрывом шиловидных отростков и края лучевой кости. Кисть, как правило, смещается к тылу и редко в ладонную сторону. Мы наблюдали 4 больных молодого возраста и 1 больного 64 лет с вывихами кисти. У одного из них имелся отрыв костной пластинки от верхушки шиловидного отростка, у другого - от-лом шиловидного отростка, лучевой кости. Е. В. Усольцева (1961) наблюдала 3 таких больных; другие авторы также описывают единичные случаи вывиха кисти.

Симптомы и распознавание. Клиническая картина сходна с переломом предплечья в типичном месте. Правильный диагноз можно поставить только на основании рентгеновских снимков.

Лечение. Вправление вывиха не представляет трудностей. Мы легко произвели вправление под местным обезболиванием у 3 больных, у одного - под наркозом. Вправление у 3 больных мы проводили на аппарате Соколовского и у одного - ручным способом. Техника вправления такая же, как при типичном переломе предплечья. Гипсовую по-

298

а - норма; б - чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти; в - переломовывих де Кервена. Ладьевидная кость и ее фрагменты обозначены пунктиром.

вязку накладывают от локтя до основания пястных костей. При смещении кисти в тыльную сторону ее фиксируют в положении сгибания под углом 140°. Через 2 нед кисть осторожно выводят из положения ладонного сгибания до нейтрального положения и вновь накладывают гипсовую повязку еще «а 2 нед. В тяжелых случаях проводится оперативное лечение (рис. 85).

У 1 больного вывих сопровождался оскольчатым переломом нижнего метаэпифиза лучевой кости. Под наркозом было произведено открытое вправление из разрезов на ладонной и тыльной поверхностях. После вправления был выполнен трансартикулярный остеосинтез двумя спицами. Через 3 нед спицы были удалены.

ВЫВИХИ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ

Этот вывих часто не диагностируют и лечат как растяжение связок запястья. Вывихи полулунной кости сопровождаются смещением к тылу и вверх головчатой кости вместе со всем блоком запястья. По механизму вывихи полулунной кости являются вторичными смещениями, возникающими при определенных условиях в результате эволюции первоначального перилунарного вывиха.

Симптомы и распознавание. Отмечаются разлитая припухлость и ограничение движений в лучезапястном суставе. Соответственно положению полулунной кости на ладонной поверхности опре-

299

Рис. 85. Вывих кисти в тыльную сторону и оскольчатый перелом нижнего метаэпифиза лучевой кости (а, б). Открытый остеосинтез двумя спицами (в).

деляется ограниченный выступ, а на тыльной - западение. Ощупывание этой области болезненно. Иногда самостоятельные боли носят очень резкий характер вследствие того, что вывихнутая полулунная кость лежит под сухожилиями сгибателей пальцев и может давить на срединный нерв. Пальцы обычно находятся в положении легкого сгибания. Так как вывихнутая полулунная кость приподнимает сухожилия сгибателей пальцев, они находятся в натянутом состоянии и пальцы после пассивного расправления вновь сгибаются. Решающее значение для диагноза имеет рентгеновский снимок в боковой проекции.

Лечение. Вправлять вывих полулунной кости лучше под наркозом. Основным моментом, обеспечивающим хороший результат вправления, является достаточное растяжение кистевого сустава. Вправление лучше всего производить на аппарате Соколовского или другом аппарате с механическим растягивающим приспособлением. Производят сильное растяжение. Оба больших; пальца кладут на выпячивание, образовавшееся на ладонной поверхности вследствие смещения полулунной кости. Оказывают легкое давление на полулунную кость в тыльную сторону. Затем делают контрольную рентгенограмму, не прекращая вытяжения на аппарате. Если вправление произошло, накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтя до основания пяст-но-фаланговых суставов; при этом кисть фиксируют в положении сгибания под углом 140-150°. Вправление можно осуществить также ручным способом (рис. 86).

В крайне редких случаях, когда полулунная кость вывихнута кзади, вправление производят таким же путем; при иммобилизации гипсовой повязкой кисть фиксируют в разгибательном положении. Вправление вывихов полулунной кости на аппарате Соколовского удается и в застарелых случаях до 2-недельной давности. В более поздние сроки вправление закрытым путем не получается.

Оперативное вправление (немедленное) показано, если при свежем вывихе вправить полулунную кость закрытым путем не удалось, а также в застарелых случаях. Чем позже предпринята попытка вправить полулунную кость оперативным путем, тем труднее это выполнить. После 1/2-3 мес оперативное вправление становится трудным и даже невозможным: полулунная кость делается хрупкой и

300

Рис. 86. Вывих полулунной кости до (а) и после (б) закрытого вправления.

ломкой, при более грубых приемах она крошится и вправление сопровождается нарушениями сочленяющихся поверхностей; в таких случаях полулунную кость приходится удалять. Чем позже она была вправлена, тем вероятнее развитие деформирующего артроза в запястном суставе. А. И. Ашкенази (1960) производит вправление предложенным им аппаратом и в более поздние сроки после предварительного растяжения в течение нескольких дней с помощью спиц, проведенных через локтевой отросток и пястные кости.

Техника операции. Чаще применяется тыльный доступ. После рассечения кожи и тыльной связки запястья сухожилие общего разгибателя пальцев оттягивают в локтевую, а остальные - в лучевую сторону. При ладонном доступе производят S-образный разрез, рассекают фасцию и поперечную связку запястья. Срединный нерв, сухожилия длинной ладонной мышцы и длинного сгибателя I пальца отводят в лучевую сторону. Сухожилия поверхностных и глубоких сгиба-

телей пальцев оттягивают в локтевую сторону. Рассекают капсулу сустава соответственно положению полулунной кости. После освобождения ее ложа и при растяжении сустава негрубыми приемами производят вправление. Затем рану зашивают и накладывают гипсовую повязку в нейтральном положении или легком сгибании кисти на 3- 4 нед.

ПЕРИЛУНАРНЫЕ ВЫВИХИ

Эти вывихи наблюдаются часто и, к сожалению, не всегда диагностируются; их принимают за растяжение связок запястного сустава. Головчато-полулунный сустав является как бы замком запястных суставов, а головчатая кость - ключом. Именно поэтому при травме запястья смещения (вывихи) его костей происходят в связи с этими двумя сочленяющимися суставными поверхностями. При перилунарном вывихе полулунная кость остается в нормальном анатомическом положении по отношению к лучевой кости, а остальные кости вместе с головчатой смещаются в тыльную сторону и вверх.

Симптомы и распознавание. Отмечаются разлитая припухлость и ограничение движений в лучезапястном суставе. Соответственно положению головчатой и других костей запястья на тыле кисти прощупывается выпячивание. Ощупывание болезненно. Диагноз ставится на основании рентгеновских снимков, сделанных в боковой и переднезадней проекциях.

Лечение. Чем раньше производится вправление, тем лучше оно удается. Вправление осуществляется легче под наркозом на аппарате Соколовского. После сильного растяжения оба больших пальца кладут на выпячивающуюся часть тыльной поверхности запястья и производят давление в направлении ладонной стороны. Продолжая вправление на аппарате, делают контрольные рентгеновские снимки. Если вправление удалось, накладывают гипсовую лонгету от локтя до основания пястных костей. Кисть фиксируют при этом в сгибании под углом 135°. Через 2 нед кисть выводят из этого положения в нейтральное и накладывают гипсовую повязку еще на неделю. После снятия повязки назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес после травмы.

Вправление застарелых перилунарных вывихов закрытым способом часто удается даже в сроки до 10-15 дней после травмы. Если вправление закрытым способом как при свежих, так и при застарелых вывихах не получилось, показано оперативное вправление.

ВЫВИХ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ

Вывих ладьевидной кости встречается сравнительно редко и, как правило, происходит в лучевую или лучеладонную сторону.

Симптомы и распознавание. Отмечается разлитая припухлость лучезапястного сустава. Кисть отклонена в сторону; I палец находится в положении небольшого отведения. Ближе к области анатомической табакерки прощупывается ограниченный и болезненный выступ. Двжения в лучезапястном суставе ограничены. Для правильной диагностики большое значение имеет рентгенограмма лучезапястного сустава в прямом направлении.

Лечение. Вправление производят под наркозом. Больной лежит на столе. Руку отводят до уровня надплечья и сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Предплечье находится в положении пронации. Таким образом, тыльная поверхность лучезапястного сустава обращена кверху. На уровне лучезапястного сустава ставят табуретку, на которую хирург помещает свою ногу таким образом, чтобы колено упиралось в лучезапястный сустав больного с локтевой стороны. Один

302

помощник фиксирует плечо больного, другой растягивает лучезапяст-ный сустав путем вытяжения за II-IV пальцы в локтевую сторону и книзу. Таким образом кисти придается крайнее локтевое положение и ладонное сгибание. Через 5 мин после растяжения хирург I пальцем сильно надавливает на выступающую в тыльно-лучевую сторону ладьевидную кость. В это время помощник, производящий вытяжение, постепенно выводит кисть из крайнего локтевого и сгибательного положения до небольшого локтевого отведения и небольшого ладонного сгибания. В этом положении накладывают гипсовую лонгету на ладонной поверхности от локтя до головок пястных костей. Через 3 нед лонгету снимают. С первых дней назначают движения в пальцах, локтевом и плечевом суставах, а после снятия гипсовой лонгеты - движения в лучезапястном суставе, массаж, парафиновые аппликации и другие тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5- 6 нед.

Если вправить вывих не удалось, показано оперативное вправление.

ВЫВИХ ГОРОХОВИДНОЙ КОСТИ

Вывих гороховидной кости встречается редко. Прикрепляющийся к ней локтевой сгибатель кисти, сокращаясь, подтягивает ее кверху.

Симптомы и распознавание. Гороховидная кость прощупывается проксимальнее обычного своего расположения. Функция кисти почти не страдает.

Лечение. Вправляют вывих гороховидной кости в большинстве случаев оперативным путем. Фиксируют ее на месте наложением ШВОР на связочный аппарат. Прогноз хороший.

ДРУГИЕ ВИДЫ ВЫВИХОВ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ ЗАПЯСТЬЯ

Наблюдается ряд вариантов вывихов и переломовывихов запястных костей. Наиболее часто наблюдаются чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти и вывих полулунной кости с проксимальным отломком ладьевидной кости в ладонную сторону (вывих-перелом де Кервена).

Чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти. При этом повреждении имеется перелом ладьевидной кости, обычно в средней наиболее суженной части. Полулунная кость и проксимальная половина ладьевидной кости остаются в нормальном положении. Ди-стальная часть запястья вместе с половиной ладьевидной кости смещена назад и расположена дистальнее полулунной кости (рис. 87).

П е р и л а д ь ев и д н о-л у н а р н ы и вывих кисти. Ладьевидная и полулунная кости остаются в нормальном положении, а дисталь-ная часть запястья по отношению к ним смещается назад.

Вывих полулунной и проксимальной половины ладьевидной кости (переломов ывих де Кервена). Полулунная и проксимальная половины ладьевидной кости вывихнуты в ладонную сторону. Головчатая кость смещается в освобожденное ложе полулунной кости и артикулирует с лучевой костью.

Вывих полулунной и ладьевидной костей. Обе неповрежденные кости смещены в ладонную сторону. Головчатая кость смещается в проксимальном направлении и артикулирует с лучевой костью.

Вывихи многоугольных костей встречаются редко. Большая многоугольная кость вместе с пястными костями смещается в ладонную сторону по отношению к запястью. Малая многоугольная кость смещается в тыльно-локтевую сторону.

Лечение. Вправление вывихов и переломовывихов запястья производят под наркозом или внутрикостной анестезией на аппарате Со-

303

Рис. 87. Чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти с переломом шиловидных отростков лучевой и локтевой костей до (а) и после (б) закрытого вправления.

коловского или другом каком-либо аппарате с механической тягой. Можно также вправлять ручным способом. При вывихах в ладонную сторону во время сильного растяжения хирург кладет большие пальцы обеих рук на прощупываемый выступ и оказывает давление в тыльную сторону, а при вывихе в тыльную сторону - в обратном направлении. Затем накладывают гипсовую лонгету от локтя до основания пястной кости. Кисть фиксируют в положении ладонного сгибания под углом 150° при вывихе в тыльную сторону и в тыльном сгибании (разгибании) при вывихе в ладонную сторону. Если вправление не удалось, показано оперативное вправление.

В случаях успешного вправления через 2 нед кисть выводят в нейтральное положение и вновь накладывают гипсовую повязку на 2 нед.

Если при вывихе имелся перелом ладьевидной кости, дальнейшее лечение проводят так же, как при обычных переломах этой кости. Гипсовая иммобилизация остается при соответствующем положении кисти

304

до костного сращения ладьевидной кости. Если малая многоугольная кость была смещена в тыльно-локтевую сторону и не вправилась, а пястные кости вправились, следует этим пренебречь. Эту кость удаляют через некоторое время после снятия повязки.

Запястный синдром сдавления срединного нерва (синдром запястного канала). Компрессия срединного нерва иногда происходит при свежих и застарелых переломах ладьевидной кости, но чаще при вывихах-переломах костей запястья, перилунарных вывихах кисти, вывихах полулунной кости и т. п. Рассечение поперечной связки запястья облегчает боли вскоре после операции.

Операцию производят под местным обезболиванием. S-образный разрез делают на ладонной поверхности лучезапястного сустава, начиная от основания мышечного возвышения I пальца. Затем продольно рассекают и частично иссекают lig. carpi transversum. Иногда удается обнаружить в этой области перетяжку на срединном нерве. Кожу зашивают и накладывают гипсовую лонгету от локтя до основания пястных костей в нейтральном положении. Через неделю повязку снимают, назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение.

; . . .... .. : . lTIOUro.~;i

:i ГЛАВА XV

. ..... "...... . - . -. 1:1

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

..; я: .. ." . ,ед " :

.. ... ........;. i

/К. : .... .. ... .....

, : . i ; . :: .. ; .

. г . ;

., . .. ",.

Наиболее часто встречаются переломы ладьевидной кости, реже - полулунной и еще реже - остальных костей запястья.

J J Г .

; . В"

ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ

Перелом ладьевидной кости происходит главным образом при падении на вытянутую руку. Ладьевидная кость, как правило, ломается на две части. Значительно реже наблюдается раздробленный перелом. Иногда переломы ладьевидной кости сочетаются с переломами предплечья в типичном месте, с вывихами костей запястья. Перелом ладьевидной кости может произойти на трех уровнях: чаще он бывает в средней суженной части (талия), ближе к проксимальному или к ди-стальному концу ее. Эти переломы являются внутрисуставными. Кроме того, наблюдается внесуставной отрыв бугорка ладьевидной кости.

Некоторые врачи забывают о возможности перелома ладьевидной кости и часто просматривают его. Эта диагностическая ошибка приводит к тяжелым последствиям, выражающимся в болях, ограничении функции в лучезапястном суставе и понижении трудоспособности.

Симптомы и распознавание. Некоторые больные вначале не обращают внимания на припухлость, боль и затруднения при движении в лучезапястном суставе. Припухлость и боль при давлении локализуются в области анатомической табакерки. Особенно выражена чувствительность при давлении непосредственно под шиловидным отростком лучевой кости. Толчок вдоль оси I-II пальцев вызывает боль в области ладьевидной кости. Тыльное сгибание кисти усиливает боль; при ладонном сгибании боль сравнительно меньше. В каждом случае растяжения в области запястья следует заподозрить перелом ладьевидной кости или другое какое-либо повреждение. Переломы ладьевидной кости наблюдаются и у детей, хотя реже, чем у взрослых. При переломе ладьевидной кости в отличие от растяжения связок лучеза-пястного сустава припухлость и боль локализуются и упорно держатся в области анатомической табакерки.

Перелом ладьевидной кости необходимо дифференцировать также от типичного перелома лучевой кости, от вывиха и перелома полулунной кости.

Точный диагноз ставится только на основании рентгеновских снимков. Чтобы выявить перелом ладьевидной кости, часто недостаточно сделать снимок в переднезадней и боковой проекциях; необходим третий снимок (в три -четверти), который лучше выявляет профиль ладьевидной кости. Только на этом снимке в некоторых случаях удается обнаружить перелом ладьевидной кости. Легкое тыльное сгибание (или, точнее, разгибание кисти)-лучшее положение для снимка в передне-задней проекции. Если на снимках лучезапястного сустава, сделанных в трех проекциях, трещина ладьевидной кости не обнаруживается, а боли держатся, нельзя быть уверенным в отсутствии перелома. Внача-

306

Рис. 88. Соотношение сосудов при переломе ладьевидной кости по Шнеку (верхний ряд

дан в переднезаднем направлении), а - оба отломка хорошо кровоснабжаются; б, в - нижний отломок лишен сосудов.

: .. "

ле трещина ладьевидной кости может быть не видна даже при просмотре снимков под лупой. В таких случаях, если боли в области лучёзапя-стного сустава не проходят, через 3 нед необходимо повторное рентгенологическое исследование. К этому времени при наличии трещины щель между отломками в результате декальцинации расширяется и легко выявляется на снимке. При свежих переломах ладьевидной кости клинические данные, основанные на расспросе больного, наличии припухлости и местной чувствительности, бывают более достоверными, чем рентгенологические.

Иногда очень трудно отличить линию перелома от нормальной костной трабекулы. При этом имеет значение клиническое наблюдение.

Часто приходится дифференцировать между свежим и застарелым переломом ладьевидной кости. Анамнез может противоречить клиническим и особенно рентгенологическим данным. Вначале больной мог не обратить внимания на незначительную травму лучезапястного сустава. Через несколько месяцев, когда вместо трещины ладьевидной кости образовалась щель и боли усилились, больной склонен приписывать эти симптомы свежей травме. Если на снимке между отломками определяются значительная щель, кистозные или склеротические изменения, а не трещина, следует считать, что перелом имеет давность 2 мес и - больше. Перелом ладьевидной кости надо дифференцировать* от врожденной аномалии ее, когда кость состоит из двух половин. При аномалии болей почти не бывает или они носят временный, случайный характер. Поверхности контуров фрагментов ладьевидной кости,ровные, гладкие, а сама структура ее имеет нормальный вид. Крометого, на рентгенограмме запястья другой кисти обычно в этих случаях. Дадье-видная кость тоже состоит из двух частей.

Прогноз при отрывах бугорка хороший. Замедленное Сращение и несращение чаще бывают при переломах в области концов ладьевид,-ной кости, чем в среднем отделе ее - в области талии.

20*

Рис. 89. Гипсовая повязка при переломах костей запястья.

Лечение. Условия для сращения отломков ладьевидной кости неблагоприятны, так как питающие ее внутрикостные сосуды при переломе повреждаются (рис. 88). Кроме того, кости запястья не покрыты надкостницей. Особенно отрицательно действуют на процесс сращения механические силы (режущая, растягивающая и в некоторой степени ротационная), возникающие в области перелома ладьевидной кости при движениях в лучезапястном суставе. Процесс заживления протекает так же, как и при медиальном переломе шейки бедра. Если не создать длительной иммобилизации, образуется ложный сустав и наступает асептический некроз кости. Сращение отломков возможно только при полной и продолжительной иммобилизации лучезапястного сустава.

Перелом бугорка ладьевидной кости всегда бывает внесуставным. Кровоснабжение бугорка не нарушается, отломки срастаются. После того как перелом распознан, на предплечье и кисть накладывают гипсовую повязку на 3-6 нед.

При переломе ладьевидной кости лучезапястный сустав фиксируют бесподстилочной гипсовой повязкой от локтевого сустава до пястно-фа-ланговых суставов. Кисти придают положение легкого отведения в лучевую сторону при переломах в средней части и в проксимальном отделе и легкое отведение в локтевую сторону при переломах в дисталь-ном отделе ладьевидной кости (рис. 89). Первый палец фиксируют гипсовой повязкой в положении абдукции и легкого сгибания в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах. Если почему-либо повязка станет свободной или сломается, следует немедленно сменить ее и придать кисти прежнее положение. С первого дня больной должен производить активные движения в пальцах и свободных суставах руки. Через 10-12 нед повязку снимают и делают контрольную рентгенограмму. Редко в течение этого периода наступает костное сращение; обычно гипсовую повязку нужно наложить на срок до 4-6 мес. Несмотря на такую длительную иммобилизацию, как правило, функция под влиянием лечебной гимнастики и теплых ванночек вскоре восстанавливается. Трудоспособность возвращается через 3-6 мес.

После снятия гипсовой повязки через 1-2 мес необходимо вновь делать контрольные рентгенограммы, чтобы своевременно распознать развивающуюся декальцинацию в области сращенного перелома, при которой требуется иммобилизация на дополнительный срок.

Сращение отломков ладьевидной кости нельзя считать законченным до тех пор, пока рентгенограммы не покажут полного костного зара-щения линии перелома (рис. 90). Если гипсовая повязка снята слишком рано, ранние движения в лучезапястном суставе могут вызвать декальцинацию вновь образованной кости и привести к возникновению кистозных полостей в ладьевидной кости, асептическому некрозу, несращению перелома, артрозу. Больные при несращении перелома ладьевидной кости испытывают боль при движениях в лучезапястном суста-308

Рис. 90. Перелом ладьевидной кости до и после лечения гипсовой повязкой в течение

4 мес; костное сращение.

.

ве; отмечается тугоподвижность и слабость в кисти. Трудоспособность больного понижается.

Замедленное сращение ладьевидной кости обычно наблюдается, если иммобилизация не производилась совсем или была слишком кратковременной. Если отсутствуют склерозирование на поверхности излома и асептический некроз, даже при наличии кистовид-ных, нерезко очерченных небольших круглых полостей на поверхности излома, костное сращение в преобладающем большинстве случаев может быть достигнуто длительной гипсовой иммобилизацией. Гипсовую повязку накладывают в таком же положении, как и при свежих переломах, на 4-6 мес, а иногда и больше.

Одновременно во избежание ограничения функции пальцев обязательно проводится лечебная гимнастика - движения в пальцах и в неиммобилизованных повязкой суставах руки.

Стойко несращенные переломы ладьевидной кости при болях в лучезапястном суставе и нарушениях функции кисти, мешающих заниматься профессиональным трудом, лечат оперативно. Если боли незначительны и не носят постоянного характера, а также если больной может выполнять свою работу или без ущерба переменить ее, от операции следует воздержаться, так как оперативным путем не всегда достигается успех.

Операция просверливания отломков ладьевидной кости: делают небольшой разрез в области бугорка. Обе половины ладьевидной кости просверливают тонким сверлом в нескольких направлениях через линию перелома. Операцию необходимо делать очень осторожно, чтобы не повредить суставные хрящи. Затем вновь накладывают гипсовую повязку на несколько месяцев до костного срастания отломков. Операция эта ввиду ее относительно небольшой эффективности в настоящее время применяется редко.

Костная трансплантация предпринимается при условии, если ульнарный (проксимальный) отломок больше одной трети всей

309

Si Рис. 91. Операция по поводу несросшегося перелома ладьевидной кости. £ - разрез; б - просверливание канала; в - в канал введен костный штифт.

кости и полностью отсутствуют или имеются лишь небольшие нарушения кровоснабжения. В этих .случаях на рентгенограмме видны ограниченные кистозные полости и склерозирование отломков по поверхности излома. При наличии как асептического некроза, выражающегося рентгенологически в значительно более уплотненной структуре кости по сравнению с окружающими костями, так и остеоартроза восстановительная операция не показана. Продольный разрез длиной 8 см делают в области анатомической табакерки (рис. 91). Фасцию рассекают между сухожилием длинного и короткого разгибателей I пальца. Выделяют веточки лучевого нерва и лучевой артерии, обнажают суставную сумку и связку лучезапястного сустава, которые рассекают в продольном направлении. Края капсулы раздвигают, чтобы полнее обнажилась ладьевидная кость, кисть отклоняют в локтевую сторону. На дисталь-ном отломке прощупывают бугорок ладьевидной кости и через это место, избегая повредить и перфорировать артикулирующие поверхности, просверливают сквозь оба отломка канал диаметром 4-6 мм. Удалять рубцовую ткань между отломками не следует. Затем берут соответствующий диаметру просверленного канала кортикальный трансплантат с передней поверхности большеберцовой кости и вводят его в канал, сближая отломки, чтобы уменьшить щель между ними. Конец костного трансплантата отсекают, чтобы он не выходил за пределы поверхности кости. Рану зашивают наглухо и руку фиксируют в гипсовой повязке в таком же положении, как при свежих переломах, до костного сращения отломков.

Операция удаления ульнарного отломка ладьевидной кости при стойком несращении показана, если этот отломок меньше /з ее. Операция необходима даже если отломок жизнеспособен и тем более, когда наступил асептический некроз его. Результаты после удаления такого небольшого отломка хорошие. В тех случаях, когда уль-нарный отломок больше /з кости и наступил асептический некроз его, но отсутствует артритические изменения в суставе, удаление нежизнеспособного проксимального отломка дает удовлетворительные результаты. Однако они хуже, чем при удалении отломка длиной меньше /з ладьевидной кости, но лучше, чем при удалении всей кости. Разрез

310

при удалении ульнарной части ладьевидной кости такой же, как при предыдущей операции. Следует еще раз подчеркнуть, что операцию нужно предпринимать лишь в тех случаях, когда имеются боли и нарушения функции кисти. Если боли незначительны, следует избегать оперативного вмешательства.

Резекция шиловидного отростка лучевой кости была предложена в 1948 г. L. Barnard и S. Stubbins при несращенных переломах ладьевидной кости. По нашим наблюдениям, в большинстве случаев после операции боли исчезали, а иногда наступало сращение отломков. Наиболее подходит эта операция при несращенных переломах, располагающихся ближе к дистальному концу ладьевидной кости, при отсутствии асептического некроза отломков и артроза.

Операция полного удаления ладьевидной кости имеет плохую репутацию. Однако иногда показания к ней могут возникнуть при некрозе обоих отломков. Плохие результаты наблюдаются главным образом в тех случаях, когда успел развиться артроз. При некрозе удаление ладьевидной кости должно производиться до развития артроза лучезапястного сустава.

Артродез лучезапястного сустава должен применяться редко, лишь при старых нёсращенных переломах ладьевидной кости, когда один или оба отломка нежизнеспособны и развился тяжелый артроз лучезапястного сустава, сопровождающийся сильными болями и нарушением функции кисти.

Многие больные способны выполнять свою работу, хотя рентгенологически выявляется асептический некроз отломков и артроз лучезапястного сустава. Такие больные не нуждаются в удалении ладьевидной кости и артродезе лучезапястного сустава. Иногда наступает сильное обострение болей в связи с перенапряжением запястья. После ограничения работы, а иногда и временной иммобилизации боли прекращаются и больные вновь в состоянии выполнять облегченную работу.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ

Перелом полулунной кости встречается сравнительно редко и возникает при падении на кисть, отведенную в локтевую сторону. Иногда перелом сочетается с вывихом. Переломы полулунной кости иногда сочетаются с вывихами и переломами других костей запястья и переломом предплечья в типичном месте. В большинстве случаев перелом носит компрессионный характер, полулунная кость раздавливается. Иногда бывает отрыв тыльного отростка кости.

Симптомы и распознавание. На тыльной поверхности середины лучезапястного сустава при изолированном переломе полулунной кости имеются ограниченная припухлость и болезненность при давлении. При толчке по оси III и IV пальцев боль отдает в область полулунной кости. Разгибание кисти очень болезненно. Перелом распознается в основном на основании снимков, сделанных в двух проекциях.

Лечение. При трещинах полулунной кости гипсовую покязку на предплечье и кисть накладывают «а 6-10 нед, а при отрыве тыльного отростка - на 3 нед. L. Bohler рекомендует лечить компрессионные переломы гипсовой повязкой с проволочным вытяжением за кончик III пальца. Предварительно область перелома и кончик пальца обезболивают 5-10 мл 2% раствора новокаина. Срок вытяжения 6 нед, иммобилизации - 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Метод лечения раздробленных переломов полулунной кости иммобилизацией и вытяжением часто не дает успеха, так как не гаранти-

311

рует от развития асептического некроза и деформации. Эти изменения после первичного травматического перелома полулунной кости запястья «е относятся к остеохондропатиям, т. е. не являются болезнью Кинбека.

Если при переломе полулунной кости лучезапястный сустав не иммобилизовать, может наступить асептический некроз, сопровождающийся болями в лучезапястном суставе, ограничением функции и слабостью кисти. Удаление некротизированной полулунной кости не всегда приводит к желаемому результату.

ПЕРЕЛОМЫ ДРУГИХ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

Переломы трехгранной, гороховидной, большой и малой многоугольных, головчатой и крючковидной костей встречаются редко. Они возникают в результате прямой травмы. Диагноз устанавливается на основании локальной боли и рентгенограмм. Нарушения функции наблюдаются редко.

Лечение. Накладывают гипсовую повязку на предплечье и кисть на 2-4 нед. Назначают лечебную гимнастику, а после снятия повязки- физиотерапевтические (тепловые) процедуры.

ГЛАВА XVI

ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

.

РАЗРЫВ БОКОВОЙ СВЯЗКИ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ I ПАЛЬЦА

Резкое и чрезмерное отведение I пальца может привести к разрыву медиальной боковой пястно-фаланговой связки. Иногда сама связка не разрывается, а происходит отрыв ее вместе с костной пластинкой, к которой она прикрепляется. В результате этого основная фаланга подвержена подвывиху в момент захватывания какого-нибудь предмета между I пальцем и кончиком других пальцев; иначе говоря, нарушается основная функция I пальца - противопоставление другим пальцам (оппозиция).

Симптомы и распознавание. Палец при надавливании «а кончик становится под большим или меньшим углом к I пястной кости. При этом угол в пястно-фаланговом сочленении открывается в лучевую сторону. На рентгенограмме выявляется подвывих I пальца, отрыв костной пластинки.

Лечение. В свежих случаях накладывают на 2-3 нед гипсовую повязку, иммобилизующую I палец в пястно-фаланговом сочленении в положении легкого противопоставления ко II пальцу. Этим способом не всегда достигается положительный результат, остается неустойчивость сустава; чаще это наблюдается при отрыве боковой связки с костной пластинкой. Для восстановления функции показано оперативное вмешательство - наложение шва на связку. При отрыве боковой связки вместе с костной пластинкой ее пришивают к месту отрыва, затем на 2 нед накладывают гипсовую повязку. После снятия ее назначают теплые ванны, парафиновые аппликации, движения, которые постепенно увеличиваются в объеме.

вывихи пястных КОСТЕЙ

И ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Вывихи эти сравнительно редки. Различают вывихи в пястно-фаланговом сочленении (вывих основной фаланги), в первом межфалан-говом сочленении (вывих средней фаланги) и во втором межфаланго-вом сочленении (вывих ногтевой фаланги). Наиболее часто встречаются вывихи I пальца в пястно-фаланговом сочленении.

ВЫВИХ В I ПЯСТНО-ЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ

Этот вывих встречается редко. Пястная кость смещается проксимально и в лучевую сторону.

Симптомы и распознавание. Признаки такие же, как при переломовывихе Беннета. Однако при попытке к вправлению

Рис. 92. Техника вправления полного вывиха I пальца.

а-до вправления; б - вытяжение вверх по оси основной фаланги и максимальное разгибание; в - проталкивание основной фаланги по тыльной поверхности пястной кости в дистальном направлении и возвращение на место сесамовидных косточек; г - разгибание концевой фаланги и сгибание в пястно-фаланговом сочленении.

в отличие от перелома Беннета ощущается пружинящее сопротивление. \

Лечение. Вправление производится под внутрикостным, местным или общим обезболиванием (рис. 92). На I палец на уровне основной фаланги накладывают петлю тесьмы и затягивают ее. Концы этой тесьмы помощник захватывает, обвязывает ею свою кисть и производит вытяжение за отведенный I палец в течение нескольких минут. Хирург производит давление на основание I пястной кости в направлении, обратном смещению. После вправления накладывают гипсовую повязку от локтя до основания II-V пястных костей и до основания ногтя I пальца, который фиксируют в абдукции, противоставлении и легком сгибании в пястно-фаланговом суставе. Гипсовую повязку снимают через 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Вывихи II-V пястных костей в пястно-запястных суставах наблюдаются редко.

314

ЧАСТИЧНЫЙ РАЗРЫВ РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦА КИСТИ

НА УРОВНЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕЖФАЛАНГОВОГО СУСТАВА

1

Это повреждение наблюдается нередко. Возникает оно при резком сгибании в межфаланговом суставе. При этом происходит поперечный разрыв или отрыв средней ножки сухожилия разгибателя пальца вблизи прикрепления к основанию средней фаланги. Это повреждение сравнительно редко диагностируют вскоре после травмы, обычно ставят диагноз растяжения связок.

Симптомы и распознавание. Больные жалуются, что не могут полностью разогнуть палец в проксимальном межфаланговом сочленении. Палец слегка согнут в этом суставе, остальные движения в пальце нормальны, болей нет.

Лечение. Как правило, оперативное. В. Г. Вайнштейн (1937) предложил простую операцию для восстановления функции разгибания пальца. Производят широкий дугообразный тыльный разрез от середины основной фаланги до дистальной части средней фаланги; при этом обнажается весь разгибательный апоневроз проксимального меж-фалангового сустава. Тщательно отсепаровывают суставную сумку и сухожильные ножки разгибателя на боковых поверхностях проксимальной и средней фаланг из двух параллельных разрезов по краям боковых сухожильных ножек. Тонким скальпелем ножки отделяют от подлежащих тканей при разогнутом пальце таким образом, чтобы ножки на проксимальной и средней фалангах не повредились. Затем эти сухожильные мостики при помощи тонкого элеватора перемещают к середине тыльной поверхности пальца и несколькими швами сшивают так, чтобы захватить в проксимальной части остатки средней ножки разгибателя. Рану послойно зашивают наглухо. Затем накладывают гипсовую повязку на предплечье, кисть и палец с ладонной поверхности. Палец фиксируют в положении разгибания в течение 3-4 нед. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Исход этой операции хороший.

.

ВЫВИХ I ПАЛЬЦА В ПЯСТНО-ФАЛАНГОВОМ СОЧЛЕНЕНИИ

Вывих I пальца в пястно-фаланговом сочленении чаще всего происходит в тыльную сторону (назад и вверх, значительно реже - вперед и кнаружи) и возникает в результате переразгибания. При этом на ладонной поверхности открываются боковые метакарпальные связки и капсула сустава. Обе сесамовидные косточки, остающиеся в связи с основной фалангой, также сдвигаются к тылу. Заложенное между ними сухожилие длинного сгибателя соскальзывает в локтевую сторону и может вместе с сесамовидной косточкой ущемляться между головкой пястной кости и основной фалангой. Вправление осложненного таким путем вывиха иногда представляет большие трудности.

Различают неполные и полные вывихи. При неполном вывихе в отличие от полного суставная поверхность основной фаланги остается в соприкосновении с головкой I пястной кости.

Симптомы и распознавание. Больные ощущают боли в пястно-фаланговом сочленении. При неполном вывихе основная фаланга стоит по отношению к метакарпальной кости под тупым углом, открытым в тыльную сторону, а ногтевая фаланга - по отношению к основной фаланге под таким же углом, открытым в ладонную сторону. Полный вывих характеризуется тем, что основная фаланга стоит по отношению к пястной кости под прямым углом. На ладонной поверхности при тыльных вывихах удается прощупать головку пястной кости. Палец укорочен.

Для вывиха, осложненного ущемлением длинного сгибателя и сесамовидной косточки, характерно, что палец кажется укороченным и вы-

прямленным. Основание первой фаланги расположено с боковой стороны от головки пястной кости. На ладонной поверхности определяется выступ, соответствующий головке I пястной кости, а на тыльной - выступ, соответствующий основанию первой фаланги. При неполных вывихах при попытке пассивно согнуть палец в пястно-фаланговом сочленении отмечается симптом пружинистой подвижности. Боковая рентгенограмма дает полное представление о характере вывиха.

Лечение. Вправление производится под местным, внутрикостным или общим обезболиванием. Неполные и полные неосложненные вывихи вправляются легко. Вправление производится следующим образом. Хирург захватывает вывихнутый палец своей кистью и производит вытяжение и переразгибание пальца в пястно-фаланговом суставе. Одновременно I пальцем этой же кисти хирург производит давление в направлении ладонной стороны на основание первой фаланги, а I пальцем другой руки давит на головку I пястной кости в противоположную, т. е. тыльную, сторону. Как только суставная поверхность основной фаланги I пальца скользнет при этом по верхушке головки пястной кости, хирург сгибает вывихнутый палец в пястно-фаланговом суставе. В этом положении накладывают гипсовую повязку от локтя до II- V пястно-фалангового сустава и до середины ногтя I пальца. Через 3 нед гипсовую повязку снимают и назначают лечебную гимнастику и тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 4- 6 нед после вправления-

Если после нескольких попыток вправление вывиха не увенчалось успехом, это означает, что головка I пястной кости прорвала спереди капсулу сустава, которая обвилась вокруг шейки ее, или что сухожилие сгибателя, а иногда и сесамовидные косточки ущемились и мешают вправлению. В таких случаях необходимо открытое вправление.

Оперативное лечение. Показано при невправленных вывихах. Разрез длиной 6 см делают по ладонной поверхности пястно-фалангового сочленения. После рассечения капсулы обнажают суставные поверхности головки пястной кости и фаланги. Ущемившееся между суставными поверхностями сухожилие освобождают и перемещают. Вывих после этого в свежих случаях вправляется легко. Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку. Дальнейшее лечение такое же, как было описано выше.

Вывих I пальца в ладонную сторону и кнаружи возникает при падении на согнутые пальцы или под влиянием травмы, действующей на тыльную поверхность пальца.

Симптомы и распознавание. Палец смещен в ладонную сторону. На тыльной поверхности под кожей виден выступ, прощупывается головка пястной кости.

Лечение. Вправление достигается следующим путем. Хирург, захватив одной рукой палец, производит его сгибание и вытяжение. После того как удается сдвинуть основную фалангу дистально, хирург разгибает палец, надавливая при этом пальцами другой руки на головку I пястной кости в ладонную сторону. Иммобилизация и дальнейшее лечение такие же, как и при тыльных вывихах.

Вывихи II, III, IV, V пальцев в пястно-фаланговом сочленении чаще бывают в тыльную сторону. Симптомы и методика вправления сходны с таковыми при вывихах I пальца.

ВЫВИХИ СРЕДНИХ ФАЛАНГ

Вывихи средних фаланг встречаются нередко. Чаще смещение происходит в тыльную и боковую стороны. Иногда одновременно возникает отрыв костной ткани. Симптомы зависят от характера смещения. Вправление достигается таким же путем, как при вывихах в пястно-

316

фаланговых суставах. После устойчивого вправления вывиха гипсовую повязку на 3 нед накладывают только на палец, которому придают слегка согнутое в суставах положение. При неустойчивых вывихах, что обычно наблюдается при переломовывихах, после вправления необходимо для предупреждения рецидива наложить скелетное вытяжение или произвести трансартикулярную фиксацию тонкой спицей, а в некоторых случаях - открытое вправление с фиксацией оторвавшегося фрагмента.

ВЫВИХИ НОГТЕВЫХ ФАЛАНГ

Чаще бывают вывихи ногтевой фаланги I пальца. Происходят они преимущественно в тыльную сторону; при этих вывихах возникают частичные и полные отрывы сухожилия разгибателя пальца от места прикрепления. Симптомы зависят от смещения ногтевой фаланги. Рентгенограмма уточняет диагноз и дает возможность своевременно выявить сопутствующий отрыв костной ткани. Вправление при тыльных вывихах достигается переразгибанием и вытяжением, а при ладонных- сгибанием и вытяжением. После вправления накладывают цир-кулярно, без натяжения, в несколько слоев полоски лейкопластыря. Повязку снимают через 15-20 дней. Очень важно своевременно диагностировать отрыв сухожилия. В этих случаях на палец накладывают специальную шину на более длительный срок (до 5-6 нед). Иногда показано оперативное лечение, которое заключается в подшивании оторванного сухожилия к месту прикрепления.

ОТРЫВ СУХОЖИЛИЯ РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦА

Отрыв сухожилия разгибателя пальца от места прикрепления у основания ногтевой фаланги - наиболее частый вид подкожных разрывов сухожилий - происходит при резком сгибании пальца в то время, когда сухожилие активно сокращено. Такие отрывы наблюдаются при игре в баскетбол, у пианистов, у урологов (при трудном вылущивании пальцем предстательной железы). Отрыв сухожилия может сопровождаться отрывом треугольного отломка от основания фаланги.

Симптомы и распознавание. Ногтевая фаланга находится в положении сгибания, ее не удается активно разогнуть. Так как разгибатель прикрепляется к основанию средней фаланги, она находится в положении переразгибания и полностью не сгибается. Это придает пальцу характерную молоткообразную форму.

Лечение. Не следует откладывать начало лечения; нужно сблизить оторванное сухожилие с местом отрыва его от фаланги. В ранние сроки лечения результаты хорошие. После 2-4 нед исход лечения гипсовой иммобилизацией становится сомнительным, и чем больше времени прошло после повреждения, тем чаще бывают неудачи.

Для того чтобы конец оторвавшегося сухожилия разгибателя ногтевой фаланги приблизился к своему основанию, палец должен быть иммобилизован в положении переразгибания ногтевой фаланги и в положении умеренного сгибания средней фаланги (рис. 93). Невыполнение второго условия является частой причиной того, что разгибатель-ное сухожилие отходит проксимально и вследствие этого приживление его к месту отрыва не наступает (R. Watson-Jones, 1960). Применять шины, удерживающие оба сустава в выпрямленном положении, нецелесообразно. Лучше всего иммобилизовать палец гипсовой повязкой или при помощи специальных шин. Предварительно больному показывают, в каком положении должен быть фиксирован палец. Ему предлагают зажать ручку (карандаш) между I и поврежденным пальцами так,

317

Рис. 93. Отрыв разгибателя II пальца с костной пластинкой.

а - порочное сгибательное положение ногтевой фаланги и разгибательное положение средней фаланги; б - оторвавшаяся пластинка вместе с разгибательным сухожилием подходит к месту отрыва при разгибании ногтевой фаланги и легком сгибании средней фаланги; в - наложение гипсовой повязки или шины при. отрыве разгибателя пальца. Ногтевая фаланга фиксируется в переразгибании, а средняя фаланга - в сгибании на 60°; г -закрытая трансоссальная фиксация

спицей.

как ее обычно держат при письме между I и II пальцами. В первом межфаланговом сочленении больной должен согнуть палец под углом 60° и в этом положении кончиком ногтевой фаланги сильно прижать ручку (лучше пользоваться ручкой из пластмассы). Таким образом ногтевой фаланге придается переразогнутое положение. Когда больной поймет, в каком положении должен быть зафиксирован поврежденный палец, на ладонную поверхность от основания до кончика пальца накладывают гипсовую лонгету, охватывающую палец на 3Д его поверхности. Больному дают зажать ручку между I и поврежденным пальцами, как было указано выше. Лонгету хорошо моделируют вокруг пальца; после того как она затвердеет, дополнительно загипсовывают палец несколькими круговыми ходами бинта. Гипсовую повязку-снимают через 6 нед. Приживление происходит быстрее и лучше в тех случаях, когда разгибательное сухожилие оторвалось от ногтевой фаланги с костной пластинкой. При соблюдении правил иммобилизации редко приходится оперировать и пришивать сухожилие *к месту отрыва. Закрытая трансартикулярная фиксация в последние годы получает более частое применение, так как обычная гипсовая повязка или шина, применяемая при этом повреждении, не фиксирует надежно палец в приданном положении. В этом отношении трансартикулярная фиксация или закрытая внутренняя фиксация тонкой спицей лучше обеспечивает иммобилизацию. Для. этого помощник придает такое положение пальцу, при котором в проксимальном межфаланговом суставе палец согнут под углом 60°, а в дистальном находится в положении переразгибания. Затем тонкую спицу внедряют в мякоть кончика пальца и проводят через всю ногтевую фалангу и дистальный межфаланговый сустав. Спица выходит на ладонную поверхность средней фаланги. Далее конец спицы проводят через ладонную поверхность чрескостно на тыльную поверхность основной фаланги. Концы спицы откусывают таким образом, чтобы они погрузились под кожу. Затм накладывают на палец гипсовую повязку, которая фиксирует его в приданном положении. Через 6 нед повязку снимают, спицу перекусывают на ладонной поверхности между основной и средней, фалангами

и оба отрезка ее вытягивают. Назначают лечебную гимнастику и физиотерапию.

Оперативное лечение, В свежих случаях показано редко. В застарелых случаях большинство больных предпочитают некоторые неудобства в связи с развившейся крючковатой ногтевой фалангой, чем операцию. Все же в тех случаях, когда деформация беспокоит больного как в профессиональном, так и в косметическом отношении, операция оправдана. Для этогэ на тыльной поверхности ногтевой и средней фаланг делают Г-образный разрез. Отломок, связанный с сухожилием разгибателя, а также ложе его на ногтевой фаланге освобождают от рубцовой ткани. Затем подтягивают отломок к ложу и прошивают его. Однако это не всегда легко, а в ряде случаев почти невозможно. Лучше применить съемный проволочный блокирующий шов по Беннелю. Для этого просверливают канал через ногтевую фалангу к ложу отломка. Через отломок проводят тонкую проволоку, а под петлеобразный изгиб ее - другую проволоку. Оба конца первой проволоки проводят через канал в ногтевой фаланге и выводят ее концы над кожей кончика пальца. Концы этой проволоки после прилегания отломка к своему ложу завязывают над пуговкой. Затем оба конца второй проволоки также выводят над кожей тыльной поверхности средней фаланги и завязывают ее над другой пуговкой. Рану зашивают. Палец фиксируют в гипсовой повязке в типичном для этого повреждения положении. Через 5 нед удаляют повязку, съемные проволочные швы и назначают лечебную гимнастику и физиотерапию.

ГЛАВА XVII

ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ПАЛЬЦЕВ

ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ I ПЯСТНОЙ КОСТИ

Это повреждение наблюдается часто, особенно у взрослых мужчин. Переломы основания I пястной кости требуют особого внимания, так как движения I пальца имеют огромное значение при трудовых процессах: отведение, приведение, противопоставление (противоположение) совершаются в седловидном пястно-запястном суставе. Неправильное лечение этого перелома снижает функциональные возможности не только I пальца, но и всей кисти. Перелом возникает в тех случаях, когда толчок по оси пальца вызывает резкое сгибание приведенной I пястной кости (рис. 94). Различают два типа переломов основания I пястной кости.

При первом типе происходит перелом только локтевого края основания I пястной кости. Отломок имеет треугольную форму и остается на месте. Палец вместе с периферическим отломком пястной кости вывихивается в запястно-пястном суставе в тыльно-лучевую сторону; такой перелом называется переломом Беннета. Таким образом, здесь имеет место типичный переломовывих I пястной кости.

При втором типе происходит сгибательный перелом основания I пястной кости. Линия перелома проходит на 1,5 см дистальнее сустава и не проникает в него. Дистальная часть смещается и располагается под углом, вершина которого обращена в тыльную сторону. Второй тип перелома в отличие от первого является внесуставным.

У детей при переломе основания I пястной кости происходит эпифи-зеолиз, при котором отломавшийся треугольный фрагмент диафиза обычно остается связанным с эпифизом.

Симптомы и распознавание. Перелом основания I пястной кости нередко не распознают. При этом переломе палец кисти устанавливается в положении приведения. На тыльной поверхности в области основания его прощупывается болезненный выступ. Определяется боль в области основания при давлении в направлении оси пальца и покола-чивании по головке I пястной кости. Вытяжение за палец болезненно, иногда при этом ощущается костный хруст и ненормальная подвижность. Угловое искривление при вытяжении и отведении пальца выравнивается; с прекращением вытяжения оно вновь обозначается. Перелом основания I пястной кости часто смешивают с растяжением связок пястно-фалангового сочленения и вывихом I пястной кости. Рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, уточняют диагноз и дают возможность установить тип перелома.

Лечение. Одномоментное вправление переломов основания I пястной кости производится под местным обезболиванием. Помощник удерживает руку больного за II-IV пальцы. Удобнее это сделать на растягивающем аппарате, на котором производится вытяжение за II-IV пальцы по длине в направлении оси предплечья. Хирург тянет за один палец и отводит его вместе с I пястной костью.

320

.

Рис. 94. Перелом основания I пястной кости.

а - I тип (переломовывих Беннета); б - II тип.

Выждав 3 мин, хирург надавливает с лучевой стороны на основание I пястной кости, одновременно отводя I палец еще больше в лучевую сторону. В этом положении накладывают бесподстилочную гипсовую повязку с тыльной лонгетой. Лонгету между I и II пальцами надсекают. Образовавшимся лоскутом лонгеты охватывают I палец до меж-фалангового сочленения и затем лонгету прибинтовывают гипсовым бинтом. С лучевой стороны основания I пястной кости хирург пальцем надавливает на гипсовую повязку и образует здесь углубление (рис. 95). В большинстве случаев, особенно при устойчивых переломах, которые встречаются чаще, этого вполне достаточно, чтобы удержать отломки в правильном положении (рис. 96).

Скелетное вытяжение. При переломах первого типа, а также при неустойчивых переломах (например косых и оскольчатых) основания пястной кости, когда отломки имеют тенденцию к повторному смещению после вправления, накладывают гипсовую повязку от локтя до основания фаланг. Через ногтевую фалангу под местным обезболиванием проводят небольшую спицу или специальную булавку для скелетного вытяжения. На спицу надевают небольшую дужку. К гипсовой повязке соответственно I пальцу пригипсовывают проволочную рамку для вытяжения. Пальцу придают положение абдукции с небольшим противопоставлением. Между проволочной рамкой и дужкой со спицей, проведенной через ногтевую фалангу (рис. 97, а), после репозиции отломков для постоянного вытяжения укрепляют в натянутом положении эластическую тягу. Для этого можно использовать резиновую трубку. Положение отломков контролируется рентгеновскими снимками.

С первых же дней больной должен производить активные движения пальцами, а также в плечевом и локтевом суставах. Гипсовую повязку и вытяжение снимают через 4-6 нед. После снятия иммобилизующей повязки особое внимание обращают на движения в первом пястно-фа-

Рис. 95. Вправление перелома основания I пястной кости.

а - вытяжение за большой палец и давление в области

первого пястно-запястного сочленения: б - образование

углубления в гипсовой повязке.

ланговом сочленении. По мимо движений, назначают массаж кисти, тепловые ванны или парафинотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5-8нед. Оперативное лечение. При легко смещающихся переломах после вправления отломки можно фиксировать спицей закрытым путем. При невправи-мых переломах показан открытый остеосинтез (рис. 97,6).

Техника остеосинтез а. Разрез длиной 6 см делают на тыльной поверхности пальца выше и ниже перелома. Пястную кость выделяют поднадкостнично между сухожилием m. abductor pallicis brevis и сухожилием т. extensor pallicis longus. Рассекают капсулу Лястно-запястного сустава. Путем вытяжения за палец и отведения его отломки тщательно сопоставляют и удерживают во вправленном положении при помощи небольшого зажима. Из ди-

стального фрагмента, в косом направлении, через плоскость перелома в проксимальный отломок проводят тонкую спицу. Конец спицы остается над поверхностью кожи. Рану послойно зашивают и затем накладывают гипсовую повязку. Пальцу придают положение отведения и противостояния и легкого сгибания в пястно-фаланговом сочленении. Спицу, не снимая гипсовой повязки, удаляют через 3 нед, а еще через 2-3 нед

снимают гипсовую повязку.



ПЕРЕЛОМ ТЕЛА I ПЯСТНОЙ КОСТИ

Переломы тела I пястной кости возникают при прямой травме.

Переломы без смещения отломков лечат гипсовой повязкой, которую накладывают от локтя до II-V пястно-фалангового сустава и до середины ногтя I пальца. Палец фиксируют в положении абдукции, оппозиции и легкого сгибания в пястно-фаланговом суставе.

Переломы со смещением, устойчивые после вправления, например поперечные, нужно предварительно репонировать путем вытяжения за палец в отведенном положении и давления на проксимальный конец дистального отломка. После этого накладывают такую же гипсовую повязку, как при переломах без смещения.

Переломы со смещением, неустойчивые после вправления, например косые и оскольчатые переломы, лечат после вправления скелетным вытяжением, которое производится при помощи спицы, проведенной через ногтевую фалангу, и дужки, надетой на спицу. Вытяжение осуществляется при помощи эластической тяги,

322

Рис. 96. Переломовывих I пястной кости.

а-до лечения; б - через 32 дня после лечения - костное сращение.

Рис. 97. Переломовывих I пястной кости, а - скелетное вытяжение; б - остеосинтез спицей.

связанной с проволочной рамкой, вмонтированной в гипсовую повязку.

Оперативное вправление показано при невправимых и легко смещающихся переломах пястной кости. Отломки фиксируют внут-рикостно введенной спицей.

При всех способах лечения назначают лечебную гимнастику с первых же дней после травмы. Гипсовую иммобилизацию и скелетное вы-

21* 323



тяжение прекращают через 3-4 нед после травмы. Если спица при внутрикостном остеосинтезе была оставлена на поверхности кожи, ее в это время также удаляют.

ПЕРЕЛОМЫ II, III, IV, V ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ Переломы тела пястных костей

Переломы пястных костей в большинстве случаев возникают под влиянием прямой травмы. При ударе молотком по тыльной поверхности кисти наблюдаются поперечные переломы, а удар молотком по головке пястной кости, лежащей на каком-нибудь твердом предмете, -обычно вызывает раздробленный перелом.

Нередко переломы пястных костей связаны с непрямой травмой. Это наблюдается в тех случаях, когда удар приходится по тыльной .поверхности головок пястных костей сжатого кулака, например при неудачном ударе во время бокса или в других видах спорта. Линия перелома проходит в косом или, реже, винтообразном направлении. Винтовые переломы возникают также при выкручивании пальцев с передачей насилия на диафиз пястных костей. Под влиянием силы удара, действующей по продольной оси пястной кости, в области шейки ее может произойти перелом с внедрением диафиза в головку.

Перелом пястной кости локализуется в области основания, диафиза или тела и головки. Наряду с переломами одной кости наблюдаются лереломы нескольких пястных костей. Переломы бывают без смещения и со смещением отломков. Часто отломки стоят под углом, вершина которого обращена в тыльную сторону. Положение это частично поддерживается действием межкостных и червеобразных мышц. Боковое смещение наблюдается при переломах нескольких пястных костей. В таких случаях между отломками нередко происходит интерпозиция мягких тканей.

Симптомы и распознавание. Пястные кости доступны дли ощупывания, и благодаря этому смещение легко распознается. Обнаруживается кровоизлияние, иногда на тыльной поверхности кисти виден выступ. Ощупывание, давление по оси пястных костей, потягивание за соответствующий палец вызывает боль на месте перелома. Иногда ощущается костный хруст. Более точно переломы распознаются по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях.

Лечение. При переломах тела пястных костей без смещения и с небольшим смещением накладывают бесподстилочную лонгетную гипсовую повязку на предплечье и кисть.

При переломах с угловым искривлением, когда верхушка обращена в тыльную сторону, после местного обезболивания хирург надавливает пальцем на тыльную сторону кисти над местом перелома и одновременно производит давление своим пальцем с ладонной стороны на головку пястной кости в противоположном направлении. После этого накладывают гипсовую повязку. Над местом перелома с тыльной стороны и под головкой пястной кости до застывания гипса, надавливая .пальцем, в повязке образуют углубление. С первых же дней назначают активные движения в пальцах и в свободных суставах руки. Гипсовую повязку снимают через 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Переломы одной или нескольких пястных костей со смещением и неустойчивые после вправления переломы лечат скелетным вытяжением. Для этого через ногтевую фалангу проводят тонкую спицу и надевают на нее маленькую дужку или пользуются специальной булавкой. Накладывают гипсовую повязку на предплечье и кисть, к ней пригипсовывают шины, изгибают их соответствен-

324

но пястно-фаланговому сочленению на 10-20°, в первом межфаланго-вом сочленении- на 90° и во втором - на 45°. Отломки вправляют вытяжением за соответствующий палец и удерживают эластической тягой. Больной с первых же дней должен двигать всеми свободными пальцами. Вытяжение снимают через 3 нед, а гипсовую повязку - через 4 нед. В дальнейшем назначают движения ранее обездвиженного пальца, массаж и тепловые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.

Оперативное лечение при легко смещаемых переломах имеет преимущества перед скелетным вытяжением. При соответствующих условиях операция должна производиться как в этих случаях, так. и при неудавшемся вправлении. Оперировать лучше всего в 1-5-йп день. Операцию производят под внутрикостным обезболиванием. Делают продольный разрез по тыльной поверхности кисти. Сухожилия разгибателей оттягивают в сторону. Обнажают место перелома. Концы отломков освобождают от окружающих мягких тканей и сопоставляют.-Поперечные переломы после вправления отломков хорошо удерживаются и не требуют дополнительной фиксации. При переломах, имеющих тенденцию к смещению, применяется внутрикостная фиксация отломков при помощи спицы из нержавеющей стали. Спицу проводят через тыльную поверхность большого фрагмента в костномозговой канал обоих отломков. Конец спицы загибают над местом введения-Можно также конец спицы оставить над поверхностью кожи. Рану зашивают наглухо, на предплечье и кисть накладывают глухую гипсовую повязку. Сроки иммобилизации и дальнейшее лечение такие же,, как и при консервативном лечении. Если конец спицы был оставлен-над кожей, ее удаляют через 3 нед после операции; в другом случае-спицу удаляют позже.

Несращенные переломы тела пястных костей наблюдаются чаще всего после открытых переломов. Смещающиеся концы пястных костей нарушают функции кисти и при движениях пальцами вызывают боль. Особенно страдает хватательная функция кисти;, движения в пальцах также ограничены.

Лечение оперативное - внутрикостный остеосинтез металлической спицей с применением наружных костных ауто- или гомотранспланта-тов.

ПЕРЕЛОМЫ В ОБЛАСТИ ШЕЙКИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

Эти переломы встречаются часто и служат причиной нарушения1 функции кисти. При этом головка пястной кости обычно повертывается в ладонную сторону. Ось ее при этом искривляется и образует угол-с вершиной к тылу кисти. Основное в лечении таких переломов шейк№ состоит в том, чтобы устранить наклон головки и восстановить правильную ось кости. Однако удержать вправленную головку в нормальном положении трудно и часто в дальнейшем, несмотря на гипсовую* иммобилизацию, головка вновь наклоняется в ладонную сторону и ось-пястной кости искривляется (рис. 98). Сращение головки пястной кости в таком порочном положении ограничивает разгибание соответствующего пальца. При этом ограничение прямо пропорционально степени наклона головки и искривления оси в ладонную сторону. Вправление отломков производится следующим образом. Соответствующий палец сгибают в пястно-фаланговом сочленении до прямого угла. При-помощи согнутой под прямым углом в этом сочленении основной фаланги производят непосредственное давление в тыльную сторону на-головку пястной кости. Одновременно создают противодавление на-верхушке искривления и по тыльной поверхности пястной кости. После вправления отломков для предупреждения рецидива наклона головки

325

Рис. 98. Закрытый остеосинтез спицей при переломе шейки пястной кости.

через нее закрытым путем проводят спицу, по возможности вне сустава, сбоку от разгибательного сухожилия, в дистальный и проксимальный отломки. Спицу на расстоянии 1 см от кожи откусывают. Затем накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтя до верхушки соответствующего пальца. Палец в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах фиксируют в положении легкого сгибания. С самого начала больной должен производить активные движения всех нефиксированных пальцев. Спицу удаляют через 3 нед после введения. В это же время прекращают иммобилизацию. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику для всех пальцев и физиотерапию.

ПЕРЕЛОМЫ ПАЛЬЦЕВ

Переломы пальцев кисти преимущественно встречаются при производственной и бытовой травмах и часто бывают открытыми. При открытых переломах производится первичная хирургическая обработка раны.

ПЕРЕЛОМ СЕСАМОВИДНОЙ КОСТОЧКИ I ПАЛЬЦА

Перелом сесамовидной косточки в области пястно-фалангового сочленения возникает под влиянием прямой травмы. Перелом обычно носит характер раздробления и встречается редко.

Симптомы и распознавание. На ладонной поверхности пястно-фалангового сочленения I пальца имеется ограниченная болезненность и припухлость, палец полусогнут, движения ограничены. Большое значение для распознавания имеют рентгенограммы. Лучше всего перелом виден на рентгенограмме, сделанной «в три четверти».

Лечение. На ладонную поверхность предплечья, кисти и на весь палец накладывают гипсовую лонгету. Через 10-15 дней ее снимают и назначают теплые ванны, парафиновые аппликации и движения в пальце. Трудоспособность восстанавливается через 12-20 дней после травмы.

ПЕРЕЛОМЫ ФАЛАНГ

Переломы фаланг требуют особого внимания не только потому, что встречаются часто, но и вследствие того, что функциональная полноценность кисти в основном определяется нормальной функцией пальцев.

Переломы фаланг возникают преимущественно под влиянием прямого удара, несколько реже происходят при непрямой травме - в результате резкого переразгибания и скручивания пальцев. Встречаются

поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы одной или нескольких фаланг. Различают внутрисуставные, околосуставные переломы и переломы тела фаланг. При резком переразгибании, сгибании и скручивании пальцев может произойти отрыв кортикального слоя или целого фрагмента основания или головки фаланги.

Значительная часть переломов пальцев приходится на основную фалангу. Перелом обычно возникает в проксимальной ее части. Под влиянием силы, направления удара и натяжения червеобразных и межкостных мышц происходит типичное смещение, при котором оба отломка устанавливаются под углом, открытым в тыльную сторону. Такие же переломы наблюдаются в области средней фаланги.

Тип угловой деформации при переломах средних фаланг зависит от места перелома по отношению к прикреплению сухожилия поверхностного сгибателя к фаланге. Ладонное искривление (угол открыт в тыльную сторону) возникает, когда уровень перелома находится дистальнее прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя. Такое искривление наблюдается при переломах в дистальном конце средней фаланги. Тыльное искривление (угол открыт в ладонную сторону) возникает, когда уровень перелома находится проксимальнее прикрепления ножек сухожилия поверхностного сгибателя. Это наблюдается при переломах в проксимальном конце средней фаланги.

Межфаланговые переломовывихи обычно сопровождаются отрывом большего или меньшего кусочка суставного края. Отломок иногда достигает значительной части суставной поверхности фаланги, вследствие чего устойчивость сустава без репозиции нарушается.

Переломы ногтевой фаланги в большинстве случаев связаны с прямой травмой, например ударом молотка. В таких случаях образуется оскольчатый перелом, сопровождающийся подногтевой гематомой. При форсированном сгибании пальцев в ряде случаев происходит отрыв сухожилия разгибателя пальца от места прикрепления у основания ногтевой фаланги. Такой отрыв может сопровождаться отрывом треугольного отломка от основания фаланги.

Симптомы и распознавание. Перелом со смещением в области тела фаланг характеризуется деформацией и укорочением пальца. При типичном угловом смещении отломков на ладонной поверхности прощупывается костный выступ. Значительная припухлость и кровоизлияние сглаживают деформацию. Ощупывание и толчок вдоль оси пальца вызывают боль на месте перелома. Здесь же определяются ненормальная подвижность и костный хруст.

При переломах фаланговых суставов имеется местная припухлость, движения вызывают резкую боль.

Распознавание переломов фаланг без смещения, внутрисуставных нереломов, отрывов небольших околосуставных отломков часто представляет большие затруднения.

Рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, дают точное представление о характере перелома и смещения.

Лечение. Прежде всего необходимо обратить внимание на некоторые общие положения при лечении переломов фаланг. Вправление должно быть особенно тщательным. Анатомическое восстановление является главным для предотвращения серьезного нарушения функции, которое обычно наблюдается при сращении с плохим стоянием отломков. Сращение фаланги в неправильном положении, например под углом, открытым в тыльную сторону, ограничивает соответственно степень сгибания пальцев. Движение пальцев ограничивается еще вследствие повреждения сухожильного влагалища сгибателя пальцев отломками и мозолью, а также образующимися сращениями. Профилактика тугоподвижности пальца прежде всего заключается в хорошей репозиции отломков.

Большинство переломов фаланг достаточно устойчиво и удерживается в правильном положении после одномоментного вправления и фиксации соответствующих пальцев в сгибательном положении.

После вправления отломков необходима хорошая иммобилизация в течение 2-3 нед, пока не пройдет травматическое воспаление, не рассосется кровь и не исчезнет отек. Поврежденный палец должен быть иммобилизован в сгибательном положении. Не следует иммобилизовать палец в выпрямленном положении, иначе может развиться туго-подвижность.

Иммобилизуется только поврежденный палец, остальные должны быть свободны для активных движений. Важность активного движения пальцами нужно с особой настойчивостью объяснять больным. Движения должны постоянно контролироваться, особенно в первые дни после травмы. Мы подчеркиваем исключительное значение активных движений, а не пассивных, которые должны проводиться несколько раз в день. Нередко движение затрудняется из-за отека, поэтому с первых часов после травмы нужно бороться с ним вплоть до применения на 2-3 дня постельного режима с подвешенным кверху предплечьем. Чем больше выражена отечность (даже неповрежденных) пальцев и чем дольше она сохраняется, тем больше опасность развития тугоподвиж-ности. После снятия иммобилизации с поврежденного пальца во избежание тугоподвижности нужно немедленно начать активные движения в постепенно нарастающем объеме. Пассивные, особенно форсированные, движения противопоказаны, так как они являются одной из причин тугоподвижности. Больного «адо постоянно .побуждать к активным движениям, так как тугоподвижность хотя бы одного пальца резко снижает функциональные возможности кисти и даже всей конечности.

Для восстановления функции пальцев при переломах фаланг решающее значение имеют точное вправление отломков, иммобилизация поврежденных пальцев в функционально выгодном .положении и ранние (с первого дня) движения неповрежденными пальцами. Гипсовая повязка должна быть своевременно снята, после чего начинают движения пострадавшими пальцами.

Переломы фаланг без смещения, а также легко репонируемые и устойчивые после вправления переломы основных и средних фаланг (например, при угловом искривлении или поперечные переломы) лечат иммобилизацией. Для этого накладывают гипсовую повязку от локтя до пястно-фаланговых суставов с проволочной шиной, пригипсованной для помещения поврежденного пальца. Проволочную шину изгибают, после вправления отломков палец фиксируют к ней лейкопластырем на 2-3 нед (рис. 99).

При переломах средних и концевых фаланг без смещения иммобилизующую повязку накладывают только на лалец. Для этого его обматывают несколькими слоями лейкопластыря или накладывают гипсовую повязку на палец сроком на 12 дней. Трудоспособность восстанавливается через 2-4 нед.

Некоторые оскольчатые и косые переломы основной и средней фаланг неустойчивы после одномоментного вправления. Предотвратить повторное смещение в таких случаях можно путем скелетного вытяжения за ногтевую фалангу. Для этого накладывают гипсовую повязку на предплечье и кисть до пястно-фаланговых суставов. Когда гипс застынет, к повязке пригипсовывают проволочную шину, изогнутую соответственно пястно-фаланговому сочленению под углом 45°. Область перелома обезболивают 5 мл 2% раствора новокаина. В ногтевую фалангу также вводят 2-3 мл 0,5% раствора новокаина. Через кончик пальца проводят спицу из нержавеющей стали, которую фиксируют в маленькой дужке; к ней подвязывают резиновую трубку и производят одномоментное вправление. Проволоку, проведенную через кончик паль-

Рис. 99. Фиксация отломков при переломе фаланги III пальца проволочной шиной, пригипсованной к гипсовой повязке. Палец фиксируется к шине полоской лейкопластыря.

ца, и прикрепленную к ней резиновую трубку натягивают и привязывают к толстой проволоке, специально вгип-сованной с ладонной стороны гипсовой повязки (рис. 100). Положение отломков проверяют по рентгенограмме. Больной с первых же дней должен упражнять все суставы неповрежденных пальцев, а также локтевой и плечевой суставы.

Гипсовую повязку снимают через 3 нед, назначают лечебную гимнастику, массаж и теплые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 4-7 нед.

Если репозиция не удается, показано оперативное вправление. Для этого применяется внутрикостная фиксация при помощи спиц.

Отрывы маленьких треугольных отломков от основания фаланг в большинстве своем возникают при подвывихе, который часто сам быстро вправляется. Если оторвавшийся маленький костный фрагмент суставного края фаланги прямо прилегает к своему ложу, то после прекращения иммобилизации, хотя и медленно, но как правило полностью, восстанавливается функция. Важно, чтобы подвывих был своевременно распознан, вправлен и палец был зафиксирован в правильном положении в течение 2-3 нед. При таких переломах припухлость сустава и ограничение движений остаются длительно, иногда несколько месяцев. Это связано с кровоизлиянием в сустав и разрывом капсулы. Если настойчиво проводить активные, но ни в коем случае не насильственные форсированные движения, функция пальца-постепенно восстанавливается.

В тех случаях, когда оторвавшийся костный отломок повернулся-и плохо прилегает или ущемился в суставе, показано оперативное вправление; иногда приходится этот осколок удалять. Если не произвести операцию, то у больных отмечаются постоянные боли, припухлость, тугоподвижность, а в дальнейшем развивается деформирующий-артроз поврежденного сустава.

При лечении внутрисуставных переломов фаланг чрезвычайно важно точно вправить отломки. Только при этом условии и одновременном функциональном лечении можно восстановить функцию сустава. Раздробленные и невправленные внутрисуставные и околосуставные переломы фаланг нередко приводят к анкилозам, деформирующим артрозам, контрактурам, ограничениям движений в суставах пальцев. Это-обстоятельство необходимо учитывать при иммобилизации. Обездвиживающие повязки накладывают в функционально выгодном положении, т. е. фиксируют палец в слегка согнутом во всех суставах положении. Ни в коем случае нельзя фиксировать выпрямленный палец.

Рис. 100. Скелетное вытяжение при переломах пальцев.

Переломы дистальных фаланг пальцев, даже раздробленные, как правило, не сопровождаются смещением или оно бывает незначительным. У детей и юношей может произойти эпифизеолиз с большим смещением. Смещение отломков всегда должно быть устранено.

При переломах ногтевой фаланги, сопровождающихся ногтевым кровоизлиянием, во избежание инфицирования места перелома гематому следует удалить. В этих целях делают трепанацию ногтя. В результате прямой травмы, которая вызывает обычно перелом ногтевой фаланги, мякоть конца пальца иногда тяжело травмируется и в дальнейшем омертвевает. Если конец кости обнажен или некроз мякоти неизбежен, следует произвести первичную хирургическую обработку раны и сделать кожную пластику.

Сроки нетрудоспособности определяют в зависимости от места и вида перелома, от того, какой палец и фаланга повреждены и на какой руке - правой или левой. Особенно надо учитывать профессию.

Для лечения некоторых переломов пястных костей и фаланг со смещением, особенно в тех случаях, когда можно ожидать ограничения движений пальцев, например при внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг, а также для борьбы с контрактурами пальцев, целесообразно использовать шарнирный компрессионно-дистракционный аппарат Волкова - Оганесяна. В случае повреждения нескольких пальцев на каждые из них накладывают аппарат.

..



ГЛАВА XVIII

..

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

.



.

.

ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА

;

Переломы таза происходят главным образом при сильном сдавле-нии в сагиттальном или фронтальном направлении. Такие условия создаются при сдавлении таза между буферами вагонов, между стеной и движущимся автотранспортом, при обвалах земли, падении с высоты и т. п.

Наиболее часто встречаются переломы переднего отдела таза. Тазовое кольцо, сжатое за пределы его эластичности, „ломается в наиболее тонких и слабых местах -- верхней и нижней ветвях лобковой кости и седалищной кости. В большинстве случаев наблюдаются односторонние переломы. При двусторонних переломах ветвей лобковой кости на границе" (Г~сёд~алищной костью отломок имеет форму бабочки и смещается кзади. Если травма значительна и действующая сила приложе"7! на не только к области симфиза, но и к крыльям подвздошной кости, > _ они разворачиваются и происходит разрыв связочного аппарата по передней поверхности подвздошно-крестцового сочленения. В ряде случаев в заднем отделе тазового кольца наблюдается перелом подвздошной кости.

Сдавление крыльев подвздошных костей в переднезаднем направлении вызывает разрыв симфиза. Дальнейшее развитие действующей силы приводит к разрыву подвздошно-крестцового сочленения или заднему вертикальному перелому тазового кольца.

При сдавлении таза с боков обе половины его сближаются. В переднем отделе тазового кольца происходит разрыв симфиза или перелом лобковых и седалищных костей, а сзади - разрыв подвздошно-крестцового сочленения или задний вертикальный перелом подвздошной кости.

Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах передней и задней частей тазового кольца наружная часть таза смещается кверху.

Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной половине (в переднем отделе) -перелом лобковой или седалищной кости и на другой половине (сзади) -вертикальный перелом подвздошной кости.

Падение с высоты на седалищные бугры обусловливает односторонний или двусторонний передний и задний вертикальные переломы таза.

Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возникают при сдавлении таза сбоку или при падении на большой вертел; при этом сила действует в направлении от шейки бедра.

Изолированные переломы одной лобковой кости, крыла подвздошной кости, крестца, копчика вызываются силой, действующей на ограниченную поверхность таза.

Отрывные переломы передненижней и передневерхней ости подвздошной кости наблюдаются при беге, игре в футбол и др. вследствие

331

внезапного и несоразмерного усилия, вызвавшего сильное сокращение рямой мышцы бедра и портняжной мышцы.

Различают следующие виды переломов таза.

I.) Краевые переломы отделов, не участвующих в образовании тазового кольца: 1) отрывы передневерхней и передненижней ости подвздошной кости; 2) продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости; 3) переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения; 4) переломы копчика.

II. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: 1) односторонний или двусторонний перелом седалищной кости; 2) односторонний или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости; 3) перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной-с другой.

1П/. Переломы тазового кольца с нарушениями непрерывности его-и разрывы сочленений.

A. Переднего отдела: 1) односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости; 2) односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищных костей (в форме бабочки); 3) разрывы симфиза.

Б. Заднего отдела: 1) продольный перелом подвздошной кости, обычно комбинированный, редко изолированный; 2) разрыв кр.естцо-во-подвздошного сочленения (как правило, в сочетании с переломом крестца или подвздошной кости).

B. Полифокальные переломы переднего и заднего отделов: 1) односторонний и двусторонний вертикальный переломы типа Мальгеня; 2) диагональный перелом; 3) различные сочетания переломов костей w разрывов синхондрозов переднего и заднего отделов таза.

IV. Переломы вертлужной впадины: 1) перелом края вертлужной впадины с вывихом бедра и без такового; 2) изолированный перелом дна вертлужной впадины (редко встречается) и U-образного хряща у детей; 3) перелом вертлужной впадины в сочетании с переломом других отделов таза: а) без центрального подвывиха или вывиха бедра; б) с центральным подвывихом или вывихом бедра.

Все перечисленные переломы могут быть со смещением и без смещения отломков.

Переломы таза нередко сопровождаются забрюшинной гематомой, \повреждением брюшных и тазовых органов. Внебрюшинная часть мо-чевого пузыря и мочеиспускательного канала повреждается при переломах таза вследствие внедрения отломков лобковой и седалищной ко- стей в стенку этих органов. Наиболее часто разрыв уретры у мужчин происходит вследствие растяжения ее между смещающимися отломка-: ми тазовых костей. В большинстве случаев разрывы уретры при переломах таза наблюдаются в перепончатом отделе ее. Прямая кишка, влагалище и другие органы повреждаются значительно реже.

Симптомы и распознавание. Большое значение имеет расспрос, направленный на выяснение механизма травмы. Бессознательное состояние затрудняет диагностику. В ряде случаев трудность связана с тем, что не все части таза доступны для прямого ощупывания. Гематома на месте перелома не сразу видна; иногда она обозначается на поверхности только через несколько часов или дней после травмы.

Ощупывание и давление на доступные отделы таза (лобковая, седалищная кости, крыло подвздошной кости) -при наличии перелома вызывают боли. Осторожное давление с боков на крылья подвздошных костей или большие вертелы при переломе на протяжении тазового кольца вызывает боль на месте перелома.

Очень важно для распознавания перелома таза пальцевое исследование прямой кишки и влагалища. Этим методом часто удается определить не только перелом, но и смещение отломков при переломе лоб-

332

1 ковои, седалищной костей, вертлужнои впадины, крестца и копчика.

Кроме того, при сопутствующем повреждении прямой кишки или влагалища на введенном пальце остается кровь, иногда пальцем обнаруживается разрыв слизистой оболочки. Решающее значение для распознавания перелома таза имеет рентгенограмма, сделанная на большой пленке для того, чтобы .получить изображение всего таза.

Тяжелые повреждения таза часто сопровождаются шоком и крово-потерей, иногда легочной и мозговой жировой эмболией и тромбоэмболией. В области крестца возможна отслойка кожи со скоплением под ней крови и лимфы. При переломах таза часто развивается забрюшин-ная гематома, которая может дать клиническую картину разрыва внутренних органов и внутреннего кровотечения. При краевых переломах таза и переломах таза без нарушения тазового кольца внутритканевая кровопотеря (забрюшинная гематома) достигает 1000 мл. У этих больных выраженные симптомы травматического шока наблюдаются редко. У больных со сложными (полифокальными) переломами таза внутритканевая потеря крови достигает 3000-4000 мл, образуя массивную забрюшинную гематому. Можно утверждать, что в основе тяжелого состояния и шока при полифокальных переломах таза лежат не только нарушения деятельности нервной системы, но и быстро развивающееся массивное и продолжительное внутритканевое кровотечение, которое во многих случаях является ведущим в патогенезе травм таза. Темп кровотечения, помимо других причин, определяет глубину и динамику развития шока и в определенной степени исход лечения в .остром посттравматическом периоде (Н. А. Любошиц, 1964; А. В. Даплан, В. Ф. Пожариский, 1968; А. С. Кукель, 1968; Л. Г. Школьников, 1968; М. М. Рожинский, 1970).

Дифференцировать разрыв внутренних органов от забрюшинной гематомы не всегда легко. Забрюшинные гематомы, как правило, рассасываются. Переломы таза нередко сопровождаются повреждением внутренних органов, чаще всего мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, значительно реже - других органов.

При переломе таза прежде всего необходимо исключить повреждение органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Эти повреждения чаще всего встречаются при по-.лифокальных переломах таза, однако и при относительно несложных переломах таза могут наблюдаться разрывы внутренних органов. Наи более часто происходит повреждение мочевого пузыря и мочеиспуска- тельного канала.

Отрыв передненижней и передневерхней ости. В области отрыва отмечаются болезненность, припухлость и гематома. Отломок смещается под влиянием сокращения мышцы «низу и кнаружи, в силу чего может j создаться ложное впечатление укороченной конечности.

Перелом крыла подвздошной кости. Сопровождается болезненностью и гематомой. Давление на крыло подвздошной кости вызывает боль; иногда определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Отломанное крыло подвздошной кости вместе с передневерхней юстью смещается кверху и кнаружи, вследствие чего создается ложное впечатление удлинения нижней конечности на стороне повреждения. Истинная длина конечности определяется измерением от большого вертела до наружной лодыжки.

Разрыв симфиза. В области симфиза отмечается болезненность. Иногда пальцем при наружном ощупывании или при исследовании через прямую кишку определяется расхождение. Обе ноги согнуты в коленных суставах и приведены.

Переломы лобковой и седалищной костей. Область перелома болезненна. Через несколько часов после травмы появляются припухлость и гематома. Одновременное наружное ощупывание переднего отдела

QQ7

таза и пальцевое исследование прямой кишки или влагалища вызывают боль; иногда при этом определяется смещение отломка. Ноги согну-\ ты в коленном и тазобедренном суставах и разведены - «положение \ лягушки» (Н. М. Волкович, 1928).

При переломе верхней ветви лобковой кости больной не может оторвать пятку от постели - симптом «прилипшей пятки».

Изолированный поперечный перелом крестца. В области перелома отмечаются болезненность и припухлость. Комбинированным наружным и пальцевым исследованием через -прямую кишку нередко удается определить перелом.

Перелом копчика. Больные испытывают сильную боль при сидении и дефекации. Комбинированным наружным и пальцевым исследованием через прямую сишку определяется подвижность дистального конца копчика; при этом ощущается резкая боль.

Подвывихи подвздошно-крестцового сочленения и изолированные задневертикальные переломы в области подвздошно-крестцового сочленения. Встречаются редко и имеют тяжелые последствия. Даже незначительные смещения -в этой области являются в дальнейшем причиной постоянных болей. Область подвздошно-крестцового сочленения болезненна. Вследствие смещения подвздошной кости кзади и кнутри прощупывается и часто виден ее острый задний край. Незначительное смещение в области подвздошно-крестцового сочленения легко просматривается. Только тщательное изучение рентгенограммы показывает, что подвздошная кость частично покрывает заднюю поверхность крестца больше, чем с неповрежденной стороны, и суставная поверхность подвздошной кости немного выше, чем суставная поверхность крестца.

Вертикальный перелом передней и задней частей тазового кольца. Нередко после травмы наблюдается шок. Больной не может ни ходить, ни стоять. Активные движения конечности из горизонтального положения очень затруднены. Пассивные движения в отличие от переломов шейки бедра и вертлужной впадины не очень болезненны.

Отмечается местная боль при наружном и пальцевом исследовании через прямую кишку верхней и нижней ветвей лобковой кости, а также области подвздошно-крестцового сочленения. При этом исследовании удается определить положение сместившихся отломков. Давление с боков на крылья подвздошных костей вызывает боль в переднем и заднем отделах тазового кольца. Гематома при толстом слое мягких тканей выявляется лишь через несколько дней. При одностороннем вертикальном переломе тазового кольца (типа Мальгеня) наружная часть поврежденной половины таза смещается кверху, вследствие чего создается впечатление, что нога укорочена. Сравнительное измерение от передневерхней ости до внутренней лодыжки показывает, что обе конечности имеют одинаковую длину.

В области подвздошно-крестцового сочленения имеются симптомы, характерные для повреждений этой области.

Переломы вертлужной впадины. Активные движения в тазобедренном суставе даже при небольших переломах края и дна вертлужной впадины затруднены. Больной из-за болей избегает движений в тазобедренном суставе, особенно .при переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Бедро слегка согнуто, умеренно приведено и ротировано кнаружи. Поколачивание по большому вертелу вызывает боль в тазобедренном суставе. При центральном вывихе большой вертел сдвинут глубоко внутрь. При пальцевом исследовании прямой кишки на соответствующей перелому вертлужной впадины стороне определяются припухлость и резкая болезненность, а при центральном вывихе контурируется выпячивание головки бедра. Перелом края вертлужной впадины может сопровождаться вывихом бедра.

334

Рис. 101. Двустороннее по вреждение U-образного хряща вертлужной впадины; через месяц выявлен двусторонний симптом «костного мостикаэ.

Переломы таза у детей, по данным Н. Г. Дамье (1960) и Н. А. Лю-бошица (1964), составляют 4,35% всех переломов у детей. Анатомо-физиологические особенности этого возраста обусловливают возникновение свойственных детям повреждений: отрывных переломов апофизов таза (у детей старшего возраста), вывихов копчика, поднадкосг-ничных переломов, повреждений лобково-седалищного синхондроза; чаще, чем у взрослых, встречаются изолированные разрывы сочленений без сопутствующих переломов костей (разрывы симфиза, крестцо-во-подвздошного сочленения и сочетание разрывов лонного и крестцо-во-подвздошного сочленений) и, что особенно важно, повреждения U-образного хряща вертлужной впадины.

Как показали исследования Н. А. Любошица (1964), повреждения U-образного хряща возможны в любом возрасте, но чаще они встречаются у детей младшего и среднего возраста. Особенно трудно диагностировать повреждение U-образного хряща при отсутствии смещения отломков вертлужной впадины (рис. 101). Н. А. Любошиц (1964) выявил рентгеновский симптом «костного мостика» при повреждениях U-образлого хряща без смещения костных отломков. На рентгенограмме таза через 15-30 дней после травмы и позже можно обнаружить появление узкой полоски окостенения, перекидывающейся в виде мостика через дно вертлужной впадины на уровне U-образного хряща. Этот симптом имеет прогностическое значение, так как повреждение хряща часто приводит к нарушению роста вертлужной впадины.

На исходы лечения переломов таза у детей оказывают влияние не только характер перелома таза и сочетанных повреждений, но и анато-мо-физиологические особенности детского возраста: сюда относятся деформации, развившиеся вследствие преждевременного замыкания зон роста, разрастание костной ткани после поднадкостничных переломов и синостозирование сочленений таза.

--

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ТАЗА

Шок и кровопотеря при переломах таза. Раздражение нервных сплетений, узлов и нервных окончаний столь богатой этими образованиями области таза и боль ,при этом являются основными факторами патогенеза при переломах таза. Как уже было указано, при переломах таза, особенно множественных, в забрюшинное пространство истекает большое количество, 1-2 л и более, крови (В. Ф. Пожариский, 1972, и др.). В связи с этим шок при сложных переломах таза протекает на фоне кровопотери, в результате чего развивается анемия, еще больше снижается артериальное давление и учащается пульс.

В комплексном лечении шока при переломах таза в связи с большой кровопотерей ведущая роль принадлежит гемотрансфузионной терапии. При переломах костей таза, сопровождающихся медленным и продолжительным кровотечением, редко развивается шок III-IV степени, и в комплексе лечения достаточно струйно-капельного переливания 1500-2000 мл крови. ,При шоке III-IV степени в ряде случаев даже быстрое (в течение 10-20 мин) переливание 2000-3000 мл крови может оказаться безрезультатным, очевидно, в связи с профузным кровотечением в забрюшинное пространство.

Борьба с шоком должна начаться «ак можно раньше и проводиться комплексно. Помимо обычных мероприятий, в борьбе с шоком приобретают особое значение внутритазовая анестезия, предложенная Л. Г. Школьниковым, В. П. Селивановым, В. М. Цодыксом (1966), и переливание крови для возмещения столь большой потери, которая наблюдается .при множественных переломах таза. В основу внутрита-зовой анестезии при переломах таза положены теоретические обоснования новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому. При внутритазо-вой анестезии раствор новокаина вводится в ложе подвздошной мышцы и распространяется по фасциальным пространствам таза и по каналу пояснично-подвздошной мышцы. Таким образом блокируются внут-ритазовые нервные сплетения, узлы, нервные окончания.

Внутритазовая анестезия при переломах костей таза по Школьников у - Селиванову - Цодыксу. Авторы разработали следующие показания и технику анестезии. Внутритазовая анестезия показана при переломах костей таза, особенно множественных и переломах заднего полукольца. При переломах копчика обезболивающий эффект менее выражен. Повреждение тазовых органов не является противопоказанием к анестезии. При открытых переломах и переломах с повреждением тазовых органов к вводимому раствору новокаина рекомендуется добавлять антибиотики.

Положение больного на спине. Волосы ,на лобке сбривают. Кожу в области передневерхней ости подвздошной кости широко смазывают спиртовым раствором йода. В кожу брюшной стенки на 1 см кнут-ри от передневерхней ости подвздошной кости вводят 1-2 мл 0,25% раствора новокаина. Иглу длиной 14-15 см, насаженную на шприц с новокаином, вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, врач продвигает иглу кзади на глубину 12-14 см. При продвижении иглы все время должна ощущаться близость подвздошной кости. При выполнении указанной методики конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят 300-600 мл 0,25% раствора новокаина.

При одностороннем переломе раствор новокаина вводится на стороне перелома в количестве 400-500 мл. При двустороннем переломе новокаин следует вводить по 250-300 мл с каждой стороны. При нагнетании раствора в полость таза вытекающий из павильона иглы раствор (при снятии шприца) может приобретать розовую окраску от примеси крови из гематомы или разорванных мелких кровеносных сосудов.

Однократного введения .раствора новокаина по предлагаемой методике обычно достаточно для получения обезболивающего эффекта на весь период лечения. В .редких случаях спустя несколько дней после анестезии могут возобновляться боли в местах перелома, менее интенсивные, чем вначале. В этих случаях анестезию рекомендуется повторить.

При проведении анестезии по указанной методике может встретиться осложнение, связанное с непереносимостью новокаина, интоксикацией (побледнение, учащение пульса, головокружение). В этих случаях анестезию следует прекратить и ввести 1-2 мл 10% раствора ко-

336

феина. Для профилактики подобного осложнения к раствору новокаина следует добавлять 1 мл 1 % раствора эфедрина.

Внутрикостная анестезия таза. И. Г. Герцен и М. А. Та-маркин (1969) пользуются этим методом при лечении переломов таза. В гребень подвздошной кости на стороне повреждения медленно вводят 50-80 мл 0,5% раствора новокаина. При двусторонних и вертикальных переломах таза анестезию производят с обеих сторон. Игла, введенная в гребень подвздошной кости, используется при необходимости для повторных вливаний новокаина в целях получения стойкого противошокового эффекта, а также для вливания различных лекарственных веществ, противошоковых жидкостей и переливания крови.

В. А. Поляков >и Б. В. Сахаров (1968) при переломах таза для борьбы с болью и тем самым с шоком применяют пролонгированную тазовую внутрикостную блокаду, используя 10 мл 5% раствора новокаина, тщательного перемешанного с 90 мл желати-ноля. В обе подвздошные кости вводят по 50 мл раствора, который оказывает также гемостатическое действие.

После внутритазовой анестезии, если нет противопоказаний (например, повреждение мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, внутренних органов и т. п.), следует наложить скелетное вытяжение. Вытяжение как иммобилизующий фактор на этом этапе также служит важным противошоковым мероприятием. Чрезвычайно важно одновременно .производить л ер едина ни е крови в целях борьбы с шоком и восполнения потерянной крови.

Краевые переломы. При переломах передневерхней и переднениж-ней остей подвздошной кости, а также при переломах крыла шодвздош-ной кости больного следует положить на 2 нед в кровать со щитом. Ногу, соответствующую поврежденной половине таза, укладывают на шину. Для большего .покоя на голень накладывают лейкопластырное вытяжение с небольшим грузом (2-3 кг). Столу подвешивают при помощи подклеенного к подошве бинта (груз 0,5 кг). С первых дней больной должен производить активные движения в суставах «ижней конечности. Через 2-3 нед можно начать ходить.

При переломах крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения без смещения и с небольшим смещением, а также при переломах копчика под таз подкладывают мягкую подошку или несильно надутый подкладной круг. Применяется физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 4-8 нед.

Иногда нижняя половина крестца полностью смещается кпереди в тазовую полость и может повредить дистальные крестцовые нервы, вследствие чего наступают потеря чувствительности в области ягодиц и недержание мочи. Вправление смещенного отломка через прямую кишку грозит опасностью прорыва ее стенки. Этим приемом не следует пользоваться, несмотря на простоту и кажущуюся легкость вправления смещенного отломка. При смещениях во всю толщу крестца вправление может быть осуществлено лишь оперативным путем (задний доступ). В ряде случаев np« переломах копчика боли могут быть длительными, особенно в сидячем положении, о чем больных следует предупредить. Выздоровление наступает через 3-4 мес. Если боли (кокци-годиния), особенно при сидении, несмотря на применение новокаиновой блокады и продолжительную физиотерапию, не прекращаются, возникают показания к оперативному удалению сместившегося копчика.

Переломы тазового кольца без нарушения непрерывности. При переломах, не сопровождающихся смещением, проводится такое же лечение, как и при краевых переломах. Срок покоя и вытяжения более значительный - до 3-4 нед. Ходить разрешают на 4-5-й неделе. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

При переломах со смещением отломков применяют вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, соответствующей поврежденной половине таза. Ногу кладут на шину в положении отведения. Вначале подвешивают груз в 7-8 кг. На здоровую половину таза для уравновешивания можно наложить клеевое вытяжение за бедро и голень с грузом .по 3 кг. Для того чтобы больному было легко подниматься, под таз подводят гамачок, висящий на двух шнурах, которые проводят через блоки, надетые на продольные перекладины двух балканских шин, укрепленных к кровати. Расстояние между обеими перекладинами должно быть больше ширины таза, чтобы не сжимать его. К свободным концам ,шнура от гамачка подвешивают по 5-6 кг груза. Репонировать отломки через влагалище и прямую кишку не следует, так как в большинстве случаев таким путем вправление не удается; .кроме того, этот прием опасен ввиду возможного повреждения стенок этих органов. На 10-й день груз уменьшают до 6-7 кг, на 15-й день - до 5-6 кг. В течение всего .периода вытяжения проводится лечебная гимнастика. Вытяжение прекращают через 5-6 нед, ходить разрешают через 6-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 нед.

Переломы тазового кольца с нарушением непрерывности. Переломы без смещения отломков лечат лейкопластырным или скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости с небольшим грузом (3- 5 кг). Вытяжение производится за обе конечности в положении небольшого отведения. Таз подвешивают на гамачке так, как было описано. С первых дней назначают лечебную гимнастику. Через 5-6 нед вытяжение прекращают, разрешают ходить через 7-8 нед после травмы, трудоспособность восстанавливается через 9-15 нед.

Переломы со смещением отломков. При переломах переднего отдела тазового жольца с нарушением непрерывности, а также при полифокальных переломах переднего и заднего отделов таза со смещением применяют скелетное вытяжение, одномоментную репозицию с гипсовой иммобилизацией, аппаратную репозицию и оперативный метод.

При односторонних переломах на стороне повреждения через бугристость большеберцовой кости или через мыщелки бедра проводят спицу, к которой подвешивают 8-12 кг груза. На здоровую сторону накладывают лейкопла*стырное вытяжение за бедро и голень с грузом 3-4 кг. При двусторонних и диагональных переломах накладывают двустороннее скелетное вытяжение. Груз применяют большой - по 8- 12 кг на каждую сторону (рис. 102). При медиальном смещении обеих половин таза такое вытяжение, несмотря на отведение, может оказаться недостаточным; в подобных случаях показано одно- или двустороннее дополнительное боковое скелетное вытяжение за большой вертел с грузом 4-6 кг.

Таз подвешивают на гамачке так, чтобы не сжимать его в поперечном направлении. В зависимости от величины подвешенного груза соответственно .поднимают ножной конец кровати. При разрывах симфиза с расхождением обеих половин таза, помимо вытяжения ло длине, следует использовать гамачок. Если нужно устранить зияние лонного сочленения, расстояние между балканскими шинами уменьшают или шнуры с тягой от подвешивающего гамачка перекрещивают в противоположные стороны. При разрывах симфиза, переломовывихах типа Мальгеня и других видах переломов, сопровождающихся расхождением отломков в переднем отделе таза, в последние годы мы с успехом применяем скелетное вытяжение при помощи специальных цапок (В. Ф. Пожариский, Д. И. Черкес-Заде, 1972) (рис. 103).

В течение всего периода лечения .проводится лечебная гимнастика. Положение отломков .надо рентгенологически контролировать на 3- 4-е сутки. Если вправление не наступило, увеличивают груз или меня-

338

Рис. 102. Перелом таза со смещением отломков.

а - скелетное вытяжение за обе нижние конечности; тазовая область подвешена па гамачкег,

б - скелетное вытяжение по длине и за большой вертел при центральном вывихе бедра.

ют направление вытяжения, а через несколько дней вновь производят контрольное исследование. В дальнейшем снимки делают каждый месяц.

Если отломки вправились, с 10-го дня постепенно уменьшают груз на 1 кг так, чтобы к 30-му дню на каждой Стороне осталось по б-8 кг. Через 6-8 нед скелетное вытяжение может быть заменено накожным. Вытяжение снимают через 2-2/2 мес, через 2/2-3 мес разрешается ходить. При переломах заднего отдела таза ввиду сопутствующих корешковых болей целесообразно применять физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от .характера перелома и профессии больного через 3-5 мес, иногда позже.

Рис. 103. Двустороннее, скелетное вытяжение за мыщелки бедра и передневерхнюю ость подвздошной кости при переломах таза с разрывом и расхождением симфиза.

а - схема.

Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки может быть использована при разрывах симфиза и при односторонних переломах типа Мальгеня. Для репозиции и фиксации таза при разрывах симфиза, некоторых переломах типа Мальгеня могут быть использованы аппараты Уильяма Джонсона и др.

Оперативное лечение. Применяется при свежих и застарелых расхождениях симфиза (В. Д. Чаклин, 1953; Б. Бойчев, 1961; Т. Я. Зырянова, 1970; П. С. Драгун, 1970). Для соединения симфиза применяются, проволока, костные трансплантаты и специальные пластинки.

В Московском городском Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (В. П. Охотский, И. Л. Коваленко, 1974) предложен фиксатор-пластинка (рис. 104) и разработана методика остеосинтеза при разрывах лонного сочленения. Фиксатор состоит из двух половин, которые соединяются болтом с гайкой. К лобковым костям фиксатор-пластинка крепится шурупами. Авторы приводят следующие показания к операции: разрывы лонного сочленения с расхождением лобковых костей больше чем на 2,5-3 см; такие же разрывы с одновременным переломом тазового кольца. Операция производится из поперечного разреза на 1-1,5 см выше верхнего края лонного сочленения. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Апоневроз отсекают от белой линии живота и оттягивают крючком вверх. Тупо расслаивают по средней линии пирамидальные и прямые мышцы живота и обнажают горизонтальные ветви лобковых костей; отслаивают предпузырную клетчатку и изолируют переднюю стенку мочевого пузыря. Удаляют рубцовую ткань и хрящ лонного сочленения. К горизонтальным ветвям лобковых костей шурупами прикрепляют обе половины фиксатора-пластинки. После устранения смещения и сопоставления лобковых костей в лонном сочленении половины фиксатора-пластинки скрепляют болтами и гайкой. Тщательно восстанавливают связочный аппарат лонного сочленения и рану по-

Рис. 103 (продолжение).

б - рентгенограмма до лечения; в - рентгенограмма в процессе скелетного вытяжения.

слойно зашивают. При разрыве лонного сочленения в сочетании с переломами переднего и заднего полукольца скелетное вытяжение оставляется на 6-8 нед.

Иногда при повреждении в области подвздошно-крестцового сочленения боли упорно не проходят. Это зависит от неточного вправления, неустойчивости сустава или развившегося травматического артроза крестцового подвздошного сочленения. В таких случаях рекомендуется произвести артродез этого сочленения.

Переломы дна и края вертлужной впадины. Патологоанатомические и клинико-рентгенологические исследования J. Creyssel и J. Schnepp (1961), R. Leturnell (1964) и др. показали, что отломки вертлужной впадины не изолированы, а являются лишь составной частью костных отломков седалищной и подвздошной костей, возникающих при переломах таза, поэтому с позиций хирургической анатомии в понятие вертлужной впадины в отличие от нормальной анатомии целесообразно

341

Рис. 104. Остеосинтез лобкового сочленения по

Охотскому и Коваленко, а - фиксатор-пластинка; б - проекция кожного разреза.

включить не только собственно впадину, но и прилегающие к ней костные массы безымянной кости, отграничивающие и поддерживающие ее.

Следует различать заднюю, или подвздошно-седа-лищную (рис. 105), и переднюю, или подвздошно-лобко-вую, колонны. Эти колонны соединяются круглой компактной частью подвздошной кости, несущей на своей нижней части верхнюю часть суставной поверхности верт-лужной впадины. Эта часть образует крышу вертлужной впадины. Приводим виды переломов впадины.

В этой классификации по существу уже имеется подход к лечению переломов вертлужной впадины. Несмещенные переломы и переломы, не сопровождающиеся вывихом, подлежат ? консервативному лечению.

Что касается переломов вертлужной впадины со смещением и вывихом, то при отсутствии противопоказаний в таких случаях преимущественно показана операция. Переломы без смещения лечат покоем, что достигается скелетным вытяжением на шине с грузом 4-5 кг. С первых дней назначают активные движения в суставах. Вытяжение прекращают через 5-8 нед. Через 6-10 нед после травмы разрешается ходить при помощи костылей, вначале без нагрузки на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес. Следует учесть, что при переломах вертлужной впадины без смещения существует опасность вторичного смещения головки бедра медиально в направлении полости таза. Для предупреждения этого осложнения и накладывают скелетное вытяжение.

Рис. 104 (продолжение).

в - доступ к лонному сочленению; г - фиксация пла«

стинки к лобковым костям; сближение лонного сочленения и соединение пластинки болтом.

Под центральным вывихом бедра подразумевается перелом таза, сопровождающийся переломом вертлужной впадины, отломки которой вместе с головкой бедра смещаются медиально - в направлении полости таза. Фрагменты вертлужной впадины не представляют собой свободные отломки, а являются частью более массивных костных колонн - седалищной, лобковой или, реже, подвздошной кости. Изолированные переломы вертлужной впадины встречаются крайне редко.

Для выведения головки из полости таза необходима энергичная тяга по длине в направлении, обратном действовавшему при травме насилию. Успех часто достигается при вытяжении по длине за бугристость болыпеберцовой кости или мыщелка бедра в положении отведения конечности. Груз для вытяжения применяется большой- 10 кг. Через 2-3 дня делают контрольное рентгено-погическое исследование. Если головка бедра не вывелась из полости таза, следует дополнительно применить скелетное вытяжение (боковое) за большой вертел в течение 1!/2- 2 мес с грузом 6-10 кг. Если вправление наступило, груз с вытяжением по длине и вбок постепенно уменьшают, доводя к 20-му дню до 6-8 кг. Вытяжение прекращают через 2/2-3 мес. Ходить при помощи костылей разрешается через 3-3/2 мес после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес.

Вправление может также быть произведено форсированно на винтовом вытягивающем аппарате под наркозом с последующим вытяжением в течение 2/2 мес на шине с небольшим отведением.

Исходы лечения скелетным вытяжением часто оказываются неудовлетворительными, так как обычно удается разрешить

343

Рис. 105. Виды переломов вертлужной впадины.

1 - перелом края; 2 - подвздошно-лобковый перелом; 3 - подвздошно-седалищный перелом; 4 - поперечный перелом; 5 - Т-образный (тройной) перелом; 6 - комбинированный перелом.

лишь одну задачу - выведение погруженной в таз головки бедра, и не достигается восстановления конгруэнтности вертлужной впадины.

Оперативное лечение. При переломах вертлужной впадины операция имеет целью точное вправление отломков и прочную их фиксацию. Она показана в тех случаях, когда местные условия и общее состояние больного позволяют произвести операцию в течение ближайших 3-20 дней после травмы. В более поздние сроки оперативное вправление становится трудным и даже невозможным. В связи с этим лечение скелетным вытяжением во многих случаях является вынужденным и единственно возможным.

Операция производится под наркозом при одновременном переливании крови, кровезамещающих и противошоковых жидкостей. Наиболее часто применяется задний и, реже, передний оперативный доступ (А. В. Каплан, 1964; О. Ш. Буачидзе, Я. Г. Дубров, 1964; R. Judet, 1962). В некоторых случаях одновременно применяются оба доступа. Выбор доступа зависит от типа перелома вертлужной впадины. Костные колонны, связанные с соответствующими сегментами поврежденной вертлужной впадины, фиксируют металлическими пластинками и винтами.

Рис. 106. Задний доступ к вертлужной впадине по Кохеру-Гибсону-Муру-Каплану.

Объяснения в тексте.

Задний доступ (доступ Кохера - Гибсона - Мура с видоизменениями Каплана) (рис. 106). Дугообразный разрез начинают на 2-3 см выше задневерхней ости подвздошной кости до задней поверхности верхушки большого вертела и далее продолжают на 10-12 см по на-ружнозадней поверхности бедра (а). Параллельно этому разрезу расслаивают большую ягодичную мышцу и рассекают широкую фасцию бедра (б). Большая ягодичная мышца легко смещается кзади и кнут-ри (в). Конечность ротируют кнутри. Обнажаются задний край большого вертела и прикрепляющиеся к нему ротационные мышцы: грушевидная, обе близнецовые и наружная запирательная мышцы. В ниж-

Рис. 106. (продолжение).

нем углу раны видны внутренняя запирательная и квадратная мышцы бедра (д). Кнутри и внизу раны видна жировая ткань, в которой залегает седалищный нерв. Сухожилие грушевидной, близнецовых и наружную запирательную мышцы отделяют у места их прикрепления к большому вертелу и оттягивают кзади. Иногда для лучшего доступа отсекают и внутреннюю запирательную мышцу. Концы сухожилий этих мышц вместе с седалищным нервом отстраняют кнутри. Иногда для лучшего доступа отсекают седалищную ость у основания. Это создает

346

Рис. 107. Передний доступ к вертлужной впадине.

лучший доступ к внутренней поверхности вертлужной впадины и позволяет сопоставить отломки. В отдельных случаях остеотомом отсекают и большой вертел вместе с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичной мышцами (е). Этот разрез применяется в 80% случаев переломов вертлужной впадины.

Передний доступ (подвздошно-бедренный). Разрез проходит вдоль передней половины гребешка подвздошной кости до передневерхней ости, а затем продолжается на 15 см косо вниз и медиально вдоль наружного края портняжной мышцы (рис. 107). Для обнажения внутренней поверхности подвздошной кости поднадкостнично отделяют m. ilia-cus и портняжную мышцу от гребешка подвздошной кости. Через этот разрез подвздошная мышца легко отслаивается от подвздошной ямки. При этом нужно принять меры предосторожности во избежание повреждения сосудов и нервов. Этот доступ применяется при подвздош-но-лобковых переломах вертлужной впадины.

После операции накладывают гипсовую тазобедренную повязку с распоркой или скелетное вытяжение. Больным позволяют делать движения в тазобедренном суставе через 1/2 мес. Через 2/а мес разрешается ходить при помощи костылей, без нагрузки на конечность (рис. 108, 109).

В тяжелых случаях переломов вертлужной впадины, если вправление не достигнуто, обычно развивается деформирующий артроз тазобедренного сустава. При сильных болях и нарушении функции тазобедренного сустава показаны артродез или эндопротезирование(рис. НО, 111). При отсутствии болей и наличии приводящей и сгибательной контрактуры можно ограничиться корригирующей остеотомией (рис. 112).

Артродез тазобедренного сустава при переломах и переломо-выви-хах, как правило, дает хорошие результаты: больные ходят вполне удовлетворительно, не испытывая боли (рис. 110). Артродез не должен применяться при ограничении движений и болях в поясничном отделе позвоночника (спондилез, спондилоартроз), так как при этом снижение компенсаторных возможностей поясничного отдела позвоночника ограничивает функциональное приспособление больного при закрытии

347

Рис. 108. Перелом дна-вертлужной впадины со-смещением, бедра кнутрге до (а) и после (б, в) оперативного лечения (репозиция отломков и фиксация задней стенки вертлужной впадины металлической пластинкой с винтами)..

сустава. У старых людей артродез также имеет ограниченные показания, так как операция эта весьма травматична и, кроме того после-операции необходимо длительно носить кокситную повязку. Длясохранения движений в тазобедренном суставе у крепких людей мы производим тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндо протезирование. Эндопротез Сиваша при переломах вертлужной впадины имеет ограниченные показания, так как <в разрушенной вертлужной впадине трудно укрепить гнездо протеза Более деле )бразно применить эндопротез тазобедренного сустава Капла-348

Рис. 109. Перелом задневерхнего края вертлужной впадины и задний вывих бедра (а); вправление вывиха и фиксация заднего края вертлужной впадины двумя винтами из заднего доступа (б).

Рис. ПО. Артродез тазобедренного сустава при деформирующем артрозе сустава после перелома вертлужной впадины.

на - Антонова - Лирцмана - Пожариского (см. рис. 111). Он состоит из стержня с отверстием для прорастания костной ткани, который вводится в костномозговой канал бедренной кости, шейки и шаровидной головки. Тазовая часть протеза сделана в виде полусферы, снабженной эксцентрично расположенным выступом, по форме повторяющим кривизну задневерхнего утолщенного края вертлужной впадины. Благодаря этому выступу, а также отверстиям, в которые вводятся винты-шурупы, тазовая часть эндопротеза прочно крепится к краям вертлужной впадины после удаления суставного хряща. Поверхность полусферы, обращенная к вертлужной впадине, снабжена бороздками для вра-

Рис. 111. Тотальная замена тазобедренного сустава эндопротезом Каштана-Антонова- Лирцмана-Пожариского (а) при деформирующем артрозе после перелома вертлуж-ной впадины с центральным вывихом бедра; б - до операции; в - после операции.

Рис. 112. Перелом вертлужной впадины, вывих бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава; сгибательная и приводящая контрактура (а) корригирующая подвертельная остеотомия и остеосинтез пластинкой Каплана-Антонова (б); костное сращение (в).

стания костной ткани. Внутренняя поверхность искусственной впадины, как и поверхность головки, покрыта тонким слоем специальной пластмассы, отличающейся большой прочностью к истиранию, что обеспечивает легкое вращение шаровидной головки. Головка протеза соединяется с тазовой частью с помощью двух полуколец и винтов. Это позволяет стерилизовать эндопротез в разобранном виде. Разборная конструкция допускает возможность вводить эндопротез как в собранном, так и в разобранном виде, что значительно облегчает и упрощает операцию. Чашка эндопротеза в вертлужной впадине хорошо фиксируется. Разрушенную вертлужную впадину предварительно заполняют костными отломками из резецированной головки. Для введения эндопротеза мы пользуемся доступом Мура - Гибсона - Каплана. При эн-допротезировании полным эндопротезом Каплана- Антонова - Лирц-мана не удаляют вертлужную впадину и Часть бедренной кости, не отсекают прикрепления мышц и вертела, что имеет большое значение для восстановления функции тазобедренного сустава (см. рис. 111).

Переломы края вертлужной впадины со смещением отломков и задним и верхним вывихом бедра лечат оперативно. Даже в тех случаях, когда удается вправить вывих, а отломок края вертлужной впадины оказался смещенным, следует в ближайшие дни оперировать, так как часто отмечаются подвывихи бедра и последующее развитие деформирующего артроза. Смещенный задний отломок края вертлужной впадины вправляют и фиксируют к месту отлома при помощи одного или двух винтов (см.рис. 109). Вывих вправляют и рану зашивают. Затем накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 1/2-2 мес.



РАЗРЫВЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА

При переломах таза, особенно переднего его отдела, обычно встречаются внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и разрывы мочеиспускательного канала. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря происходят сравнительно редко. В некоторых случаях возможно одновременное повреждение внутри- и внебрюшинной частей мочевого пузыря. Переполненный мочевой пузырь легче рвется, чем пустой. Ранняя диагностика этих повреждений имеет большое значение для прогноза, поэтому необходимо очень тщательное обследование.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря бывают ложные позывы на мочеиспускание. Симптомов раздражения брюшины не отмечается. Мочевой пузырь над лобком не определяется ни при пальпации, ни при перкуссии. В некоторых случаях при разрыве мочевого пузыря больные могут мочиться небольшими порциями. Больному с переломом таза нужно прежде всего предложить помочиться. Если мочеиспускание происходит свободно и моча имеет нормальную окраску, повреждения мочевой системы, как правило, нет. Если при мочеиспускании выделилось большое количество крови, это всегда указывает на травму почек. Если мочеиспускание невозможно, следует с соблюдением правил асептики вставить мягкий катетер. Легкое введение катетера и отсутствие крови в моче указывают на то, что мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и почки не повреждены. Многие авторы возражают против катетеризации из-за опасности внесения инфекции.

Несомненно, цистоскопия (Л. И. Дунаевский, 1959), восходящая цистография с 10% раствором сергозина в смеси с пенициллином, внутривенная урография являются более точными методами, чем катетеризация. Однако применение этих методов во многих случаях невыполнимо из-за тяжелого состояния больного и условий, в которых он на-

.352

ходится," а также некоторой сложности этих1 исследований. Кроме того, при цистоскопии, так же как и при восходящей цистографии, не исключена возможность Заноса инфекции; во многих случаях цистоскопия не может быть технически"выполнена из-за невозможности наполнить поврежденный мочевой пузырь. Если нет условий для внутривенной урографии и цистографии, следует прибегнуть к катетеризации. Необходимо подчеркнуть, что производить ее нужно непосредственно перед операцией. В сомнительных, случаях рекомендуют перед операцией ввести в мочевой пузырь 200-300 мл антисептической жидкости: если целость пузыря не нарушена, жидкость через катетер выделяется полностью, а при разрыве пузыря - в меньшем количестве.-

.Если учесть, как опасно просмотреть разрыв мочевого пузыря или мочеиспускательного канала1 и насколько ухудшает прогноз позднее оперативное вмешательство, то опасность введения катетера слишком преувеличена. Даже само введение катетера, возможность или невозможность проведения его в мочевой пузырь дают много ценных диагностических указаний. Выделение через катетер незначительного количества кровянистой мочи под низким давлением при наличии перелома переднего отдела тазового кольца - убедительный симптом повреждения мочевого пузыря.

При повреждении прямой кишки и влагалища пальцевым исследованием нередко удается прощупать:рану и костные отломки; на пальце после произведенного исследования обнаруживается кровь.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого Пузыря отмечаются шок и картина раздражения брюшины. Мочевой пузырь пуст и над лобком не перкутируется. Наблюдаются позывы на мочеиспускание. В связи сгналичием жидкости в:дугласовом пространстве при пальцевом исследовании через прямую кишку или влагалище нередко определяется на-висание их передней стенки. В более поздний период (через 10-24 ч после травмы) при катетеризации выделяется большое количество жидкости (800-1000 мл), несмотря на то что перкуторно над лобком наполненный мочевой пузырьНе определялся (симптом Зельдовича). Эта жидкость, выделяющаяся из брюшной полости через поврежденную стенку мочевого пузыря, представляет собой смесь мочи и брюшного экссудата, содержит значительное количество (до 10%) белка.

В отличие от повреждения мочевого пузыря при травме почек обычно выделяется большое количество мочи, насыщенной кровью; при этом имеются симптомы ушиба в области почек, иногда переломы XI- XII ребер, боль и глубокая гематома. В сомнительных случаях можно прибегнуть к цистоскопии, внутривенной или восходящей урографии.

Мочеиспускательный канал у мужчин при переломах таза повреждается чаще, чем мочевой пузырь. Разрывы мочеиспускательного канала бывают полные и неполные. Основными симптомами служат уретроррагия, частичная или полная задержка мочи и припухлость в области промежности, выявляющаяся через несколько часов после травмы. Полная задержка мочи наблюдается при полных разрывах мочеиспускательного канала. Иногда у наружного его отверстия появляется капля крови; когда этого нет, немного крови может показаться после легкого надавливания на промежность по .ходу мочеиспускательного канала. Как уже указывалось, задержка мочи при переломах таза сужит показанием к катетеризации. При полном разрыве, когда непрерывность мочеиспускательного канала нарушена, проникнуть катетером в мочевой пузырь не удается; при этом из введенного катетера выделяется по каплям кровь. Эти данные при переполненном мочевом пузыре указывают на -разрыв мочеиспускательного канала. При неполном разрыве иногда удается проникнуть в мочевой пузырь, причем первая порция кровянистой мочи сменяется чистой мочойи пузырь полностью опорожняется.

23-921 353

Более точным методом исследования является уретрография. Для этого в мочеиспускательный канал при помощи 20-граммового шприца вводят 10-20 мл 40% сергозина с добавлением 3000-5000 ЕД пенициллина на 1 мл раствора (А. А. Русанов, 1959).

После того как диагноз разрыва мочевого пузыря или мочеиспускательного канала установлен, надо немедленно оперировать, пока не развился перитонит при внутрибрюшинных разрывах или мочевая инфильтрация околопузырной клетчатки при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря и разрывах мочеиспускательного канала.

Во всех случаях разрыва мочевого пузыря под местным или общим обезболиванием срочно производят цистостомию. Нужно стремиться зашить разрывы пузыря. В мочевой пузырь вставляют сифонную дренажную трубку. При наличии мочевых затеков в околопузырную клетчатку ее дренируют, лучше всего через запирательное отверстие по-Буяльскому - Мак-Уортеру. Разрез проводят на расстоянии 2-3 см от бедренно-промежностной складки по внутренней поверхности бедра. Приводящие мышцы расслаивают и частично рассекают. Через внутренний край запирательного отверстия .проводят в рану корнцанг через надлобковую рану и с его помощью протягивают резиновую дренажную трубку.

При небольших надрывах мочеиспускательного канала в большинстве случаев проходимость его не нарушается и вставлять постоянный катетер не следует. Если мочеиспускательный канал разорван, его надо восстановить. Операцию делают гпод местным или общим обезболиванием. В дистальный отрезок мочеиспускательного канала вводят резиновый катетер достаточной толщины так, чтобы он дошел до места разрыва. Производят надлобковое сечение мочевого пузыря. Через внутреннее отверстие мочеиспускательного канала вводят другой катетер, ко-горый также доходит до места разрыва. Затем делают между седалищными буграми дугообразный разрез кожи на промежности. В области разрыва мочеиспускательного канала легко обнаружить концы встретившихся катетеров. Катетеры в промежностной ране соединяют «иткой, первый из них протягивают через весь мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Если расхождение краев невелико*, мочеиспускательный канал сшивают над катетером через промежност-ную рану. Чтобы катетер «е выпал, конец его прошивают ниткой, выводят ее через надлобковую рану и привязывают к поперечно ндло-женной небольшой резиновой трубке. Рану на промежности зашивают. В мочевой пузырь через надлобковую рану вводят длинную резиновую трубку, наружный конец которой опускают в бутылку. Рану вокруг трубки суживают. Катетер оставляют в мочеиспускательном канале на 2-3 нед. Обычно за это время мочеиспускательный канал успевает восстановиться, в дальнейшем во избежание рубцовых стриктур его>

буЖИруЮТ. ;

А. А. Русанов (1953) на основании собственного опыта рекомендует при разрывах уретры отвести мочу через надлобковый свищ, наложить первичный шов на уретру без постоянного катетера и дренировать па-рауретральную гематому. Многие авторы (А. П. Фрумкин, 1959; Л. И. Дунаевский, 1959) считают, что при разрывах уретры вначале следует ограничиться наложением надлобкового свища, а уретру восстанавливать в более поздний срок. Мы придерживаемся такой тактики лишь в тех случаях, когда состояние больного не позволяет сразу восстановить уретру.

При подозрении на повреждение органов брюшной полости и внут-рибрюшинный разрыв мочевого пузыря показано чревосечение. После операции должно быть проведено специальное лечение (скелетное вытяжение) перелома таза по описанной выше методике.



» £1

ГЛАВА XIX

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА



.-.

Вывихи тазобедренного сустава происходят под воздействием непрямой травмы значительной силы. Встречаются они сравнительно редко, преимущественно у мужчин в молодом и среднем возрасте.

В зависимости от расположения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают четыре основных вида вывиха бедра: 1) задненижний, или седалищный: 2) задневерхний, или подвздошный; 3) передненижний»-иди запирателнч; 4) перед-неверхний, или надлонный.

Другие атипичные (над- и подвертлужный) виды вывихов встречаются очень редко.

Наиболее часто наблюдаются задние - подвздошные и седалищные - вывихи бедра. „

Симптомы и распознавание. Вывихи бедра сопровождаются сильными болями. Больные лежат на спине, реже на здоровой стороне. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны. Нога обычно находится в фиксированном и характерном для данного вида вывиха положении. Попытка пассивно вывести конечность из такого положения сопровождается болью, причем выявляется характерный для вывиха симптом пружинящей неподатливости.

Нога при подвздошном вывихе бедра находится в слегка согнутом, приведенном и ротированном внутрь положении; укорочение ее достигает 5-7 см. Отмечается резко выраженный лордоз. Большой вертел прощупывается высоко. Под пупартовой связкой определяется западение, а сзади и кверху от вертлужной впадины иногда виден выступ и прощупывается сместившаяся головка бедра.

При седалищном вывихе в отличие от подвздошного нога резко согнута, приведена ,и ротирована внутрь. Укорочение незначительное: до 1-2 см. Отчетливо выражен лордоз. Большой вертел расположен несколько выше розер-нелатоновской линии. Под пупартовой связкой определяется западение, а сзади и книзу от вертлужной впадины - выступ; иногда прощупывается сместившаяся головка.

При надлонном вывихе конечность выпрямлена, слегка отведена и ротирована кнаружи. Укорочение ноги незначительное. Под пупартовой связкой виден выступ и хорошо прощупывается головка бедра. Большой вертел не прощупывается. Сзади определяется западение. Сместившаяся головка сдавливает сосуды, вследствие чего пульс на периферических сосудах исчезает или ослаблен. Нога в большинстве случаев синюшна.

При запирательном вывихе нога согнута, отведена и ротирована кнаружи. Укорочения ноги нет или оно незначительное, а в некоторых случаях нога кажется удлиненной. В области запирательного отверстия виден выступ, иногда удается прощупать головку бедра. Большой вертел не прощупывается.

Вывихи бедра в большинстве случаев диагностировать нетрудно. Дифференцировать .их следует от ушиба тазобедренного сустава, пере-

23» 355

, . Рис. 113. Этапы вправления вывиха бедра по Джанелидзе.

а-первый,этап; б - второй этап.

..,. i

лома шейки бедра и центрального вывиха бедра. Основное значение для распознавания имеет рентгенологическое исследование, благодаря которому удается точно определить вид вывиха.

Лечение. Вправлять вывих бедра легче под наркозом или спинномозговым обезболиванием.

Местное обезболивание применяется в сочетании с подкожным введением 1-2 мл 1% раствора морфина.

При вправлении задних вывихов хорошие результаты дает способ Джанелидзе.

СпоСОб Джанелидзе (рис. ИЗ). Больного укладывают на перевязочный стол животом вниз таким образом, чтобы поврежденная

нога свисала со cranai .Обе передневерхнке ости и лоб/ок должны плотно прилегать к столу;, под ости подкладывают небольшие мешочки, с песком. Больной должен оставаться: в таком положении в течение ,10- 20 мин. Помощник хирурга давлением рукой.на крестец фиксирует таз. После этого хирург сгибает ногу больного в коленном суставе и. одновременно несколько отводит и ротирует ее кнаружи. Он становится между столом и ногой больного, затем надавливает вниз своим коленом на подколенную ямку вывихнутой конечности. В результате головка бедра подводится вертлужной впадине и с характерным щелкающим звуком проскальзывает в нее. i ... .

Способ Кохера. Больного укладывают на спину на перевязочном столе или на полу. В последнем случае под больного подкладывают матрац или одеяло. Помощник удерживает таз больного двумя.рукам и, положенными на обе ости подвздошных костей. Хирург сгибает поврежденную конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит вытяжение вертикально вверх в направлении оси бедра. Очень часто в этот момент слышен характерный щелкающий звук, указывающий на то, что вывих вправился. Если вправить вывих не удалось, то, продолжая плавно производить вытяжение вверх, усиливают ротацию бедра внутрь, затем несколько;ротируют его кнаружи, отводят и разгибают. При хорошем обезболивании и расслаблении мышц таким путем удается вправить задние вывихи бедра.

Н. И. Кефер предложил применять следующий прием для вправле-1 ния вывихов бедра. Больного кладут на пол. Помощник фиксирует таз двумя руками. Хирург становится на колено, а .другую ногу сгибает под прямым углом и подводит под подколенную ямку вывихнутой ноги. Пользуясь голенью пострадавшей конечности как рычагом, он надавливает на дистальный конец голени и производит таким образом вытяжение бедра вверх,. одновременно с этим ротируя и отводя, ногу. Этим простым приемом часто легко удается вправить задний вывих. Значительно труднее вправляются передние -г- надлонные и ,запи-рательные - вывихи. . v

Вп.равление надлонного вывиха. Больной лежит,.на спине на перевязочном столе или на полу. Помощник удерживает ч;аз двумя руками, положенными на обе ости подвздошных костей. Методика вправления состоит из трех этапов. Первый этап: хирург сгибает пострадавшую конечность в коленном суставе,, производит вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра и макг симально ротирует конечность кнаружи. В результате этого головка бедра отходит кпереди от лобковой кости. Второй э т а п: , продолжая вытяжение ротированной кнаружи конечности, хирург постепенно приводит, сгибает и ротирует ее внутрь. Таким путем головка.бедра подводится к передневерхнему краю вертлужной впадины. Третий этап: не прекращая вытяжения приведенной, согнутой и ротированной внутрь конечности, хирург разгибает и отводит ее, в результате чего головка бедра соскальзывает в вертлужную впадину. -;. :. ,

Вправление з а п и р а те л ь н о г о вывиха. Больной лежит на спине на перевязочном столе или на полу. Помощник фиксирует таз больного, надавливая на обе ости подвздошных костей. Методика вправления состоит из четырех этапов. Первый этап: хирург сгибаг ет пострадавшую конечность в коленном .суставе, используя голень;как рычаг, и постепенно увеличивает отведение. Второй этап: максимально увеличивают наружную ротацию и одновременно производят вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра. Благодаря этому головка бедра постепенно отходит кпереди от запи-рательного отверстия. Третий этап: продолжая вытяжение ротированной кнаружи конечности, ее постепенно приводят: головка бедра

35Т

подводится к переднему краю вертлужной впадины. Четвертый этап: не уменьшая вытяжения, приведенную конечность постепенно ротируют внутрь и разгибают, в результате чего головка бедра соскальзывает через край в вертлужную впадину.

Если трое- или четырехкратная попытка вправить передний вывих описанным способом не удается, необходимо вначале перевести передний вывих в задний и затем производить .вправление. Достигается это сгибанием, внутренней ротацией и резким приведением бедра. В результате этого разрывается нижнезадняя часть капсулы и головка бедра устанавливается позади вертлужной впадины. После этого вывих вправляют одним из способов вправления задних вывихов. Чрезвычайно важно убедиться, что вывих действительно вправлен.

Для вправленного вывиха характерно то, что отмечавшаяся до вправления пружинящая неподатливость исчезает и пострадавшая нога свободно ложится рядом со здоровой. Вправление необходимо контролировать рентгенологически.

После вправления вывиха конечность должна быть иммобилизована. Лучше всего наложить заднюю гипсовую лонгету, фиксирующую тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, или лейкопла-стырное вытяжение на 20-30 дней на стандартной шине с грузом 3- 4 кг. Лечение рекомендуется проводить в больничных условиях. С первых дней следует назначить лечебную гимнастику, движения в пальцах, а при вытяжении - также в голеностопном и коленном суставах. С 30-го дня больные начинают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8-10 нед, так как имеется опасность развития асептического некроза головки бедра. Назначают также массаж, теплые ванны, физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес после вправления. У некоторых больных отмечаются явления, связанные с сопутствующей травмой седалищного нерва, которые требуют дополнительно специальных процедур - электро-, водо-, грязелечения и массажа.

Описаны случаи вторичных вывихов бедра у больных, лежащих в постели после вправленияесли конечность не была иммобилизована. Это преимущественно относится к вывихам с отломом заднего или верхнего края вертлужной впадины. В таких случаях после вправления вывиха ногу следует положить на двухплоскостную стандартную шину и провести спицу через бугристость большеберцовой кости, к которой подвешивают груз 5-6 кг. Вытяжение накладывают на 1/2-2 мес. В ряде случаев показана операция.

Невправимые вывихи лечат оперативно. Операция должна производиться по возможности раньше, до образования рубцов. Лучше всего для этого пользоваться передненаружным разрезом. Отслоив перио-стально мышечный лоскут от подвздошной кости до края вертлужной впадины, обнаруживают место разрыва капсулы. Далее производят ры-чагообразные движения бедром и одновременно вправляют головку бедра в вертлужную впадину. Вывих в большинстве случаев легко вправляется. Периостально-мышечный лоскут подшивают на место, на кожу накладывают швы. На 4-6 нед накладывают вытяжение или, лучше, тазобедренную гипсовую повязку.

Прогноз после вправления вывихов бедра обычно хороший. Иногда на почве нарушенного кровообращения может развиться асептический некроз головки бедра и обезображивающий остеоартроз.

i4* - "i

ГЛАВА XX

ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА

По локализации переломы бедренной кости делятся на три группы: 1) переломы проксимального конца бедренной кости - головки, шейки и вертелов; 2) переломы диафиза бедра - подвертельные переломы, переломы верхней,- средней и нижней третей; 3) переломы дизельного конца бедренной кости - надмыщелковые переломы и переломы мыщелков бедра. Примерно половина всех переломов приходится .на переломы верхнего конца бедренной кости. <

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕГО КОНЦА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Переломы головки бедра мало изучены, так как раньше они крайне редко встречались (рис. 114). За последние годычэтот вид поврежде-лия участился и обычно связан с внутриавтомобильной травмой. Возникает обычно в момент столкновения двух движущихся на высокой скорости автомобилей у человека, сидящего на переднем сиденье и упирающегося ногой в пол машины. В результате влияния на тазобедренный сустав большой механической силы, действующей вдоль оси бедра, наступает перелом головки, часто сопровождающийся вывихом бедра, а иногда переломом края вертлужной впадины. Мы различаем раздробленные и сегментарные переломы верхнего и нижнего полюсов головки без вывиха и с вывихом бедра. Иногда перелом головки сопровождается переломом шейки бедра.

Перелом верхнего полюса головки приводит к нарушению опоро-способности и конгруэнтности тазобедренного сустава. Перелом нижнего полюса головки при небольшой величине отломка, как правило, ие отражается на функции сустава. Мы пытались производить остео--синтез верхнего полюса головки и восстанавливали конгруэнтность сустава, однако в дальнейшем развивался асептический некроз и артроз тазобедренного сустава. Исходя из всего изложенного, мы придерживаемся следующей тактики лечения. При раздробленных переломах и сегментарных переломах головки без вывиха и с переломовывихом производим артродез (рис. 116) или эндопротезирование тазобедренного сустава; при .переломах и переломовывихах нижнего полюса головки бедра, когда фрагмент меньше /з объема головки, удаляем его и вправляем вывих. В дальнейшем - ограниченная нагрузка на бедро в течение 1-1/2 лет. При всех застарелых переломовывихах и развившихся артрозах тазобедренного сустава, сопровождающихся болями, показан артродез или эндопротезирование этого сустава.

Механизм переломов шейки и вертельной области бедра обычно связан с падением, ушибом в области вертела и резкой ротацией обычно в наружную сторону, редко внутрь.

У молодых людей и детей перелом в этой области происходит под воздействием большой силы; у лиц пожилого возраста возникновение перелома вертельной области возможно при небольшой травме.

359

Рис. 114. Перелом головки бедра.

Рис. 115. Застарелый перелом головки и вывих бедра (а); артродез тазобедренного сустава с перемещением большого вертела (б).

Нередко переломы шейки бедра наблюдаются у. женщин после рентгенотерапии, проведенной в связи с -опухолью. малоготаза.Мь» наблюдали такую больную,, у которой ira -протяжении короткого периода произошел вначале перелом шейки бедра на одной стороне, а затем на другой. ,КГ.!

Переломы шейки бедра и вертельные переломы, по нашим данным (1975), встречаются преимущественно у людей 60 лет и старше-(69%). В этом возрасте развивается сенильньш остеопороз, уменьшается упругость костей, увеличиваются хрупкость и ломкость.- Переломы шейки бедра в пожилом возрасте (60-74 года) наблюдаются в> 65%, а в старческом (75-89 лет)-в 35%. Вертельные переломы,, наоборот, возникают чаще в старческом возрасте (60%), чем в пожилом (40%). У женщин пожилого и старческого возраста переломы шейки и вертелов бедра возникают в 3 раза чаще, чем у .мужчин этого возраста. У детей переломы шейки бедра наблюдаются значительно реже, чем у взрослых. При этом у детей возникают эпифизеолизы головки бедра или переломы основания шейки.

Латеральные, т. е. межвертельные и чрезвертельные, переломы в области шейки и вертелов бедра обычно хорошо срастаются. В отличие от них медиальные невколоченные переломы шейки бедра при консервативном лечении обычно не срастаются. Это объясняется рядом моментов. При переломе шейки бёдра прерываются кровеносные пути, по которым происходит питание головки и шейки, значительно повреждаются внутрикостные сосуды и сосуды, проходящие через синовиальные складки. Особенно неблагоприятные условия создаются для проксимального отломка, т. е. для головки и прилегающей части шейки, бедра. Кроме того, сосуды круглой связки иногда оказываются облите-рированными и неглубоко проникают в головку.

В некоторых случаях сращению отломков может препятствовать, интерпозиция синовиальной оболочки. Отрицательно сказываются также на сращении медиальных переломов шейки бедра механические-факторы - режущая и ротационные силы, действующие на месте перелома.

Неблагоприятно влияет на сращение медиальных переломов шейки бедра и то, что шейка (в отличие от диафиза) не покрыта надкостницей, играющей большую роль в восстановлении кости. Вследствие внутрисуставного расположения перелома в образовании мозоли не участвуют и .мягкие ткани, так как шейка отделена от них суставной; щелью и суставной сумкой. В сращении перелома шейки бедра боль-шое значение имеют эндост и костный мозг. Между тем пролифера-тивная способность их невелика. Костное сращениеотломков при переломах шейки возможно только первичным или прямым заживлением. Это достигается лишь при точном сопоставлении, плотном соприкосновении, полном ,и длительном обездвиживании отломков;

Улучшению и восстановлению кровоснабжения головки бедра может способствовать прорастание сосудов из дистального отломка "в-проксимальный. Если кровоснабжение не восстанавливается, в ряде случаев.наступают асептический некроз головки и;рассасывание шейки бедра. Для восстановления кровоснабжения в области поврежденной шейки бедра необходимо вправить и сблизить отломки настолько, чтобы сосуды легко могли прорасти через плоскость перелома, щель. между отломками была едва заметной и отломки соприкасались полностью, ui :

Для сращения перелома шейки бедра особенно важно создание неподвижности на месте перелома. При нарушении неподвижности отломков и трении их друг о друга вновь образовавшиеся сосуды разрушаются, зародышевая ткань травмируется и погибает. В результате-развиваются .дистрофические процессы на месте перелома, задержи-

36 f

вается восстановление, прогрессирует процесс разрушения, некроза и рассасывания. Все это создает условия для разрастания хрящевой и соединительной тканей, что приводит к образованию ложного сустава.

Плоскость перелома независимо от уровня перелома шейки бедра может быть различной: в одних случаях она приближается к горизонтальной, в других - к косой и вертикальной. Наблюдаются иногда и оскольчатые переломы шейки. Вопрос о характере перелома не всегда можно решить на основании рентгенограмм, это может быть выяснено лишь при осмотре во время олерации.

Мы придерживаемся следующей классификации переломов верхнего конца бедренной кости.

Медиальные переломы, или переломы шейки бедра (внутрисуставные).

1. Субкапитальный перелом - плоскость его проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку бедра.

2. Трансцервикальный перелом, проходящий через шейку.

3. Базальный перелом, проходящий в области основания шейки бедра.

Все медиальные (внутрисуставные) переломы делятся на два основных вида:

а) абдукционный, или вальгусный, перелом; шеечно-диафизарный угол остается почти нормальным или несколько увеличивается; такие переломы всегда бывают вколоченными;

б) аддукционный, или варусный, перелом; шеечно-диафизарный угол вследствие смещения бедра кверху уменьшается и приближается к прямому; такие переломы никогда не бывают вколоченными.

4. Субкапитальные эпифизеолизы у детей, соответствующие субкапитальным переломам шейки бедра у взрослых. Отделение головки от шейки бедра может быть различной степени: а) ничтожное, едва заметное соскальзывание головки; б) неполное или частичное (до */з диаметра шейки) соскальзывание головки; в) значительное,или полное соскальзывание и отделение головки от шейки бедра по эпифизарной линии. -

Часто имеется не чистая форма эпифизеолиза, а вместе с головкой отламывается и часть метафиза, т. е. часть шейки, остающаяся в связи с отломанной головкой.

Латеральные, или вертельные, переломы (внесуставные).

1. Интертрохантерный, или межвертельный, перелом - вблизи межвертельной гре-бешковой линии.

2. Пертрохантерный, или чрезвертельный, перелом - в области массива вертелов. Переломы эти могут быть без смещения и со смещением отломков, с отломом и без отлома малого вертеля. Кроме того, они делятся на вколочные и невколочные. При переломах со смещением шеечно-диафизарный угол уменьшается и образуется варусное положение бедра.

3. Изолированные переломы большого и малого вертелов (у детей - апофизеолиз). Эти переломы также могут быть без смещения и со смещением.

Симптомы и распознавание. Анамнез при переломах шейки и вертелов бедра довольно типичный. Больные, как правило, отмечают случайное падение и ушиб в области большого вертела.

В состоянии покоя при всех видах Переломов шейки бедра боль носит нерезкий характер. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при попытке произвести активные и пассивные движения. При вколоченных переломах шейки боль выражена не очень резко. У больных с вертельными переломами отмечаются припухлость и гематома в области тазобедренного сустава, широко распространяющиеся по наружной поверхности верхней трети бедра.

В отличие от переломов в области вертелов при переломах шейки гематомы в области тазобедренного сустава не бывает. При переломах шейки с образованием варусного положения бедра видна усиленная пульсация бедренных сосудов под пупартовой связкой. Этот симптом описал С. С. Гирголав (1938).

В тех случаях, когда имеется перелом шейки бедра без вклинения, на передней поверхности тазобедренного сустава под пупартовой связкой отмечается выпячивание, а при переломах шейки бедра с вклинением - некоторое западение.

При переломах шейки бедра поколачивание по пяточной области вызывает боль в тазобедренном суставе. Для этих переломов характерно положение наружной ротации. При вколоченных переломах

362

шейки бедра наружная ротация часто отсутствует. У больных с вертельными переломами наружное вращение бедра выражено больше, чем при переломах шейки. Наружный край стопы прилегает к постели, причем больной не может самостоятельно вывести ногу из этого положения. В случае перелома шейки поворот ноги наружу неполный и колеблется в пределах 45-60°.

При вертельных переломах со смещением, а также при медиальных переломах шейки с образованием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности на 2-4 см. При вколоченном переломе шейки бедра укорочение обычно отсутствует или бывает небольшим (в пределах 1 см); иногда отмечается даже удлинение конечности до 1 см. В норме верхушка большого вертела расположена по так называемой розер-нелатоновской линии которая проходит от передне-верхней ости подвздошной кости до бугра седалищной. У больных с переломами шейки, межсвертельными и чрезвертельными переломами -бедра со смещением верхушка большого вертела расположена выше этой линии. Иногда больные при попытке повернуться сами отмечают хруст в области перелома.

В случаях переломов шейки бедра при ощупывании отмечается болезненность под пупартовой связкой в области сосудов. Этот симптом местной боли в области шейки бедра под пупартовой связкой не раз позволял нам поставить диагноз вколоченного перелома шейки даже тогда, когда на рентгенограмме в переднезадней проекции перелом не обнаруживался; в дальнейшем рентгенограмма в боковой проекции подтверждала наличие перелома.

При переломах шейки бедра конечность иногда согнута в коленном суставе. Некоторые больные отмечают иррадиирующую боль в нем, что объясняется наличием анастомозов между запирательным и подкожным нервами. Поколачивание области большого вертела при лереломе вызывает боль в тазобедренном суставе.

Если, несмотря на отсутствие сответствующих клинических данных, больные жалуются на незначительную боль и ощущение неловкости в тазобедренном суставе, необходимо произвести рентгенографическое исследование в двух проекциях; только таким путем можно исключить наличие вколоченного медиального перелома шейки бедра. Снять рентгенограмму шейки бедра в переднезадней проекции нетрудно, для получения же рентгенограммы в боковой проекции, особенно на операционном столе, необходимы опыт и умение. Для рентгенограммы в боковой проекции кассету устанавливают параллельно шейке бедра в надвертельной области: кассета должна упираться в подреберье, а лучи направляют с внутренней поверхности бедра.

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА

Абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра

Абдукционные переломы шейки бедра всегда бывают вколоченные и наблюдаются в 4-б раз реже, чем аддукционные (варусные) - невколоченные. Абдукционные переломы шейки бедра обычно встреча-/ ются в более молодом возрасте. Средний возраст больных с абдукци-онными переломами, по нашим данным, составляет 56,7 года.

При абдукционных переломах дистальная часть шейки внедряется в губчатую кость проксимальной части шейки и головку. Создающееся положение головки и шейки бедра напоминает по своей форме гриб. Степень вколоченности отломков может быть различной: от легкого внедрения и взаимного сцепления отломков до более сильного и глубокого взаимного их внедрения.

363

Виды вальгусных. ов шейки бедра.

гальный; б вертикальный.

Шеечно-диафизарный угол при абдукционных переломах шейки бедра чаще бывает увеличенным, реже остается нормальным или; немного уменьшенным. Головка бедра несколько ротируется во фронтальной плоскости кпереди; при этом образуется угол, открытый вперед; реже она поворачивается назад или остается в нормальном положении. Головка бедра может быть также повернута по горизонтальной плоскости снизу вверх и кнаружи. Чаще всего встречается сочетанныю поворот головки во фронтальной плоскости кпереди или кзади с одновременным поворотом ее по горизонтальной плоскости снизу вверх » кнаружи.

Вальгусные вколоченные переломы шейки бедра нередко своевременно не диагностируются вследствие того, что при них могут отсутствовать симптомы, характерные для этих переломов: наружная ротацияг и укорочение конечности, смещение большого вертела кверху и др. При вколоченных переломах шейки бедра движения в тазобедренном суставе возможны; иногда больные активно производят движения конечностью. Нередко они жалуются лишь на незначительную боль в тазобедренном суставе, а иногда только на боль в коленном суставе, что-может привести к ошибочному диагнозу. Как правило, точный диагноз-, ставится лишь на основаниирентгеног-рамм, сделанных в двух проекциях. При отрицательных рентгенологических данных и продолжающихся болях в тазобедренном суставе следует через 10-15 дней повторить рентгенограммы. В случаях вколоченного (вальгусного) абдук-ционного перелома шейки бедра к этому времени вследствие некоторого рассасывания костной ткани в области шейки выявляется линия-перелома.

При вколоченных переломах шейки бедра мы не раз видели, что больные после перелома продолжали ходить, хотя и испытывали боль в тазобедренном суставе. Это может привести к расклинению перелома и превращению вколоченного перелома в перелом с расхождением и смещением отломков. О таких «скрытых» (с бедной симптоматикой) медиальных переломах шейки бедра всегда следует помнить.

Расхождение отломков при вколоченных переломах шейки бедра возможно не только под воздействием механической силы или тяжести тела при ходьбе, но и вследствие постепенного рассасывания костной ткани по плоскости перелома.

Изучение рентгенограмм и ттатологоанатомических препаратов абдукционных переломов шейки бедра позволяет выделить два основных вида таких переломов: с горизонтальной и вертикальной плоскостями излома (рис. 116).

Особой тенденцией * расклинению отличаются вертикальные переломы, при которых отломки находятся под воздействием механических сил, вызывающих скольжение и разъединение отломков. Возмож-

364

ность расклинения зависит также от степени сцепления их. Даже при хорошем сцеплении разъединение отломков их возможно при неосторожном движении, некотором насилии, ходьбе с. нагрузкой на поврежденную конечность либо в результате постепенного!рассасывания костной ткани по плоскости излома, обычно наблюдающегося в первые .недели после травмы. В первом случае расклинение наступает сразу, обычно в ближайшие дни после травмы, во втором случае - в более поздние сроки. Таким образом, вколоченный вальгусный перелом шейки1 бедра; может превратиться в невколоченный варусный, плохо срастающийся перелом.

Изучение рентгенограмм показывает, что .асептические некрозы возникают преимущественно при горизонтальных переломах. При них го-.ловка с проксимальной частью шейки равномерно прижимается по ллоскости перелома к дистальной части шейки, что благоприятно сказывается на сращении. В то же время при горизонтальных переломах во время ходьбы со слишком ранней нагрузкой головка находится под влиянием силы давления и как бы зажата крышей вертлужной впа-дины, а это способствует возникновению асептического некроза, деструкции, деформации головки и развитию деформирующего артроза тазобедренного сустава.

Лечение. Лечение абдукционных переломов шейки бедра в основном заключается в предупреждении расклинения перелома и развитии асептического некроза головки.

После клинического и рентгенологического исследований больного укладывают на койку со щитом. Ногу помещают на стандартную шину и для иммобилизации накладывают клеевое или скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцовой кости с небольшим грузом в 3 кг. Вытяжение может оставаться в течение 2-3 мес, а затем больному разрешают ходить при помощи костылей без нагрузки на больную ногу. Для предупреждения расклинения и: асептического некроза головки нагрузки можно разрешить лишь через 5-6 мес после травмы. В ряде случаев через 10-15 дней, особенно у более крепких и нетучных людей, вытяжение может быть заменено укороченной кок-ситной гипсовой повязкой; вскоре больному разрешают ходить с костылями без нагрузки на конечность. Гипсовую повязку снимают через 3-4 мес после травмы и назначают движения в тазобедренном и коленном суставах. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 мес.

Хотя при консервативном лечении болезни в 80% и более случаев наступает костное сращение перелома, при вертикальных переломах не исключается возможность раоклинения и расхождения отломков. В связи с этим в последние годы у больных с вертикальными абдукци-онными переломами шейки бедра, при которых отломки имеют наклонность к расклинению, мы применяем внесуставной остеооинтез трехлопастным гвоздем. При остеосинтезе создаются устойчивость и неподвижность отломков и предупреждается расклинение их.

Асептические некрозы при абдукционных переломах шейки бедра наблюдаются у 10-15% больных, несмотря на костное сращение перелома. Деструктивные изменения и некроз головки бедра связаны с нарушением внутрикостного кровоснабжения, трофическими расстройствами и слишком ранней нагрузкой на конечность, до восстановления; спорности и выносливости головки бедра. Эти изменения головки чаще наблюдаются при горизонтальных абдукционных переломах, когда головка находится под большим давлением, чем пр-и вертикальных переломах.

Создается впечатление, что при остеооинтезе трехлопастным гвоздем имеются лучшие условия для реваскуляризации головки бедра. Гвоздь глубоко и многосторонне (за счет лопастей) канализует головку, вследствие чего сосуды глубже и легче проникают из периферического

365

отломка в центральный « асептические некрозы наблюдаются реже. Само оперативное вмешательство практически безопасно даже для людей пожилого возраста и легче переносится, чем длительный постельный режим, вытяжение и гипсовая повязка. Успех операции зависит от правильности проведения гвоздя. Вопрос о преимуществах оперативного лечения перед консервативным требует дальнейших наблюдений, так как и после операции, хотя и реже, все же наблюдаются: асептические некрозы.

Радиоизотопная диагностика (сканирование). Путем внутримышечного введения раствора изотопа 85-Sr можно В определенной степени судить о кровоснабжении головки бедра при переломах шейки. Сканирование проводят на следующий день после введения изотопа, затем на 7-й день. Первые сканограммы являются как бы обзорными и отражают кровоснабжение в мягких тканях и головке, так как изотоп-в 1-е сутки содержится и в мяпких тканях. После 3 сут со дня введения изотоп выводится из мягких тканей и остается только в кости. Поэтому второе сканирование (на 7-й день) демонстрирует истинную-картину кровоснабжения в головке. Сканирование проводят в симметричных областях. Исследование состояния кровоснабжения на здоровой стороне принимают за норму для данного больного. При хорошем-кровоснабжении включение изотопа в области поврежденного и здорового суставов примерно одинаково ив 1-е, и на 7-е сутки после введения изотопа; показатели, отражающие интенсивность включения 85-Sr в костную ткань, справа и слева достаточно велики и не имеют больших различий. При плохом питании на 7-й день в проекции сломанной? головки видны «немые зоны», где отсутствует изотоп. На этой стороне показатели более низкие, чем на здоровой. Все это свидетельствует о нарушении кровоснабжения головки бедра.

Профилактика асептического некроза головки состоит в рациональном лечении, дающем возможность скорейшего восстановления кровоснабжения. В переходный период восстановления спорности и выносливости головки и шейки следует избегать нагрузки на конечность.

Аддукционные (варусные) переломы шейки бедра

.

Аддукционные (невколоченные) субкапитальные, трансцервикаль-ные и базальные переломы шейки бедра относятся к внутрисуставным. Переломы эти наблюдаются преимущественно *в .пожилом возрасте (средний возраст больных составляет 62,3 года). Диагностика аддук-ционных переломов шейки бедра не представляет трудности. Переломы эти невколоченные, но при них всегда имеется смещение. Шеечно-Диа-физарный угол приближается к прямому, поэтому такие переломы Называются еще варусными. Условия для сращения аддукционных переломов шейки бедра неблагоприятные в связи с местными анатомическими условиями и механическими силами (режущая и ротационная-силы, отрицательно влияющие на процесс сращения). Как известно,, сращение медиальных переломов возможно лишь первичным или прямым заживлением. Для этого необходимо точно репонировать отломки-и фиксировать их в правильном положении. Чем ближе плоскость перелома шейки к головке, тем хуже он срастается. Так, субкапитальные переломы срастаются хуже, чем интермедиарные и переломы в области основания шейки. Главная причина заключается в том, что при-субкапитальном переломе центральный отломок меньше и вследствие этого* металлический фиксатор, введенный из подвертельной области в головку, проникает в центральный отломок только небольшой своей частью. Фиксация отломков в таких случаях недостаточная. Кроме того, кровоснабжение небольшого центрального отломка при субкапи-тальном переломе хуже, чем при других видах переломов шейки бедра.

366

Лечение. Основным методом лечения аддукционных переломов шейки бедра является оперативный. Консервативные способы - постоянное вытяжение, ранние движения и вправление перелома с последующим наложением гипсовой повязки по Уитмену-Турнеру - применяются лишь в порядке подготовки к оперативному лечению или в тех случаях, когда оперативный метод по тем или иным причинам не может быть применен.

При поступлении больного следует произвести обезболивание.

Техника обезболивания перелома. Под пупартовой связкой прощупывают пульс на бедренной артерии. Отступя на 1- 1,5 см кнаружи от этой точки, вводят иглу на глубину 4-5 см до тех пор, пока она не упрется в кость. Через иглу вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Боли через несколько минут исчезают и дальнейшие манипуляции протекают безболезненно. У некоторых «больных можно ограничиваться введением под кожу 1 мл 1 % раствора морфина или пантопона.

Лечение постоянным .вытяжением. Независимо от того, как будет проводиться дальнейшее лечение, всем больным с переломом шейки бедра мы накладываем вытяжение. У стариков клеевое вытяжение может вызвать нарушение кровообращения конечности и дерматиты, поэтому мы всегда пользуемся скелетным вытяжением (при помощи спицы Киршнера) за бугристость большеберцовой кости с грузом в 4-7 кг. Вытяжение производится на стандартной шине с небольшим отведением конечности. В течение ближайших 1-2 дней отломки вправляются. Убедившись в этом по контрольной рентгенограмме,, груз уменьшают до 3-4 кг. После того как наложено вытяжение, боли прекращаются. В первое время особое внимание следует уделять улучшению сердечной деятельности, предупреждению пневмонии, пролежней.

Вытяжением легко достигается вправление отломков, но удержать их в этом положении в течение длительного периода до костного сращения перелома (6->8 мес) трудно. Отломки часто оказываются перерастянутыми или недостаточно низведенными. Постоянное нарушение неподвижности на месте перелома отрицательно сказывается на репаративных процессах. Такое длительное вытяжение пожилые люди переносят плохо, поэтому раньше или позже его приходится прекращать. Сращение перелома при этом способе наступает редко. Постоянное вытяжение не является самостоятельным методом лечения аддукционных переломов шейки бедра, и его надо применять только для вправления отломков.

Лечение ранними движениями. Оно имеет целью не сращение перелома, а только функциональное приспособление конечности. Вначале накладывают вытяжение или же ногу для создания покоя обкладывают мешками с песком. В течение ближайших дней назначают движения ногой и массаж. Через 2-3 нед больной должен начать ходить при помощи костылей, с которыми он уже почти никогда не расстается. Сращение перелома при этом способе лечения никогда не наступает. Лечение аддукционных переломов шейки бедра ранними движениями показано лишь в тех случаях, когда операция противопоказана, например у истощенных и ослабленных больных, а также у больных в состоянии старческого маразма.

.Лечение г и перовой повязкой по Уитмену-Турнеру. Отломки вправляют с помощью постоянного вытяжения или одномоментно репетируют под спинномозговым или общим обезболиванием. На 5-10-й день накладывают гипсовую повязку: при этом производят вытяжение по длине, .ногу отводят кнаружи и ротируют внутрь. В этом положении ногу фиксируют бесподстилочной лонгетно-круговой тазб-бедренной гипсовой повязкой и делают контрольную рентгенограмму.

367

Через несколько "днейнакладывают стремя для ходьбы. Спустя месяц больной должен ходить в гипсовой повязке. Ее снимают не раньше чем через 6-8 мес. Посл-еэтого назначают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические процедуры. Опыт показывает, что, в ряде «лучаев, несмотря на иммобилизацию гипсовой повязкой, отломки смещаются. По нашим данным, сращение наступает лишь у 43% больных, премущественно молодого и среднего возраста, при условии длительной иммобилизации1 конечности в гипсовой повязке. Противопоказаниями к применению метода Уитмена-Турнера являются общее плохое состояние больного, заболевания сердца, легких, преклонный возраст, старческая дряхлость. В связи с успешными результатами современного оперативного лечения переломов шейки бедра гипсовая повязка в настоящее время применяется лишь при исключительных обстоятельствах.

Оет.ео синтез переломов шейки бедра трехлопастным гвоздем См и т-П етерсена. Опыт показывает, что ме-j-диальные переломы лучше всего срастаются при остеоссинтезе__1рехло-ластным гвоздем из нержавеющей стали или виталлия. Гвоздь состоит из трех тонких пластинок, соединенных под углом 120°. На конце гвоздя имеется шляпка. Ширина лопасти около 6 мм, толщина 0,5- 0,75 мм. Длина гвоздя 7-12 см. Лопасти гвоздя настолько тонки, что введение его минимально травмирует костную ткань; шейки бедра* Гвоздь благодаря своей форме крепко сидит в кости и удерживает отломки. При ходьбе нагрузка приходится на ребро лопасти гвоздя, вследствие чего он может выдержать большую тяжесть, *

ТехН ика о ткр ытого внутрисуставного- остерсин-теза перелома швйки бедра трехлопастным гвоздем* Кроме инструментов, необходимых для костных операций, нужен специальный инструментарий. Оперировать рекомендуется на обычном операционном столе при вытяжении конечности. При операциях на обычном операционном столе нужен специальный помощник, который во время операции должен производить движения, необходимые для вправления отломков. Оперировать следует под общим- обезболиванием.

Разрез кожи (рис. 117,а) начинают от передней верхней ости подвздошной кости и далее ведут его вниз по переднему краю мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. На 1 см ниже места перехода мышцы в фасцию разрез закругляют и затем продолжают назад на 4 см. Выше места перехода в фасцию мышцу, напрягающую ее, косо разрезают и отслаивают «наружи, что позволяет обнажить подвер-тельную область и большой вертел. Портняжную и прямую мышцы оттягивают с помощью крючка кнутри. Ниже пупартовой связки, кнаружи от сосудистого пучка, в глубине раны видна передняя стенка суставной сумки: через нее прощупывают переднюю поверхность шейки бедра. Капсулу вскрывают по направлению оси шейки. Крючками растягивают края разреза суставной сумки (рис. 117,6). Таким образом обнажается место перелома шейки бедра. Кровь и сгустки, лежащие между отломками, а также свободные .костные осколки удаляют.

По указанию оперирующего помощник, вытягивая и поворачивая ногу больного, помогает установить отломки; в то же время хирург вправляет их в ране (рис. 117, в). Когда отломки репонируются и хорошо прилегают друг к другу, помощник поворачивает ногу внутрь. Избрав правильное направление, постепенно вбивают трехлопастный гвоздь через подвертельную область бедра. Когда гвоздь пройдет через область перелома и упрется концом в плоскость проксимального отломка, оба отломка расходятся и между ними образуется щель (рис. 117, г). Несколькими короткими ударами молотка гвоздь вводят в головку бедра. Для того чтобы ликвидировать образовавшуюся меж-

368



Рис. 117. Техника остео-

синтеза трехпластным

гвоздем Смит-Петерсена

со оскрытием сустава.

а - разрез; б - вскрытие суставной сумки; в - вправление отломков; г - при вколачивании гвоздя отломки расходятся; д - сближение отломков при помощи сколачивания.

ду отломками щель, в наборе инструментов имеется специальный ско-лачиватель. На одном конце его находятся расширение, которое соответствует кривизне подвертельной области бедра, и гнездо для шляпки гвоздя. Надев сколачиватель на шляпку гвоздя, 2-3 короткими ударами сближают отломки (рис. 117, д), причем гвоздь выталкивается немного «азад. Дополнительным ударом по шляпке его вколачивают глубже в головку. Если гвоздь пошел не по намеченному пути, необходимо его извлечь с помощью специального, инструмента - экстрактора. Гвоздь должен хорошо фиксировать отломки. Пр<и выборе гвоздя нужно учесть длину шейки и головки бедра, чтобы гвоздь не проник в вертлужную впадину или в полость таза. На операционном столе производят движения конечностью в различных направлениях и убеждаются в правильности проведения гвоздя. Проходя через головку бед-

24-924

369

pa, конец гвоздя при движении конечности царапает хрящевую по>-верхность вертлужной впадины. Если гвоздь прошел через вертлуж-ную впадину в тазовую кость, движения в суставе невозможны. В том и другом случае (за исключением субкапитальных переломов) необходимо экстрактором несколько вытянуть гвоздь обратно. После этого» послойно зашивают операционную рану.

Для пожилых больных операция эта травматична и опасна ввиду возможности инфицирования сустава и дает) большую летальность, чем* закрытый внесуставной остеосинтез. Кроме того, отмечается более частое развитие асептического некроза головки бедра. Операция внутрисуставным способом показана у больных молодого и среднего возраста, если вправить отломки обычными способами не удается.

Предоперационный период. После поступления больного в стационар делают рентгенограмму в прямой я боковой проекциях и накладывают скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцовой кости. Ногу укладывают на шину с грузом б-8 кг. На 2-3-й день делают контрольные снимки. К этому времени отломки обычно уже вправлены. Груз уменьшают до 3-5 кг. В таком положении больной остается до-операции, которую не следует откладывать, так как у пожилых людей возможны осложнения. Операцию лучше всего производить в первые-2-5 дней. Особое внимание в этот период обращают на профилактику пневмонии и улучшение общего состояния больного.

Закрытый внесуставной остеосинтез перелома шейки бедра трехлопастным гвоздем по нашему способу. Опасность внутрисуставного остеосинтеза, с одной стороны, и> положительные результаты лечения переломов шейки бедра этим методом- с другой, побудили ряд хирургов разработать внесуставной способ остеооинтеза (А. В. Каплан, 1938, 1948; С. Г. Рукосуев, 1948; В. Г. Вайнштейн, L948; Б. А. Петров и Е. Ф. Яснов, 1950; В. М. Демьянов, 1961; Б. Бойчев, 1961; S. Johanson, 1936, и др.).

Некоторые хирурги пытаются проводить гвоздь без всякого специального направителя с помощью нескольких направляющих спиц ил» не делают во время операции рентгенограмм в боковой проекции. Это часто приводит к неправильному проведению гвоздя. В таких случаях число осложнений - выскальзывание гвоздя, несращение перелома,, асептические некрозы - несравненно больше, чем у тех хирургов, которые стремятся к точному введению гвоздя и пользуются для этого направляющими аппаратами.

В 1935 г. мы описали первый, а в 1948 г. - второй способ закрытого внесуставного остеосинтеза перелома шейки бедра. Мы упростил» как технику операции, так и направляющий аппарат.

Созданный нами направляющий аппарат, или «направляющий столик» (рис. 118),. представляет собой пластинку (А, Б, IA и 1Б) из нержавеющей стали толщиной 3 мм;. параллельно наружному краю пластинки имеется прорезь (1). Параллельно прорези, отступя от нее на 3-4 мм, просверлено 15 ориентиров, чтобы во время операции на рентгенограммах легче было их отсчитывать. По бокам «столика» находятся два канала (3), которые служат для фиксирования его к бедренной кости двумя гвоздями (НА и ИВ). В прорезь «столика» вставляют один из двух имеющихся подвижных штифтов (IIIA, IIIB и IV), который передвигается по ней и фиксируется с помощью винта (4). На подвижном штифте имеется ряд отверстий большого (3 мм) диаметра (ГНА - вид спереди, П1Б - вид сбоку) для толстой направляющей спицы.

Операция заключается в следующем. После вправления перелома под рентгенологическим контролем из подвертельной области через шейку и головку бедра с помощью нашего аппарата вводят направи-тель (толстая спица). Затем по направителю вводят трехлопастный-гвоздь из нержавеющей стали с центральным каналом диаметром 3 мм или сконструированный нами трехлопастный гвоздь со скользящей-направляющей муфтой из пластинки нержавеющей стали. В одном из; сегментов шляпки трехлопастного гвоздя (без; канала), у самой вер-

: .

Рис. 118. Направляющий аппарат Каплана для остео-синтеза перелома шейки бедра внесуставным способом.

А - общий вид; Б - вид сбоку; а - детали направляющего аппарата.

хушки, имеется отверстие диаметром 3 мм для направляющей спицы. На другой конец гвоздя надевают передвигающуюся направляющую муфточку толщиной 2-3 мм и диаметром несколько большим, чем шляпка. В муфточке соответственно ширине и толщине трех лопастей гвоздя имеются три прорези; в одном из сегментов муфточки у верхушки находится такое же отверстие диаметром 3 мм для направляющей спицы, как и в шляпке. Для введения гвоздя на его конец надевают скользящую направляющую муфту. Затем гвоздь с муфтой надевают на введенную в шейку бедра толстую направляющую спицу. По мере проникновения гвоздя в глубь кости шляпка приближается к муфточке.

Техника операции. Больного укладывают на ортопедический стол. Применяют постоянную тягу; конечность отводят кнаружи и ротируют внутрь, вследствие чего отломки удерживаются в правильном положении. Операцию производят под местным, общим или спинномозговым обезболиванием. По наружной поверхности подвертельной области делают продольный разрез до кости длиной 10-12 см (рис. 119). В подвертельной области, «а месте, где предполагается провести направляющую спицу, просверливают корковый слой кости. «Направляющий столик» укрепляют на наружной поверхности бедренной кости двумя гвоздями, вбитыми в кость через боковые каналы аппарата. Подвижный штифт направляющего аппарата устанавливают и фиксируют в прорези «столика» на уровне предполагаемой линии расположения оси шейки бедра. Допустим, это будет против 12-го ориентирующего отверстия «столика». Через одно из отверстий подвижного штифта, например 5-е сверху, проводят направитель - толстую спицу, конец которой вставляют в отверстие, ранее просверлен-4 ное в подвертельной области бедренной кости. В этом направлении через шейку в головку бедра с помощью дрели проводят спицу. Положение проведенной спицы контролируют рентгенограммами в пря-



. . -

. < .

Рис. 119. Техника внесустав-ного остеосинтеза перелома шейки бедра по способу Каплана. Невколоченный медиальный перелом шейки бедра.

а - разрез в подвертельной области: в кости просверливается отверстие; б - 6i - «направляющий столик» укреплен на наружной поверхности кости: пунктиром показана неправильно проведенная спица; б - положение в переднезаднем направлении; 6i - в боковом направ-

мой и боковой проекции. По рентгенограмме определяют, насколько проведенная спица отклонилась от нужного направления. Эта линия должна проходить через верхний полюс головки бедра и ранее просверленное отверстие в подвертельной области. На рентгенограмме оно соответствует месту вхождения в кость ориентирующей спицы. Предположим, что продолжение этой линии проходит через 9-е отверстие «столика». Следовательно, чтобы правильно провести направляющую спицу, необходимо подвижный штифт передвинуть вверх до 9-го отверстия и здесь укрепить его фиксирующим винтом.

На рентгенограмме в боковой проекции направление спицы избирают таким же образом, как и в прямой. Допустим, что эта линия на боковой рентгенограмме проходит на одно отверстие ниже, чем была проведена первая спица. Точно определив, в каком направлении должна проходить направляющая спица, удаляют спицу, проведенную в кость. Подвижный штифт устанавливают соответственно намеченному 9-му отверстию «столика», а другую спицу проводят через 6-е отверстие подвижного штифта и отверстие в подвертельной области. После этого направляющую спицу вводят с помощью дрели в шейку и головку бедра в намеченном направлении. Правильность положения спицы проверяют контрольными рентгенограммами. Затем «столик» удаляют. Для того чтобы определить, .какой длины гвоздь нужен для остеосинтеза, мы сантиметровой металлической линейкой измеряем длину наружной, не введенной в шейку бедра части направляющей спицы. Допустим, что длина ее от .места введения в подвертельной области до наружного конца равна 21 см, а вся направляющая спица имеет 30 см. Следовательно, длина введенной в шейку и головку бедра части направляющей спицы составляет 9 см. Если по рентгенограмме видно, что длина гвоздя должна быть на 1 см больше, чем введенная часть направляющей спицы, выбирают трехлопастный гвоздь длиной 10 см (9+1 см). Затем по спице проводят трехлопастный гвоздь с продольным срединным каналом. После заколачивания гвоздя спицу удаляют и делают последнюю контрольную рентгенограмму. Рану послойно зашивают. Техника применения нашего аппарата проста и удобна.

Послеоперационный период. После операции ногу -для создания покоя оставляют на шине с небольшим вытяжением или без него. Подвешивают небольшой груз (2-3 кг). Вытяжение прекращают через 7-10 дней. Бели гвоздь введен в головку недостаточно глубоко или

Рис. 119 (продолжение).

лении; в - BI - спица проведена правильно; в - положение в пе-реднезаднем направлении; BI - в боковом направлении; г - rj - трехлопастный гвоздь, введенный по направителю; г - положение в переднезаднем направлении: п - в боковом- направлении; д - Д| - трехлопастный гвоздь введен; д - положение в переднезаднем направлении; Д1 - в боковом направлении.

прошел не совсем точно, или проник в вертлужную впадину, то во избежание выскальзывания гвоздя и смещения отломков следует наложить короткую тазобедренную гипсовую повязку на 2-4 мес. Очень важно предупреждать осложнения со стороны сердца, легких и т. д. При повышенной свертываемости крови~-й увеличенном содержании протромбина необходимо назначать антикоагулянты. Большое значение в этот период имеет общая и лечебная физкультура. Швы снимают на 8-10-й день.

Больные начинают ходить через 4 нед после операции с помощью костылей, без нагрузки на больную ногу. Во избежание асептического некроза головки бедра до восстановления ее спорности и выносливости не следует нагружать поврежденную ногу ранее 5-6-го месяца после операции; обычно еще через 1-1/2 мес разрешают ходить с палкой. Необходимо каждые 1-2 мес рентгенологически проверять положение гвоздя и сращение перелома. Гвоздь удаляют через небольшой разрез спустя 10-12 мес после операции, если рентгенограмма показала, что костное сращение наступило (рис. 120).

Отсутствие консолидации почти всегда объясняется техническими погрешностями. Трехлопастный гвоздь служит исключительно механическим целям создания неподвижности на месте перелома; он способствует первичному, или прямому, сращению перелома. Трудоспособность больных, оперированных внесуставным способом, восстанавливается через 7-18 мес.

После остеосинтеза субкапитальных переломов шейки бедра несращение наблюдается чаще, чем при трансцервикальных и базальных переломах. Причина заключается в том, что небольшой проксимальный конец гвоздя, введенный в головку бедра, не может обеспечить необходимое для сращения обездвижение отломков. Для лучшей фиксации отломков при субкапитальных переломах целесообразно вводить гвоздь трансартикулярно- через головку ,и дно вертлужной впадины на глубину 1-1,5 см (рис. 121). До сращения и последующего извлечения гвоздя движения в тазобедренном суставе должны быть исключены. Если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного, после операции лучше наложить укороченную тазобедренную гипсовую повязку на 4 мес. Во многих случаях больные даже после неудавшегося остеосинтеза (несращение, асептический некроз) в течение некоторого периода удовлетворительно передвигаются.

В последние годы в ряде случаев для создания лучших условий сращения медиальных переломов шейки бедра и профилактики асептических некрозов головки мы дополняем остеосинтез аутопластикой большого вертела на питающей ножке (Ю. П. Колесников, 1969). Для этого производится остеотомия большого вертела в горизонтальном направлении. Большой вертел на питающей сухожильно-мышечной ножке передвигается через линию перелома, внедряется в головку бедра и фиксируется в этом положении винтом (рис. 122). Операция эта применяется также для лечения «есрошихся переломов с небольшим рассасыванием шейки и в начальной стадии асептического некроза головки бедра.

У некоторых пожилых больных при переломах шейки бедра целесообразно применять косую подвертельную остеотомию (рис. 123) или эндопротезирование. Это дает возможность оперированным через короткий период (3-4 нед) после операции начать ходить, нагружая конечность.

При трансцервикальных и базальных переломах, когда имеется угроза развития ложного сустава, например при оскольчатых переломах шейки бедра, мы производим не остеосинтез, а косую подвертельную остеотомиюлш-Мак-Маррею (McMurray, 1936) с фиксацией специальной металлической пластинкой или эндопротезирование (см. с. 385)!

374

\

Рис. 120. Варусный (аддукци-онный) перелом шейки бедра до и после остеосинтеза трехлопастным гвоздем.

В последние годы многие авторы (М. Henderson, 1941; McMurray, 1949; Lippman, 1960; J. Charnley, 1962, и др.) вместо трехлопастного гвоздя предложили болты-винты, винт с гайкой, винт-штопор, винт с пружиной, поддерживающий постоянное давление между отломками. И. Е. Шумада (1970) производит остеосинтез медиальных переломов шейки бедра костными гомо-гетеротрансплантатами. Однако данные литературы, а также наши длительные наблюдения показывают, что частота асептических некрозов голшки бедра при использовании этих .фиксаторов увеличилась, а количество несращений не уменьшилось. Закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем Смит-Пе-

375

Рис. 121. Трансартикулярный остеосинтез -еубкапитального перелома шейки бедра.

Рис. 122. Варусный (оскольчатый) медиальный перелом шейки бедра, репозиция при помощи скелетного вытяжения (а); остеосинтез трехлопастным гвоздем с перемещением большого вертела через линию перелома по Колесникову (б). Снимок через 3 мес.



Рис. 123. Косая подвертельная остеотомия

при свежем медиальном переломе шейки

бедра.

а - до операции; б - после операции; в - пластинка-цапка Каплана - Антонова.

Рис. 124. Эпифизеолиз головки бедра. Остеосинтез тремя тонкими штифтами Ноулса.

терсена все еще является основным методом лечения переломов шейки бедра. Что касается зпифизеолиза головки ,бедра, то для остеосинте-за более целесообразно применять гвоздики Мура или штифты Ноулса (рис. 124).

Большинство местных осложнений после переломов шейки бедра является следствием неправильного лечения и оперативно-технических ошибок. Однако даже при правильном лечении могут развиться осложнения в результате нарушения кровоснабжения головки и шейки бедра, первичного (во время травмы) повреждения головки или повреждения «в процессе вмешательства. К основным осложнениям относятся несращение, ложный сустав шейии бедра, асептический некроз головки и остеоартроз тазобедренного сустава.

Несросшиеся переломы и ложные суставы шейки бедра

Несращение аддукционных переломов шейки бедра, почти как правило, наблюдается вследствие диагностических ошибок и после консервативного лечения. Однако и после остеосинтеза различными видами фиксаторов (трехлопастный гвоздь, винт, болт и др.) в 10-20% случаев костного сращения не наступает. В большинстве случаев несращение после остеосинтеза является результатом оперативно-технических ошибок (плохая репозиция отломков, диастаз между «ими, неправильное введение трехлопастного гвоздя, недостаточная фиксация отломков) и неправильного ведения послеоперационного периода, слишком ранняя нагрузка на поврежденную конечность до сращения отломков и восстановления ее спорности и выносливости). Нужно подчеркнуть, что несращение после остеосинтеза в части случаев возникает вследствие тяжелых расстройств кровоснабжения головки и шейки и интерпозиции сумки между отломками.

Симптомы и распознавание. Основными признаками He-сросшихся переломов шейки бедра являются боли в тазобедренном суставе, неустойчивость конечности из-за подвижности на месте перелома, укорочение ее, невозможность передв-игаться без костылей, хромота и быстрая утомляемость. Трудоспособность снижена. У большинства

378

вольных отмечаются постоянные боли, иногда они ноющие, непостоянные, возникающие преимущественно при ходьбе. Боли могут отсутствовать. Постоянные боли в тазобедренном суставе и невозможность ходить с опорой на конечность нередко превращают больных в беспомощных инвалидов, неспособных даже к самообслуживанию. Некоторые больные не могут передвигаться даже с помощью костылей; многие из них не покидают свое жилище, а иногда и постель до конца жизни и должны мириться с тяжелой и в определенном смысле беспросветной участью.

При плохо леченных или совсем нелеченных переломах рассасывание шейки может произойти настолько "быстро, что через 6-8 нед после травмы перелом можно считать несращенным. Однако в большинстве случаев рентгенологически и клинически отличительные черты несращения выясняются лишь через 4-6 мес.

Рентгенологическое исследование при несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра имеет исключительное значение как для диагностики этого осложнения, так и для правильного выбора метода лечения. "По снимкам необходимо определить истинную величину остатков шейки, состояние головки, степень варусной деформации и взаимную емещаемость отломков.

Л е_д.е н и е. При установлении показаний и выборе способа операции важно учитывать ряд обстоятельств и прежде всего общее состояние и возраст больного, хотя сам по себе пожилой возраст не может служить противопоказанием к операции; важнее физическое и психическое состояние больного. Все же, если у пожилого человека отсутствуют боли в тазобедренном суставе или они незначительные и при этом имеется плотное фиброзное сращение отломков, дозволяющее удовлетворительно передвигаться с помощью костылей, от операции следует воздержаться.

В настоящее время при несросшихся переломах шейки бедра применяют пять типов операций. Выбирая методику операции, нужно учитывать не только общее состояние больного, но и степень рассасывания шейки бедра (отсутствие ее, незначительное, умеренное и полное рассасывание) и отсутствие или наличие аваскулярного некроза головки.

1. В нес у ставной остеосинтез трехлопастным гвоздем мы производили у больных с несросшимися переломами шейки и ранние, сроки (до 3-6 мес) в случае отсутствия или очень незначительного рассасывания шейки и отсутствия аваскулярных изменений в головке.

В предоперационном периоде, помимо подготовки, направленной на улучшение общего состояния больного, мы проводим в течение 3- 10 дней скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцовой кости с грузом 6-10 иг для низведения бедра и правильного сопоставления отломков.

Открытый остеосинтез слишком травматичен для пожилых людей, при нем повреждается капсула тазобедренного сустава с проходящими в ней сосудами и ухудшаются условия для кровоснабжения головки бедра. Однако многие, даже очень ослабленные, больные хорошо переносят внесуставной остеосинтез при несросшихся переломах шейки бедра.

В тех случаях, когда, несмотря на сколачивание, между отломками остается небольшой диастаз параллельно металлическому гвоздю, мы, как и другие авторы (В. Г. Вайнштейн, 1948; С. В. Кашкаров, 1958; Т. King, 1939, и др.), вводим костный аутотраноплантат, а в последнее время предпочитаем аллотрансплантат. После остеосинтеза накладывалась гипсовая повязка с тазовым поясом на 2-3 мес.

Изучение отдаленных результатов показало, что когда имелось небольшое рассасывание шейки бедра и отсутствовали аваскулярные из-

379

менения в головке, исход операции был хороший. При несросшихся переломах и ложных суставах со значительным рассасыванием шейки бедра результаты были-неудовлетворительные. Это свидетельствует о том, что операция остеосинтеза как с костным трансплантатом, так и без него в таких случаях применяться не должна.

2. Высокая косая под вертельная остеотомия по Путти - Мак-Маррею в настоящее время рассматривается как основной оперативный метод лечения несроошихся переломов и ложных суставов шейки бедра (М. О. Фридланд, 1960; К- М. Винцентини, 1960; А. В. Каплан, 1962; В. М. Лирцман, 1962; Leadbetter, 1944; Speed, 1946; F. Smith, 1959, и др.). Основная щель операции - изменение неблагоприятных для процесса сращения -биомеханических условий при перемещении диафиза иод головку бедра.

Операция показана при несрастающихся переломах и ложных суставах шейки бедра с частичным ее рассасыванием и отсутствием или слабо выраженным расстройством кровоснабжения в головке бедра при удовлетворительном общем состоянии больного.

Мы считаем, что следует стремиться проводить высокую косую под-вертельную остеотомию без вскрытия тазобедренного сустава, обнажения ложного сустава и удаления рубцовой ткани между фрагментами. Благодаря этому операция становится не столь травматичной и переносимой даже для пожилых больных. Кроме того,при открытом1 способе разъединенные отломки становятся слишком подвижными, труднее удерживаются в нужном положении, а условия кровоснабжения головки и шейки ухудшаются.

Большинству больных IB предоперационном периоде для низведения бедра мы накладывали скелетное вытяжение за бугристость больше-берцовой кости с грузом 4-в кг на 2-3 нед.

Операция производится под эндотрахеальным наркозом. Продольный разрез делают по наружной поверхности бедра в верхней части. Плоскость пересечения бедренной кости должна проходить косо - снаружи внутрь, снизу вверх, т. е. из подвертельной области (на 1 - 1,5см ниже основания большого вертела) через малый вертел или несколько выше. Пересечение кости должно быть точным (слишком высокая, как и слишком низкая остеотомия не обеспечивает условий для создания необходимой опорности). Затем диафиз бедра , передвигают внутрь с таким расчетом, чтобы внутренняя половина пересеченного диафиза подошла под плоскость несращения шейки и головки бедра. Ногу при этом отводят. Если перемещению бедра внутрь мешает подвздошно-поясничная мышца, ее следует пересечь у малого вертела или сделать остеотомию малого вертела. Таким образом, устраняется препятствие, мешающее перемещению бедра кнутри./При косой подвертельной остеотомии улучшается спорность конечности, исправляется варусная деформация и создаются условия для сращения ложного сустав. Во всех случаях при высокой косой подвертельной остеотомии мы соединяем большой вертел с диафизом бедренной кости посредством специального металлического фиксатора. До остеотомии в последние годы мы производим ОСтеосинтез между головкой и вертелам длинным винтом или трехлопастным гвоздем для того, чтобы головка и вертел не разошлись после остеотомии. После остеотомии и перемещения проксимального конца бедра под головку бедра в этом положении производится остеосинтез разъединенных отломков металлическим фикса-тором, который прочно удерживает перемещенный диафиз бедра в (приданном положении и предотвращает вторичное смещение.

В последние годы мы с успехом пользуемся предложенным нами (А. В. Каплан, А. И. Антонов, 1966) фиксатором. Он представляет собой пластинку с зубцами. После остеотомии и перемещения диафиза бедра под головку пластинку изгибают так, что зубцы внедряются в

380

Рис. 125. Ложный сустав шейки бедра. Под-вертельная остеотомия и фиксация пластинкой-цапкой Каплана-Антонова, а - до операции; б - фиксация пластинкой; в - после удаления пластинки.

проксимальный отломок, представленный большим вертелам; пластинку фиксируют к диафизу бедренной кости винтами. Такой остеосинтез снижает опасность смещения отломков, уменьшает срок ношения тазобедренной гипсовой повязки. Это преимущество имеет исключительно важное значение для больных преклонного возраста (рис. 125).

После операции на всю конечность на срок около 2 мес накладывают гипсовую повязку с тазовым поясом, манжетой на здоровое бед-,ро и деревянной распоркой между ногами. Обездвижение отломков

381

уменьшает боль и в первыедни облегчает уход за больными. Однако-иногда у пожилых людей приходится отказываться от гипсовой повязки и укладывать конечность <в отведенном положении на шину с небольшим вытяжением для иммобилизации конечности. После снятия) гипсовой повязки проводятся лечебная гимнастика, массаж, физио- и гидротерапия.

Изучение отдаленных результатов высокой косой подвертельной остеотомии показало, что по мере увеличения срока, прошедшего с момента операции, функциональные результаты улучшаются. Даже если сращения шейки не происходит, бедро вполне удовлетворительно-выполняет свою опорную функцию. Аваокулярные изменения в головке бедра, отмеченные до операции, не только не прогрессируют, а, наоборот, в большинстве случаев получают обратное развитие. Очевидно, создаются условия для реваскуляризации головки за счет исчезновения режущей силы «а месте перелома, а также благодаря подведению под головку освеженной поверхности диафиза бедренной кости.

( Основными противопоказаниями к высокой косой остеотомии являются значительное смещение дистального отломка кверху и невозможность после остеотомии подвести верхний конец бедренной кости под головку, а также полное или почти полное рассасывание шейки бедра с образованием большого диастаза между отломжами, превышающего ширину диафиза бедренной кости. Эта операция не должна применяться у больных преклонного возраста при тяжелом общем состоянии. Заслуживают также внимания клиновидная остеотомия Пауэльса-и операция Блаунта, при которых вертикальная плоскость несращенного перелома шейки бедра принимает горизонтальное положение, что способствует сращению отломков.

3. Реконструктивные операции на тазобедренном, суставе применяются при ложных суставах шейки бедра, осложненных полным рассасыванием шейки, деструкцией головки и значительным смещением отломков. Из-за сложности оперативной техники,, длительности вмешательства и особенностей послеоперационного периода реконструктивные операции производятся главным образом у лиц молодого и среднего возраста. Восстановление опорной способности конечности и достаточного объема движений в тазобедренном суставе достигается пластической реконструкцией верхнего сегмента бедра, при которой создаются головка и шейка. Предложены большое количество операций для восстановления функции тазобедренного сустава при ложных суставах шейки (В. Р. Брайцев, 1927; М. Я. Шадин„ 1957; В. И. Фюшкин, 1959; Н. Д. Новаченко, А. А. Корж, 1963; J. Вгас-kett, 1925; Albec, 1940; Whitmann, 1945; Б. Бойчев, К- Чеканов, 1961), аутопластическая пересадка хрящевой шапочки на вертельный конец, бедренной кости (операция Мура) или «а остаток шейки, металлический колпачок Смит-Петерсена и др. В последние годы применяется также пересадка полусустава аллокости (М. И. Панова, 1957; А. С. Имамалиев, 1959; М. В. Волков, 1959; В. Г. Вайнштейн, 1959; С. Т. Зацепин, 1959, и др.). Все эти операции имеют свои показания и противопоказания, которые должны учитываться в каждом случае.

4. Артродез тазобедренного сустава показан при ложных суставах, сопровождающихся рассасыванием шейки бедра, тяжелым асептическим некрозом головки и деформирующим артрозом, болями и нарушениями функции сустава. Эта операция из-за необходимости длительной гипсовой иммобилизации применяется у лиц крепкого здоровья, не страдающих сопутствующими заболеваниями. Противопоказаниями служат преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, изменения другого тазобедренного сустава, позвоночника (типа деформирующего спондилеза и остеохондроза).

382

Создание анкилоза в пораженном тазобедренном суставе избавляет от болей и восстанавливает опоросшособность конечности. Несмотря на отсутствие движений в тазобедренном суставе, больные хорошо ходят и выполняют большинство трудовых процессов. Общий срок фиксации в гипсовой повязке после операции обычно составляет не менее 4-8 мес. Артродез тазобедренного сустава ;может служить операцией выбора у тех больных с ложным суставом шейки бедра и асептическим некрозом головки с деформирующим артрозом, которых из-за обширных изменений в суставе нельзя оперировать другим методом.

5. Э н дол р отезИ(р о в а;н и е как метод операции при ложных суставах шейки бедра и асептических некрозах головки см. ниже.

Асептический некроз головки бедра и остеоартроз тазобедренного (сустава после перелома шейки бедра

Это осложнение может развиться после любой травмы тазобедренного сустава (вывих, ушиб), но в подавляющем большинстве случаев наблюдается после переломов шейки бедра. Асептические некрозы головки после абдукционных (вколоченных) переломах и после остеосин-теза аддукционных (невколоченных) переломов шейки бедра встречаются в 10-15%. Некроз головки и остеоартроз после перелома шейки бедра могут развиться как при сращении, так и при несращении перелома (рис. 126). В головке бедренной кости при любом .переломе шейки всегда в большей или меньшей степени нарушается кровоснабжение и возникают трофические расстройства. Однако если после перелома шейки бедра отломки вскоре вправлены и хорошо фиксированы, то в; большинстве случаев кровоснабжение головки восстанавливается. ЕСЛИ кровоснабжение недостаточное, вся головка или отдельные ее участки, лишенные питания, подвергаются некрозу.

Восстановление головки бедра лосле перелома возможно только-при условии такой реваскуляризации, которая обеспечивает достаточное кровоснабжение, рассасывание некротизированной кости и замещение ее вновь образованной костной тканью. Чем полнее и быстрее происходит реваскуляризация головки бедра, тем благоприятнее условия для сращения отломков и восстановления спорности и выносливости1 головки. Процесс этот достаточно длителен и протекает не всегда с одинаковой скоростью.

Вновь образованная кость в (головке после перелома шейки бедра плохо противостоит давлению. Лишь после того, как костные балки окончательно оформятся и примут соответствующую силовым напряжениям архитектонику, головка бедра может выполнять свою естественную опорную функцию.

Остеоартроз тазобедренного сустава может развиться как следствие асептического некроза головки, на почве механического повреждения суставного хряща во время травмы или оперативного вмешательства, нарушения кровоснабжения в подхрящевом слое и IB некоторых случаях из-за несоответствия суставных поверхностей, возникающего-после сращения (перелома с повернутой головкой.

Симптомы и распознавание. При развивающемся асептическом некрозе головки бедра, несмотря на сращение отломков, иногда спустя много времени (1-2 года и более) после травмы или остеосин-теза появляются ноющие боли в тазобедренном суставе. С каждым днем становится труднее ходить, уменьшается шаг, нога быстро устает; в покое, особенно при лежаний, боли постепенно стихают, но чувство «нытья» ме прекращается. Приходится вновь прибегать к оставленной палке и костылям. Появляется приводящая и сгибательная контрактура бедра. Жизнеспособность головки может быть изучена рентгенологически. Хотя этот метод не .абсолютно надежен, особенно

383

при начальной степени омертвения, большая плотность участка кости, обычно в верхнем полюсе головки бедра, по сравнению с окружающей структурой указывает на нарушение кровообращения и некроз головки. Крапчатый (испещренный) вид головки, появившийся после длительного наблюдения, свидетельствует о замещении некротизированных участков жизнеспособной костью. Для установления диагноза очень важно сравнительное рентгенологическое исследование.

При некрозах головки после сращенных переломов различаются определенные стадии процесса. В I стадии отмечаются боли ноющего характера в тазобедренном суставе, небольшая хромота, Рис. 126. Асептический некроз головки бедра уменьшение размера шагов. На при сросшемся вальгусном (абдукционном) пе- рентгенограмме в этот период из-реломе шейки бедра. менений не определяется. Во II

стадии клинические явления нарастают, под хрящевой тканью головки на ограниченном участке возникает очаг некроза, окруженный более разреженной зоной кости, создается впечатление наличия секвестра. В III стадии отмечается компрессионный перелом головки под очагом некроза. В IV стадии происходит процесс замещения, восстановления и развития деформирующего артроза.

Асептический некроз головки бедра встречается не только после остеосинтеза аддукционных переломов шейки бедра, .но и в результате абдукционных переломов. Асептические некрозы наблюдаются преимущественно после горизонтальных вальгусных переломов шейки бедра, несмотря «а костное -сращение. При горизонтальном вальгусиом переломе, в особенности при слишком ранней нагрузке, головка находится под влиянием силы давления и как бы зажата под верхней частью вертлужной в-падины, что способствует развитию асептического некроза, деструкции и деформации. Окончательная судьба головки выясняется лишь через 1/а-2 года, а иногда и через 3 года после травмы или остеосинтеза.

Профилактика деструктивных изменений головки состоит в рациональном лечении, обеспечивающем возможность скорейшего восстановления кровообращения. В некоторых случаях для улучшения кровоснабжения головки бедра остеосинтез дополняют аутопластикой большого вертела на питающей ножке (Ю. П. Колесников, 1969). 3 «переходный период» восстановления апорности и выносливости головки и шейки следует избегать нагрузки на конечность. Слишком ранняя нагрузка до полной перестройки трабекул способствует развитию асептического некроза головки бедра.

Лечение. Чрезвычайно важно при подозрении на развивающийся асептический некроз головки и артроз тазобедренного сустава рано начать лечение при слабовыраженных клинических симптомах, когда четких проявлений деструктивного процесса на рентгенограммах еще нет. Прекращение нагрузки на конечность в течение длительного срока, покой, гипсовая иммобилизация тазобедренного сустава, а в ряде случаев легкое вытяжение для разгрузки сустава, лечебная гимнастика и

массаж, новокаиновая блокада, физиотерапия и бальнеологическое лечение в начальном периоде могут остановить дальнейшее развитие деструктивного процесса в головке бедра и тазобедренном суставе.

При асептическом некрозе головки после остеосинтеза и наступившем сращении перелома шейки показано удаление гвоздя.

В далеко зашедших случаях асептического некроза и артроза, сопровождающихся сильными болями, возникает вопрос об оперативном лечении. Однако выбор способа операции, особенно у больных пожилого и старческого возраста, бывает весьма трудным. Наиболее эффективны артродез или восстановительная операция, но для старых людей они слишком травматичны.

Заслуживает внимания операция Фосса в разных модификациях для уменьшения болей в тазобедренном суставе при асептическом некрозе головки бедра и деформирующем артрозе. Операция производится под общим, реже местным обезболиванием. Первым продольным разрезом обнажают большой вертел и верхнюю часть бёдра. Широким остеотамом отсекают большой вертел вместе с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичными мышцами. Нижний край отсеченного и смещенного на 2-3 см кверху и назад большого вертела двумя толстыми шелковыми швами пришивают ,к верхнему краю остеотоми-ровэнной поверхности кости. Далее широкую фаоцию бедра в этой же ране крестообразно рассекают и рану зашивают. Второй разрез делают в области передней нижней ости подвздошной кости. Поперечно пересекают сухожилие m. rectus femoris. Третьим разрезам в области паховой складки пересекают сухожильные прикрепления m. adductor magnus у лобковой и седалищной костей и m. iliopsoas у малого вертела.

В послеоперационном периоде целесообразно на 2-3 нед наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра с грузом 2-5 кг.

iB результате выключения приводящих и отводящих мышц, находившихся в состоянии контрактуры, устраняется давление на головку бедра, несколько расширяется суставная щель, движения становятся свободнее и в преобладающем большинстве случаев уменьшаются, а иногда и полностью исчезают боли. В начальных стадиях асептического некроза в ряде случаев состояние головки улучшается. Однако у некоторых больных отмечается ослабление ее устойчивости. Следует отметить, что эта технически простая операция легко переносится даже пожилыми людьми; она достаточно эффективна, так как обычно снимает или облегчает боли на продолжительное время. У старых людей при тяжелых формах асептического некроза головки бедра, если общее состояние позволяет, можно произвести эадопротезирование или артродез.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ И ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ

ШЕЙКИ БЕДРА

Эндопротезирование применяется нами широко при переломах шейки бедра в пожилом и старческом возрасте и наряду с остеосинтезом является одним из основных методов лечения этих повреждений.

Для замещения всего тазобедренного сустава или только головки и шейки бедра предложен ряд эндопротезов: эндолротез-полусустав (головки и шейки бедра) Жюде (J. Judet, R. Judet, 1947), Цивьяна, Мура- Каплана - Антонова (ЦИТО) и другие модели, полный эндопро-тез тазобедренного сустава Жюде, Сиваша, Каплана - Антонова, Мов-шовича и др.

Эндопротез .конструкции Сиваша использовался в основном у больных среднего возраста, не страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями и остеопорозом. Применение такого эндопротеза при вы-

25-924 385

раженном остесторозе приводит к протрузии чашки эндопротеза в полость малого таза. Использование этого протеза у старых, ослабленных больных не показано из-за большой травматичности и расширенного объема операции (необходимость резекции проксимальной части бедра до уровня малого вертела, обработка фрезами вертлужной впадины, вколачивание искусственной впадины), сопровождающейся значительной кровотготерей. Поэтому полную замену тазобедренного сустава эндопротезом Сиваша, по нашему мнению, можно производить при переломах и ложных суставах только у больных молодого и среднего возраста.

В начале 60-х годов мы (А. В. Каплан и А. И. Антонов) видоизменили цельнометаллический эндопротез Мура и при лечении свежих несросшихся переломов и ложных суставов ,шейки бедра в пожилом и старческом возрасте начали применять модель, названную эндопротезом Мура - ЦИТО.

Преимущество эндопротезирования по сравнению с остеосинтезом - возможность ранней нагрузки (через 3-4 нед со дня операции), что имеет существенное значение у ослабленных больных. Раннее начало ходьбы избавляет больных от гипостатической пневмонии, пролежней, а также других осложнений, которые часто встречаются у старых людей при длительном постельном режиме.

Аллопластическое замещение головки и шейки бедра (полусустав) является операцией выбора при всех субкатштальных переломах шейки со смещением отломков у больных старше 70-75 лет.

Показания к этой операции, по нашему мнению, следующие:

1) субкапитальные, многооскольчатые переломы шейки бедра;

2) невправимые переломы шейки при неудаче закрытой репозиции;.

3) вывихи бедра с переломами шайки и головки;

4) переломы шейки бедра при выраженном старческом остеопорозе;.

5) переломы шейки бедра у больных, страдающих болезнью Пар-кинсона, гемипарезом, нерезким старческим слабоумием, ревматоидным полиартритом и другими заболеваниями, лишающими их возможности передвигаться на костылях без нагрузки на конечность;

6) некоторые патологические переломы шейии бедра;

7) несращенные переломы и ложные суставы у старых людей;

<8) асептический некроз головки бедра с выраженным болевым синдромом.

Определенное значение для выбора метода операции при свежих переломах шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста имеет состояние кровоснабжения головки. В этом плане при свежих переломах шейки бедра надо принимать во внимание три основных фактора: 1) характер перелома; 2) общее состояние больных; 3) состояние кровоснабжения сломанной головки (А. В. Каплан и др., 1972).

Эндопротезирование противопоказано при тяжелых сопутствующих заболеваниях, не поддающихся комплексному лечению до операции и угрожающих летальным исходом на операционном столе или развитием грозных осложнений непосредственно после операции. Эндопротезирование противопоказано больным, которые до операции были прикованы к постели и не имеют перспектив ходить после операции.

Старые люди более тяжело переносят эндопротезирование, чем закрытый остеосинтез. Поэтому, если риск эндопротезирования слишком велик, следует произвести (если состояние больного позволяет) остеосинтез шейии бедра. Даже при неудовлетворительном отдаленном результате это обеспечит больному приемлемое существование в ближайшее время.

Эндопротезирование в пожилом и старческом возрасте мы производим под комбинированным внутривенным наркозам с применением-виадр!ила, нейролептанальгетиков (дроперидол, палвфиум).

Рис. 127. Эндопротез Мура-ЦИТО.

общий вид; б - препарат: через 2 мес - хорошее прорастание костной ткани через фигурные

отверстия.

При переломах шейки бедра у лиц .пожилого и старческого возраста мы пользуемся протезом Мура - ЦИТО (модель Каплана-Антонова). Этот эндопротез в отличие от конструкции Мура имеет шейку, приближенную по форме и размерам к естественной, что позволяет сохранить нормальное натяжение ягодичных мышц (рис. 127). Протез состоит из головки, шейки и стержня, который вводят в костномозговой канал. Изготовляется эндопротез Мура- ЦИТО из титанового сплава и отличается большой прочностью благодаря расширенной верхней части. Размеры головок эндопротеза: 42, 44, 46, 48 и 50 мм. Расширенная часть, которая соответствует вертельной области бедренной кости, имеет два фигурных отверстия, предназначенных для прорастания костной ткани. Это обеспечивает надежную фиксацию протеза в костномозговом канале. Стержень эндолротеза удлинен (20 см) и имеет четырехгранную форму для более устойчивого положения протеза в костномозговом канале, исключения ротационных и поршневых движений.

Для выполнения эндопротез-ирования /в ЦИТО разработаны специальные инструменты: пробойник--для образования отверстия в межвертельной области, через .которое вводят штифт эндопротеза; рашпиль, по форме и размерам соответствующий штщфту, с помощью которого образуются ложе и канал в межвертельной Области и в диафи-зе бедренной кости; насадка для введения эндопротеза в костномозговой канал (надевается на головку эндопротеза и защищает его от ударов молотка); лопаточка для вправления искусственной головки в вер-тлужную впадину.

При эндопротезировании головки бедра мы пользуемся доступом Мура и Гибсона в нашей модификации (1959). Этот доступ к тазобедренному составу представляет собой комбинацию нижнезаднего доступа Мура и заднебокового доступа Гибсона (рис. 128).

Рис. 128. Задний доступ к тазобедренному суставу по Гибсону-Муру-Каплану.

Объяснение в тексте.

Доступ Мура: кожный разрез дугообразной формы начинают на 5 см диетальнее-И кпереди от задненижней ости подвздошной «ости, проводят к верхнепереднему краю большого вертела, продолжая далее по наружной поверхности бедра, и рассекают волокна большой ягодичной мышцы. Прикрепляющиеся к большому вертелу среднюю и малую ягодичные мышцы оттягивают кпереди и кверху. Сухожилия коротких ротаторов бедра отсекают. Капсулу сустава рассекают вдоль оси шейки бедра.

По Гибсону, рассекают фасцию большой ягодичной мышцы и отсекают среднюю и малую ягодичные мышцы.

Нами (1965) объединеныэти два доступа: рассекается не большая ягодичная мышца, а ее фасция, средняя же и малая ягодичные мышцы не отсекаются.

Доступ Мура-Гибсона-Каплана у лиц тюжилого и старческого возраста целесообразен в связи с его малой травматичностью, незначительной кровопотерей и быстротой выполнения. При этом доступе не повреждаются крупные сосуды, сохраняются точки прикрепления ягодичных мышц, большой вертел и в то же время создаются условия для ревизии тазобедренного сустава, удаления -головки бедра и введения эндопротеза. Благодаря щадящему доступу можно рано начать

388

движения в тазобедренном суставе и ходьбу с нагрузкой на конечность, не обязательна иммобилизация после операции, так как опасность вы-зиха искусственной головки бедра минимальна. Приводим описание комбинированного доступа Мура-Гибсона-Каштана и основных этапов эндопротезирования головки бедра протезом Мура - ЦИТО.

1. Больного укладывают на здоровый бок. Кожный разрез имеет слегка дугообразную форму выпуклостью ипереди. Его начинают на 5 см дистальнее и кпереди от задненижней ости подвздошной кости и ведут к верхнепереднему краю большого вертела, продолжая далее ;по наружно-задней поверхности бедра на 10-12 см ниже верхушки большого вертела (общая длина разреза около 25 см). Лоскут кожи с подкожной клетчаткой широким крючком оттягивают кзади. Предлежит большая ягодичная мышца, переходящая в фасцию (рис. 128, а, б).

2. Фасцию большой ягодичной мышцы и бедра рассекают на всем протяжении кожного разреза. Большую ягодичную мышцу оттягивают кзади. Предлежат большой вертел и прикрепляющиеся к нему средняя и малая ягодичные мышцы, а также короткие ротаторы бедра (грушевидная, близнецовые, наружная и внутренняя запирательные, квадратная мышца бедра). Иногда в нижнем углу раны видна прослойка жировой клетчатки, в которой проходит седалищный нерв (рис. 128, в, г).

3. Конечность слегка ротируют кнутри. Среднюю.и малую ягодичные мышцы оттягивают крючком кпереди и кверху. Сухожилия коротких ротаторов бедра отсекают у места (прикрепления к большому вертелу и мышцы оттягивают кзади. Предлежит задняя часть капсулы тазобедренного сустава.

4. Капсулу сустава крестообразно рассекают, а ;при выраженных Рубцовых изменениях и оссификации иссекают на этом участке. Конечность сгибают в коленном суставе и ротируют кнутри. Предлежат поверхности излома шейки бедра, внутренняя поверхность большого вертела, малый вертел, задний край вертлужной впадины (рис. 128, д,е).

5. Головку бедра с останками шейки удаляют из вертлужной впа-дины.

6. Внутреннюю поверхность впадины осматривают и удаляют остатки круглой связки. Хрящевой покров вертлужной впадины мы оставляем нетронутым. Это обеспечивает в дальнейшем хорошее скольжение головки эндопротеза и предупреждает возможность протрузии вертлужной впадины в связи с остеопорозом.

7. Прямым долотом удаляют остатки шейки бедра. Точно у основания бывшей шейки пробойником удаляют участок губчатой кости. Рашпилем в вертельной области и костномозговом канале бедренной кости образуют ложе для ножки эндопротеза. Необходимый диаметр головки эндопротеза определяют до операции ото рентгенограмме. После удаления головки штангенциркулем уточняют диаметр головки бедра и подбирают эндопротез с соответствующей по размеру головкой. Ее «примеряют» к вертлужной впадине, куда хорошо подобранная головка протеза плотно входит.

8. Легким ударам молотка штифт эндопротеза забивают в костномозговой канал бедренной кости таким образом, чтобы основание шейки эндопротеза совпадало с основанием бывшей шейки бедра. В некоторых случаях для лучшей фиксации ножки зндопротеза в канале бедренной кости и для ускорения прорастания костной ткани через фигурные окна мы заполняем эти отверстия и заклиниваем ножку костным трансплантатом. Для этого обычно мы используем удаленную головку, сняв с ее поверхности хрящевой покров, и костный гомо- или аутотрансплантат.

9. С помощью лопаточки головку зндопротеза вправляют в верт-лужную впадину. При этом производят тракцию конечности по длине



389

Рис. 129. Свежий медиальный перелом шейки бедра, а - до операции; б - после операции эндопротезирования.

_

и осторожную ротацию кнаружи. После вправления головки начинают пробные движения :в тазобедренном суставе.

10. Капсулу тазобедренного сустава по возможности ушивают. Сухожилия коротких ротаторов бедра подшивают к большому вертелу. Накладывают швы на фасцию большой ягодичной мышцы, подкожную клетчатку и кожу (рис. 129, 130).

Обращаем внимание «а некоторые детали операции.

После удаления головки бедра долотам отсекают остатки дисталь-ной части шейки. Часто задняя часть шейки закрыта ягодичными мышцами. Чтобы не оставлять эту часть и целиком удалить всю шейку, следует отодвинуть крючками ягодичные мышцы кпереди, осмотреть область, прилежащую к большому вертелу, и обнаруженные остатки шейки удалить.

Мы считаем, что при эндопротезировании следует по возможности сохранять капсулу сустава (если она полноценна: не склерозирована и не оссифицирована). При сохранившейся капсуле мы ни разу не наблюдали образования оссификата. Наоборот, сохранившаяся капсула вместе с подшитыми ранее отсеченными ротаторами служит надежной защитой головки эндопротеза в вертлужной впадине и предупреждает его вывих. Наконец, при сохранении капсулы можно без особых опасений разрешить ходьбу через 3-4 нед.

I Обработка рашпилем костномозгового канала необходш Без этого нельзя забивать протез, так как, если он не «сядет» до конца, а (мы начнем настойчиво подбивать его, могут возникнуть трещины и переломы диафиза бедра. Чтобы (избежать этих осложнений, надо продолжать обработку костномозгового канала рашпилем до тех пор, пока он не войдет в канал до отметки. Если из-за узости канала или плотной костной перемычки это не удается, необходимо просверлить канал толстым сверлом, опять-таки до тех лор, пока рашпиль, повторяющий

390

Рис. 130. Ложный сустав шейки бедра после остеосинтеза трехлопастным гвоздем. а-до операции; б-после операции эндопротезирования.

форму ножки шротеза, «е войдет в канал до отметки. После этого осторожными ударами в костномозговой канал вбивают протез.

Известно, что в норме антеверсия шейки и головки по отношению к диафизу бедра составляет 10-15°. При введении штифта эндопротеза надо сохранять нормальную антеверсию протеза.

/Введение протеза в положении ретроверсии обусловит излишнюю наружную ротацию оперированной конечности, а введение протеза в положении излишней антеверсии вызовет внутреннюю ротацию. Чтобы не допустить этих ошибок, обнажают малый вертел) (что легко удается при рассечении мягких тканей в области малого вертела) и (по нему) ориентируются привведении штифта зндопротезаг)

Еще одно травило эндопротезирования заключается в (полном введении штифта эндопротеза в костномозговой канал бедренной кости таким образом, чтобы снование шейки эндопротеза совпадало с основанием бывшей шейки бедра!} Неполное введение штифта приводит к тому, что оперированная конечность становится длиннее здоровой.

(Йосле введения стержня эндопротеза в костномозговой канал искусственную толовку вправляют с помощью лопатки в вертлужную впадину.уПри этом производят тракцию конечности ло длине и осторожную ротацию кнаружи. Если головка протеза не низводится до уровня вертлужной впадины, тракцию надо усилить.) Если же и после этого не удается низвести головку эндопротеза до уровня впадины (это бывает при ложных суставах, когда до операции не накладывали скелетного вытяжения и дистальный отломок остался смещенным кверху), приходится частично отсекать среднюю и малую ягодичные мышцы, что весьма нежелательно.

В тех случаях, когда головка протеза при вправлении упирается в задний край вертлужной впадины, головку надо приподнять с помощью лопатки, не прекращая тракцию по длине.

391

Рис. 131. Полный эндопротез тазобедренного сустава Каплана-Антонова- Лирцмана-Пожариского.

Рис. 132. Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедра эндоггротезом Каплана-Антонова-Лирцмана-Пожариского. а - до операции; б - после операции.

При несоблюдении указанных травил введения штифта эндопроте-за в костномозговой канал, грубом и насильственном нправлевии головки в вертлужную впадину может произойти перелом диафиза бедра, особенно при остеопорозе, столь частом у пожилых и старых людей.

После эндопротезирования по .поводу свежих переломов шейки бедра в тех случаях, когда вертлужная впадина была глубокой, головка

зндопротеза точно соответствовала ей по размеру и удалось ушить капсулу, гипсовую повязку не накладывали. Оперированной конечности придавали положение отведения и легкой наружной ротации. Фиксацию осуществляли предложенным А. С. Чхаидзе специальным башмаком с поперечной планкой и штангой, благодаря которым конечность удерживалась в приданном положении наружной ротации.

Если эндопротезирование производилось по поводу несросшихся переломов или ложных суставов со значительным смещением дисталь-ного отломка кверху, а также при уплощенной вертлужной впадине, неточном соответствии ее и головки эндопротеза или когда не удалось ушить капсулу тазобедренного сустава, для профилактики вывиха эндопротеза осуществлялась гипсовая иммобилизация. Мы накладывали гипсовую повязку с укороченным тазовым поясом, манжетой на здоровое бедро и распоркой между ногами. Оперированной конечности придавали положение отведения и наружной ротации. В послеоперационном периоде необходимо уделять внимание профилактике осложнений.

Гипсовую повязку я деротационный башмак снимали через 3 нед после операции. К. этому сроку больным разрешали сидеть в постели со спущенными ногами. Ходить с частичной нагрузкой на оперированную конечность позволяли через месяц со дня операции. Если больные вначале не могли пользоваться костылями, для обучения ходьбе -применяли специальную «ходилку».

Обычно через 2-3 мес после операции больные начинали передвигаться с палочкой, которой рекомендуется пользоваться постоянно. Возможность .передвижения с нагрузкой на конечность через 4 нед после эндопротезирования значительно облегчает самообслуживание.

В 1970 г. мы (А. В. Каплан, А. И. Антонов, iB. M. Лирцман и В. Ф. Пожариский) предложили разборный эндопротез (рис. 131) для тотальной замены тазобедренного сустава при переломах шейки бедра. При этом виде эндолротезирования нет необходимости в резекции проксимального конца бедренной кости, рассверливании и углублении вертлужной -впадины. При (фиксации тазовой части протеза у людей пожилого возраста, как правило, мы не удаляем хрящевую поверхность вертлужной впадины. Хрящ удаляется лишь при значительных изменениях.

Для введения эндопротеза указанной конструкции используется задний доступ к тазобедренному суставу, модифицированный нами (см. с. 383).

Эндопротез для тотальной замены тазобедренного сустава при переломах шейки бедра состоит из стержня с отверстием для прорастания костной ткани, который вводится в костномозговой канал бедренной кости, шейки и шаровидной головки. Тазовая часть протеза сделана в виде полусферы, снабженной эксцентрично расположенным выступом, по форме повторяющим кривизну задневерхнего утолщенного края вертлужной впадины. Благодаря этому выступу, а также отверстиям, в которые вводятся винты-шурупы, тазовая часть эндояротеза прочно крепится к краям и дну вертлужной впадины. Поверхность полусферы, обращенная к вертлужной впадине, гладкая. Внутренняя поверхность искусственной впадины, как и поверхность головки, покрыта тонким слоем специальной пластмассы, отличающейся большой прочностью к стираникГ, что обеспечивает легкое вращение шаровидной головки. Головка протеза соединяется с тазовой частью с помощью двух полуколец и винтов, поэтому можно стерилизовать эндопротез в разобранном виде. Разборная конструкция позволяет вводить эндопротез как в собранном, так и в разобранном виде, что значительно облегчает и упрощает операцию.

393

Эндопротез для полной замены тазобедренного сустава у людей пожилого и старческого возраста мы с успехом применяли лри переломах и ложных суставах шейки бедренной кости на фоне тяжелого деформирующего коксартроза, а также при переломах вертлужной впадины шейки и головки бедра (рис. 132).

Хотя у пожилых и старых людей риск при эндошротезироваиии выше, чем при остеосинтезе трехлопастным гвоздем все же при соответствующей предоперационной подготовке, обезболивании, отработанной операции и тщательном ведении лослеоперационного периода летальность .при зндопротеэировании сравнительно невысокая.

Эндопротезирование у ряда пожилых людей является единственной (пусть даже только на несколько лет) операцией, позволяющей выйти из тяжелого, беспомощного состояния и вскоре начать обслуживать себя.

. МЕЖВЕРТЕЛЬНЫЕ И ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА

Межъертельные и чрезвертельные переломы встречаются наиболее часто у пожилых и старых людей. В (молодом возрасте эти- переломы встречаются преимущественно у мужчин и возникают под влиянием тяжелой травмы. Среди больных пожилого возраста с чрезвертельны-ми переломами женщины встречаются в 7 раз чаще, чем мужчины.

Механизм вертельных переломов у пожилых людей такой же, как переломов шейки бедра, :и обычно связан с,падением и нетяжелым ушибом в области большого вертела. У лиц старше 70 лет чаще возникают вертельные переломы, а у пожилых или приближающихся к этому возрасту людей (50-60 лет) -иереломы шейки бедра. Большая частота вертельных переломов у стариков, как показали наши исследования, связана с особенно резким остеопорозом вертелов: в губчатом веществе образуются большие ячейки и «пустоты»; корковый слой вертелов истончается, становится очень слабым и хрупким.

Симптомы. При вертельных переломах и переломах шейки бедра симптомы сходны. Однако лри вертельных переломах отмечаются значительная припухлость и гематома в области тазобедренного сустава, которая распространяется по наружной поверхности верхней трети бёдра. БОЛИ при вертельных переломах более резкие и состояние больных непосредственно после травмы более тяжелое. Наружная ротация при вертельных переломах большая, чем при переломах шейки бедра; наружный край стопы обычно прилегает к постели.

Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными. Основание проксимального отломка своей внутренне-задней компактной частью, имеющей в нижнем конце форму короткого или длинного зубца, на большую или меньшую глубину внедряется в опон-гиозную ткань большого вертела и образует в ней «дупло». При чрез-вертельных переломах нередко наблюдаются раздробление большого , вертела и отлом малого вертела. Отмечается смещение отломков по ! длине в пределах 1-3 см и часто уменьшается шеечно-диафизарный "уг"ол с образованием coxa vara.

Мы различаем семь типов межвертельных и чрезвертельных переломов бедра (рис. 133).

Первый тип. Межвертельный перелом (вколоченный) с незначительным смещением или без такового. Плоскость перелома проходит параллельно <и несколько кнаружи от основания шейки - вне суставной капсулы. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным или образуется легкая степень coxa vara. Небольшая степень наружной ротации конечности.

_j В_T_gj)_oji__T_Hjn1 Межвертельный .перелом (невколоченный) со значительным смещением и расхождением отломков. Встречается сравни-

:



.





Рис. 133. Типы (I-VII) межвертельных и чрезвертельных переломов.

тельно редко -coxa vara. Значительная степень наружной ротации конечности.

Третий тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) с зияющей широкой щелью между отломками или без нее. Шеечно-диафизарный угол остается нормальным или образуется легкая степень coxa vara. Средняя степень наружной ротации. Встречается сравнительно часто.

Четвертый тип. Чрезвертельный перелом (вколоченный) со значительным смещением и глубоким внедрением основания шейки в спонпюзное вещество большого вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела и отлом малого вертела. Coxa vara резко выражена. Большая степень наружной ротации. Самый частый вид перелома.

Пятый т «л. Чрезвертельный перелом (невколоченный) со значительным смещением, без внедрения основания шейки в спонгиозное вещество большого вертела. Часто отмечаются раздробление (многооскольчатый перелом) большого вертела и отлом малого вертела. Соха vara резко выражена. Большая степень наружной ротации. Встречается часто.

Шестой тип. Чрезвертельно-диачризарный перелом с незначи-: тельным смещением или без него. Перелом обычно винтообразный, ча- сто оскольчатый; распространяется на большой вертел и верхнюю треть" диафиза бедра. Шеечно-диафизарный угол нормальный. Нерезкая степень наружной ротации. Наблюдается сравнительно редко.

Рис. 134. Чрезвертельный перелом бедра с отрывом малого вертела. Лечение вытяжением, костное сращение перелома без укорочения. Полное восстановление функции.

Седьмой тип. Чрезвертельно-диафизарный перелом со значительным смещением. Перелом обычно винтообразный, часто оскольча-тый: распространяется на большой вертел и верхнюю треть бедра. Ше-ечно-диафизарный угол сохранен или отмечается легкая степень соха vara. Резкая степень наружной ротации наблюдается сравнительно редко.

Лечение. Межвертельные и чрез-вертельные переломы бедра в отличие от переломов шейки обычно хорошо срастаются как при консервативном, так и при оперативном лечении. Это объясняется хорошим кровоснабжением, большим массивом окружающих мягких тканей, а также тем, что вертельная область покрыта надкостницей. Кроме того, как уже было сказано, часто при вертельных переломах имеется внедрение отломков.

Летальность при этих переломах у пожилых и старых людей высокая. В связи с этим у всех пожилых больных вне зависимости от применяемого метода лечения чрезвычайно важно предупредить легочные осложнения. Дыхательная гимнастика должна проводиться несколько раз св течение дня. Большое значение имеют уход и предупреждение пролежней, медикаментозное лечение, направленное на улучшение сердечно-сосудистой деятельности, профилактика тромбоэмболических осложнений.

Для лечения межвертельных и чрезвертельных переломов применяются скелетное вытяжение, гипсовая повязка и остеосинтез.

Лечение постоянным вытяжением и кокситной гипсовой повязкой. Основная цель при лечении переломов без смещения (I, III и IV типы) заключается в том, чтобы предупредить смещение отломков и удержать их в правильном положении до костного сращения. Это может быть достигнуто постоянным вытяжением. Мы никогда не накладываем накожного клеевого вытяжения у лиц пожилого возраста, так как оно не только вызывает раздражение кожи, но и сдавливает сосуды и мягкие ткани, в результате чего может наступить нарушение кровоснабжения конечности, которое у старых

396

Рис. 135. Чрезвертедьный перелом шейки бедра после операции остеосинтеза двухлопастным цельным гвоздем с накладкой ЦИТО.

людей и без того недостаточно. Кроме того, накожное вытяжение замедляет ток крови по венам и может служить причиной тромбофлебита и некрозов.

Спицу проводят через мыщелки бедра или, чаще всего, через бугристость большеберцовой кости.

При переломах без смещения вытяжение должно действовать по прямой линии, т. е. ногу нельзя отводить, так как при этом отломки могут разойтись и при III типе перелома может возникнуть coxa vara. Лишьпр_ичрезвертельных переломах, когда между отломками вверху зй*яетПпиро,кая щель (вариант III типа), производится вытяжение при небольшом отведении. Груз подвешивают небольшой (4-6 кг). Вытяжение прекращают через 7 нед. Через 2 мес после травмы разрешается ходить с костылями. Нагружать конечность можно через 2/2-3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3-ЗМес.

Лечение этих переломов может проводиться и в кокситной гипсовой повязке.

При межвертельных и чрезвертельных переломах сообщением вытяжение производится с грузом 8-10 кг. Груз постепенно, начиная со 2-3-й недели, уменьшают до 5-6 кг к 4-й неделе. Конечность при межвертельных переломах со смещением (II тип) лежит без отведения, а при чрезвертельных переломах и чрезвертельно-диафизарных переломах со смещением (IV, V и VII типы) -в положении среднего отведения; при этом устраняют наружную ротацию. Сроки сращения при "межвертельных и чрезвертельных (V-VII типы) переломах со смещением, а также при расклинении вытяжением вколоченных чрезвертельных переломов (V тип) достигают 2/2-3!/2 мес. Ходить разрешают через 3-4 мес, вначале с помощью костылей. Полная нагрузка на конечность допускается через 4-5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4/2-6 мес.

Анатомические и функциональные результаты при лечении меж- / вертельных и чрезвертельных переломов вытяжением в 91% случаев | дают хорошие и удовлетворительные результаты (рис. 134).

397

Рис. 136. Наложение компрессионно-дистракционного-аппарата при чрезвертельных и межвертельных переломах. Объяснение в тексте.

При лечении межвертельных и чрезвер-тельных переломов постоянным вытяжением нередко трудно удержать отломки в правильном положении в течение длительного срока. В результате этого нередко происходит вторичное смещение отломков и сращение в порочном положении. Для многих больных пожилого и особенно старческого возраста такое лечение неприемлемо, а подчас невыносимо. Неприемлема для них также кокситная гипсовая повязка. Причина заключается в том, что при длительном вынужденном лежании возникают пневмонии и пролежни. Кроме того, в таких условиях у больных старческого возраста быстро начинают обостряться пред существующие хронические заболевания, а также прогрессирует старческий маразм. Летальность при консервативном лечении старше 60 лет достигает 25-30%.

.s Остеосинтез межвертельных и чрезвертельных переломов бедра. Высокая летальность у старых людей при лечении чрезвертельных переломов вытяжением послужила основанием к оперативному лечению с целью более быстрой активации больных и предупреждения осложнений. Вначале (1935) мы применяли остеосин-тез трехлопастным гвоздем при межвертельных переломах, а в послевоенный период использовали трехлопастный гвоздь с боковой накладкой. В настоящее время мы выполняем более простой остеосинтез при помощи двухлопастного гвоздя с пластинкой, расположенной под углом к гвоздю.

Больному с межвер.тельным и чрезвертельным переломами бедра при поступлении накладывают скелетное вытяжение. На 3-5-й день производят операцию, обычно под эндотрахеальным наркозом. Разрезом длиной 10-12 см по наружной поверхности бедра, начиная на 2-

398



Рис. 137. Ложный сустав в области межвертельного перелома бедра после остеосинтеза

гвоздем с боковой накладкой у больного 48 лет. Костная аутопластика; по передней

поверхности трансплантат фиксирован двумя винтами. Костное сращение.

а - до операции; б - костное сращение через 4 мес.

3 ом выше верхушки большого вертела, обнажают место перелома. После сопоставления отломков из подвертельной области в шейку бедра вводят толстую направляющую спицу. Сделав рентгеновский снимок и убедившись, что стояние отломков и положение направляющей спицы правильные, вводят по ней трехлопастный гвоздь с каналом и накладкой .или двухлопастный гвоздь с угловой пластинкой/Для этого двухлопастный гвоздь с надетой на него направляющей муфтой из нержавеющей стали вводят из подвертельной области по предварительно введенной направляющей спице в шейку и головку бедра. Спицу после рентгенологического контроля удаляют, а боковую пластинку гвоздя привинчивают к наружной поверхности верхней части диафи-за бедра. Для этого двухлопастный гвоздь с надетой на него направляющей муфтой, сделанной из нержавеющей стали, вводят из подвер-тельной области по предварительно введенной направляющей спице в шейку и головку бедра. Спицу после рентгенологического контроля удаляют, а боковую пластинку гво|здя привинчивают к наружной поверхности верхней части диафиза бедренной кости (рис. 135).

В послеоперационном периоде особое внимание уделяют профилактике легочных осложнений, пролежней и т. д. С первых же дней проводится лечебная гимнастика. Через 2 нед больные начинают ходить с помощью костылей или палки. У некоторых ослабленных пожилых больных для снижения травматичное™ операции и убыстрения сращения при вколоченных чрезвертельных переломах следует пренебречь укорочением конечности и варусным положением шейки бедра. Не следует при этом расклинивать отломки и производить репозицию. Под наркозом или местным обезболиванием положение отломков фиксируют двухлопастным гвоздем с боковой привинчивающейся накладкой. Такая операция очень проста и дает возможность в ближайшие дни

399

присаживаться в постели я очень быстро начать ходить с костылями. Летальность среди оперированных 10-12%.

Компрессяонно-д ист р а к цси о н н ы и метод. В последнее время мы используем у некоторых пожилых и старых людей этот метод при лечении вертельных переломов. Для этого применяется аппарат Илизарова. Через нижний метафиз проводят две или четыре перекрещивающиеся спицы, которые фиксируются в одном или двух кольцах (рис. 136, а). На таз и верхнюю часть бедра накладывают гипсовую повязку, в которую вгипсовывают спицы, проведенные через ость подвздошной кости и вертикальные распорки аппарата (рис. 136,6). Затем осуществляется дистракция. Больные в ближайшие дни после операции начинают ходить. Через 1/2-2/2 мес аппарат снимают. Этот метод используется у не очень тучных и ослабленных больных при вертельных переломах преимущественно I, III, V и VII типов.

Лечение ранними движениями. Некоторые люди с вертельными переломами могут быть настолько ослаблены, что их нельзя лечить ни скелетным вытяжением, ни гипсовой повязкой, ни остеосин-тезом. У таких больных не следует расклинять отломки вытяжением. "Нужно ограничиться пребыванием в постели в возможно удобном положении. Конечность фиксируют между двумя колбасовидными мешками с песком. При резкой ротации кнаружи можно осторожно попытаться несколько исправить положение. Мешки укладывают так, чтобы они препятствовали повороту ноги кнаружи. Можно достичь этого также путем наложения гипсового «деротационного сапожка» с ватной подкладкой, к которому сзади гипсовыми бинтами прикрепляют горизонтальную палку. Нужно следить, чтобы в области пятки не образовались пролежни. Через несколько дней, когда боли утихают, больных начинают сажать, а затем приучать ходить на костылях.

У таких больных, составляющих 25% всего контингента, из-за крайней тяжести состояния (кардиопульмональная недостаточность, тром-боэмболические осложнения, сосудистые заболевания, состояние после инсульта, старческий маразм и т. п.) нами не применялись ни вытяжение, ни оперативное лечение. Около 30% этих больных в ближайшие сроки после травмы умирают.

Ложные суставы при межвертельных и чрезвертельных переломах наблюдаются редко (рис. 137).

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БОЛЬШОГО И МАЛОГО ВЕРТЕЛОВ



Изолированные переломы большого вертела встречаются нечасто. Они возникают пр« прямой травме или падении на область большого вертела. Перелом может произойти также вследствие резкого сокращения средней и малой ягодичных мышц (отрывной тип перелома). Под влиянием тяги ягодичных мышц большой вертел в некоторых случаях смещается кверху и кзади. Смещение отломка может быть значительным. У юношей отрыв происходит по эпифизарной линии.

Симптомы и распознавание. Жалобы на боль в области большого вертела; здесь же отмечаются припухлость и кровоподтек. В некоторых случаях при ощупывании области большого вертела определяется хруст. Иногда удается прощупать диастаз между отделившимся большим вертелом и его основанием на бедренной кости. Больные из-за боли избегают активных движений в тазобедренном суставе; при пассивных движениях боль локализуется в области большого вертела. Рентгеновский снимок уточняет диагноз.

Лечение. В область перелома вводят 20 мл 2% раствора новокаина. При переломах без смещения ногу укладывают на стандартную

400

двухшюскостную шину. При смещении отломка производят лейкопла-стырное вытяжение на стандартной шине в положении >олведения и наружного вращения. Груз .применяют небольшой (3-4 кг).вытяжение накладывают для обездвижения конечности на 15-20 дней. Больные начинают ходить с помощью костылей в среднем через 20-25 дней после травмы. Трудоспособность восстанавливается -через 30-40 дней.

При значительном смещении большого вертела показана операция. Большой вертел обнажают и фиксируют к основанию швами или с помощью металлического винта, проволочного шва, костного штифта. Ногу кладут на стандартную шину или на 3-4 нед накладывают укороченную гипсовую повязку. Металлический винт можно удалить через 2- 3 мес после операции.

Изолированные переломы малого в е р те л а. Отрывы малого вертела встречаются чрезвычайно редко. Обычно они сочетаются с межвертельными и чрезвертельными переломами. У детей 10- 12 лет изолированные отрывы малого вертела происходят по эпифи-зарной линии при резком сокращении т. iliopsoas, обычно при спортивных играх.

Симптомы и распознавание. На передней и задней поверхностях бедра соответственно расположению малого вертела отмечаются боль и припухлость. Движения в тазобедренном суставе болезненны. Решающее значение для распознавания перелома имеет рентгеновский снимок.

Лечение. Вправление достигается при сгибании конечности под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. В этом положении ногу укладывают на шине или на подушках на 3-4 нед, затем разрешают ходить, вначале в течение 3-7 дней при помощи костылей. Назначают общие ванны и лечебную гимнастику.

, ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРА

Переломы диафиза происходят в результате прямой (ушиб, сдавле- I ние) или непрямой (перегиб, скручивание) травмы. Различают подвер-тельные переломы, в верхней, средней и нижней третях бедра и над-мыщелковые переломы. Плоскость перелома может быть поперечной, /J косой и винтообразной. В ряде случаев образуется один или несколько разнокалиберных осколков. Наблюдаются также двойные переломы, когда на протяжении диафиза бедра вследствие травмы по всей толщине кости отделяется отломок. Смещение отломков на различных уровнях диафиза бедра вследствие сокращения соответствующих групп мышц носит постоянный характер.

К подвертельным относятся переломы, расположенные на участке верхнего конца диафиза, где верхней границей является уровень малого вертела, а нижняя простирается по диафизу на 5-6 см ниже. Подвертельные переломы, расположенные ближе к верхней границе, называют высокими, а ближе к нижней границе - низкими. Часто подвертельные переломы бывают оскольчатыми и винтообразными. Нередко они сочетаются с чрезвертельнымя переломами, отрывом .малого вертела. Подвертельные переломы нередко встречаются у пожилых людей.

Проксимальный отломок при переломах в верхней и средней третях бедра устанавливается в положении отведения, сгибания и наружной ротации. Дистальный отломок при этих переломах приведен и в силу смещения кверху располагается _ кзади от центрального отломка.

Чем выше перелом, тем значительнее отведение и сгибание проксимального отломка. Переломыв средней трети диафиза сопровождаются меньшим отведением и отклонением кпереди центрального отломка.

26-924 401

При переломах в нижней трети бедра периферический отломок вследствие тяги мышц смещается кзади и кверху. Нижний конец центрального отломка вследствие тяги приводящих мышц смещается кнут-ри и располагается кпереди от периферического отломка. Короткий нижний отломок при надмыщелковом переломе бедра может настолько повернуться кзади, что плоскость перелома будет обращена в подколенную ямжу. В связи с таким смещением нижнего отломка в подколенной ямке может быть сдавлен или поврежден сосудисто-нервный пучок, что угрожает омертвлением дистального конца конечности, образованием аневризмы, а также нарушением функции конечности. Такие случаи мы наблюдали несколько раз. Приведем один из них.

В 1944 г. к нам во фронтовой госпиталь была направлена больная с диагнозом саркомы левого бедра. В 1942 г., находясь в одном из войсковых соединений в качестве врача, случайно попала под колесо артиллерийского орудия и получила закрытый над-мыщелковый перелом обоих бедер. Была эвакуирована в тыл. В результате лечения наступило сращение переломов и полное восстановление функции нижних конечностей. Больная вернулась на фронт. За 2 мес до обращения к нам у нее появились постепенно увеличивающаяся припухлость в нижней части левого бедра, боли в левой ноге, возникающие при ходьбе, быстрая утомляемость. В надколенной области обнаружена большая ограниченная плотная припухлость. Подкожные вены расширены, кожа натянута и блестяща. При выслушивании припухлости определялся шум, пульс на тыле стопы прощупывался слабо. Рентгенограмма показала старый сращенный надмыщелковый перелом левого бедра. На операции обнаружена аневризма подколенной артерии. Аневриз-матический мешок иссечен, на подколенную артерию наложен шов. Послеоперационное течение гладкое. В дальнейшем самочувствие хорошее. В настоящее время работает хирургом в областной больнице.

В данном случае не было своевременно распознано повреждение подколенной артерии. Это объясняется тем, что повреждения крупных сосудов пр« закрытых переломах встречаются сравнительно редко и врачи иногда забывают о возможности такого осложнения.

Сместившиеся отломки при переломах диафиза бедра нередко внедряются в мягкие ткани; создается интерпозиция мышц, что иногда служит причиной несращения перелома.

Переломы бедра, особенно двусторонние, нередко сопровождаются шоком. Для его предупреждения необходимо принимать неотложные меры: хорошо иммобилизовать конечность, в область перелома ввести 20 мл 2% раствора новокаина, подкожно - камфорное масло, раствор морфина, перелить кровь, внутривенно ввести противошоковую жидкость.

В редких случаях возникает жировая эмболия с тяжелым течением и исходом.

Переломы бедра иногда сопровождаются развитием тромбофлебита с последующей эмболией, особенно у пожилых людей и у лиц, страдающих расширением вен нижних конечностей.

В нижнем конце бедра у .детей старшего возраста наблюдаются эпифизеолизы, сочетающиеся с переломами метафша; иногда они со-_ четаются с Т- и V-образными межмыщелковыми переломами. При тяжелых родах или неправильных акушерских мероприятиях, особенно при ягодичном предлежании, возникают родовые переломы диафиза бедренной кости у новорожденных.

Симптомы и распознавание. Распознать перелом диафиза бедра в большинстве случаев нетрудно. У пострадавших при малейшем движении или сотрясении конечности появляется резкая боль на уровне перелома. В связи с гематомой и деформацией в области перелама определяется припухлость. Движения невозможны из-за болей. Нога ниже уровня перелома повернута кнаружи: наружная часть стопы прилегает к постели. При ощупывании на месте перелома определяется болезненность; нередко под кожей удается прощупать конец отломка. Бедро укорочено за счет смещения по длине, боковых смещений и искривлений. В большинстве случаев укорочение бывает в пределах 4-

402

6 см, но иногда достигает 10-12 см. При поворачивании или перемещении конечности на уровне перелома определяется ненормальная подвижность. Для уточнения диагноза добиваться хруста отломков не следует, так как при этом вокруг перелома травмируются мягкие ткани.

Чрезвычайно важно своевременно выявить повреждение сосудисто-нервного пучка. Для этого необходимо определить пульс на периферических сосудах и проверить движения в голеностопном суставе и пальцах. Уровень перелома определяется на основании локализации большинства из перечисленных выше симптомов. Переломы в верхнем отделе характеризуются варуснымискривлением оси бедра («галифе»); чем ниже уровень перелома, тем меньше искривление. Рентгенограммы в переднезадней и Соковой проекциях уточняют диагноз.

Нередко при переломах диафиза бедра определяется выпот или кровоизлияние в коленном суставе на почве ушиба бедра, растяжения, разрыва связочного аппарата сустава. Иногда трещины диафиза проникают в сустав и дают соответствующие симптомы: кровоизлияние в сустав, сглаженность контуров, боли. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БЕДРА -

Лечение постоянным вытяжением. При поступлении больному вводят морфин, сердечные. Производят клиническое обследование и снимают рентгенограмму в двух проекциях.

После введения 20 мл 2% раствора .новокаина в место перелома ногу кладут на стандартную шину с блоками. При переломах бедра мы почти всегда проводим спицу через бугристость большеберцовой кости. Больного переносят на кровать со щитом. Груз нужно применять такой, чтобы постепенно преодолеть силу сопротивления мышц и устранить смещение отломков по длине. Обычно для этого достаточно 9- 12 кг. Величина груза должна составлять 15% массы тела больного. Однако эта величина требует поправки, так как надо учитывать степень развития мышц, возраст, характер смещения отломков и вид перелома. В ряде случаев, особенно при поперечных переломах, целесообразно попытаться репонировать отломки форсированно ручным способом. Если вправление удалось, груз тут же уменьшают до 6-8 кг.

Подвертельные переломы и переломы верхней трети диафиза бедра характеризуются тем, что при них наряду со смещением отломков по длине центральный отломок устанавливается в положении отведения, сгибания и небольшого наружного вращения. Чем выше перелом, тем значительнее степень его смещения кнаружи. Периферический отломок при таких переломах смещается несколько назад, внутрь и ротируется кнаружи. Вытяжение производят в положении отведения, так как центральный отломок отклонен кнаружи. Чем выше уровень перелома, тем большее отведение надо придать конечности при вытяжении на шине.

Вправление отломков при подвертельных переломах, в особенности оскольчатых и винтообразных с большим смещением, при помощи скелетного вытяжения нередко не удается. В ряде случаев причина заключается в интерпозиции мышц и внедрении концов отломков в мышечную ткань. Кроме того, проксимальный отломок имеет тенденцию к сползанию внутрь и образованию coxa vara. Нужно подчеркнуть, что оперативное лечение многооскольчатых .подвертельных переломов также представляет большие трудности, а между тем при восстановлении оси конечности и соприкосновении отломков в преобладающем большинстве случаев при лечении скелетным вытяжением результаты вполне удовлетворительны.

При косых и винтообразных переломах диафиза бедра в средней трети вправить отломки значительно легче, чем при поперечных, так

Рис. 138. Вытяжение при переломе бедра в нижней трети.



как плоскости перелома в первых двух случаях проходят на большом протяжении и практически опасности перерастяжения не существует. Труднее вправить поперечные переломы диафиза бедра: этому "препятствуют зубцы, которые в большинстве случаев бывают на обоих отломках. Малые грузы при поперечных переломах не устраняют смещения, а большие могут вызывать перерастяжение, т. е. расхождение отломков по длине. Это может служить причиной замедленного сращения и даже образования ложного сустава. В большинстве случаев мы не пользуемся при лечении переломов бедра боковыми тягами. Боковое смещение устраняется под действием эластичного давления мышечного футляра на отломки, а наружный поворот - перенесением точки приложения тяги кнаружи от середины дуги или подтягиванием наружной половины дуги кверху. Если отломки при поперечных переломах имеют зубцы, препятствующие вправлению, необходимо добиться временного небольшого перер а стяжения. Как только боковое смещение устраняется, груз необходимо уменьшить с тем, чтобы плоскости перелома сблизились и пришли в соприкосновение.

НадмыщелкОВые переломы и переломы нижней трети диафиза бедра характеризуются смещением отломков .ю длине, в то время как центральный отломок расположен кпереди и смещен несколько внутрь, а нижний отломок, как правило, повернут кзади. Чем ниже перелом, тем больше степень смещения нижнего отломка кзади.

404





Выведение дистального отломка вперед иногда представляет большие трудности. Для этой цели мы пользуемся следующим приемом: под нижний отломок подкладываем плотный валик (мешочек с песком) толщиной 5-6 см; ширина его равна поперечнику шины, а длина меньше длины нижнего отломка (рис. 138). Шнур для тяги должен проходить немного ниже оси бедра. Подкладыванием валика достигается давление на нижний отломок снизу, образование на месте перелома некоторого изгиба бедра кпереди, увеличение сгибания колена, что еще больше расслабляет икроножные мышцы, которые удерживают нижний отломок в этом положении. Все эти условия способствуют выведению отломка. Если укорочение по длине не устранено, то никакая сила, давящая снизу, не выведет отломок. Вот почему вначале следует применять значительный груз. При переломах в нижней половине диа-физа бедра не следует устанавливать шину с вытяжением в положение отведения, а, наоборот, надо вести вытяжение в направлении .расположения центрального отломка, т. е. к середине, иначе отломки отклоняются от нормальной оси и устанавливаются под углом, открытым кнаружи (вальгусное положение бедра).

В результате сращения перелома в порочном положении может нарушиться нормальная статика конечности и при резкой степени такой деформации потребуется исправлять ее оперативно. Положение приведения проксимального отломка можно устранить с помощью укрепленного в рамке специального металлического пелота на винте. Пелот присоединяют к шине с внутренней стороны, и он оттесняет проксимальный отломок бедра кнаружи. Чтобы предупредить образование пролежня, между внутренней поверхностью бедра и пелотом подкладывают ватно-марлевую подушечку. При таком способе вытяжение проводится по прямой линии вдоль кровати. Через 1-2 дня после наложения вытяжения необходимо сделать контрольную рентгенограмму; снимать груз и менять положение больного лри этом нельзя. Для снимка лучше всего пользоваться передвижным или переносным рентгеновским аппаратом. Положение отломков определяется также ощупыванием и измерением длины конечности.

На основании рентгенологического и клинического исследования решают, нужно ли изменить направление вытяжения, увеличить груз и т. п. Под рентгенологическим контролем при продолжающемся вытяжении можно также производить ручное одномоментное вправление отломков. Если в вытяжение было внесено изменение, то спустя 1- 2 дня производят повторное рентгенологическое исследование. Убедившись, что отломки вправлены, постепенно уменьшают груз с таким расчетом, чтобы к 15-му дню он был не больше 7-9 кг. При уменьшении груза следует учитывать вид перелома, мощность мышц, возможность смещения -и перерастяжения.

Для выведения нижнего отломка, смещающегося при низких переломах бедра кзади, ряд авторов (В. Д. Чаклин 1936; Л. И. Шулутко, 1947; Ф. Р. Богданов, 1949) применяли вытяжение при голени, согнутой под прямым или даже острым углом к бедру. Этим достигается расслабление икроножных мышц, удерживающих нижний отломок в смещенном положении. При надмыщелковых переломах В. А. Чер-навский (1962) прибегает к одномоментной репозиции отломков лри выпрямленной в коленном суставе голени с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой на 1/2-4 >мес.

Репозиция отломков при надмыщелковых переломах бедра описанными приемами и скелетным вытяжением трудна и часто не достигает цели. Показания к оперативному лечению возникают часто. Чем раньше производится операция, тем легче достигается вправление.

В процессе лечения переломов бедра необходимо систематически следить за положением больного в кровати, направлением тяги, прове-

405



рять нет ли воспалительных явлений вокруг спицы, измерять длину конечности, определять положение отломков. С первых дней назначают общую гимнастику, лечебную физкультуру (движения стопой, напряжение мышц бедра, ритмические движения коленной чашки). Через месяц после травмы делают контрольную рентгенограмму. Если положение отломков не изменилось, в большинстве случаев можно оставить скелетное вытяжение до полного сращения. Однако при осуществлении вытяжения за спицу, проведенную через бугристости больше-берцовой кости, движения в коленном суставе затруднены. В ряде случаев, если нет опасности смещения, можно через 6 нед скелетное вытяжение заменить накожным. Это дает возможность шире начать движения в коленном суставе. Клеевое вытяжение накладывают на бедро (4 кг) и голень (3 кг).

Для того чтобы больной мог производить движения в коленном суставе, груз с голени и стандартный гамачок или бинт на шине соответственно ложу голени временно снимают. Это позволяет больному касаться постели пяткой и полностью выпрямлять конечность в коленном суставе. В дальнейшем для увеличения объема движений под колено подставляют лесенку со снимающейся перекладиной. Упражнения в «коленном суставе больной делает в течение дня несколько раз. После упражнений шину забинтовывают и к голени подвешивают груз. Если стояние отломков хорошее и процесс образования мозоли протекает нормально, больной не испытывает никаких болей. Больные, лежащие на вытяжении, особенно нуждаются в хорошем уходе.

Через 1-2/2 мес после перелома необходимо сделать контрольную рентгенограмму для того, чтобы выяснить, образуется ли мозоль. Если имеется костное сращение перелома, вытяжение снимают. Через 2/2- 3 мес после перелома больному разрешают ходить с помощью двух костылей, вначале без нагрузки на ногу, а через 3 мес - с нагрузкой. Кроме лечебной гимнастики, назначают массаж и другие физиотерапевтические процедуры. Если мозоль мягкая, то после снятия вытяжения накладывают полную или короткую тазобедренную гипсовую повязку на 1-3 мес, а иногда и на более длительный срок. В зависимости от профессии срок нетрудоспособности при переломах диафиза бедра колеблется от 3:/2 ДО 6 мес.

Оперативное лечение. Показано, если описанным способом установить отломки в правильном положении в ближайшие 2-5 дней после наложения скелетного вытяжения не удается или заподозрена интерпозиция мягких тканей, препятствующая сращению перелома. Операция должна производиться в ранние сроки (2-5-й день). Поэтому важно своевременно распознать интерпозицию мышц, что нередко представляет большие трудности. Основным признаком интерпозиции мышц является отсутствие крепитации при попытке ручным способом вправить отломки. Иногда в области перелома отмечается небольшая втянутость кожи. На рентгенограммах в ряде случаев видно, что между отломками имеется широкая щель и они не соприкасаются даже боковыми поверхностями. Уже тот факт, что смещение отломков не удается устранить обычными приемами, должен заставить врача заподозрить ущемление мягких тканей между отломками.

Тазобедренная гипсовая повязка при лечении свежих закрытых переломав диафиза бедра применяется редко. Такую повязку накладывают после вправления отломков, которое лучше осуществляется под общим обезболиванием. Однако следует учесть, что даже хорошо вправленные отломки часто смещаются внутри повязки, поэтому на 7-10-й день необходимо произвести контрольное рентгенологическое исследование. У некоторых больных возникает необходимость замены скелетного вытяжения тазобедренной гипсовой повязкой, на-

пример при воспалительных явлениях в области введения спицы, замедленном сращении и др.

У больных, перенесших туберкулез коленного сустава, вследствие остеопороза при сравнительно небольшой травме возникают надмы-щелковые переломы. Смещения отломков в большинстве случаев не наблюдается. (Переломы эти после наложения гипсовой повязки срастаются хорошо. Если анкилоз коленного сустава произошел в порочном -сгибательном- положении, можно использовать эту естественную «надмыщелковую остеотомию» и в пределах допустимого несколько исправить положение и наложить гипсовую повязку до костного сращения.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА ДИАФИЗА БЕДРА

Опыт показывает, что хлодвертельные переломы, переломы диафиза и надмыщелковые переламы бедра нередко не удается хорошо вправить скелетным вытяжением. Часто наблюдается интерпозиция мышц, которая задерживает сращение или препятствует ему. Кроме того, часто больные плохо переносят связанное с вытяжением длительное ле-жа.ние на спине, поэтому в настоящее время взрослых с переломами бедра при отсутствии противопоказаний лечат оперативным путем. Операция должна производиться в ранние сроки (2-б-й день), под общим обезболиванием. Положение - на здоровом боку или в некоторых случаях на спине.

Оперативное лечение п о две :р тельных переломов. Разрез делают по наружной поверхности бедра выше и ниже большого вертела. Обнажают большой вертел и концы костных отломков. Отломки репонируют и фиксируют костодержателем. На сопутствующий иногда отрыв малого вертела не обращают специального внимания. Высокие подвертельные переломы фиксируют металлическим фиксатором Каштана-Антонова-Лирцмана (рис. 139, 140), представляющим собой двухлопастный гвоздь с расположенной под углом длинной боковой накладкой. Гвоздь вводят из подвертельной области IB большой вертел и шейку бедра, а боковую накладку привинчивают винтами к наружной поверхности верхнего конца диафиза бедра; рану послойно зашивают. Затем накладывают на 3 мес кокситную гипсовую повязку. У пожилых и ослабленных больных от наложения гипсовой повязки следует воздержаться из-за опасности пневмонии, пролежней и др.

При низких подвертельных переломах бедренной кости показан внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем. Техника операции описана ниже.

Внутрикостная фиксация перелома диафиза бедра металлическим стержнем. Накануне операции следует выбрать стержень, соответствующий по длине и ширине костномозговому каналу.

S. Kuntscher (1950) правильно считает, что основная задача длинного гвоздя, введенного в костномозговой канал, состоит в том, чтобы создать «устойчивый остеосинтез», т. е. гвоздь должен обеспечить полную неподвижность отломков. В. П. Охотский (1965), придерживается такой же методики.

По мнению этого автора, «устойчивость остеосинтеза» достигается при условии, если применен гвоздь достаточного диаметра (не менее 9-11 мм) и наружная поверхность слегка пружинящего полого (со стенками толщиной 2 мм) трехгранного гвоздя плотно соприкасается с внутренней стенкой костномозговой трубки. Для того чтобы обеспечить возможность прохождения гвоздя через суженные места костной трубки, S. Kuntcher рекомендует просверлить их при помощи специального длинного сверла, соответствующего толщине гвоздя (рис. 141). Мы считаем, что устойчивость остеосинтеза обеспечивается не толь-

407

Рис. 139. Металлический угловой фиксатор

Каплана-Антонова-Лирцмана для остео-

синтеза межвертельных, чрезвертельных и

подвертельных переломов бедра.

Рис. 140. Чрезвертельно-подвертель-ный перелом бедра. Остеосинтез угловым фиксатором Каплана-Антонова-Лирцмана.

а - до операции.

ко этим. Самое главное, состоит в том, чтобы наружная поверхность гвоздя на уровне перелома плотно соприкасалась с внутренней стенкой костной трубки концов центрального и периферического отломков. Для этого в тех случаях, когда костномозговой канал на уровне перелома шире самой узкой части его, мы искусственно сужаем просвет канала на уровне перелома. Между внутренней стенкой канала центрального отломка и выступающим из него металлическим стержнем мы плотно вставляем один или два тонких костных трансплантата. Далее, после сопоставления отломков в процессе заколачивания гвоздя .в периферический отломок вставленные в костномозговой канал трансплантаты также несколько продвигаются и таким образом перекрывают внутри место перелома. При разработаином нами способе искусственного сужения просвета костной трубки на уровне перелома даже при более тонком металлическом гвозде обеспечивается полная устойчивость остеосинтеза.

Внутр.и костная фиксация д»е р е л о м а диафиза бедра металлическим стержнем с обнажением места перелома (открытый способ, рис. 142). Больной лежит на боку с согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Разрез делают на уровне перелома по наружной поверхности бедра.

После освобождения концов отломков в костномозговой канал проксимального отломка через дистальный конец его вводят ретроградно гвоздь Кюнчера, четырехгранный титановый гвоздь или гвоздь Дуброва с навинчивающимся съемным конусообразным наконечником. Гвоздь вколачивают в костномозговой канал проксимального отломка до тех пор, пока конец гвоздя не выступит над верхушкой большого вертела и не будет прощупываться под кожей. Над выпячивающимся концом гвоздя делают разрез длиной 3-4 см. Далее продолжают ретроград-

4UO

Рис. 140 (продолжение), б - после остеосинтеза; в - после удаления фиксатора.

но вбивать гвоздь в проксимальный отломок до тех пор, пока он почти полностью не углубится в него. Из костномозгового канала проксимального отломка по мере продвижения стержня вытекает костный мозг, благодаря чему в костномозговом канале бедренной кости не создается повышенного давления. Затем один из помощников производит вытяжение за ногу, а хирург с помощью однозубого крючка или косто-держателя «нанизывает» дистальный отломок на конец гвоздя, выступающего из проксимального отломка.

Придав правильное положение дистальной части конечности, не очень сильными ударами молотка стержень вбивают в костномозговой канал периферического отломка. При этом следует принять меры, чтобы отломки были хорошо сопоставлены и ось периферического отломка точно совпадала с осью центрального. При наличии костных отломков их укладывают и фиксируют при помощи циркулярно обведенных вокруг бедренной кости проволочных швов. На операционном столе необходимо сделать контрольную рентгенограмму, чтобы исключить возможность проникновения конца стержня -в коленный сустав. Поверхности излома отломков должны плотно соприкасаться, между ними не должно быть щели и диастаза, ибо это также является причиной замедленного сращения и образования ложного сустава. После зашивания раны наглухо мягкие ткани инфильтрируют антибиотиками. В послеоперационном периоде также проводится антибиотикотерапия.

Влутрикостное введение металлического стержня открытым путем, т. е. обнажением места перелома, более доступно и легче, чем закрытым способом. При этом нет необходимости в специальном оборудовании; операцию можно производить в любом хирургическом отделении. «Закрытый способ» обычно требует многократных рентгенологических исследований. Если при этом не пользоваться телерентгеновским аппаратом, не исключена опасность облучения больного и персонала. Некоторое значение имеет и тот факт, что введение стержня при открытом способе в отличие от «закрытого» не сопровождается повышением

409

Рис. 141. Рассверливание костномозгового канала в периферическом (а) и центральном (б) отломках при остеосинтезе с целью внутрикостного введения толстого гвоздя (в).

внут.рикостного давления, так как костный мозг по мере продвижения стержня вытекает в рану; это создает в известной степени меньшие условия для возникновения жировой эмболии.

Внутрикостная фиксация переломов диафиза бедра заслуживает исключительного внимания, так как хорошо удерживает вправленные отломки и дает возможность раио начать ходить. Лучше всего этим методом фиксируются отломки при поперечных переломах. Однако его можно успешно применять и при косых, винтообразных (рис. 143), оскольчатых и двойных переломах. L. Bohler (1951, 1957) рекомендует при таких переломах производить после операции вытяжение в течение 3 нед. Во избежание соскальзывания отломков под влиянием ранней нагрузки и сокращения мышц можно дополнить внутрикостную фиксацию косого и винтообразного переломов наложением одного или двух проволочных или ленточных колец, скрепляющих отломки на месте перелома.,

При неустойчивом остеосинтезе" вследствие введения слишком тонкого гвоздя для предупреждения осложнений необходимо сразу наложить глухую тазобедренную гипсовую повязку на 6-10 нед.

При правильных показаниях к операции и внутрикостном введении металлического гвоздя соответствующей толщины, длины, формы и качества никакой дополнительной иммобилизации не требуется и возможна ранняя нагрузка на поврежденную конечность.

Оперировать следует, рано. Однако было бы грубой ошибкой подвергать хирургическому вмешательству больных в состоянии шока. Мы считаем подходящим сроком операции 2-5-й день после травмы, так как в более поздние сроки операция более трудна и травматична.

410









Рис. 142. Открытый способ внутрикостного остеосинтеза перелома диафиза бедра, а - разрез; б - гвоздь введен ретроградно в проксимальный отломок; сделан разрез в области большого вертела, однозубыми крючками сопоставляют отломки; в - стержень введен из центрального отломка в периферический.

Кроме того, мы отметили, что при оперативном вмешательстве после 2-3 нед отмечается замедленное сращение отломков. В таких случаях, чтобы предупредить замедленное сращение, мы в последние годы при вяутрикостном оетеосинтезе длинным металлическим стержнем дополнительно поднадкостнично на .месте перелома укладываем ауто-трансплантат, взятый из крыла подвздошной кости, или замороженный гомотрансплантат.

До операции поврежденная нога должна находиться на вытяжении. К этому времени точнее определяются показания и .противопоказания к внутрикостному введению металлического стержня. Необходимо учитывать общее состояние больного, функции сердечно-сосудистой и нервной систем, степень повреждения мягких тканей. Нельзя оперлро-

411

вать больных при наличии высокой температуры, инфекционного заболевания, гнойных воспалительных процессов кожи и т. д.

В послеоперационном периоде больные обычно лишь первые 3-10 дней жалуются на боль в ноге; в некоторых случаях снижается содержание гемоглобина, повышается количество лейкоцитов н увеличивается СОЭ. Температура на протяжении нескольких дней повышена. Обычно с 10-12-го дня больные начинают ходить, сначала с помощью двух костылей без нагрузки, а затем постоянно усиливая нагрузку на конечность. К 8-10-й неделе больные ходят с помощью одного костыля и палки или с одной палкой. Швы снимают на 8- 10-й день. Если стержень недостаточно фиксирует отломки, нагружать ногу следует через 4-5 нед после операции. Лечебную гимнастику надо начинать с первых дней после вмешательства. Каждые 4-6 нед необходимо проводить рентгенологический контроль, следить за положением гвоздя и процессом сращения. Стержень извлекают после костного сращения перелома, однако не раньше чем через 6 мес после операции.

Другие в«ды остеосинтеза свежих переломов диа-физа бедра в настоящее время применяются значительно реже, чем внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем. Для остеосинтеза используются пластинки Лена с шестью длинными винтами, пластинки, обеспечивающие полное сближение отломков, например комп-рессианно-деторсионная пластинка Каплана-Антонова, обеспечивающая сближение отломков и предупреждающая ротационные движения, балка Климова и др. Эти виды фиксаторов особенно целесообразно применять .при низких переломах бедра в тех случаях, когда внутри-костный остеосинтез длинным металлическим стержнем не дает достаточной фиксации.

Остеосинтез несколькими циркулярными проволоками и тонкими металлическими кольцами. Иногда применяется при косых и винтообразных переломах. Эти способы фиксации недостаточны, и значительно уступают внутрикостному остеосинтезу. При всех этих способах фиксации после операции накладывают глухую бесподстилочную гипсовую повязку до костного сращения отломков.

Рис. 143. Винтообразный перелом бедра на границе верхней и средней третей. Внутрикостный остеосинтез толстым четырехгранным титановым гвоздем и двумя полукольцами Роднянского.

Оперативное (открытое) вправление перелома диафиза бедра без фиксации о т л о м к- о в, а также соединение отломков три помощи кетгутовых и шелковых ниток не должно применяться, ибо отломки, как правило, таким путем не удерживаются и вновь смещаются. Отломки без дополнительной фиксации лучше удерживаются лишь при низких надмыщелковых переломах бедра, однако и в этих случаях смещение отломков возможно.

Оперативное лечение «адмыщелковых и низких переломов диафиза бедренной кости. Вследствие трудности выведения повернутого кзади дистального отломка применяется часто. Разрез длиной 12-15 см делают по передненаружной поверхности дистаЛьной трети бедра соответственно проекции промежутка между m. rectus femoris и т. vastus lateralis. На уровне верхнего полюса надколенника разрез отклоняют кнаружи <и продолжают до уровня суставной щели. Рассекают продольно широкую фасцию и апоневроз и вскрывают суставную капсулу, если перелом низкий, обнажая таким образом внутрисуставную часть бедренной кости. Выше, расслаивая и частично рассекая ткани, проникают между -m. rectus femoris и m. vastus lateralis и обнажают m. vastus intermedius, .который рассекают продольно. После удаления гематомы поднадкостнично выделяют концы отломков.

Помощник производит вытяжение за голень, согнутую в коленном суставе, а хирург |при помощи однозубого крючка выводит дистальный отломок и устанавливает в нормальном положении. Фиксация может быть осуществлена при помощи двух тонких, не очень длинных металлических стержней (типа стержня Богданова), введенных через оба надмыщелка бедра и плоскость перелома в костномозговой канал (рис. 144) центрального отломка бедра кости. Для этого после введения стержня с наружной стороны в области внутреннего надмыщелка делают дополнительный небольшой разрез и через внутренний мыщелок таким же путем вводят второй стержень. Для остеосинтеза надмыщелковых переломов бедра с успехом применяется специальная изогнутая под углом пластинка. Острый конец ее вводят в наружный мыщелок, а боковую пластинку фиксируют к диафизу винтами. Для этой же цели (Применяют и другие виды пластинок. Рану послойно зашивают. После операции может быть наложена гипсовая повязка на 6-8 нед или ногу укладывают на шину с легким вытяжением.

Остеосинтез при помощи компрессионн о-д и с т р а к-ционного аппарата Илизарова. При подвертельных переломах и переломах в верхней трети бедра фиксация осуществляется при помощи двух перекрещивающихся спиц, проведенных через верхнепереднюю ость таза или верхний отломок. Спицы фиксируются в полудуге. На дистальный отломок накладывают две пары спиц с кольцами. В ряде случаев можно наложить гипсовую повязку на область тазобедренного сустава и две пары спиц, фиксированных в кольцах, - на дистальный отломок. Вертикальные стержни аппарата вгипсовываются в наложенную повязку.

При (переломах диафиза репозиция и фиксация отломков осуществляются при помощи 3-4 пар спиц,_фиксирОВанных в кольцах. В ряде случаев репозиция отломков выполняется при помощи специальных приставок с корригирующими спицами. Лечение переломов бедра с помощью аппарата Илизарова требует большого внимания. При проведении спиц нужно избегать повреждения сосудов и нервов. На бедре чаще, чем на голени, наблюдается нагноение вокруг спиц.

Остеосинтез при помощи ш а р н и р н о-д и с т р а к ц и он-ного аппарата Волков а-О ганесяна надмыщелковых имыщелковых переломов, а также при ложных суставах бедра. При лечении этих переломов, помимо жесткой

413

Рис. 144. Остеосинтез низких переломов бедра при помощи двух металлических стержней.

фиксации суставных концов бедренной кости, верхняя скоба аппарата должна одновременно скреплять костные фрагменты и обеспечивать взаимную компрессию отломков. Для этого после проведения осевой спицы проводят еще две спицы, которые натягивают в скобе. Фиксацию суставного конца болыпеберцовой кости производят в нижней скобе между натяжными спицами. С помощью дистракции в аппарате одновременно осуществляются статическая и динамическая разгрузка коленного сустава, а также на первом этапе постепенно увеличивающиеся пассивные, а затем активные движения в коленном суставе. Аппарат снимают после сращения перелома и достаточного врсстановления активных движений в коленном суставе.

У детей переломы диафиза бедра лечат обычно постоянным вытяжением. В возрасте до 3 лет применяют вытяжение в вертикальном направлении (по Шеде) с поднятой вверх и выпрямленной в колене поврежденной ногой. Полосы лейкопластыря или бинта (бязевый или марлевый) приклеивают клеолом по всей наружной поверхности бедра и голени (от большого вертела до наружной лодыжки) и внутренней поверхности конечности (от внутренней лодыжки до бедренно-промежно-стной складки) -они образуют свободную петлю вокруг пятки. В петлю ниже пятки вставляют фанерную дощечку с отверстием для шнура, который проводят через блок, укрепленный на балканской раме. Конец шнура выводят за пределы кровати, иначе подвешенный к нему груз может случайно сорваться и нанести ребенку травму. До вправления отломков применяют груз 3-4 кг. Ягодица на больной стороне прИ этом должна быть слегка (на 2-3 см) приподнята над кроватью. В большинстве случаев отломки под влиянием вытяжения сопоставляются в правильном положении. После наложения вытяжения можно произвести ручное вправление отломков. После полного или хотя бы частич-

414



ного совпадения поверхностей излома тут же уменьшают груз до 2- 3 кг.

Дети очень быстро привыкают- к этому необычному положению с подвешенной кверху ногой, не плачут, не жалуются и передвигаются в таком положении в постели. У неспокойных детей вертикальное вытяжение устанавливают за обе ноги. Уход за такими больными прост и удобен. Костное сращение отломков в этом возрасте наступает к 3-4-й неделе. У детей и возрасте от 3 до 5-6 лет лейкопластырное вытяжение не обеспечивает репозицию отломков. ,В таких случаях применяют скелетное вытяжение на шине с грузом 3-4 кг. Сращение наступает через 3 нед. При замедленном сращении на 1-2 нед накладывают гипсовые лонгеты, фиксированные марлевыми бинтами.

У детей старше 5-6 лет при лечении переломов диафиза бедра применяют скелетное вытяжение на стандартной двухплоскостной шине Белера. Спицу проводят через болыпеберцовую «ость несколько диета льнее, чем у взрослых, т. е. на 1-2 см ниже бугристости. Груз 5- 8 кг подвешивают к шнуру, привязанному к надетой .на спицу дуге. При поперечных переломах спустя 1-2 ч после наложения вытяжения производят ручное одномоментное вправление отломков. После вправления груз уменьшают до 4-5 кг. Положение отломков проверяют на месте при помощи подвижного рентгеновского аппарата. Через 3-4 нед скелетное вытяжение снимают и заменяют его лейкопла-стырным вытяжением за бедро и голень на 2-3 нед. Тяга за бедро 3 кг, а за голень - 2 кг. Если в области спицы нет воспалительных явлений, то скелетное вытяжение может быть оставлено до 5-6 нед. У беспокойных детей иногда приходится заменять вытяжение гипсовой повязкой.

Укорочение в пределах 1-1,5 ом при правильной оси конечности с ростом бедра всегда компенсируется. Укорочение больше 2 см отражается на функции конечности, изменяет походку и приводит к компенсаторному искривлению таза и позвоночника. Оперативное лечение переломов диафиза бедра имеет весьма ограниченные показания и применяется редко. Показаниями к операции могут служить значительные смещения отломков после неудавшейся репозиции или неправильно сросшиеся переломы, нарушающие функцию конечности, а также весьма редко наблюдаемые у детей несращения переломов диафиза бедра.

Родовые переломы диафиза бедра у новорожденных лечат следующим образом. Ногу вытягивают и сгибают в тазобедренном суставе до соприкосновения с животом. Между бедром и животом помещают ватную подушечку. Слой ваты также кладут на спину, по бокам живота и груди и на сгибательную поверхность бедра и голени. Ногу фиксируют в выпрямленном положении с легким отведением к животу и груди (Н. И. Кефер, 1933; С. Д. Терновский, 1959, и др.). Если повязка промокает, ее меняют. Сращение наступает через 7-ГО дней, после чего повязку снимают. При родовых переломах применяют также иммобилизацию гипсовой лонгетой.

ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА

Замедленное сращение может наблюдаться как после лечения скелетным вытяжением, так и оперативного вмешательства, в частности после открытого внутрикостного остеосинтеза длинным металлическим стержнем.

Основные причины замедленного сращения при лечении переломов бедра скелетным вытяжением заключаются в интерпозиции мягких тканей, плохом сопоставлении отломков, слишком раннем снятии вытяжения (до костного сращения) и, наконец, нередко в перерастяже-

415

Рис. 145. Несросшийсч перелом диафиза бедра.

а - до операции; б - через 1/2 мес после операции с тремя встречными скользящими костными трансплантатами по Каплану; в - через 3 мес - костное сращение.

нии, образовавшемся в результате применения больших грузов; чаще всего это наблюдается при поперечных и косых переломах бедра.

Замедленное сращение отломков ,при оперативном лечении переломов бедра, в том числе при внутрикостном остеосинтезе металлическим стержнем, наблюдается главным образом в тех случаях, когда фиксатор не обеспечивает достаточно устойчивую неподвижность отломков. При внутрикостном остеосинтезе это случается, когда гвоздь, введенный в костномозговой канал, слишком тонок или короток. Сращение замедляется, если операция производилась травматично, не щадилась надкостница и концы отломков деваскуляризовались вследствие отслоения надкостницы и мягких тканей на значительном протяжении. Замедленное сращение отломков часто наблюдается, если операция была осуществлена ,не в первые дни после травмы, а спустя 2-3 нед и более и если при этом дополнительно не применялась экстрамедуллярная трансплантация кости.

Если после снятия вытяжения в обычные сроки костная мозоль не образовалась, тут же накладывают короткую тазобедренную гипсовую повязку на 1-3 мес, а иногда и на более длительный срок. В гипсовой повязке больной должен ходить с полной нагрузкой на ногу, что будет способствовать костному сращению перелома. Иногда при замедленном сращении до наложения гипсовой повязки просверливают бедренную кость через-оба отломка таким образом, чтобы образовалось несколько каналов, проходящих через плоскость перелома в разных направлениях. Более эффективна поднадкостная пересадка губчатого аутотрансплантата или губчатой костной щебенки, взятой из крыла

416

Рис. 146. Ложный сустав диафиза бедра.

t - до операции; б - через 5 нес после остеосинтеза компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана - Антонова в сочетании с экстрамедуллярными костными трансплантатами наступило

костное сращение.

подвздошной кости, или замороженного при низкой температуре костного гомотрансплантата. Эта операция также весьма целесообразна при замедленном сращении после внутрикостного остеосинтеза. Гвоздь при этом мы обычно не удаляем до наступления костного сращения отломков.

После костной трансплантации, произведенной по поводу замедленного сращения, во всех случаях должна быть наложена кокситная гипсовая повязка. Наряду с этим должны применяться общие меры, повышающие регенеративные способности организма: переливание крови малыми дозами, рациональное питание, назначение витамина Видр. При замедленном сращении после как консервативного, так и оперативного лечения также успешно применяется компрессионный остеосинтез, в особенности при наличии диастаза между отломками.

НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ БЕДРА

Все факторы, приводящие к замедленному сращению отломков, если своевременно не приняты необходимые меры, могут быть причиной образования ложного сустава. Ложные суставы бедра наблюдаются после остеосинтеза закрытых переломов диафиза, если операция осложнилась нагноением, остеомиелитом, если были удалены или секвестрировались костные отломки, в результате чего образовался костный дефект.

Рис. 147. Ложный сустав бедра на границе средней и верхней третей (а, б) и разгиба-

тельная контрактура коленного сустава; внутрикостный остеосинтез толстым четырех

гранным титановым стержнем в сочетании с шарнирным компрессионно-дистракционг-

ным аппаратом Волкова-Оганесяна (в, г).





При несращенных переломах диафиза бедра с правильным положением отломков, незначительным диастазом между ними применяют декортикацию на уровне перелома, поднадкостничную аутотранспланта* цию костной пластинки, взятой из крыла подвздошной кости или больше-берцовой кости. Трансплантат помещают на уровне перелома, концы отломков не мобилизуют и рубцовую ткань между ними не удаляют. Для создания неподвижности отломков можно фиксировать их при помощи пластинки или через большой вертел ввести в костномозговой канал длинный и толстый металлический стержень. После операции накладывают на 3-4 мес тазобедренную гипсовую повязку.

В более тяжелых случаях несращения переломов и ложных суставов бедра, когда отломки смещены, концы их освобождают, иссекают рубцовую ткань, освежают концы отломков и вскрывают костномозговой канал. Хорошо сопоставленные отломки фиксируют балкой Климова, внутрикостно проведенным длинным металлическим стержнем или пластинкой Каплана -Антонова. При этом следует дополнительно производить экстрамедуллярную костную аута- или аллотранеплантацию. После операции накладывают гипсовую повязку (рис. 145, 146).

При ложных суставах (особенно в нижней трети бедра), сочетающихся с контрактурой коленного сустава, целесообразно внутрикостный остеосинтез производить с наложением шарнирного- компрессионно-ди-стракционного аппарата Волкова - Оганесяна для того, чтобы обеспечить стабильность остеосинтеза с восстановлением движений в суставе (рис. 147).

При лечении ложных суставов, особенно после инфекционных осложнений, или при наличии свищей наиболее целесообразно применять закрытый компрессионно-дистракционный метод. Наилучшая фиксация отломков осуществляется в аппарате Илизарова (рис. 148). Г. А. Или-еаров, В. Д. Макушин и Л. М. Куфтырев (1975) указывают, что ком-

.

Рис. 148. Лечение ложных суставов бедра. Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова.

а - вариант встречно-боковой компрессии штыкообразно-изогнутыми спицами; б - вариант встречно-боковой компрессии тракцией дуги и кольца в противоположные стороны; в - компоновка аппарата для повышения стабильности фиксации отломков при компрессионном остеосинтезе; г - вариант усиления жесткости фиксации отломков аппаратом по окончании дистракции при недостаточной плотности костного регенерата; д - вариант усиления жесткости фиксации отломков аппаратом при недостаточном выполнении диастаза костным регенератом.

Рис. 148 (продолжение).

прессионный остеосинтез показан при лечении ложных суставов с конгруэнтной формой концов отломков и площадью контакта не менее чем 2/3 диаметра кости, позволяющей получить достаточный упор при продольной или встречно-боковой компрессии. Дистракционный остеосинтез применяется при лечении тугоподвижных ложных суставов с утолщенными противостоящими концами отломков и анатомическом укорочении сегмента больше чем на 2 см.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез показан при лечении ложных суставов с амплитудой движения, не превышающей 5-7°, угловой деформацией отломков и односторонним клиновидным дефектом концов кости не более 2 см.

Авторы подчеркивают, что следует воздержаться от применения бескровного (закрытого) чрескостного остеосинтеза бедра при лечении болтающихся ложных суставов с неконгруэнтными, истонченными концами и обширными краевыми дефектами, диастазом более 2 см. То же относится к случаям, когда в зоне контакта между концами отломков имеются гомотрансплантаты, различные по форме и протяженности.

НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА

Неправильно сросшиеся переломы бедра с большим укорочением, искривлением оси и деформацией лечат оперативно. При ряде застарелых переломов с большим смещением, помимо разъединяющей от-яомки остеотомии, приходится резецировать концы их, так как возникшее укорочение мышц, фасций, сосудов и нервов не дает возможности сопоставить отломки. После сопоставления отломков производят внут-рикостную фиксацию металлическим гвоздем или фиксацию при помощи балки Климова, компрессионно-деторсионной пластинки и т. п. Фиксацию отломков дополняют пересадкой аутотрансплантата или замороженного гомотрансплантата.

РАЗГИБАТЕЛЬНАЯ КОНТРАКТУРА КОЛЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМА БЕДРА

Нередко после диафизарных переломов бедра наблюдается контрак,-тура в положении разгибания коленного сустава. Имеются определенные причины, которые обусловливают развитие разгибательной контрактуры. Каждый перелом диафиза бедра сопровождается большим или меньшим повреждением m. vastus intermedius, который берет свое начало от передней поверхности бедра в пределах верхних трех четвертей. На месте повреждения образуются рубцы и часто рубцово измененная мышца плотно срастается с костью и вовлекается в мозоль. Нередко происходит обызвествление мышцы и за пределами зоны перелома. Рубцовые изменения в четырехглавой мышце и обызвествление нередко возникают после оперативного лечения, сопровождающегося дополнительным повреждением мышц, отслойкой надкостницы. Эти изменения особенно усиливаются при костной пластике, когда трансплантат укладывают по передней поверхности бедренной кости. Когда возникают такие изменения в четырехглавой мышце, происходит ограничение движений в коленном суставе. Разгибательная контрактура коленного сустава также возникает вследствие фиброзных изменений в четырехглавой мышце после длительной иммобилизации.

Симптомы и распознавание. Сгибание в коленном суставе ограничено часто в пределах 5-10° или несколько больше. Отмечается атрофия мышц, особенно четырехглавой. Иногда на уровне перелома на передней поверхности бедра прощупывается плотная мозоль. На рентгенограмме в этих случаях определяются мозоль и обызвествление мышц, в особенности на передней поверхности бедра.

421

Рис 149 Этапы (I-IV) операции при мышечной разгибательной контрактуре после сращения перелома бедренной кости. Объяснение в тексте.

«г е.

Лечение. Основное внимание должно быть обращено на предупреждение контрактуры. Рано начатые активные движения в коленном суставе в этом отношении имеют основное значение. В преобладающем большинстве случаев показано консервативное лечение: активные движения, механотерапия, массаж, гидротерапия и т. д. Длительное и настойчивое лечение даже в упорных случаях приводит к положительным результатам. Если движения в коленном суставе не восстанавливаются и имеются значительные ограничения, показано оперативное лечение. Лучшие результаты, по нашим наблюдениям, дает операция (рис. 149).

Операция. Разрез делают по средней линии передней поверхности бедра от верхней трети вниз, через коленный сустав, до бугристости большеберцовой кости. Выделяют сухожилие mm. vastus medialis и lateralis; отделяют сухожилие m. rectus femoris от подлежащей рубцо-во- и фИбрознО-иэмененной m. vastus intermedius. Измененную мышцу на всем протяжении иссекают. В это время коленный сустав макси-

422

Рис. 150. Постепенное восстановление движений в коленном суставе при контрактуре коленного сустава (а, б) шарнирно-дистракционным аппаратом Волкова-Оганесяна.

змально сгибают. Сухожилия m. vastus medialis и т. lateralis, сумку коленного сустава с обеих сторон от надколенника косо поперечно рассекают. Далее разрез продолжают вверх по границе между сухожилиями m. rectus femoris и т. vastus medialis, с одной стороны, и между сухожилиями m. rectus femoris и т. vastus lateralis - с другой. Коленный .сустав обычно при этом удается согнуть до прямого угла или несколько больше. Оттянутые кверху «рая внутренней и .наружной широкой мышц сшивают с краями сухожилия прямой мышцы при максимально достиг-лутом согнутом в коленном суставе положении. Затем зашивают кожу л вводят антибиотики. На бедро и голень с согнутым коленным суставом накладывают гипсовую повязку. Движения в коленном суставе начинают через 2-3 нед. Назиачают .массаж, гидро- и электротерапию. В ряде случаев при лечении разтибательных контрактур целесообразно применить шарнирный дистракционный аппарат Волкова - Оганесяна .для постепенного восстановления движений в коленном суставе (рис. 150). При упорной, не поддающейся лечению разгибательной контрактуре после операции накладывают шарнирный дистракционный .аппарат Волкова - Оганесяна.

--....

ПЕРЕЛОМЫ ДОЫЩЕЛКОВ БЕДРА

Переломы мыщелков бедра относятся к внутрисуставным, так как плоскость перелома проникает в коленный сустав.

Различают перелом одного (внутреннего или наружного) мыщелка, перелом обоих мыщелков и отрыв надмыщелка.

Плоскость перелома при повреждениях обоих мыщелков имеет Y-и Т-образную форму. Иногда центральный отломок внедряется между мыщелками, они разъединяются и образуют множественные осколки. Костные осколки, сместившиеся в подколенную область, могут сдавить пли повредить подколенную артерию.

Различают сагиттальные и фронтальные переломы одного мыщелка и обоих мыщелков без смещения и со смещением. Связочный аппа-

423

рат при переломах мыщелков бедра в большинстве случаев не повреждается. При фронтальном переломе одного мыщелка откалывается его задняя часть. При переломах мыщелков бедра со смещением конгруэнтность сустава нарушается. Восстановление ее имеет большое значение для статики конечности и функции коленного сустава. Помимо переломов мыщелков, в этой области наблюдаются отрывы надмы-щелков - внутреннего или наружного. У детей старшего возраста изредка наблюдаются передние и задние эпифизеолизы, обычно сочетающиеся с отрывом костного вещества метафиза.

Симптомы и распознавание. Боли локализуются в коленном суставе и в нижней части бедра. Окружность бедра в области мыщелков увеличена. Контуры коленного сустава сглажены вследствие гемартроза. В суставе определяется зыбление. Коленная чашка баллотирует. Ощупывание и давление на мыщелки бедра резко болезненны. При смещении наружного мыщелка кверху голень находится в отведенном положении (genu valgum), а при смещении внутреннего мыщелка приведена внутрь (genu varum). Укорочение конечности бывает только при Т- и Y-образных переломах мыщелков бедра со смещением. Функция коленного сустава часто мало нарушается. Пассивные движения болезненны, но возможны; при этом иногда возникает костный круст. В некоторых случаях больной, напрягая мышцы бедра, может поднять ногу. Исследование должно быть завершено ощупыванием сосудов стопы.

Дифференцировать переломы мыщелков бедра приходится от большинства повреждений коленного сустава: ушиба, растяжения и разрыва боковых связок, менисков, перелома надколенника и мыщелков голени.

При ушибе коленного сустава давление на мыщелки бедра безболезненно. Симптомы разрывов боковых связок иные: голень удается отклонить в противоположную разрыву сторону; с прекращением бокового сгибания голень принимает нормальное положение. При переломе мыщелка бедра голень отклонена в сторону поврежденного мыщелка. Перелом надколенника сопровождается болью в области коленной чашки, между верхним и нижним отломками прощупывается щель. Боль при ощупывании коленного сустава в случаях переломов мыщелков голени локализуется ниже суставной щели; в отличие от этого при переломах мыщелков бедра боль отмечается выше суставной щели.

Рентгенограммы, сделанные в переднезадней и боковой проекциях, имеют решающее значение для распознавания.

Лечение переломов мыщелка бедра без смещения. После клинического и рентгенологического исследования при наличии гемартроза производят прокол коленного сустава, удаляют кровь и в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина. В дальнейшем по мере скопления жидкости могут потребоваться повторные пункции.

При переломе одного или обоих мыщелков бедра без смещения конечность вначале иммобилизуют в почти выпрямленном положении. Для этого тут же накладывают вытяжение с небольшим грузом на шине Каплана с одной наклонной плоскостью для бедра и голени. Под колено подкладывают небольшой валик для того, чтобы согнуть его под углом 5°. Лучше применить скелетное, а не накожное вытяжение с небольшим грузом в 2-4 кг. Спицу при скелетном вытяжении можно провести через бугристость большеберцовой кости, через надлоды-жечную область или через пяточную кость. Через 2-3 нед, не прекращая вытяжения, назначают движения в коленном суставе. Вытяжение снимают через 45 дней после травмы. Объем движений в коленном суставе постепенно увеличивают. Через 60 дней после травмы больному разрешают ходить на костылях сначала без нагрузки, а затем с

424

небольшой нагрузкой на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 3-3/2 мес. При переломах мыщелков бедра без смещения вытяжение на 15-й день может быть заменено круговой лонгетной тазобедренной гипсовой повязкой, которую в области колена хорошо моделируют. Больной должен производить ритмические сокращения и расслабления мышц загипсованной конечности. Ходить можно с помощью костылей без нагрузки на ногу. Через 1/2-2 мес гипсовую повязку снимают и назначают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические процедуры. После снятия гипсовой повязки больной 15 дней должен ходить с помощью двух костылей без нагрузки на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 3-3/2 мес.

Лечение перелома одного мыщелка бедра со смещением. При переломе внутреннего мыщелка бедра в результате смещения отломка кверху колено устанавливается в варусном положении, а при переломе наружного мыщелка - в вальгусном. Сращение перелома в таких порочных положениях приводит к нарушению нормальной оси конечности, инконгруэнтности сустава и деформирующему артрозу коленного сустава. Эти деформации и осложнения в дальнейшем могут потребовать оперативного лечения. Лечение при свежих сагиттальных переломах одного мыщелка со смещением заключается в том, что отломившийся мыщелок низводят до уровня неповрежденного, удерживают его в этом положении до костного сращения и восстанавливают функцию конечности. В большинстве случаев низведение сместившегося кверху внутреннего мыщелка бедра достигается максимальным отведением голени в коленном суставе кнаружи, а низведение наружного мыщелка - приведением голени кнутри, после чего накладывают лон-гетно-циркулярную тазобедренную гипсовую повязку. Техника отведения голени в коленном суставе при переломах внутреннего мыщелка И приведения при повреждениях наружного мыщелка в момент наложения тазобедренной гипсовой повязки, а также методика дальнейшего лечения такие же, как при переломах мыщелков голени со смещением (см. с. 469).

Репозиция фронтального перелома задней части одного мыщелка со смещением в большинстве случаев не удается и требуется оперативное вмешательство.

Оперативное лечение переломов мыщелка бедра со смещением. В тех случаях, когда вправить мыщелок бедра описанным способом не удалось и осталось смещение, которое в дальнейшем может нарушить функцию коленного сустава (варусное или валь-гусное положение, боковая подвижность, ограничение движений), показано оперативное лечение. Операцию лучше производить на 2- 8-й день после травмы под общим обезболиванием. При сагиттальном переломе одного мыщелка с соответствующей стороны делают передне-боковой разрез.

Из коленного сустава удаляют излившуюся кровь и мелкие свободные костные осколки и вправляют отломившийся мыщелок. Затем сбоку во фронтальной плоскости снизу вверх в мыщелок бедра вводят один или, лучше, два длинных металлических винта (6-8 см). Конец винта должен войти не менее чем на 3-4 см в противоположный мыщелок. Фиксацию можно также осуществить при помощи тонкого длинного болта, на свободный конец которого навинчивают гайку. Для этого на противоположной стороне, на поверхности здорового мыщелка, необходимо сделать небольшой разрез (рис. 151).

Операционные раны зашивают наглухо, накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро до паховой складки на 6 нед. После снятия повязки назначают лечебную гимнастику. Ходить с помощью костылей вначале без нагрузки, а затем с нагрузкой на ногу разрешается через 2/2-3 мес. Фиксатор удаляют через 4-5 мес после операции.

425

Рис. 151, Остеосинтез при переломе мыщелка со смещением отломков.

При фронтальных переломах одного мыщелка со смещением лечение заключается в следующем. При переломе внутреннего мыщелка разрез на сгибательной поверхности в подколенной области начинают на 7 см выше подколенной складки соответственно сухожилию двуглавой мышцы. Далее разрез продолжают вниз и на уровне подколенной складки поворачивают внутрь почти горизонтально, а затем продолжают вниз на голень на 5 см соответственно промежутку между полусухожильной мышцей и внутренней головкой икроножной мышцы. Рассекают фасцию в подколенной области соответственно кожному разрезу. Раздвигают в разные стороны перепончатую мышцу и внутреннюю головку икроножной мышцы, в результате чего обнажается суставная сумка на задней поверхности внутреннего мыщелка. Сумку рассекают. После удаления сгустков крови внутренний мыщелок репони-руют и фиксируют к его основанию с помощью двух винтов. Рану зашивают послойно после введения антибиотиков.

При фронтальном переломе наружного мыщелка делают соответст-:вующий S-образный разрез в подколенной ямке.

После операции сразу накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро до паховой складки. Коленному суставу придают легкое сгибательное положение, а стопу фиксируют под прямым углом. Гипсовую повязку снимают через 6 нед. Назначают лечебную гимнастику и теплые ванны. Ходьбу с костылями без нагрузки разрешают с 10-го дня. Нагрузка на конечность при ходьбе с костылями допускается не ранее чем через 2:/2-3 мес.

Лечение переломов обоих мыщелков бедра со смещением. При этих переломах нижний конец дйафиза бедренной кости внедряется между обоими мыщелками и раздвигает их. Лечение заключается в том, что оба мыщелка низводят, применяя скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, до одного уровня. Затем, сдавливая мыщелки между обеими костями, сближают их и удерживают в этом положении до сращения перелома с помощью цинк-желатиновой повязки или гипсовой гильзы, наложенной на колено. Через 4-5 нед снимают повязку И приступают к активным движениям в коленном суставе. Вытяжение снимают через 2 мес. Разрешают ходить с нагрузкой на ногу через 3-3:/2 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.

Оперативное лечение. Показано в тех случаях, когда вправление невозможно или оно не увенчалось успехом. Операцию произво-

426

.дят на 2-8-й день после травмы под наркозом. Делают один лоскутный разрез с основанием кверху или два разреза: передневнутренний я передненаружный, как при переломах одного мыщелка. Фиксация осуществляется специальной изогнутой под углом пластинкой с винтами ида болтами или болтами и двумя боковыми пластинками (см. j5nc. 151). Рану зашивают наглухо. Дальнейшее лечение лучше проводить скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости или за надлодыжечную область большеберцовой кости в течение 5-8 нед, пока не наступит костное сращение. В случае накапливания жидкости жоленный сустав пунктируют. Упражнения для мышц, в особенности четырехглавой, должны начинаться рано. С 3-4-й недели после опера--ции разрешаются движения в коленном суставе. Ходить с нагрузкой на ногу можно через 3-4 мес. Металлические гвозди и винты удаляют через 4-5 мес после операции.

Компрессионно-дистракционный метод лечения пе--р ел омов мыщелков бедра. При переломах без смещения и по--сле вправления мыщелков целесообразно применить закрытый остео-синтез при помощи двух встречных спиц с упорными площадками, которые натягиваются в дуге, или остеосинтез при помощи шарнирного дистракционного аппарата Волкова - Оганесяна.

Эпифизеолиз дистального эпифиза бедра кпереди. Сопровождается смещением нижнего конца диафиза бедра назад. Одномоментное вправ-.ление следует производить срочно под наркозом. Больного кладут на ортопедический стол на тазодержатель с упором в промежность. Здоро-шую ногу фиксируют в вытянутом состоянии за стопу небольшим вытяжением. Коленный сустав поврежденной ноги согнут под углом 135- 150°. Помощник берется за верхнюю часть голени и производит плавное и сильное вытяжение по оси бедра. После растяжения хирург одной рукой осуществляет давление сверху на дистальную часть бедра, а другой давит снизу на выступающий конец бедренной кости. В момент вправления помощник сгибает коленный сустав до прямого угла. Делают контрольную рентгенограмму. После этого накладывают гипсовую лонгету на разгибательную поверхность бедра и голени при согнутом под углом 90-135° коленном суставе. Лонгету укрепляют двумя гипсовыми кольцами на бедре и голени. Дополнительно накладывают гипсовые бинты вокруг согнутого бедра и голени. Через 2-3 нед типсовую повязку снимают и колено осторожно выпрямляют до угла 135-150°. Через 4-6 нед после произведенной репозиции гипсовую по-зязку снимают и назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры.

При застарелых эпифизеолизах дистального эпифиза бедра кпереди накладывают на 2 дня скелетное вытяжение за верхнюю часть большеберцовой кости. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом. Применяют вытяжение кверху по оси бедра с грузом 8-12 кг. Через 2 дня под наркозом производят одномоментное вправление. Дальнейшее лечение, как описано выше.

Эпифизеолиз дистального элифиза бедра кзади. Вправление производят путем вытяжения по длине за выпрямленную ногу и давления на «ижний отломок кпереди, а на верхний - кзади. После этого накладывают глубокую гипсовую лонгету или циркулярную гипсовую повяз-"ку, которую тут же продольно рассекают на бедре, голени и стопе. Коленный сустав фиксируют в положении полного разгибания, а стону- под прямым углом. Гипсовую повязку снимают через 4-6 нед.

. !

ГЛАВА XXI

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА

:

. .

Закрытые П9вреждения коленного сустава встречаются часто. Наряду с легкими повреждениями бывают и более сложные. Травматические заболевания коленного сустава протекают различно: у одних больных травма не оставляет никаких следов, у других развиваются-скоропреходящие или.более стойкие и легко рецидивирующие осложнения. Повреждения, нарушающие нормальную функцию коленного сустава, нередко неправильно диагностируются как ушиб или растяжение.

Травма коленного сустава нередко провоцирует развитие инфекционных заболеваний сустава. Ввиду этого к повреждениям коленного-сустава нужно относиться особенно осторожно.

ГЕМАРТРОЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА

jf

Повреждения коленного сустава часто сопровождаются кровоизлияниями внутрь сустава. Диагностировать ушиб коленного сустава,, осложненный гемартрозом, или, иначе, гемартроз коленного сустава, можно только после исключения более тяжелых повреждений: разрыва боковых и крестообразных связок, разрыва мениска, вывиха голени, внутрисуставного перелома мыщелков бедра или голени, а также перелома надколенника.

Количество крови при гемартрозе коленного сустава варьирует. Излившаяся кровь, вызывая раздражение внутрисуставных образований, усиливает выделение серозной жидкости внутрь сустава. Чем быстрее накапливается жидкость в суставе и чем больше растягивается сумка, тем сильнее боль.

Симптомы и распознавание. Контуры сустава сглажены, окружность его увеличена. Суставная сумка растянута и напряжена. Движения возможны, но ограничены. Диагноз ставится по наличию крови в суставе. Присутствие крови устанавливают по зыблению, баллотированию надколенника, а также при проколе сустава. Пунктат представляет собой смесь крови и серозного выпота в различных соотношениях. В отличие от простого кровоизлияния при внутрисуставных переломах пунктат содержит капельки жира. Иногда жир встречается и при отсутствии перелома в результате повреждения суставных жировых образований. Во всех случаях гемартроза коленного сустава следует проводить рентгенографию. Необходимо на основании клинического и рентгенологического исследований исключить повреждения костей, связок и других элементов сустава. Гемартрозы коленного сустава нередко осложняются травматическим синовитом. .

Лечение. Производят пункцию коленного сустава. Для этого кожу в области колена смазывают йодом. С наружной поверхности, на уровне верхнего заворота сустава, в кожу, подкожную клетчатку и сумку сустава вводят с помощью тонкой иглы 3-5 мл 0,5% раствора

428



новокаина. Прокол производят толстой иглой. Во время отсасывания в сустав вводят 20-40 мл 0,25% раствора новокаина. Кровь, перемешавшуюся с раствором новокаина, отсасывают. К концу отсасывания в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Иглу удаляют, а место прокола смазывают йодом. После этого накладывают гипсовую гильзу на 12-20 дней. Применяют УВЧ на колено через гипсовую повязку. Можно -также назначить облучение кварцевой лампой на бедро выше гипсовой повязки. Больной должен производить движения в голеностопном и тазобедренном суставах, а также поднимать, приводить и отводить выпрямленную ногу, чтобы напрягать мышцы бедра. С первых дней надо научить больного напрягать четырехглавую мышцу и двигать надколенником внутри повязки. Ходить разрешают на костылях на 4-5-й день после травмы. Все эти мероприятия имеют целью более быстрое рассасывание жидкости в коленном суставе и предупреждение рефлекторной атрофии мышц конечности. После снятия гипсовой повязки следует продолжать физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 20- 25 дней.

РАСТЯЖЕНИЕ И РАЗРЫВЫ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА

Связки, укрепляющие коленный сустав, при резких, чрезмерных и несвойственных этому суставу движениях (боковые, вращательные и др.) сильно натягиваются. Если напряжение связки переходит предел ее физиологической эластичности, может произойти надрыв, разрыв и отрыв связки от места прикрепления.

К повреждениям сустава относятся простые растяжения, разрывы боковых и крестообразных связок, а также повреждения менисков. Возможны сочетанные повреждения внутренней связки и мениска, а также крестообразных связок.

Нормальная функция и устойчивость коленного сустава обеспечиваются взаимосвязью и нормальным взаимодействием всех важнейших внутрисуставных и околосуставных структур и образований: суставной капсулой, боковыми и крестообразными связками, хрящевыми поверхностями и их конгруэнтностью, а также нормально функционирующим мышечно-нервным аппаратом. Мышцы и сухожилия бедра и голени, которые проходят через коленную область, в значительной степени обеспечивают устойчивость коленного сустава. В первую очередь это относится к четырехглавой мышце и другим мышцам бедра, прикрепляющимся на голени, а также к икроножной мышце, которая берет свое начало на бедре.

В этой связи следует отметить, что при полном вывихе голени, несмотря на тяжелое повреждение всех или почти всех связок коленного сустава после длительной гипсовой иммобилизации, хотя восстановления всех поврежденных связок коленного сустава, по-видимому, не происходит, устойчивость его часто бывает удовлетворительной. Это также наблюдается после менее тяжелых повреждений связочного аппарата, например повреждения передней крестообразной связки. Известно, что после артропластики коленного сустава, хотя она не восстанавливает крестообразные связки, устойчивость коленного сустава при несколько сниженных требованиях к нему часто остается удовлетворительной. Однако это не означает, что при разрывах связочного аппарата не следует восстанавливать поврежденные связки. Мы считаем необходимым только подчеркнуть следующее. При сниженных требованиях к коленному суставу и повреждении одной какой-либо связки, в особенности передней крестообразной, устойчивость этого сустава в какой-то мере может компенсироваться другими его элементами и прежде всего крепкими мышцами бедра.

429

При повреждениях связок, менисков и других повреждениях коленного сустава обычно наблюдаются быстрая атрофия мышц бедра, снижение их тонуса, силы и степени произвольного сокращения четырехглавой мышцы, причем раньше всего ее внутренней головки, которая; играет особо важную роль в восстановлении нескольких последних градусов разгибания сустава и обеспечении в этом положении era устойчивости.

Восстановление поврежденного связочного аппарата при полных разрывах должно предприниматься как можно раньше в остром периоде. Не следует ждать, когда наступит атрофия мышц бедра, так как. при этом устойчивость сустава резко снижается.

Самое главное то, что после анатомического восстановления цело-сти поврежденных связок вскоре после травмы функциональное восстановление наступает быстрее, легче и полнее, чем после фасциальных,, сухожильных и аллопластических замещений связок. К сожалению,, разрывы связок коленного сустава в большинстве случаев не распознаются в остром периоде, хотя имеются достаточно объективные симптомы, на основании которых можно сразу поставить правильный диагноз. Обычно ставится диагноз гемартроза, синовита, растяжения связок коленного сустава и применяется длительное физиотерапевтическое и другое лечение. Даже при таком тяжелом повреждении у спортсменов, как разрыв внутренней боковой, передней крестообразной связок и внутреннего мениска, названном ODonoghne «несчастной триадой», редко сразу ставят правильный диагноз, хотя симптомов больше чем» достаточно. Таких больных, к сожалению, в остром периоде не оперируют, и это повреждение становится причиной снижения трудоспособности и инвалидности.

Постоянная травматизация суставных поверхностей, рецидивирующие выпоты, атрофия мышц и неустойчивость коленного сустава приводят к развитию деформирующего артроза. Никакая ткань, используемая для замещения, не может быть полностью адекватна по структуре, размеру, силе и функции естественной крестообразной связке. Следует учесть, что создание связки сопровождается всегда просверливанием канала в мыщелках бедра и голени и повреждением хряща, Сказанным мы хотим привлечь внимание к необходимости стремиться при острой травме восстанавливать анатомическую целостность связок. Однако не следует делать неправильный вывод, что не нужно производить реконструктивное восстановление крестообразной связки в более поздние сроки. Эта операция улучшает устойчивость коленного сустава, но полученная функция не будет равноценна первоначальной. В меньшей степени это относится к восстановлению боковых связок.

Не следует предпринимать никаких оперативно-восстановительных вмешательств при старых повреждениях связок с выраженной атрофией мышц бедра и голени до тех пор, пока не будут приложены усилия; для восстановления мышечной силы. В этом можно убедиться на примерах, когда восстановление связок было достигнуто пластическими методами. Если операция предпринималась при выраженной атрофии1 мышц бедра, то устойчивость коленного сустава оставалась низкой.

Результат восстановления единичного и несложного двойного дефекта обычно бывает хорошим, в то время как при двойном дефекте,., связанном с явлениями артроза, результаты часто неудовлетворительны.

k ПРОСТОЕ РАСТЯЖЕНИЕ СВЯЗОК

Простое растяжение относится к более легким формам повреждения» коленного сустава. Чаще всего повреждается внутренняя боковая связка; при этом происходят небольшие разрывы отдельных ее волокон однако остающаяся неповрежденной часть связки не допускает боковых:

430



качаний голени. Внутренняя связка интимно связана с мениском. Надрывы нередко происходят на месте прикрепления связки к мениску, что-является одной из причин часто встречающегося так называемого хронического травматического менисцита. В таких случаях накладывают на 8-10 дней гипсовую лонгету.

РАЗРЫВ ВНУТРЕННЕЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ

Полный разрыв внутренней боковой связки возникает в момент подвывиха, когДа при согнутом колене и фиксированной стопе или голени: происходит резкая абдукция голени, а бедро ротируется внутрь. Тяжесть повреждения зависит от вызвавшей его силы. При меньшей силе-возникает только растяжение или неполный разрыв внутренней связки. Большая сила может одновременно вызвать разрыв передней крестообразной связки и отрыв внутреннего мениска. Чаще при разрывах внутренней боковой связки одновременно происходит отрыв или разрыв-внутреннего мениска.

Разрывы внутренней боковой связки возможны на различных уровнях. В связи со сложностью строения этой связки наблюдаются также-разрывы только поверхностных пучков либо разрывы поверхностных. и глубоких образований связки как на одном уровне, так и на разных. Кроме того, разрывы внутренней связки могут быть также на местах, прикрепления ее к внутреннему надмыщелку бедра или мыщелку голени. Иногда связка отрывается вместе с участком надкостницы или; костной пластинкой.

Симптомы и распознавание. Локальная боль, припухлость-и нередко гематома соответствуют области повреждения. Вскоре после травмы в суставе накапливается кровь, смешанная с реактивным выпотом, объем сустава увеличивается. Чем больше растянута суставная; сумка, тем сильнее боли в суставе. Определяется симптом зыбления и: баллотирования надколенника. Для разрыва боковой связки характерен, симптом бокового качания голени.

Разрыв внутренней связки определяется следующим образом. Однош рукой производят давление на наружную поверхность колена, а другой одновременно отводят голень. Под влиянием этого расходятся суставные поверхности внутренних мыщелков бедра и голени и заметно усиливается вальгусное положение колена. Как только прекращается искусственное отведение голени, она вследствие отрицательного давления внутри сустава и сокращения мышц приводится в нормальное положение; при этом иногда слышен характерный щелкающий звук.

Клинический симптом разрыва боковой связки может подтвердить-рентгенограмма. Для исследования внутренней .связки оба бедра выше колена связывают и сгибают под углом 15-20°. Между внутренним» поверхностями голеностопного сустава и нижней частью голени закладывают мешки с песком в виде распорки. Для того чтобы не причинить-боли, можно в область поврежденной связки ввести 15-20 мл 1% раствора новокаина. Следует учесть, что широкое расхождение суставной щели косвенно указывает на возможность повреждения передней крестообразной связки. Внутренний мениск в таких случаях также оторван. На рентгенограмме отмечается одностороннее расширение щели прю отведении голени.

Лечение. Неполные разрывы лечат гипсовой повязкой, фиксирующей голеностопный и коленный суставы. Повязку накладывают с некоторым приведением голени. Повязка должна быть хорошо отмодели-рована в области коленного сустава. При гемартрозе и травматическом синовите жидкость из коленного сустава отсасывают; сустав промывают 0,5-0,25% раствором новокаина и, после того как жидкость становится светлой, вводят в сустав 20 мл 2% раствора новокаина.

.43И

Рис. 152. Восстановление внутренней боковой связки.

а - при отрыве от :места прикрепления на мыщелке бедра; б - при разрыве на протяжении; в - при отрыве от места прикрепления к большеберцовой кости.



Новокаин, введенный в сустав, действует на интерорецепторный аппарат, уменьшая его перераздражение, что предотвращает осложнения, связанные с травмой: травматический синовит, рефлекторную атрофию мышц конечности (в частности, разгибателей бедра), контрактуры. Больной должен производить в гипсовой повязке ритмичные сокращения мышц бедра и движения надколенником. Гипсовую повязку снимают через 5-8 нед.

В дальнейшем назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию (парафиновые аппликации, озокерит, торфо- и грязелечение). Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес после травмы.

В тех случаях, когда имеется значительное повреждение (полный разрыв) боковых связок, позволяющее легко и значительно отклонить голень в сторону, показано оперативное вмешательство в ближайшие дни после травмы, так как лечение гипсовой повязкой в этих случаях безуспешно.

Оперативное лечение. Показано в первые 2-7 дней после травмы. Обезболивание внутрикостное или общее. Делают S-образный разрез на передневнутренней поверхности коленного сустава, начинающийся на 2 см выше внутреннего надмыщелка бедра и продолжающийся вниз по внутреннему мыщелку большеберцовой кости, на 6 см ниже суставной щели. По этой же линии рассекают фасцию. Края фасции растягивают и отводят голень кнаружи. Это дает возможность легко обнаружить концы разорванной боковой связки. Обычно здесь бывает гематома. Необходимо обследовать сустав. Если мениск оторван и подвижен, его удаляют. В тех случаях, когда разорвана передняя крестообразная связка, что легко обнаружить при этом разрезе, ее восстанавливают (см. ниже).

Если разрыв произошел на протяжении связки, накладывают матрацные швы, обязательно захватив глубокий и поверхностный слои связки. Если же оба слоя связки разорваны на разных уровнях, накладывают швы на каждый слой отдельно (рис. 152). В тех случаях, когда внутренняя боковая связка оторвалась от места прикрепления к мыщелку бедра или большеберцовой кости, в этом месте делают небольшое костное ложе в мыщелке. При помощи шила просверливают

432

Рис. 153. Восстановление внутренней боковой связки по Кемпбеллу при застарелых разрывах.



Рис. 154. Восстановление внутренней боковой связки из сухожилия полусухожильной мышцы при застарелых разрывах. Сухожилие переводится кпереди и пересекается на уровне мыщелка. Центральный конец периферической части сухожилия фиксируется в сделанном ложе на мыщелке бедра; прок- симальный конец сухожилия полусухожильной мышцы пришивается к полуперепончатой мышце.

небольшие каналы и отверстия, через которые проводят нити фиксирующие оторвавшийся конец связки к ложу. Рану зашивают Накладывают гипсовый тутор на бедро и голень, колено фиксируют в положении разгибания. Со 2-го дня начинают упражнения для мышц бедра Гипсовую повязку снимают через 6 нед. В течение этого периода больной может ходить с помощью костылей, без нагрузки на конечность После снятия гипсовой повязки назначают движения в коленном суставе, лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтическое лечение. После 3-4 нед мышцы обычно хорошо укрепляются и больной оставляет костыли.

В застарелых случаях для создания внутренней боковой связки производится операция Кемпбелла (рис. 153). Для этой же цели при разрыве внутренней связки можно использовать сухожилие полусухожильной мышцы. Сухожилие ее смещают кпереди и фиксируют шелковым швом в костном ложе, сделанном в мыщелке бедра, или эту

операцию производят так, как показано на рис. 154. Внутренняя связка; может быть восстановлена при помощи полосы широкой фасции или: лавсановой ленты.

РАЗРЫВ НАРУЖНОЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ

Разрывы наружной боковой связки наблюдаются реже, чем внутренней. Механизм повреждения является обратным таковому при разрыве внутренней боковой связки и связан с аддукцией бедра. Иногда; это повреждение сопровождается растяжением, реже разрывом малоберцового нерва. При обследовании это необходимо выяснить, так как последствия могут быть серьезными даже после сшивания нерва. При1 разрыве, вызванном значительной травмой, одновременно возможно повреждение крестообразной связки и мениска. Часто наблюдается отрыв верхушки малоберцовой кости с прикрепляющейся здесь боковою связкой.

Симптомы и распознавание. Диагноз ставится на основании приведения голени- в коленном суставе, при котором происходит расхождение суставных поверхностей между наружными мыщелками. При рентгенографии колени слегка сгибают (15-20°),. а голени в. нижней части связывают. Между коленями закладывают мешки с песком в виде распорки, чтобы расширить щель между наружными мыщелками бедра и голени.

Лечение. При полном разрыве связки всегда оперативное. Продольный разрез по наружной поверхности: коленного сустава начинают на 1-2 см выше наружного надмыщелка и продолжают вниз до шейки малоберцовой кости. Рассекают фасцию. При! некотором приведении голени в коленном суставе легко обнаруживается место разрыва связки. При парезе малоберцового нерва, который, лежит позади головки малоберцовой кости, следует всегда: осматривать этот нерв. Обследуют сустав и затем зашивают разорванную капсулу. Концы разорванной связки сшивают. В области надмыщелка делают ложе и по его краям шилом просверливают отверстия. На этом уровне поперечно на половину толщины рассекают сухожилие двуглавой мышцы. Сухожилие продольно рассекают до прикрепления к головке малоберцовой кости. Верхний конец передней части сухожилия подшивают-к ложу, сделанному в области наружного надмыщелка бедра. Затем; накладывают швы между восстановленной боковой связкой и передним: лоскутом сухожилия двуглавой мышцы (рис. 155).

В случае отрыва наружной боковой связки от головки малоберцовой кости в ней делают ложе и сухожилие лодшивают. к нему.. Дальнейшее лечение такое же, как при разрывах внутренней боковой.! связки.

В застарелых случаях производится операция Эдварде а. Боковой разрез начинается на 12-15 см выше наружного надмыщелка, бедра и идет вниз до головки малоберцовой кости. Затем делают два; параллельных разреза на широкой фасции бедра на расстоянии 3,5 см. друг от друга. Выкраивают фасциальный лоскут с основанием у наружного мыщелка шириной 3-4 см и длиной 8-9 см. Края лоскута сшивают и создают таким образом длинную фасциальную трубку (рис. 156).

Затем из передней доли сухожилия двуглавой, мышцы образуют сухожильный лоскут с основанием на головке малоберцовой"-кости. При обнажении головки следует соблюдать осторожность, чтобы.. не повредить малоберцовый нерв. Образуют костные желобки: первый - в области надмыщелка, второй - в области головки малоберцовой кости. В первом желобке бедра прикрепляют лоскут сухожилия! двуглавой мышцы бедра, а во втором фиксируют образованную фас-

434



Рис. 155. Восстановление наружной боковой связки при повреждении на протяжении с использованием передней части сухожилия двуглавой мышцы бедра.

I

Рис. 156. Восстановление наружной боковой связки коленного сустава в застарелых

случаях по Эдвардсу.

1 - лоскут широкой фасции бедра; 2 - желоб в наружном мыщелке бедра; 3 - желоб в головке малоберцовой кости; 4 - отрезок сухожилия двуглавой мышцы; 5 - лоскут фасции внедрен в желоб головки малоберцовой кости и укреплен швами.

циальную трубку. Затем оба лоскута в натянутом состоянии сшивают между собой. В результате образуется удвоенная связка, которую можно прикрепить в области мыщелка и головки малоберцовой кости небольшими металлическими скобками или швами. Ведение послеоперационного периода такое же, как было олисано выше.

Гипсовую повязку накладывают на 4-6 нед, а после снятия ее назначают физиотерапевтические процедуры и дозированные движения в коленном суставе.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ

Мениски в норме при разгибании в коленном суставе и опоре на конечность несколько смещаются вперед и кнаружи, а при сгибании передвигаются кзади. При сгибании и разгибании мениски движутся вместе с большеберцовой костью, при ротировании - вместе с бедром, что играет весьма существенную роль в механизме их разрывов.

Повреждение менисков встречается преимущественно у спортсменов: футболистов, лыжников, гимнастов, легкоатлетов, боксеров и др. (3. С. Миронова, 1962). Реже это повреждение происходит в обычных условиях, главным образом при падении с высоты на выпрямленные в коленном суставе ноги, при резком и глубоком сгибании в коленных суставах в момент приседания и попытке при этом выпрямиться и т. д. В таких случаях вследствие сжатия между суставными поверхностями мыщелков бедра и голени полулунный хрящ раздавливается или раскалывается. Основная группа больных - мужчины старше 16 ,лет. Внутренний мениск повреждается в 8-9 раз чаще, чем наружный.

Значительно чаще мениск повреждается при резком ротационном движении в коленном суставе - вращении бедра внутрь при фиксированной голени и стопе. В равной степени может произойти разрыв или отрыв мениска и при обратных отношениях: голень и стопа резко вращаются кнаружи, а бедро при этом находится в фиксированном положении. М. О. Фридланд (1954) считает, что повреждение мениска чаще возникает в тех случаях, когда на почве дистрофических и воспалительных процессов хрящ потерял свою упругость. Предрасполагающим моментом несомненно являются предшествовавшие микротравмы. Травма коленного сустава, вызвавшая ненормальное смещение мениска или небольшой надрыв, предрасполагает к повторному повреждению. При каждой новой травме увеличивается повреждение, бывшее вначале небольшим, или происходит новый разрыв или отрыв мениска.

РАЗРЫВ МЕНИСКОВ

Довольно распространено не совсем правильное мнение, что разрыв внутреннего мениска возникает при наружной ротации голени, а разрыв наружного мениска - при внутренней ротации. В действительности разрывы обоих полулунных хрящей могут произойти при идентичных механизмах, однако чаще возникает разрыв внутреннего мениска. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями коленного сустава, некоторым вальгусным положением колена, интимной связью внутреннего мениска с капсулой и внутренней боковой связкой, меньшей подвижностью внутреннего мениска и особенностью механизма движений в коленном суставе.

Разрывы менисков больше связаны с таким механизмом, при котором мениск увлекается внутрь сустава. Разрыв происходит чаще, если бедро форсированно ротируется внутрь, в то время как колено несколько согнуто, а голень и стопа фиксированы. Реже разрыв мениска возникает, когда бедро ротируется кнаружи. Если при этих положениях колено разогнуто, мениски раздавливаются между мыщелками бедра и суставной площадкой большеберцовой кости или отрываются в месте их периферического прикрепления.

В зависимости от локализации разрывы делят на паракапсулярные продольные, когда мениск или полулунный хрящ оторван в месте при-

436

крепления к сумке сустава, и трансхондральные, когда имеется повреждение мениска. Наиболее часто (до 80%) встречаются продольные срединные трансхондральные разрывы. Далее наблюдаются передние и задние поперечные частичные надрывы вогнутого и выпуклого краев мениска, затем полные поперечные и продольные разрывы мениска, преимущественно передние, называемые также лоскутными или языко-образными. Очень редко встречаются горизонтальные расслоения мениска и множественные разрывы.

Наиболее часто наблюдаются отрывы и трансхондральные продольные разрывы в среднем отделе, затем в переднем и, реже, повреждения заднего рога. Соотношение частоты этих повреждений приблизительно такое: передний отдел - 2, средний - 5, задний- 1. При делении всех разрывов на передние и задние отношение составляет 4 : 1. Иногда наблюдаются разрывы обоих менисков. Разрыв внутреннего мениска нередко сочетается с разрывом внутренней боковой и передней крестообразной связок. Повреждения наружного мениска также могут сочетаться с разрывом боковой связки, крестообразной связки и другими суставными повреждениями.

Симптомы и распознавание. Диагностировать повреждение мениска непосредственно после травмы в большинстве случаев не удается, так как разрыв мениска часто маскируется ушибом коленного сустава, растяжением боковой связки, кровоизлиянием вокруг сустава и гемартрозом. Распознавание еще более затруднено, если имеются небольшие повреждения полулунного хряща. Лишь непосредственно после травмы, когда на уровне суставной щели прощупывается частично выскользнувший из сустава полулунный хрящ, т. е. происходит так называемый вывих мениска, диагноз разрыва можно поставить уверенно.

Вывих полулунного хряща без разрыва или отрыва практически не встречается. В большинстве случаев диагноз разрыва мениска ставится лишь в дальнейшем, по истечении нескольких (иногда многих) месяцев.

Большое значение имеет довольно типичный анамнез. Основным симптомом является периодически наступающая (рецидивирующая) при: каком-то, иногда трудноуловимом, движении «блокада» коленного су-1 става, сопровождающаяся острыми болями с внутренней или наружной стороны коленного сустава и невозможностью выпрямить голень. Блокада и внезапные боли обусловлены тем, что поврежденный мениск, соскользнув внутрь сустава или, что бывает значительно реже, выйдя наружу за суставную щель, ущемляется между суставными поверхностями мыщелков бедра и голени. В некоторых случаях вышедший из суставной щели мениск прощупывается в течение нескольких дней. В коленном суставе в связи с ущемлением мениска накапливается выпот, иногда с примесью небольшого количества крови. Жидкость заполняет полость коленного сустава с его заворотами и синовиальными сумками. Очень часто ущемившийся мениск самостоятельно вправляется вследствие растяжения суставной сумки накопившейся жидкостью или при вращательном движении голенью, которое может оказаться незаметным для самого больного. Ущемившийся мениск иногда прощупывается на уровне суставной щели между собственной связкой коленной чашки и соответствующей боковой связкой.

Нередко больные при ущемлении выскользнувшего кнаружи за суставную щель мениска сами или с чьей-либо помощью вправляют его, поглаживая по медиальной или латеральной поверхности коленного сустава, надавливая на выступающий валик или вращая голень в сторону. После вправления ущемившегося полулунного хряща острые боли прекращаются. Ущемления вначале отмечаются редко, в дальнейшем они чаще рецидивируют. В промежутке между ущемлениями от-

437

мечается быстрая утомляемость ноги и неустойчивость в коленном суставе. Больным трудно спускаться с лестницы (симптом «лестницы» Перельмана). При ощупывании на стороне повреждения межсуставного хряща суставной щели между собственной связкой надколенника и боковой связкой больные испытывают боль, даже если нет ущемления. Боль связана с травматическим воспалением и набуханием суставной сумки. Если сжать мениск, усиливая варусное положение в колене или вращая голень внутрь, боль возникает в суставной щели с медиальной стороны. Сгибание в коленном суставе сопровождается обратным вхождением в сустав выступающего валика, причем боли при ощупывании уменьшаются. Разгибание в коленном суставе ведет к обострению болей. Нередко отмечается небольшая сгибательная контрактура, иногда атрофия мышц бедра. В. Д. Чаклин (1932) указывает, что при разрыве мениска медиальное брюшко четырехглавой мышцы в ряде случаев остается сглаженным при активном поднимании выпрямленной ноги, если одновременно создать препятствие этому движению, удерживая стопу рукой; контуры портняжной мышцы при этом резко очерчиваются.

Г. И. Турнер (1931) отмечал у некоторых больных с разрывом мениска гиперестезию или, наоборот, анестезию кожи с внутренней поверхности колена и голени, что, по его мнению, объясняется невритом внутреннего кожного нерва.

Н. И. Байков (1933) описал симптом разгибания, который состоит в следующем. Если надавливать пальцем на середину суставной щели при согнутом под углом 90° колене и пассивном разгибании, при повреждении мениска боль или возникает, или усиливается.

Следует еще упомянуть симптом Мак-Маррея (1942). Ногу больного сгибают в тазобедренном и коленном суставах до острого угла. Удерживая колено одной рукой, другой производят ротацию голени в коленном суставе. Для выявления повреждения внутреннего мениска голень ротируют кнаружи, а для обнаружения повреждения наружного мениска - кнутри. Боль, а иногда ощущение треска в соответствующей области, возникающие при ротации согнутой голени, указывают на повреждение мениска. Если боль возникает при голени, согнутой в колене под углом до 90°, это указывает на повреждение заднего рога; если боль в коленном суставе возникает при согнутой под прямым углом голени, это указывает на повреждение мениска в среднем отделе; наконец, если боль возникает при голени, согнутой под углом больше прямого, это указывает на повреждение переднего рога.

Описан ряд других симптомов, однако все они непостоянны и имеют лишь относительное значение. Даже такой симптом разрыва мениска, как периодическое «блокирование» сустава в связи с ущемлением поврежденного мениска, может наблюдаться и при ущемлении «суставной мыши». Повреждения мениска могут осложниться хронической или перемежающейся водянкой коленного сустава, развитием деформирующего артроза и образованием «суставной мыши» из оторвавшейся части поврежденного мениска. Ущемление «суставной мыши» в отличие от разрыва мениска происходит в различных отделах сустава. Блуждающее в коленном суставе образование в отличие от разрыва мениска иногда удается прощупать то в одном, то в другом месте. При повторной рентгенографии иногда тоже удается определить обыз-вествленную «суставную мышь» в разных отделах сустава.

Наибольшее, пожалуй исключительное, значение при постановке диагноза имеет указание в анамнезе на блокады с болью в области поврежденного мениска и появление после этого выпота в коленном суставе. Между блокадами объективные данные могут быть весьма скудными и даже совсем отсутствовать. Лишь атрофия мышц бедра является единственным, почти постоянным признаком.

438

Разрыв мениска на обычной рентгенограмме не выявляется. Часто ;удается (А. Г. Елецкий, 1953; М. Ш. Шапиро, 1951) обнаружить разрыв мениска при артропневмографии или артроскопии (3. С. Мироно-ва, 1977).

Техника артропневмографии. Больного укладывают на спину. Кожу в области коленного сустава обрабатывают эфиром или бензином, а затем 10% йодной настойкой. После этого йод смывают спиртом. Хирург моет руки общепринятым способом и надевает стерильные перчатки. После предварительной местной анестезии 5 мл 0,5-1% раствора новокаина производят пункцию коленного сустава сбоку на уровне коленной чашки и на 0,5-1 см кзади от внутренней поверхности ее. Нужно убедиться, что игла проникла в сустав. При наличии жидкости в суставе ее отсасывают. М. Ш. Шапиро (1951) «предлагает пользоваться для артропневмографии стеклянным тройником, на который насаживают три дренажные трубки длиной 14-16 см. Одна трубка заканчивается канюлей для иглы, другая соединяется с пружинным манометром, заимствованным из аппарата для измерения артериального давления; третья трубка соединяется с резиновым бал-.лоном для нагнетания газа, который в свою очередь соединен с резер-.вуаром, содержащим газ. Между баллоном и стеклянным тройником .находится фильтр из стерильной марли или ваты. Давление в суставе повышают постепенно, чтобы не вызвать разрыва капсулы. При давлении в полости сустава ниже 100 мм рт. ст. пневмограммы получаются нечеткими из-за недостаточного наполнения сустава газом. При увеличении давления выше 160 мм рт. ст. могут произойти разрыв кап-сулы сустава и образование подкожной эмфиземы. Игла остается в суставе в течение всего исследования. Артропневмография производится в переднезадней проекции при конечности, ротированной кнутри и жнаружи под углом 45°, и в боковой проекции. Положительные данные .артропневмографии служат признаком повреждения мениска. Отрицательные данные не всегда достоверны.

Лечение. Как уже было сказано, в свежих случаях повреждения .коленного сустава с наличием синовиального выпота диагностика повреждения мениска очень трудна. До тех пор пока диагноз разрыва .мениска сомнителен, впредь до установления диагноза нужно считать, что речь идет о травматическом синовите.

После отсасывания жидкости из сустава и введения 20 мл 2% раствора новокаина накладывают гипсовую гильзу. Через 2-3 дня больной начинает ходить. Гипсовую повязку снимают через 10-15 дней. Б дальнейшем назначают движения в коленном суставе, тепло и массаж. Небольшие повреждения мениска (надрыв) могут срастись. Полные разрывы мениска не срастаются и в дальнейшем дают типичную картину рецидивирующего ущемления.

Если первичная травма коленного сустава сопровождалась блокадой, которая была устранена, то в этих случаях больного следует оперировать приблизительно через месяц. Это время необходимо, чтобы одновременно поврежденные ткани пришли в нормальное состояние. В течение этого периода проводится лечение травматического синовита.

Блокада сустава характеризуется невозможностью выпрямить ногу ЕЙ наблюдается тем чаще, чем больше было повторных травм коленного сустава. Выпот в коленном суставе, как правило, сопровождает каждое первичное повреждение и становится заметным через несколько часов- после травмы. В дальнейшем выпоты повторяются в различной степени при каждой травме и блокаде. У некоторых больных блокада .не сопровождается выраженным выпотом. Блокада коленного сустава, в особенности повторная, вызывает дополнительное повреждение внут-1рисуставных образований и, в частности, растягивает и разволокняет етереднюю крестообразную связку. Часто больные отмечают, что, когда

439

Рис. 157. Этапы (I-III) вправления при блокаде коленного сустава.

они сами или их товарищи при «защелкивании» в суставе и сильных болях потягивают ногу, она выпрямляется.

Во всех случаях блокаду сустава следует устранять.

Техника вправления при блокаде коленного сустава поврежденным мениском. Больному делают инъекцию 1 мл 1% раствора пантопона. В коленный сустав вводят 20- 30 мл 1% раствора новокаина. Вправление производят через 15 мин после анестезии. Нога должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставах. Для этого больного можно положить на стол и согнуть ногу или посадить на табурет. При ущемлении внутреннего мениска согнутое под прямым углом колено сначала максимально отводят и в этом положении, поддерживая абдукцию, производят наружную и внутреннюю ротацию голени. При максимальной степени внутренней ротации и вытяжении за голень сразу производят ее разгибание (рис. 157). Полное разгибание и безболезненное движение указывают, что блокада ликвидирована. При блокаде наружного мениска вправление производится в таком же положении; голень приводится в положение ад-

440

дукции, и при максимальной степени наружной ротации ногу сразу разгибают. Следует учесть, что вправление ущемленного мениска - это только этап в лечении: спустя 2-3 нед у больного с рецидивирующей блокадой следует удалить поврежденный мениск.

Если вправление не удалось, то после двух (максимум трех) раз прекращают попытки к вправлению, так как это дополнительно травмирует сустав. В подобных случаях показана операция в ближайшие дни.

Оперативное лечение. Операция показана во всех случаях, когда установлен клинически проявляющийся отрыв или разрыв мениска. Если имеются сомнения в диагнозе, за больным следует вести наблюдение до тех пор, пока диагноз не будет установлен. После блокады, которую удалось устранить, необходимо в течение месяца провести лечение травматического синовита и затем оперировать. В тех случаях, когда устранить блокаду не удалось, а также при «хронической блокаде», т. е. не устраненной в течение длительного периода и выражающейся в сгибательной контрактуре, умеренных болях, показана немедленная операция.

Наличие выпота не является противопоказанием к операции. Отказ от операции представляет ошибку. Само собой разумеется, что операция должна предприниматься лишь в тех случаях, когда нет каких бы то ни было особых противопоказаний, например недавно перенесенной ангины или гриппа, гнойников на коже или в других областях и т. п. При подготовке к операции следует всегда укреплять четырехглавую мышцу, применяя специальную гимнастику и массаж, так как при целости связочного аппарата недостаточность этой мышцы является одной из основных причин неустойчивости коленного сустава. При обследовании до операции нужно выяснить, не повреждены ли связки коленного сустава, так как подобные сочетания наблюдаются часто. Операцию удаления мениска следует производить нетравматично. Она не должна сопровождаться неоправданными повреждениями других структур и образований, так как это ухудшает исход.

Техника операции. Положение больного на спине, колено согнуто под углом 90°. Не менее удобно оперировать, когда колено, согнутое под прямым углом, свисает над краем стола. В этом случае хирург оперирует сидя и исключается необходимость держать ногу больного в согнутом положении на операционном столе. Операция производится преимущественно под внутрикостным или общим обезболиванием. При соответствующих показаниях применяется наркоз. Использование обескровливающего жгута, лучше пневматического, весьма целесообразно. Следует избегать разрезов, при которых рассекается боковая связка. Наиболее целесообразны и чаще применяются парапателлярный и боковой дугообразный разрезы. Выбор способа анестезии, положения больного и разреза во многом зависит от навыка хирурга.

Парапателлярный разрез начинают на 1 см выше верхнего края надколенника, продолжают параллельно его краю, отступя на 0,5 см, и доводят на 1 см ниже суставной щели. Параллельно и несколько в сторону от кожного разреза рассекают апоневроз, фиброзную капсулу и синовиальную оболочку. Смещая кпереди голень при согнутом колене, осматривают полость сустава и видимые структуры. Разрез этот нетравматичен, но недостаточен для доступа к заднему рогу. В случае необходимости более широкого доступа к коленному суставу имеется возможность превратить парапателлярный разрез в S-образный.

Боковой дугообразный разрез начинают впереди боковой связки над суставной линией и продолжают кпереди и вниз на 0,5 см ниже верхнего края мыщелка болынеберцовой кости и параллельно ему до края собственной связки надколенника. Разрез алоневроза, фиброзной капсулы и синовиальной оболочки производят по линии кожного раз-

441

Рис. 158. Этапы (I-IV) удаления внутреннего мениска.

реза. Этот разрез в случае необходимости может быть удлинен кзади от боковой связки для того, чтобы дополнительно вскрыть сустав позади «ее, что обеспечивает хороший доступ к заднему рогу мениска. При -вскрытии полости сустава осмотр ее обязателен, так как разрыв мениска часто сочетается с повреждением боковой или крестообразной связки или их обеих. Нельзя исключить также повреждения обоих менисков, хотя это наблюдается нечасто. После вскрытия коленного -сустава узким крючком оттягивают жировую подушку. Скальпелем отсекают передний конец мениска, не повреждая при этом поперечную связку. Захватывают свободный конец мениска зажимом Кохера и сильно оттягивают при помощи крючка боковую связку назад. Мениск тянут к середине сустава, а скальпель подводят между мениском и большеберцовой костью и снизу вверх острым путем отделяют его от внутренней поверхности связки. При удалении внутреннего мениска помощник отводит и ротирует голень кнаружи и тем самым раскрывает внутренний отдел сустава. В это время хирург продолжает скальпелем, расположенным горизонтально вдоль заднего края суставной площадки большеберцовой кости, отсекать мениск. После этого помощ-яик ротирует внутрь отведенную кнаружи голень, а хирург подтягивает мениск к средней части сустава и под контролем зрения отсекает его у заднего прикрепления (рис. 158).

442

Удаление наружного мениска производится таким же путем через шаружный разрез. После отсечения мениска от переднего прикрепления, захвата зажимом и отделения передней части помощник приводит и ротирует голень внутрь для того, чтобы лучше раскрыть наружную часть сустава. После острого отделения скальпелем наружного мениска ч)т края большеберцовой кости до возможного уровня помощник ротирует приведенную голень кнаружи. Мениск оттягивают к середине сустава и отсекают у его заднего прикрепления. Рану послойно зашивают. Для устранения натяжения голень выпрямляют в коленном суставе. Ш верхнем углу синовиальную оболочку и фиброзную капсулу не зашивают с тем, чтобы через это небольшое отверстие накапливающаяся «суставная жидкость просачивалась в клетчатку и всасывалась. Этот прием имеет весьма существенное значение и, как правило, предупреждает скопление жидкости в суставе. Затем кожу зашивают наглухо.

Раньше после парапателлярного доступа к суставу мы зашивали ;рану в положении разгибания конечности в коленном суставе и фик-сировали ее в этом положении задней гипсовой лонгетой.

Теперь с целью более быстрого восстановления функции коленного сустава при широком парапателлярном доступе мы зашиваем рану :по методу Мовшовича. Известно, что при парапателлярном доступе продольно рассекают сухожилие четырехглавой мышцы по краю сухожилия прямой мышцы бедра. И. А. Мовшович (1966) доказал, что, если сшивание сухожилия прямой мышцы с внутренней или наружной широкой мышцей бедра производить при разогнутой голени, то эти швы, а также образующийся продольный рубец при сгибании голени будут препятствовать скольжению сухожилия прямой мышцы бедра относительно широких мышц, что наблюдается в норме. Этот продольный рубец автор и считает главной причиной, которая вызывает и удерживает разгибательную контрактуру сустава. Поэтому И. А. Мовшович рекомендует зашивать рану после широкого парапателлярного .доступа в положении сгибания коленного сустава под углом 90°. Опыт доказывает, что при таком зашивании раны разгибательная контрактура не развивается; через 5-10 дней после начала разработки движений в суставе достигается полное разгибание и сгибание до прямого угла; Автор показал также, что если после операции нога находится в положении сгибания в коленном суставе (фиксация гипсовой лонгетой), то в послеоперационном периоде редко образуется выпот в коленном суставе, требующий пункции.

Вскрытие коленного сустава не только спереди от боковой связки, но и сзади показано в следующих случаях: когда коленный сустав леобычно упруг и напряжен, вследствие чего создаются большие трудности для удаления задней части мениска; когда задняя часть сегмента оборвалась и удалось удалить только переднюю его часть или когда .имеется поперечный разрыв заднего рога мениска и заднюю часть .захватить не удается (рис. 159). В таких случаях, если был сделан боковой дугообразный кожный разрез, его продолжают вверх и назад до точки, отстоящей на 1 см сзади мыщелка. Оттянув образовавшийся .кожный лоскут, обнажают апоневроз сзади от боковой связки. Делают аторой косой разрез апоневроза, фиброзной капсулы и синовиальной оболочки сзади от боковой связки. Свободный конец мениска проводят изнутри кнаружи через задний разрез, ножом продолжают отделять его и отсекают у места прикрепления.

Существуют разные точки зрения относительно того, следует ли удалять при операции только поврежденную часть мениска или весь мениск. По нашему мнению, основной смысл и цель операции заключаются в том, чтобы создать условия, при которых в дальнейшем исключалась бы возможность ущемления мелиска и блокирования су-

443

Рис. 159. Разрез Кейва.

а - кожный разрез; б - спереди и сзади от внутренней боковой связки делаются разрезы для удаления переднего и заднего рогов внутреннего мениска.

.

става. В тех случаях, когда этого можно достичь путем частичного удаления мениска, удаляют только поврежденную часть. Если же частичное удаление мениска не может обеспечить этого основного условия, следует удалять его полностью. Кроме того, полное удаление мениска показано при дегенеративных изменениях, кистозных образо-ваниях, расслаивании на большом протяжении, обызвествлении, чрезмерной подвижности, отрыва от места прикрепления мениска к капсуле.

Восстановление мениска после удаления не является истинной регенерацией. На месте удаленного рубца обычно образуется соединительнотканное образование, связанное с суставной капсулой. Синовиальная складка на уровне суставной щели, претерпевая под влиянием функции сустава изменения в строении, в определенной степени заменяет удаленный мениск. При частичном удалении мениска замещение и восстановление его происходят полнее и быстрее, чем при полном удалении. После операции накладывают давящую повязку или заднюю гипсовую лонгету на бедро и голень при согнутом под небольшим углом коленном суставе. Швы снимают на 8-10-й день; к этому времени снимают и лонгету. Со 2-го дня больной должен упражнять четырехглавую мышцу вначале 2-3 раза в день в течение 10-20 мин, затем частота упражнений увеличивается. С 3-4-го дня рекомендуется активно поднимать выпрямленную ногу. После снятия давящей повязки и лонгеты можно начать сгибание в коленном суставе. С 10-го дня, если нет выпота, разрешается ходьба при помощи костылей с легкой нагрузкой на ногу. С 3-4-й недели можно ходить без костылей. Функция полностью восстанавливается обычно через 6-10 нед. В случае выпота в коленном суставе интенсивные движения и нагрузка на ногу не показаны. Если выпот в коленном суставе значительный, жидкость следует аспирировать, иногда повторно через 2-3 дня, и не разрешать нагрузку. Одновременно необходимо назначить физиотерапевтические процедуры, гидротерапию и массаж. В течение всего периода лечения следует уделять большое внимание укреплению четырехглавой мышцы, чтобы обеспечить нормальную устойчивость коленного сустава.

444

ХРОНИЧЕСКИЙ МЕНИСЦИТ, ИЛИ МЕНИСКОПАТИЯ

Повторная травма, ушибы и растяжение коленного сустава, постоянная и длительная работа в неудобном положении на корточках и коленях, приводящая к сдавлению менисков, суммирующаяся микротравма, вызываемая частыми сотрясениями при работе на некоторых сложных машинах, управляемых ножными педалями, могут привести к развитию хронического травматического менисцита. Острая травма мениска также может вызвать хронический менисцит. Под влиянием повторной травмы в менисках развиваются дегенеративные изменения: полулунный хрящ теряет свои эластические свойства, происходят раз-волокнение, образование нескольких небольших кист или одной кисты в мениске, а также обызвествление.

Выраженное вальгусное положение колена, наблюдаемое преимущественно у женщин, приводит к сдавлению наружного мениска и развитию хронического травматического менисцита. Хронический менисцит развивается также при плоскостопии и других деформациях, связанных с нарушением нормальных условий статики.

Симп.томы и распознавание. Боль локализуется на уровне суставной щели с внутренней или наружной стороны коленного сустава. В некоторых случаях, когда заболевание развивается на почве суммирующихся микротравм, вызываемых систематическими и длительными сотрясениями коленного сустава, отмечается двусторонний хронический менисцит. Боли иногда носят непостоянный характер и периодически обостряются под влиянием длительной ходьбы, какого-либо неловкого или энергичного движения и т. п. Боль иногда усиливается при переразгибании или чрезмерном сгибании коленного сустава, а также при подъеме на лестницу или спуске, резком выпрямлении коленных суставов после приседания. Иногда на уровне суставной щели прощупывается болезненное поперечное утолщение или валик. Сдавление соответствующего мениска, вызываемое отведением и приведением голени, усиливает боль.

Рентгенологическое исследование производят главным образом для исключения других заболеваний коленного сустава.

Лечение. Внутрикожно, подкожно и в сустав на стороне поражения вводят 30-50 мл 0,5% раствора новокаина и накладывают гипсовый тутор или съемную заднюю гипсовую лонгету. Одновременно назначают УВЧ-терапию, которую проводят, не снимая гипсовой повязки, или парафино-озокерито-грязелечение, или другие физиотерапевтические процедуры при объемной шине. При хронических травматических менисцитах, упорно не поддающихся такому лечению, внутрикожное введение 0,5% раствора новокаина повторяют 3-5 раз через 2-3 дня. У некоторых больных излечение наступает после грязелечения на курортах (Саки, Пятигорск и др.). При тяжелых менисцитах, не поддающихся лечению, и наличии дегенеративных изменений иногда приходится удалять пораженный мениск.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК

Повреждения передней крестообразной связки наблюдаются значительно чаще, чем задней. Разрывы крестообразной связки встречаются чаще в сочетании с другими повреждениями и реже наблюдаются изолированно. Разрыв передней крестообразной связки с одновременным разрывом внутренней боковой связки и внутреннего мениска происходит при насильственной абдукции и ротации.

Различают растяжения, частичный разрыв, полный разрыв на протяжении или у места прикрепления связки к кости, разрыв с отрывом костной ткани межмыщелкового возвышения.

445

Симптомы и распознавание. В остром периоде повреждение связки маскируется гемартрозом и синовитом коленного сустава,, периартикулярным кровоизлиянием и отеком. Диагноз повреждения1 крестообразных связок в остром периоде травмы можно и нужно ставить, так как от этого зависит правильность выбора метода лечения.. Для этого следует применить обезболивание - инъекцию 2 мл 2% раствора морфина (у взрослого) под кожу, аспирировать жидкость из коленного сустава и вести в сустав 30 мл 1 % раствора новокаина.

Рентгенологическое исследование обязательно. Оно дает возможность распознать отрыв межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, которое указывает, что одновременно произошел отрыв передней крестообразной связки. Отрыв костной пластинки от заднего края суставной площадки большеберцовой кости указывает на сопутствующий) отрыв задней крестообразной связки. Особенно ценным симптомом» разрыва крестообразной связки является так называемый симптом выдвижного ящика. Для этого больному необходимо расслабить мышцы бедра, согнув колено до прямого угла. При разрыве передней крестообразной связки голень можно легко выдвинуть кпереди по отношению к бедру, а при разрыве задней крестообразной связки - кзади. Разрыв крестообразной связки позволяет вращать голень кнутри, смещать ее-во фронтальной плоскости и чрезмерно расправлять коленный сустав. Все эти симптомы бывают выражены лишь при полных разрывах, и отрывах крестообразной связки; что касается растяжений и частичных разрывов, то они, в том числе и симптом «выдвижного ящика»,, могут отсутствовать или быть маловыраженными. Слабо выраженный! симптом «выдвижного ящика» наблюдается при атрофии мышц бедра,, расслаблении и дисторсиях связочного аппарата коленного сустава, даже при отсутствии разрыва крестообразных связок. После стихания; острых травматических явлений остается неустойчивость и неуверенность при ходьбе. Особенно трудно подниматься по лестнице. Приседание на одной ноге невозможно. При разрыве передней крестообразной связки голень часто подвывихивается кпереди, а при разрыве задней крестообразной связки - кзади. Эти подвывихи голени могут сопровождаться рецидивом выпота в коленном суставе.

Лечение. Если при обследовании после аспирации жидкости из коленного сустава не получено убедительных данных, указывающих на< разрыв крестообразной связки, накладывают гипсовый тутор. Через 10-12 дней больной начинает ходить вначале при помощи костылей, с нагрузкой на ногу. До этого он лежит в постели и с ним занимаются лечебной гимнастикой. Гипсовую повязку снимают при растяжениях и частичных разрывах крестообразных связок через 6 нед, а при разрывах и отрывах в случае невозможности выполнения операции или отказа больного от нее-не раньше чем через 7 нед. Затем назначают дозированные движения в коленном суставе, физиотерапевтические-процедуры и массаж. Трудоспособность восстанавливается через 1/2- 3 мес после травмы.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖИХ РАЗРЫВОВ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК

Операция показана в тех случаях, когда устанавливается полный? изолированный или сочетанный разрыв крестообразной связки. Вместе с тем всегда следует учитывать, что разрыв ее сочетается с разрывом внутренней боковой связки. В этих случаях необходимо одновременно-устранить эти повреждения. Операцию следует производить в течение ближайших 2-5 дней после травмы. Если операция задерживается, то-уже через 2 нед отмечается ретракция и рассасывание концов связки, что затрудняет наложение первичного шва.

446

Рис. 160. Оперативное восстановление свежего разрыва передней крестообразной связки.-.

а - в проксимальном отделе; б - в дистальном отделе; в - при отрыве межмыщелкового возвьь-

шения.

Свежий разрыв передней крестообразной связк и... Операция производится под жгутом, наложенным в верхней трети бедра. Анестезия внутрикостная или общая. Разрез парапателлярный. Из коленного сустава удаляют сгустки и жидкую кровь. В тех случаях,, когда разрыв связки произошел в проксимальной части, узкий канал просверливают в наружном мыщелке бедра (рис. 160). На наружной» поверхности мыщелка делают небольшой разрез из межмыщелковой вырезки через обычное место прикрепления передней крестообразной связки в направлении вверх, кнаружи и кзади. Затем прошивают связку ниткой, концы которой проводят через просверленный канал; для того чтобы укрепить их, прошивают через надкостницу, мягкие ткани; и завязывают. При разрыве передней крестообразной связки в дисталь--ной части просверливают узкий канал из передневнутренней поверхности внутреннего -мыщелка большеберцовой кости, который начинают на 4 см ниже нее и ведут в косом направлении: спереди назад и к середине суставной площадки большеберцовой кости, к месту прикрепления крестообразной связки. Матрацным швом прошивают оторвавшуюся связку и оба конца нитки проводят через канал изнутри кнаружи. Концы нитей прошивают через надкостницу и завязывают. Если мениск поврежден, его удаляют. В тех случаях, когда боковая связка разорвана, ее также восстанавливают. Раны зашивают в положении; сгибания колена и накладывают гипсовый тутор в выпрямленном положении на 6-7 нед. Больной ходит в течение всего этого периода! с помощью костылей без нагрузки на ногу и активно упражняет мышцы, конечности. После укрепления мышц разрешается оставить костыли.

Свежий разрыв задней крестообразной связки.. Производят S-образный разрез в подколенной области. Рассекают фасцию по линии разреза. Внутреннюю головку икроножной мышцы оттягивают кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцы --кнутри. В некоторых случаях приходится Z-образно пересекать внутреннюю головку икроножной мышцы. При отрыве проксимального конца задней крестообразной связки просверливают канал во внутреннем мыщелке бедра в направлении из межмыщелковой вырезки вверх и кнутри. Оторванную связку прошивают. Оба конца нити проводят через канал, прошивают через мягкие ткани на внутреннезадней части мыщелка и завязывают. Если оторвалась дистальная часть задней крестообразной связки вместе с костным отломком, его -пришивают или привинчивают к ложу. В тех случаях, когда связка оторвалась просверливают канал через большеберцовую кость сзади вперед и вниз.

447-

На передней поверхности болыпеберцовой кости делают небольшой разрез. Связку у ее дистального конца прошивают длинной ниткой, оба конца которой проводят через канал на переднюю поверхность мета-физа большеберцовой кости. Здесь нитку прошивают через мягкие ткани и завязывают. Раны послойно зашивают и накладывают гипсовый тутор в положении сгибания в коленном суставе под углом 165°. Через 3 нед гипсовую повязку снимают и вновь накладывают гипсовый тутор в положении полного разгибания еще на 3-4 нед.

ОТРЫВ МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫШЕНИЯ

Межмыщелковое возвышение большеберцовой кости отрывается вместе с передней крестообразной связкой. Диагноз устанавливается на основании рентгенограммы. Степень смещения межмыщелкового возвышения может быть различной. Отрывы чаще всего происходят у юношей.

Лечение. Аспирируют кровь из коленного сустава и вводят в него 10-15 мл 1% раствора новокаина. Вначале колену придают положение переразгибания, голень отводят в коленном суставе. Затем колено выводят из этого положения и накладывают гипсовый тутор в выпрямленном положении. Если рентгенограмма показывает, что отломок расположен правильно, через 3 нед вновь нужен рентгенологический контроль. В тех случаях, когда положение отломков хорошее, гипсовую повязку оставляют еще на 3-5 нед. Если же при значительном смещении отломка первично не произошло вправления или вновь наступило смещение, показано оперативное лечение.

Оперативное лечение. Производят такую же операцию, как при отрыве дистального конца передней крестообразной связки, которая весьма эффективна.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ РАЗРЫВОВ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК

Восстановление передней крестообразной связки

Восстановление передней крестообразной связки в хронических случаях, при незначительном и даже умеренном симптоме «выдвижного ящика», если у больных не требуется повышенной устойчивости коленного сустава, особенно у людей старшего возраста, не показано. У таких больных в случае повреждения внутренней боковой связки необходимо восстановить ее и укреплять мышцы бедра и голени, которые играют большую роль в обеспечении удовлетворительной устойчивости коленного сустава. У людей с повышенными требованиями к устойчивости коленного сустава (у спортсменов, артистов балета и т. п.) при умеренном и значительном симптоме «выдвижного ящика» восстановление крестообразной связки и других повреждений всегда необходимо.

В случаях выраженного деформирующего артроза коленного сустава, неустойчивости его, при резком симптоме «выдвижного ящика» внутрисуставное восстановление крестообразных связок хотя и создает устойчивость, но боли не снимает и артроз прогрессирует.

Операция по Грекову. И. И. Греков в 1914 г. впервые предложил и осуществил восстановление передней крестообразной связки из широкой фасции бедра, проведенной через просверленный в наружном мыщелке бедра канал. Этот принцип использовали М. И. Ситенко (1927), Hey Grows (1920), W. Campbell (1939), Smith (1954) и др. В настоящее время для этой же цели применяется лавсановая лента.

448

Операция по Ситенко. С целью восстановления крестообразных связок коленный сустав вскрывают через медиальный разрез. Для восстановления передней крестообразной связки просверливают два канала: один - в наружном мыщелке бедра, начинающийся над надмыщелком бедра и кончающийся в межмыщелковой ямке, Другой - во внутреннем мыщелке голени, начинающийся на уровне бугристости большеберцовой кости и кончающийся в передней ямке межмы-щелкового выступа.

Через оба канала проводят свернутую в трубку полоску (20X2 см) широкой фасции бедра, взятую с наружной поверхности другого бедра. Оба свободных конца фасции укрепляют с помощью швов в костно-надкостничных ложах, образованных на наружной поверхности обоих мыщелков. Верхний свободный конец фасции укрепляют с помощью швов в сделанном субкортикальном ложе на наружной поверхности бокового мыщелка бедра. Нижний свободный конец "фасции также прикрепляют к внутреннему мыщелку бедра после предварительного натяжения при полусогнутом положении коленного сустава. Вместо широкой фасции в последние годы используют лавсановую ленту. Заднюю крестообразную связку восстанавливают по такому же принципу из дополнительного разреза в области наружного мыщелка голени, впереди головки малоберцовой кости. Канал просверливают через наружный мыщелок голени и.; внутренний мыщелок бедра.

Операция по Ланда (рсис. 161). Восстановление передней крестообразной связки производится из сухожильно-апоневротического лоскута длиной 13-15 см с нижним основанием, взятым из апонев-ротического растяжения прямой: мышцы бедра, покрывающего коленную чашку, и из собственной связки надколенника. Далее пробойником с диаметром просвета 7 мм пробивают один канал, снаружи внутрь, в наружном мыщелке бедра так, чтобы выходное отверстие располагалось в глубине межмыщелковой ямки бедра. Второй канал пробивают, начиная от бугристости большеберцовой кости и заканчивая кзади от переднего рога медиального мениска. С помощью проволочной петли трансплантат проводят через канал в большеберцовой кости, а затем через канал в латеральном мыщелке бедра. Голень сгибают в коленном суставе под углом 90°; лоскут при этом натягивают и укрепляют швами или тонким костным штифтом, вбитым в канал мыщелка бедра. Для восстановления задней крестообразной связки пользуются сухожилием полуперепончатой мышцы.

После операции накладывают заднюю гипсовую лонгету, фиксирующую коленный сустав под углом 155°. На следующий день при скоплении крови в коленном суставе ее отсасывают. Пункцию иногда приходится делать через день еще 1-2 раза. После снятия швов накладывают гипсовую гильзу. Ее снимают через 3-4 нед и приступают к дозированным движениям в коленном суставе и к парафинотерапии. Прогноз вполне удовлетворительный. Сгибание в коленном суставе достигает 70-80°, устойчивость при ходьбе восстанавливается.

Операция по Гей Гровсу - Смитсу (рис. 162). Производят одновременное восстановление передней крестообразной и внутренней боковой связок. Делают длинный S-образный передневнутрен-ний разрез. Коленный сустав вскрывают и обследуют. При наличии повреждения мениск удаляют. Затем производят длинный разрез на наружной поверхности бедра и коленного сустава и вырезают полоску 20X3 см из широкой фасции бедра с основанием (ножкой) на уровне края суставной поверхности большеберцовой кости. Просверливают при помощи сверла толщиной 8 мм канал в наружном мыщелке бедра н в передневнутренней части мыщелка большеберцовой кости. Полоску фасции свертывают в трубку, проводят снаружи внутрь через образованный канал в наружном мыщелке бедра и далее со стороны

29-924 449

Рис. 161. Оперативное восстановление передней крестообразной связки по Ланда. Образование-сухожильно-апоневроти-ческого трансплантата для новой крестообразной связки и образование каналов в болыпеберцо-вой и бедренной костях.

Рис. 162. Операция Гей Гровса-Смитса (а, б., в,. г).

сустава через канал, образованный во внутреннем мыщелке больше-берцовой кости. Согнув голень в коленном суставе, натягивают проведенную полоску фасции и затем проводят ее кверху по внутренней поверхности коленного сустава. Конец полоски фасции фиксируют в: образованном на поверхности внутреннего мыщелка бедра костном ложе. Для этой цели в последние годы используют лавсановую ленту. После операции колено фиксируют под углом 160°. С 3-5-го дня: начинают упражнения четырехглавой мышцы. Через 4 нед гипсовую повязку снимают, делают съемную повязку и начинают движения в. коленном суставе. Полная нагрузка на ногу разрешается через 3 мес..

.

Восстановление задней крестообразной связки

Разрывы задней крестообразной связки наблюдаются редко.

Оперативное лечение. Один из способов восстановления был упомянут при описании операции Ситенко. Мы с успехом производим следующую операцию. »

450

Рис. 163. Операция Каплана при разрыве задней крестообразной связки.

I вариант: а - просверливание каналов в надколеннике, внутреннем мыщелке большеберцовой кости и под бугристостью большеберцовой кости; б - проведение ленты через эти каналы и укрепление их; в - общий вид расположения образованной связки; II вариант: г - общий вид распо- ложения образованной связки; канал в надколеннике не просверливается; связка проходит по передней поверхности надколенника.

... .

Операция Каплана. Коленный сустав вскрывают через пе-редневнутренний парапателлярный разрез, который начинают на 5 см выше верхнего полюса надколенника, далее продолжают по краю надколенника и собственной связке надколенника и проводят на 6 см ниже суставной поверхности большеберцовой кости. Сустав вскрывают и обследуют. В толще надколенника по средней линии просверливают канал (рис. 163, I вариант). Для образования связки используют полоску фасции или лавсановую ленту, применяемую в настоящее время чаще.

2Э* 451



На наружной поверхности бедра делают специальный продольный разрез и берут полоску широкой фасции 20X3 см. Один конец ленты продольно пришивают к сухожилию четырехглавой мыщцы на протяжении 3 см над верхушкой надколенника. Другой свободный конец ленты протягивают через просверленный канал в надколеннике или верхнюю часть ленты, укладывают и фиксируют узловыми швами по передней поверхности надколенника (рис. 163, II вариант). Затем в мыщелках болыпеберцовой кости просверливают канал при помощи сверла толщиной 7-9 мм. Канал просверливают с точки, расположенной на 5 см ниже края суставной поверхности на 0,5-1 см кнутри от бугристости большеберцовой кости, в направлении снизу вверх к внутрисуставной точке, находящейся на 0,5 см кнаружи и кпереди от межмыщелкового бугорка большеберцовой кости. Свободный конец ленты проводят спереди назад в сустав через щель, образованную скальпелем в собственной связке надколенника под самым нижним полюсом его. Затем ленту с помощью толстого зонда проводят через образованный канал изнутри кнаружи. При полном устранении смещения голени кзади в выпрямленном положении колена натягивают проведенную ленту. Для лучшей фиксации ленты на 1 см ниже выхода ее просверливают канал в поперечном направлении под бугристостью большеберцовой кости. Конец ленты проводят через этот канал и подшивают к ленте у выхода ее из первого канала.

Зашивают рану послойно и накладывают гипсовую повязку на бедро и голень в выпрямленном положении. С 3-5-го дня начинают упражнения четырехглавой мышцы. Через 4-5 нед повязку снимают, накладывают съемную лонгету и приступают к движениям в коленном суставе. Полная нагрузка на ногу без лонгеты разрешается через 3 мес.

Операция внесуставного восстановления устойчивости коленного сустава при разрывах и недостаточности крестообразных и боковых связок путем образования боковой крестообразной связки по Каплану: (рис. 164). Предложено несколько способов внесуставного восстановления устойчивости коленного сустава при разрыве передней крестообразной и внутренней боковой связок. В частности, Н. Blair (1942) создавал крестообразные боковые связки из полосок широкой фасции, которые подшивал на уровне сустава к сухожилиям мышц. Предложенная нами операция образования двух перекрещивающихся экстраартикулярных боковых связок на внутренней или наружной поверхности коленного сустава заключается в следующем. Обнажают внутренний мыщелок бедра между m. vastus medialis и т. sartorius. Через него, чуть ниже надмыщелка, спереди назад просверливают канал шириной 4-5 мм и длиной 3-4 см. Затем обнажают мыщелок большеберцовой кости. На 1,5-2 см ниже суставной щели просверливают продольно два параллельных коротких костных канала (один - передний, другой - задний), отстоящих один от другого на 3-4 см. Колено сгибают под углом 150-160°. Свободную полоску широкой фасции бедра шириной 1,5-2 см, длиной 20-22 см или лавсановую ленту такой же ширины проводят через поперечный канал в мыщелке бедра. Оба конца ленты одинаковой длины перекрещивают и один конец проводят через просверленный передний канал в больше-берцовой кости, а другой - через задний канал. Затем оба конца ленты сшивают, рану зашивают. При повреждении наружной боковой связки экстраартикулярная перекрещивающаяся связка образуется между наружными мыщелками бедра и голени. На бедро и голень накладывают гипсовую повязку при согнутом под углом 155-160° колене. Кожные швы снимают на 40-й день. На 20-25-й день начинают движения в коленном суставе.

452

привести к развитию посттравматических осложнений - синовиту и артрозу.

Лечение. В остром периоде травмы коленного сустава и в легких случаях хондропатии из коленного сустава отсасывают жидкость, тут же вводят 20 мл 2% раствора новокаина и накладывают гипсовый тутор на 10 дней. После снятия его применяют парафино-, озокерито-и грязелечение, дозированные движения в коленном суставе.

В более тяжелых случаях, сопровождающихся болями и травматическим синовитом, показана операция. Сустав вскрывают через внутренний парапателлярный разрез. Приподнимая крючками внутренний край коленной чашки, одновременно повертывают надколенник таким образом, чтобы можно было осмотреть его хрящевую поверхность. При ограниченном и поверхностном поражении хряща достаточно гладко срезать нетолстый слой его острым ножом; при более глубоком поражении, сопровождающемся хроническим травматическим синовитом, удаляют деструктивный очаг во всю глубину, до костной ткани. Края дефекта и дно сглаживают. Далее образуют небольшое «окно»: производят частичное иссечение синовиальной оболочки и фасциально-апоневротической оболочки. Вследствие образовавшегося дефекта в синовиальной оболочке создается постоянный дренаж из сустава в околосуставные ткани и жидкость в коленном суставе не накапливается. После операции на 4 нед накладывают гипсовый тутор. Швы снимают на 8-й день. Больному разрешают ходить в гипсовой повязке с 15-18-го дня. После снятия повязки назначают физиотерапевтические процедуры, грязелечение, дозированные и постепенно нарастающие в объеме движения.

ПОДКОЖНЫЕ РАЗРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ

ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА И СОБСТВЕННОЙ СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА

Подкожный разрыв сухожилия может произойти в момент резкого сокращения четырехглавой мышцы бедра, например когда при скольжении ног вперед человек старается, резко выпрямив корпус, предупредить падение назад. В большинстве случаев сухожилие разрывается непосредственно над надколенником. Подкожный разрыв собственной связки надколенника чаще происходит в результате прямой травмы, например при падении на согнутое колено. Разрыв локализуется под надколенником, чаще всего ближе к бугристости большеберцовой кости.

Легче разрываются дегенеративно измененные сухожилия и связки, особенно при табесе и сирингомиелии. Как правило, разрыв происходит в поперечном направлении. Различают полные и частичные разрывы. При разрывах сухожилия четырехглавой мышцы нередко рвется также сумка сустава.

Мы оперировали одного больного с полным двусторонним разрывом собственных связок вскоре после травмы.

Симптомы и распознавание. В момент разрыва больной ощущает удар или треск, который иногда слышен на расстоянии; боль при этом носит острый характер. Функция четырехглавой мышцы при полных разрывах ее сухожилия и собственной связки надколенника выпадает; при частичных разрывах в остром периоде разгибание колена невозможно. В случаях разрыва сухожилия четырехглавой мышцы над коленной чашкой прощупывается дефект. Надколенник остается несмещенным. В отличие от этого при разрыве собственной связки дефект прощупывается под надколенником, коленная чашка вследствие сокращения четырехглавой мышцы смещается кверху. Это хоро-

455



Рис. 165. Операция восстановления разрыва четырехглавой мышцы по Каплану.

шо видно на рентгенограмме. Если разрыв сухожилия четырехглавой мышцы сопровождается разрывом суставной сумки, образуется гемартроз.

Лечение. При частичных разрывах сухожилия четырехглавой мышцы и собственных связок надколенника в область повреждения вводят 20 мл 1% раствора новокаина и на 2 нед накладывают заднюю гипсовую шину.

Полные разрывы сухожилия четырехглавой мышцы и собственной связки надколенника лечат оперативно. Восстановить сухожилие и связку чрезвычайно важно. В противном случае разгибание голени невозможно, коленный сустав остается неустойчивым, что ведет к таким последствиям, как частое падение, дополнительные повреждения при падении и т. д.

Операция восстановления сухожилия четырехглавой мышцы по Каплану. Производят операцию под общим или местным обезболиванием срочно, лучше в первые дни, когда сблизить концы разорванного сухожилия удается легко (рис. 165). Делают продольный срединный разрез, начиная на 4-5 см выше верхнего конца сухожилия четырехглавой мышцы и доходя до середины надколенника. Удаляют гематому. Отступя на 1,5 см от края и параллельно ему, проксимальный конец сухожилия прошивают непрерывным матрацным швом при помощи толстой шелковой нити или узкой лавсановой ленты. Этот шов продолжается вокруг коленной чашки. Края разорванного сухожилия сближают путем низведения проксимальной части острым трехзубым крючком. После сближения краев разорванного сухожилия свободные концы нити завязывают морским узлом. Дополнительно на края сухожилия накладывают узловые швы. Зашивают кожную рану. На ногу при выпрямленном колене накладывают гипсовый тутор на 6 нед. После этого еще в течение 3-4 нед больной пользуется съемной гипсовой лонгетой.

В более поздние сроки мы восстанавливаем сухожилие следующим образом. Свободную полоску широкой фасции длиной 15-20 см и шириной 2,5-3 см или узкой лавсановой ленты накладывают в поперечно!* -к оси конечности направлении на проксимальный конец сухожилия четырехглавой мышцы и подшивают несколькими узловыми шелковыми швами. Затем проксимальный конец сухожилия низводят острым трехзубым крючком. Оба конца пересаженной полоски фасций (или ленты) подшивают к дистальному концу сухожилия четырехглавой мышцы и к надколеннику. Один свободный конец полоски пересаженной фасции проводят через толщу собственной связ-

456

Рис. 166. Операция восстановления собственной связки надколенника по Каплану.



ки надколенника на противоположную сторону и сшивают с другим концом полоски фасции. Затем накладывают швы на кржу. Послеоперационное лечение такое же, как и после предыдущей операции.

Операция восстановления связки надколенника по-Каплану (рис. 166). Делают продольный срединный разрез, проходящий на 3-4 см выше надколенника и на 3-4 см ниже бугристости болыпеберцовой кости. Свободную полоску широкой фасцив длиной 20X3 см проводят по типу матрацного непрерывного шва вокруг надколенника через толщу сухожилия четырехглавой мышцы. Оба свободных конца прошивают с обеих сторон через толщу собственной связки надколенника. Под бугристостью болыдеберцовой кости поперечно просверливают канал и через него проводят оба свободных конца пересаженной полоски фасции. После этого острым трехзубым крючком максимально низводят коленную чашку и оба конца пересаженной широкой фасции в натянутом состоянии сшивают в пределах бугристости большеберцовой кости. Сближенные края собственной связки сшивают узловыми швами. Рану зашивгют наглухо. Дальнейшее лечение такое же, как после операции по поводу застарелого разрыва сухожилия четырехглавой мышцы (рис. 167).

Вместо широкой фасции в настоящее время мы пользуемся лавсановой или капроновой лентой.

Операция восстановления собственной связки надколенника в позднем периоде. В этих случаях применяют такую же пластику лоскутом из широкой фасции. Для того чтобы можно было рано начать движения в коленном суставе и при этом избежать разрыва полоски фасции, в некоторых случаях мы накладывали параллельный проволочный шов. Иногда проводим проволоку через канал, просверленный в поперечном направлении в надколеннике-и под бугристостью большеберцовой кости.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Вывихи в коленном суставе встречаются редко, составляя 1,3- 1,9% всех вывихов. К ним относятся вывихи голени и вывихи надколенника.

45Г

Рис. 167. Двусторонний разрыв собственной связки надколенника, а - до операции: высокое стояние надколенников; б - операция восстановления собственной связки надколенника по Каплану - нормальное положение надколён*

НИКОВ.

ВЫВИХИ ГОЛЕНИ

Под этим вывихом по существу подразумевается вывих большебер-цовой кости, так как малоберцовая кость не сочленяется с суставной поверхностью нижнего эпифиза бедра. Вывих голени происходит под воздействием прямой и непрямой травмы. Голень при вывихе и подвывихе может сместиться вперед, назад, внутрь и кнаружи.

Наиболее часто встречаются передние и наружные вывихи голени. Нередко наблюдаются сочетанные виды смещения: переднебоковые и заднебоковые; одновременно может произойти ротационное смещение голени кнутри или кнаружи.

Вывихи голени, особенно полные, сопровождаются значительными «повреждениями сумки и связок коленного сустава. Бывают разрывы крестообразных связок, одной или обеих боковых связок, разрывы менисков, собственной связки надколенника. Тяжелым осложнением является повреждение кожи, превращающее закрытый вывих в открытый.

Иногда вывихи голени сочетаются с переломами мыщелков бедра, голени и коленной чашки.

Вывихи голени, особенно задние полные, могут сопровождаться повреждением, в большинстве случаев сдавлением и ушибом, сосудисто-нервного пучка. Решающее значение для сохранения конечности в этих случаях имеет немедленное вправление вывиха, что предупреждает развитие некроза и тромбообразования. Нам пришлось у одного больного с полным задним вывихом голени ампутировать бедро в связи с некрозом конечности. Больной поступил через 7 ч после травмы, вывих был тут же вправлен, однако кровоснабжение голени не восстановилось и развился некроз. При исследовании ампутированной конечности было выявлено, что сосуды не разорваны, а ушиблены и затромбированы.

Симптомы и распознавание. Диагностика полных вывихов голени в большинстве случаев не представляет затруднений. Значительно сложнее выявить подвывихи, особенно при большом кровоизлиянии в отеке в области коленного сустава. Конечность часто бледна и синюшна, температура кожи понижена, отмечается значительный отек голени и стопы.

Для полного вывиха характерно выпрямленное положение и значительное укорочение конечности, для неполного - слегка согнутое положение без укорочения. Голень смещена вперед, назад или в сторону, часто ротирована.

Активные движения в коленном суставе при вывихе невозможны, пассивные движения незначительного объема возможны при неполных вывихах.

Большое значение для правильного диагноза имеет рентгенологическое исследование (рис. 168).

При обследовании необходимо определить пульс на стопе, характер и степень расстройства кровообращения, чувствительности и двигательной функции.

Лечение. Вправление должно производиться безотлагательно, так как расстройство кровообращения, обусловленное вывихом, может вызвать подчас необратимые изменения в сосудах и привести к гангрене конечности.

Вправлять вывихи, особенно полные, лучше под общим обезболиванием. В большинстве случаев вправление не вызывает особых затруднений. Больного укладывают на перевязочном столе или на полу на одеяле или матраце. Помощник сгибает конечность в тазобедренном суставе и производит вытяжение по оси конечности. Хирург одновременно одной рукой оказывает давление на выступающие мыщелки бедра, а другой - на выступающие мыщелки голени, стремясь при

*

459



Рис. 168. Полный вывих голени до (а) и после (б) вправления.

.

этом сдвинуть голень при передних вывихах назад, при задних - вперед, при наружных - внутрь, а при внутренних - кнаружи.

Не следует прибегать к грубым приемам, например сгибать или разгибать конечность в коленном суставе, так как может произойти разрыв сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке, особенно при полных вывихах. После вправления скопившуюся в коленном суставе кровь удаляют посредством прокола. Отсасывать жидкость из коленного сустава часто приходится по нескольку раз, так как развивается травматический синовит. После отсасывания крови накладывают гипсовую гильзу на слегка согнутый (5°) коленный сустав. С первых же дней больной в гипсовой повязке должен производить активные сокращения мышц, а через 10-12 дней - активно поднимать ногу. Ходить с помощью костылей больной начинает через 3-4 нед без нагрузки, лишь через 6-8 нед разрешается слегка нагружать конечность.

Гипсовый тутор снимают через 8-10 нед после травмы и заменяют съемной гипсовой шиной, которой больной пользуется в течение еще 2-3 нед. После наложения шины назначают массаж и физиотерапевтические процедуры: парафин, озокерит, грязелечение. Движения в коленном суставе начинают не раньше чем с 8-й недели. Таких больных нужно лечить в условиях стационара. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. В большинстве случаев благодаря длительной иммобилизации и последующему восстановительному лечению устойчивость и движения в коленном суставе полностью сохраняются. Недостаточная иммобилизация и слишком ранние форсированные движения могут привести к рецидиву вывиха и неустойчивости коленного сустава. В таких случаях больному приходится носить специальный ортопедический аппарат или требуется оперативное вмешательство. Оно заключается в удалении поврежденных менисков, восстановлении крестовидных и боковых связок или в образовании наружных крестообразных связок по нашему способу (см. с. 452).



ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА



Вывих надколенника чаще всего происходит в результате непрямой травмы. Предрасполагающими моментами являются наличие genu val-gum, более сильное выступание внутреннего мыщелка бедра и несоответствие направления четырехглавого разгибателя голени и собственной связки надколенника, так как на болыиеберцовой кости она прикрепляется кнаружи от продолжения оси мышцы (Н. М. Волкович, 1928).

Вывихи надколенника могут быть полные и неполные. Р. Р. Вреден {1927) различает следующие их виды: 1) боковые вывихи - надколенник смещается кнаружи, редко кнутри; 2) торсионные вывихи - надколенник поворачивается вокруг своей продольной оси, обычно в пределах 90°, редко больше; в зависимости от того, в какую сторону направлена хрящевая поверхность вывихнутой коленной чашки, различают наружные, внутренние и передние торсионные вывихи; 3) вывих с внедрением в суставную щель, который встречается значительно реже других. При нем происходит поперечный разрыв собственной связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы; коленная чашка новертывается кзади вокруг своей горизонтальной оси и внедряется в суставную щель.

Чаще всего наблюдаются наружные боковые вывихи, при которых происходит разрыв суставной сумки с внутренней стороны параллельно коленной чашке.

Симптомы и распознавание. Больные жалуются на резкие боли и невозможность активных движений в коленном суставе.

461

Пассивные движения, особенно при неполных вывихах, в незначительных пределах возможны. Нога обычно слегка согнута в коленном суставе, голень несколько повернута кнаружи. Сухожилия разгибателя голени и собственной связки надколенника напряжены. При боковых вывихах коленный сустав расширен в поперечном диаметре, а при торсионных - в переднезаднем. У наружного или внутреннего мыщелка бедра при боковых вывихах определяется выступ, соответствующий сместившемуся надколеннику. При торсионных вывихах с поворотом в 90° на передней поверхности коленного сустава выявляется выступ,, соответствующий наружному или внутреннему краю надколенника. П» бокам выступа прощупываются передняя и задняя поверхности коленной чашки.

Для уточнения диагноза большое значение имеет рентгенологическое исследование. Дифференцировать вывихи надколенника приходится главным образом от ушиба, гемартроза коленного сустава и разрыва мениска.

Лечение. В большинстве случаев вправление вывихов коленной чашки не представляет трудностей. Иногда больные вправляют вывих сами. Вправление лучше производить под местным, а в более трудных случаях - под общим обезболиванием. Для расслабления четырехглавой мышцы розгнутую в колене ногу сгибают в тазобедренном суставе. Вправляют боковые вывихи путем надавливания на надколенник, который обычно смещается на свое место. При вправлении торсионных вывихов чрезвычайно важно предварительно выяснить, в какую сторону обращена хрящевая поверхность коленной чашки, и тогда давление на нее производят в соответствующем направлении. Если в суставе имеется значительное количество крови, до вправления вывиха рекомендуется отсосать ее. После вправления на коленный сустав накладывают гипсовый тутор. С первых же дней больной приступает к активным движениям в тазобедренном, голеностопном суставах и в пальцах. Больной в гипсовой повязке должен напрягать мышцы бедра и голени и поднимать конечность. С 7-го дня разрешается ходить при помощи костылей, а с 10-го дня - без них. Гипсовую повязку снимают на 14- 18-й день, назначают массаж, нефорсированные движения в коленном суставе и физиотерапевтические процедуры (парафин, озокерит, грязелечение). Трудоспособность восстанавливается через 2-3 нед.

Вывихи с внедрением, или, как их еще называют, горизонтальные, лечат оперативным путем. Операцию необходимо производить в ближайшие 1-2 дня после травмы. Она сводится к сшиванию разорвавшейся собственной связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы. Дальнейшее лечение такое же, как описано выше.

Привычные вывихи надколенной чашки также лечат оперативным путем. Для этого предложены пластические операции, препятствующие вывиху коленной чашки, которые производятся на капсуле и сухожилии разгибательных мышц (М. О. Фридланд, 1926; Р. Р. Вреден, 1927; М. И. Ситенко, 1937; М. В. Волков, 1969; A. Krogius, 1928; Б. Бойчев, 1943, и др.).

Второй тип - повреждение центральной части суставной площадки мыщелка и вдавление ее в виде одного или нескольких раздробленных отломков в глубь губчатого вещества верхнего конца болыпеберцовой кости. При этом в одних случаях образуется большой, в других - узкий крайний (при переломах наружного мыщелка - наружный, при переломах внутреннего мыщелка - внутренний) отломок, который отклоняется в сторону и смещается книзу. Об отрывах межмыщелкового выступа см. с. 448.

Симптомы и распознавание. В верхнем отделе голени при переломе мыщелков часто имеются припухлость и разлитаяТе-матома. Отмечается выраженный в большей или меньшей степени гем-а-ртроз- коленного сустава. Контуры его сглажены. В коленном суставе, особенно в верхнем завороте, определяется зыбление, надколенник баллотирует/Если наружный мыщелок смещен книзу или имеется компрессионный перелом его, голень отклоняется кнаружи (genu val-gum); при таком же стоянии внутреннего мыщелка голень отклоняется кнутри (genu varum).

В области мыщелков поперечник голени по сравнению со здоровой стороной увеличен, особенно при переломе обоих мыщелков. Область мыщелков при надавливании болезненна, иногда ощущается крепитация. Определяется боковая подвижность голени в коленном суставе: Покодачивание по пятке вызывает боль в области поврежденного мыщелка. Функция коленного сустава нарушена, активные движения невозможны. Небольшое пассивное сгибание голени возможно. По мере увеличения сгибания усиливается сопротивление движению. Чем больше кровоизлияние и гемартроз, тем труднее распознавание, особенно при переломах мыщелков без значительного смещения. Решающее значение для правильного диагноза имеют рентгенограммы в переднезад-ней и боковой проекциях.

Дифференцировать переломы мыщелков большеберцовой кости приходится от ушиба коленного сустава, разрыва боковой связки, перелома надколенника и перелома мыщелков бедра.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

БЕЗ СМЕЩЕНИЯ

При переломах одного или обоих мыщелков голени без смещения из коленного .сустава удаляют кровь и вводят в него 20 мл 2% рас-1 твора новокаина; затем, накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от ягодичной складки. Повязка фиксирует коленный сустав, согнутый под углом 5°, и стопу под прямым углом. В области коленного сустава повязка должна быть хорошо отмоделирована. Со 2-3-го дня назначают активные движения в тазобедренном суставе, поднимание ноги в гипсе и ритмические сокращения мышц (в особенности четырехглавой) иммобилизованной конечности. Через 5-10 дней разрешают ходить, вначале с помощью костылей без нагрузки на ногу: Гипсовую повязку снимают через 4 нед, назначают движения в коленном и голеностопном суставах, массаж, парафинотерапию. После 8 нед больному разрешают нагружать ногу. Трудоспособность восстанавливается через 2:/2-3 мес после травмы.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

СО СМЕЩЕНИЕМ

При переломе внутреннего мыщелка в результате смещения отломка книзу колено устанавливается в варусном положении, а при переломе наружного мыщелка - в вальгусном. Переломы эти в большинстве случаев бывают вколоченными. -ч. -"ллч.

Нужно поднять отломившийся мыщелок кверху и удерживать его в репонированном положении до тех пор, пока не произойдет костное сращение перелома и восстановление функции коленного сустава. Если мыщёЖГЕГне удается поставить на место, статика и динамика конечности будут нарушены. Для правильной ориентировки очень важно иметь в прямой и боковой проекциях рентгенограммы коленного сустава. Из коленного сустава через прокол итеаеынашт кровь и в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Для того чтобы поднять отломок кверху, поставить оба мыщелка на одном уровне и восстановить нормальную ось конечности, при переломе внутреннего мыщелка голень в колене отводят кнаружи, а при переломе наружного мыщелка, наоборот, приводят. В первом случае внутренняя боковая связка, прикрепляющаяся к внутреннему надмыщелку бедра и мыщелку голени, натягивается и поднимает внутренний мыщелок голени. Во втором случае наружная боковая связка, прикрепляющаяся к наружному надмыщелку бедра и к головке малоберцовой кости, натягивается и подпитает наружный мыщелок голени. Достигнутое положение следует фиксировать гипсовой повязкой

При переломах внутреннего мыщелка больного укладывают на сто-

ле так, чтобы ноги, начиная от ягодичной складки, выступали за край С стола. Здоровую ногу, согнутую в коленном и голеностопном суставах под прямым углом, ставят на табуретку. Больную ногу в выпрямленном положении поддерживает один из помощников за стопу. Наружную поверхность колена смазывают клеолом и к ней приклеивают топкую ватную подушечку размером 10X6 см. Берут 2 м марлевого бинта шириной 10 см, складывают вдвое и середину сложенного бинта кладут на приклеенную подушечку. Один конец проводят спереди, а другой - сзади колена; концы нетуго завязывают одним узлом. Концы бинта («вожжи») передают помощнику, который тянет их снаружи внутрь. На внутреннюю поверхность надлодыжечной области тоже приклеивают подушечку с такими же «вожжами», свободные концы которых направлены в наружную сторону. «Вожжи» передают другому помощнику, который тянет за_них нижнюю часть голени кнаружи. При вправлении внутреннего мыщелка один помощник тянет за «вожжи» колено внутрь, а другой тянет нижнюю часть голени в наружную сторону.

При вправлении перелома наружного мыщелка положение обратное: одну подушечку приклеивают к внутренней поверхности колена, а другую - к наружной .поверхности надлодыжечной области. За верхние «вожжи» тянут колено кнаружи, а за нижние тянут голень кнутри (рис. 172). Тягу следует производить плавно, с силой, достаточной для того, чтобы подтянуть мыщелок кверху. Таким образом выравнивается положение мыщелков и устраняется варусное и вальгусное положение колена при переломах одного мыщелка со смещением.

Разошедшиеся в стороны мыщелки болынеберцовой кости следует сблизить. Это достигается одномоментным сдавлением их между обеими ладонями и при помощи винтовых тисков, которые сразу после сжатия снимают. Сжатие мыщелков и наложение гипсовой повязки производят при непрекращающемся действии двух боковых тяг. Накладывают заднюю лонгету шириной 15 см в 6-7 слоев от ягодичной складки до кончиков пальцев, затем ногу бинтуют 5--6 гипсовыми бинтами шириной 15 см и длиной 5 м. Во время накладывания гипсовой повязки нужно тщательно моделировать место приложения тяги к колену и надлодыжечной области. Когда гипсовая повязка подсохнет, тягу за «вожжи» прекращают и концы их срезают, а отверстия в гипсовой повязке, через которые проходили «вожжи», загипсовывают. Положение отломка и оси сустава контролируют рентгенограммами. В некоторых случаях для дополнительного сближения отломков мы приме-

470

яяем пневматическую компрессию. Для этого на область мыщелка большеберцовой кости до или после наложения гипсовой повязки (через вырезанные окна) помещают два воздушных (пневматических) пелота С ниппельными клапанами. Концы клапанов выстоят наружу из-под гипсовой повязки. После того как гипсовая повязка высохнет, подкачивают в пелоты немного воздуха велосипедным насосом. Больные при этом должны испытывать небольшое давление. Со 2-го дня назначают активные движения в тазобедренном суставе, поднимание ноги в гипсе и ритмические сокращения мышц, прежде всего четырехглавой. На 4-й неделе гипсовую повязку снимают и накладывают новую - без подушечек. - Конечность удерживают в том же положении, чтобы не произошло смещения мыщелка книзу. Больным разрешают ходить с помощью двух костылей без нагрузки на конечность. Гипсовую повязку снимают через 8 нед после перелома и делают конт-

Рис. 172. Вправление перелома внутреннего (а) и наружного (б) мыщелков большеберцовой кости со смещением книзу.

рольную рентгенограмму. Назначают лечебную гимнастику (движения в коленном суставе, ритмические сокращения четырехглавой мышцы), массаж, парафинотерапию, а в более позднем периоде - механотерапию и грязелечение. После снятия гипсовой повязки полная нагрузка Tra-flory не разрешается в течение еще 6-8 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3!/2-5 мес. Лечение таких перломов можно так-

__же проводить вытяжением по длине с боковыми вытяжениями.

\ Нередко одновременно с наружным мыщелком ломается головка ма-

лоберцовой кости (рис. 173). Техника лечения не изменяется.

Лечение перелома обоих мыщелков большеберцовой кости ICJO_CMещеннем". Верхний отдел диафиза большеберцовой кости внедряется между обоими мыщелками и раздвигает их (рис. 174). Чтобы вправить отломки, необходимо низвести диафиз большеберцовой кости и сблизить разошедшиеся мыщелки.

Мы применяем следующий способ лечения. После клинического и рентгенологического исследований из коленного сустава пункцией удаляют кровь и вводят в него 20 мл 2% раствора новокаина. Ногу укладывают в выпрямленном в колене положении на предложенной нами шине с одаой наклонной плоскостью для бедра и голени (рис. 175).

Рис. 173. Перелом наружного мыщелка болыпеберцовой кости и головки малоберцовой кости. Одномоментное вправление путем приведения голени и наложения гипсовой повязки.

а - до лечения: мыщелок смещен книзу и повернут, вальгусное положение голени; б - через 2/j мес после вправления - костное сращение перелома, полное анатомическое восстановление наружного мыщелка голени.

Рис. 174. Перелом обоих мыщелков болыпеберцовой кости со смещением отломков.

Вправление путем вытяжения по длине (а) и сжатия мыщелков ручным (б) способом

или при помощи компрессионного аппарата (в).

Производят вытяжение за спицу, проведенную через надлодыжечную область болынеберцовой кости или через пяточную кость. Стопу подвешивают обычным способом и больного переносят на кровать со щитом. К дуге подвешивают 7-9 кг груза. Через 2-3 дня делают контрольную рентгенограмму. Обычно к этому времени диафиз болыпеберцовой кости под влиянием вытяжения уже низведен, но мыщелки остаются разошедшимися. Если в коленном суставе определяется жидкость, ее удаляют и одновременно вводят 20 мл 2% раствора новокаина. После этого, сдавливая мыщелки обеими ладонями или специальными винтовыми тисками или применяя пневматическую компрессию, накладывают гипсовую повязку при непрекращающемся вытяжении. Груз постепенно уменьшают до 5-7 кг к 15-му дню, а к 30-му - до 4-5 кг. С первых дней назначают лечебную гимнастику (ритмические сокращения мышц, движения в тазобедренном и голеностопном суставах, «игра» коленной чашкой и т. п.). Через 1]/2 мес повязку удаляют, а еще через 2-4 нед снимают скелетное вытяжение. Назначают движения в коленном суставе, массаж, парафино-, грязе- или озокеритоте-рапию. Через 2/2-3 мес после травмы разрешают ходить при помощи двух костылей с небольшой, постепенно увеличивающейся нагрузкой на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 3/2-47з мес после травмы.

При переломе обоих мыщелков голени со смещением мы применяем еще один метод лечения. Производят местное обезболивание, из коленного сустава отсасывают кровь. Через надлодыжечную область болыпеберцовой кости проводят спицу, на которую надевают дугу. После этого на ортопедическом столе производят форсированное вытяжение,выпрямленной конечности за дугу. Тут же делают рентгенограмму. Если диафиз низведен, а мыщелки остались раздвинутыми, их сближают, сдавливая обеими кистями или тисками или применяя пневматическую компрессию. Тут же накладывают гипсовый тутор. В области колена, мыщелков бедра и голени гипсовая повязка должна быть хорошо моделирована. Во избежание вторичного смещения ногу укладывают на шину с наклонной плоскостью. Вытяжение производят за спину. К дуге подвешивают груз в 6-8 кг. Дальнейшее лечение такое же,

эписано выше.

Закрытый компрессионный остеосинтез п е р е л о-:ов мыщелков большеберцовой кости (по Чанли, Воро-новичу, Юсупову и другим способам), имеющий целью плотно сблизить и фиксировать разошедшиеся мыщелки, применяется в тех случаях, когда они не раздроблены. Обычно для этого используют тонкие спицы (2 мм) с небольшим упорным расширением или площадкой на расстоянии 5-10 см от тупого конца спицы.|Мы пользуемся спицами тол-

473

Рис. 175. Скелетное вытяжение за пятку на шине Каплана при переломе обоих мыщелков болыпебер-цовой кости. Под колено и ахиллово сухожилие подложены валики, коленный сустав почти выпрямлен.

щиной 2-2,5 мм, длиной 30 см, имеющими на расстоянии 7 см от тупого конца петлеобразное или булавовиднде_р-асширение (рис. 176).уХля того .чтобы сблизить и фиксировать отломавшиеся мыщелки (один или оба), с помощью дрели проводят через оба мыщелка параллельно две такие спицы на расстоянии 1-2 см во фронтальной плоскости. Одну спицу проводят снаружи кнутри, другую - в обратном направлении. Затем острые концы обеих спиц помещают, временно не зажимая, в соответствующее фиксирующее ложе на обеих ножках дуги Киршнера или другого аппарата. В каждую ножку дуги Киршнера вставляют по растягивающему винтовому приспособлению, в котором временно фиксируют концы спиц. Затем обе спицы натягивают. По мере натягивания упорное расширение спицы приближают к коже. Узким остроконечным скальпелем соответственно месту вхождения спицы прокалывают кожу с обеих сторон и продолжают натягивать спицы до полного погружения их упорного расширения в кость. Делают еще несколько дополнительных поворотов ручек винтовых растягивателей до плотного сближения мыщелков, что контролируется рентгенологически. Затем спицы окончательно зажимают гаечным ключом в фиксирующих приспособлениях дуги Киршнера и удаляют оба натягивающих винтовых приспособления. Места входа и выхода спиц закрывают стерильными наклейками.

Для иммобилизации на выпрямленную в колене ногу накладывают гипсовую лонгетно-циркулярную повязку от ягодичной складки до кончиков пальцев на 1-2 нед. Со 2-го дня назначают ритмические сокращения мышц бедра и лечебную гимнастику (не снимая аппарата). После снятия гипсовой повязки начинают движения в коленном суставе. Через 4--6 нед после проведения спиц их удаляют и назначают такое же лечение, как и после других способов иммобилизации. В течение всего периода нахождения спиц в мыщелках большеберцовой кости нужно следить, чтобы предупредить инфекцию. При малейшем подозрении на инфекцию спицы должны быть удалены. Закрытый компрессионный остеосинтез может быть применен также после одномоментного вправления или вскоре после вправления перелома мыщелков постепенным скелетным вытяжением. Для лечения переломов мыщелков большеберцовой кости используют также компрессионно-дистракци-онный аппарат Илизарова и шарнирный аппарат Волкова-Оганесяна (рис.177, 178).

Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости. Сращение переломов мыщелков большеберцовой кости со смещением отломков в порочном положении приводит к нарушению нормальной оси, статики и динамики конечности, уменьшению ее устойчивости, а также к ограничению подвижности, развитию в последующем деформирующего артроза и постоянным ноющим

474

Рис. 176. Закрытый остеосинтез переломов мыщелковой большебер-цовой кости при помощи двух встречных спиц с упорными площадками, которые натягиваются в дуге.

болям в коленном суставе. Предупредить эти осложнения можно только хорошим вправлением отломков. Если описанными выше приемами репонировать внутрисуставной перелом мыщелков невозможно или не удается, показано оперативное вмешательство.

Остеосинтез лучше всего выполнять на 3-5-й день после травмы. Операцию производят под внутрикостным, спинномозговым или общим обезболиванием. Соответственно Уапередненаруж-«ой или передневнутренней поверхности коленного сустава делают продольный, или дугообразно изогнутый книзу и кзади разрез, который начинается на уровне верхнего края надколенника и идет вниз, огибая поврежденный мыщелок по направлению к бугристости большеберцо-вой кости. Таким путем вскрывают сумку сустава без пересечения боковых связок и обнажают место перелома. Из коленного сустава удаляют кровь и сгустки. Полость сустава промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если разорван мениск, его удаляют. В тех случаях, когда центральная часть суставной площадки мыщелка вдавлена (второй тип перелома мыщелков со смещением) в губчатую кость, с помощью подъемника и кюретки осторожно приподнимают отломки до нормального уровня. Затем приподнимают, прижимают и устанавливают в правильном положении крайний отломок мыщелка. Надо следить, чтобы суставная поверхность отломавшегося мыщелка (при переломах первого и второго типа) оказалась на одном уровне с неповрежденным мыщелком и точно сошлась с ним.

Для хорошей фиксации вправленного мыщелка через оба мыщелка во фронтальной плоскости проводят металлический болт. В некоторых случаях мыщелки можно соединить при помощи длинного винта или костного штифта. Образовавшуюся полость в губчатой кости после поднятия вдавленной центральной части мыщелка плотно заполняют кортикальной и губчатой костной щебенкой (рис. 179)_J| -Хг

При переломе одного мыщелка рану зашивают послойно наглухо я накладывают глухую бесподстилочную гипсовую повязку, фиксирующую коленный сустав под углом 5° и стопу под прямым углом. Швы снимают на 8-й день. Дальнейшее ведение такое же, как при переломах мыщелков без смещения. Болт удаляют через 6-8 мес после остео-синтеза.

Операцию по поводу перелома обоих мыщелков со смещением производят по такому же принципу. Делают лоскутный разрез, обнажающий оба мыщелка сразу без пересечения боковых связок и собственной связки надколенника. Отломки соединяют с помощью одного или двух болтов.

f О п ерацию поднятия мыщелка большеберцовой кости с созданием костной подпорки по способу Ситенко производят при значительных компрессионных застарелых переломах. Делают такой же разрез, как для остеосинтеза одного мыщелка. Из коленного сустава удаляют кровь и сгустки. Широким остеотомом на 1-2 см под плоскостью перелома и параллельно ей производят остеотомию мыщелка голени. Отделившийся мыщелок по всей ширине под-

475

Рис. 177. Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости (а), закрытый остеосив-тез при помощи спиц с упорными площадками на аппарате Волкова-Оганесяна (б).

нимают кверху до уровня неповрежденного мыщелка. Образовавшийся под мыщелком дефект заполняют или заклинивают костным трансплантатом, взятым несколько ниже перелома или с передней поверхности той же большеберцовой кости (рис. 180). Рану зашивают наглухо и на 2 мес накладывают гипсовую бесподстилочную повязку на бедро и голень. В течение этого времени больной должен производить ритмические сокращения мышц иммобилизованной конечности, двигать коленной чашкой, поднимать и опускать ногу и др. Швы снимают на 8-й день. После снятия гипсовой повязки назначают движения в коленном суставе. Нагрузка на ногу разрешается не раньше 3 мес после операции]__д

476

Рис. 178. Застарелый перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (а); лечение при помощи дистракции коленного сустава на аппарате Волкова-Оганесяна (б) и спиц с упорными площадками (в).

ВЫВИХИ ГОЛОВКИ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Головка малоберцовой кости сочленяется с суставной поверхностью наружного мыщелка большеберцовой кости и образует полуподвижный сустав. Вывих в этом суставе встречается чрезвычайно редко. Различают передние и задние вывихи головки малоберцовой кости. Смещение головки кзади, как и перелом ее, может осложниться повреждением малоберцового нерва; при этом стопа и пальцы обычно остаются в положении подошвенного свисания.

477

L

Рис. 179. Остеосинтез мыщелков большебер-цовой кости при помощи болта с гайкой.

а - до операции; б - после операции.

Симптомы и распознавание. Клинически и рентгенологически определяется смещение головки малоберцовой кости. При надавливании головка легко вправляется и вновь смещается в том же направлении, как только прекращается давление.

Лечение. Вправить вывих головки малоберцовой кости легко, но удержать ее в правильном положении в гипсовой повязке трудно, поэтому вывих головки в большинстве случаев лечат оперативно. Делают продольный разрез по переднему краю головки малоберцовой кости. Обнаженную головку легко вправляют. Удерживают ее при помощи швов, наложенных на остатки связочного аппарата, прикрепляющегося к обеим берцовым костям. Головку малоберцовой кости можно также фиксировать к наружному мыщелку большеберцовой кости небольшим металлическим гвоздем или винтом из нержавеющей стали. Гвоздь че-

Рис. 180. Оперативное восстановление мыщелков голени со смещением книзу по способу

Ситенко.

а - наружный мыщелок смещен и вклинен внизу; перелом малоберцовой кости под головкой; разрыв внутренней боковой связки, вальгусное положение голени; б - вальгусное положение голени выпрямлено, остеотомом приподнят весь наружный мыщелок голени; в - в образовавшийся дефект под .наружным мыщелком голени пересажена клиновидной формы кость, которая удерживает мыщелок в правильном положении.

478

рез l/2-2 мес удаляют из небольшого разреза. В. К. Бабич пользуется костным гвоздем длиной 4 см.

После операции накладывают глухую гипсовую повязку от середины бедра до кончиков пальцев. Колено фиксируют под углом 5°, а голеностопный сустав - под углом 90°. Через 10 дней пригипсовывают стремя и разрешают ходить с полной нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают через месяц. В дальнейшем больной начинает упражнять коленный сустав. При повреждении малоберцового нерва назначают электротерапию и накладывают съемную гипсовую шину, фиксирующую стопу под прямым углом, или предлагают пользоваться специальной ортопедической обувью. В большинстве случаев при вывихе головки малоберцовой кости имеется только ушиб малоберцового нерва. В результате правильного лечения проводимость нерва и функция стопы постепенно восстанавливаются.

Трудоспособность при вывихах головки малоберцовой кости, не осложненных травмой малоберцового нерва, восстанавливается через 5-6 нед.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Эти переломы встречаются часто. Поперечные переломы возникают при воздействии прямой травмы, например при ударе по голени тяжелым предметом или при падении и ушибе о край тротуара и т. п. Однако строго поперечные переломы встречаются реже, чем переломы оскольчатые и двойные; обычно они наблюдаются при переезде ноги пострадавшего колесом автомашины и др. Иногда наблюдаются переломы от сгибания, когда на вогнутой стороне выламывается треугольный осколок. Наиболее часто встречаются винтообразные переломы, возникающие паи воздействии непрямой) насилия (например, у лыжников при резком повороте тела и падении щш~одновременно фиксиро-вашшй_ стопёу. Большёберцовая кость в этих случаях ломается в наиболее слабом и истонченном месте, т. е. на границе нижней и средней третей. Малоберцовая кость ломается выше, чаще в верхней трети, реже - на одном уровне с большеберцовой костью и еще реже - ниже этого уровня. При винтообразных переломах линия перелома занимает значительную часть длинника большеберцовой кости (4-8 см и более) и обычно проходит сверху сзади книзу и кпереди. Нижний конец верхнего отломка часто очень заострен и, так как он смещен кпереди, легко может проколоть кожу изнутри или вызвать пролежень и превратить закрытый перелом в открытый.

У взрослых чаще наблюдаются переломы обеих костей голени, реже - переломы только большеберцовой кости и еще реже - переломы диафиза одной малоберцовой кости. В преобладающем большинстве случаев переломов костей голени, даже одной большеберцовой кости, отмечается смещение отломков.

Обычно центральный отломок, смещающийся по длине, располагается кнутри и кпереди, а периферический смещается кзади и ротируется кнаружи. Переломы диафиза костей голени могут быть на различных уровнях: в верхней, средней и нижней третях. Чаще наблюдаются переломы в нижней и средней третях голени.

Надлодыжечные переломы иногда выделяют в особую группу, так как вследствие близости голеностопного сустава трещины при этих переломах могут проникать в сустав.

У детей, помимо обычных переломов, часто встречаются поднад-костничные винтообразные переломы и надломы большеберцовой кости. В старшем возрасте наблюдаются разной степени эпифизеолизы в ди-стальном отделе большеберцовой кости, нередко с отрывом отломка треугольной формы от заднего края метафиза. Одновременно при эпи-

479

физеолизах со смещением ломается малоберцовая кость над наружной лодыжкой. Смещение при эпифизеолизах происходит вперед и кнаружи.

Поперечные переломы срастаются медленнее, чем другие переломы на том же уровне. Переломы в нижней трети срастают£»->особенно__ долго, так как здесь большёберцовая кбсТъ на передней "и внутренней поверхностях покрыта сухожилиями, а не мышцами и кровоснабжение надкостницы и кости на этом уровне хуже, чем в вышележащих отделах. Повреждение кровеносных сосудов, проникающих в кость, может служить причиной замедленного сращения.

В, ряде случаев малоберцовая кость, обычно срастающаяся быстрее, чем большёберцовая, при сохранении своей нормальной длины может служить распоркой и препятствовать сближению и сращению отломков болынеберцовой кости.

Различают переломы диафиза одной болыпеберцовой или малоберцовой кости и переломы обеих костей голени без смещения и со смещением отломков.

Симптомы и распознавание. Диагноз перелома обеих костей голени со смещением отломков не труден. Больной старается не \ дви,ра1ь_догой. Часто имеются большая припухлость и гематома голени. 2. При быстро нарастающей гематоме и значительном отеке под эпидер-мисом образуются пузыри, содержащие кровянисто-серозную жидкость. "3 Голень в области перелома деформирована, ось ее искривлена, обрадуется угол, открытый кпереди и кнаружи. Периферический отломок под тяжестью стопы обычно повернут кнаружи. Укорочение в большинстве случаев небольшое - в пределах 1-3 см. Измерять голень лучше всего от суставной щели коленного сустава иди нижнего полюса надколенника до верхушки внутренней лодыжки. Ори ощупывании переднего края болыпеберцовой кости эта линия прерывается и ниже отклоняется кнаружи и кзади. На уровне перерыва резкая болезненность при надавливании. Выпирающий кпереди конец верхнего отломка часто хорошо контурируется и прощупывается под кожей. Кожа над ним нередко бледна вследствие сдавления кожных сосудов. Острый конец центрального отломка может легко проколоть кожу или вызвать некроз ее в этой области. На месте перелома определяются ненормальная подвижность и костная крепитация, которую специально вызывать не следует.

Необходимо помнить, что при переломах диафиза костей голени уровень перелома малоберцовой кости нередко выше уровня перелома большеберцовой. Это нужно учесть при клиническом исследовании и рентгенографии, иначе можно ошибочно диагностировать перелом только одной большеберцовой кости.

Распознавание переломов костей голени без смещения затруднено, так как при этом не все симптомы налицо, а некоторые выражены нерезко. При целости малоберцовой кости нередко отмечаются небольшие смещения отломков большеберцовой кости, которые, однако, не дают заметной деформации. Больные могут поднимать ногу, но нагрузка на нее невозможна. Надавливание в области перелома вызывает резкую боль; при поколачивании по пятке боль также локализуется в области перелома диафиза большеберцовой кости.

Изолированный перелом малоберцовой кости, особенно в верхнем и среднем отделах, из-за большого массива мышц в этой области нередко не распознается. Больные могут не только двигать ногой, но и наступать на нее, хотя и испытывают боль. Ощупывание малоберцовой кости вызывает острую боль на месте перелома. При болезненности в области головки этой кости следует обратить внимание на движения пальцев и стопы, так как нередко повреждается малоберцовый нерв.

480

Распознавание надлодыжечных переломов может представить некоторое затруднение. Эти переломы следует дифференцировать от переломов лодыжек и вывихов голеностопного сустава.

Переломы голени, особенно при расширении вен, сопровождаются большой гематомой. В этих случаях реальна угроза тромбофлебита, чаще у лиц, которые перенесли его в прошлом. Наблюдаются и случаи тромбоэмболии. У одной нашей больной с переломом костей голени, когда она уже начала ходить через 4 нед после травмы, произошла тромбоэмболия легочной артерии. Поврежденная голень находилась в гипсовой повязке. На вскрытии оказалось, что источником эмболии был тромб из вей поврежденной голени. Необходимо помнить о возможности такого осложнения. В случаях, когда исследования крови указывают на возможность тромбообразования, назначают антикоагулянты при постоянном лабораторном контроле за кровью. Следует учесть, что резкое снижение свертывания крови может привести к кровотечениям; кроме того, антикоагулянты тормозят процесс сращения перелома.

Решающее значение для диагноза имеют рентгенограммы, снятые в двух проекциях. Они-уточняют вид и уровень перелома, а также характер смещения, что чрезвычайно важно для выбора метода лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Особое внимание следует обращать на устранение смещения отломков и восстановление правильной оси голени. У молодых людей, особенно женщин, необходимо учитывать также некоторые косметические моменты. Если при сращении перелома изменяется форма голени, например несколько искривляется ось или образуется чрезмерно большая мозоль, или голень истончается, это, несмотря на восстановление функции и отсутствие укорочения, может принести немало огорчений пострадавшим.

i . :. ; : .

Лечение переломов диафиза костей голени вытяжением и гипсовой повязкой

Лечение следует начинать сразу после поступления больного. Места перелома обеих костей обезболивают, вводя 20-25 мл 2% раствора новокаина.

Вытяжение при переломах голени производят на стандартной шине. Как правило, спицу проводят через пяточную кость или через надлодыжечную область большеберцовой кости. Ложе для бедра и голени на стандартной шине создают при помощи специальных гамачков или бинтованием. Большое значение для вправления переломов диафиза голени имеет правильное бинтование шины. Бинтовать ее нужно нетуго и создавать при этом, как и в гамачке, специальное ложе для икроножных мышц (рис. 181). Если обмотка шины туга, верхний отломок оттесняется вперед и отломки не репонируются. На 2-3-й день после того, как наложено вытяжение, стояние отломков следует контролировать клинически и рентгенологически. Во время рентгенологического исследования нельзя снимать груз и изменять положение конечности. Лучше делать снимки в палате с помощью передвижного или переносного рентгеновского аппарата. Раннее контрольное исследование имеет большое значение, так как позволяет своевременно изменять величину груза и направление вытяжения, а также положение конечности. При вытяжении, особенно в случае перелома обеих костей голени, часто образуется вальгусное положение голени. В норме голень несколько искривлена кнутри, т. е. находится в варусном положе

НИИ.

! 31-924 481

Рис. 181. Скелетное вытяжение на стандартной шине Белера при переломе голени.

а - неправильное положение отломков; б - правильное положение отломков.

Вальгусное положение обычно исправляют боковой тягой в наружную сторону или давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этими приемами и восстанавливаем правильное положение голени путем вытяжения на шине, установленной на постели больного в положении некоторого приведения. Вальгусное положение мы исправляем также во время накладывания гипсовой повязки, обычно между 20-м и 30-м днем после травмы. Мозоль в этот период еще мягка и коррекция легко удается.

Гипсовую повязку накладывают до середины бедра при переломах в нижней трети голени, а при переломах в средней и особенно в верхней трети - почти до ягодичной складки; при этом стопа фиксируется под прямым углом, а колено - в легком сгибании под углом 5-Ю°. При наложении повязки нужно следить, чтобы ось голени была нормальной. Наиболее часто ось головки при наложении гипсовой повязки искривляется кзади и кнутри. Это можно устранить, если своевременно, до наложения гипсовой повязки, одной рукой поддерживать голень сзади и слегка надавливать на область перелома изнутри кнаружи. В это время другой рукой в надлодыжечной области производят противодавление снаружи внутрь. При моделировании повязки следует избегать вдавлений, так как это может повести к расстройству кровообращения конечности. На влажную гипсовую повязку наносят маркировку. После этого необходимо сделать контрольную рентгенограмму в двух проекциях.

Если ось голени искривлена, ее следует в ближайшие 2 дня выровнять. Для этого на выпуклой стороне голени, в поперечном направ-

482

лении, на уровне перелома в гипсовой повязке вырезают полоску шириной 1-2 см. Чем больше искривление, тем шире должна быть выпиленная полоска. На остальном протяжении по окружности гипсовую повязку разрезают. Таким образом, повязку распиливают на две половины - верхнюю и нижнюю. Это позволяет выровнять искривившуюся ось голени; края разреза на выпуклой стороне изгиба голени сближаются, а на вогнутой - расходятся. Для того чтобы гипсовая повязка не врезалась в мягкие ткани, щель по краям разреза туго заполняют ватным валиком. После выравнивания оси голени повязку на уровне разреза загипсовывают. Положение оси голени должно быть проверено рентгенологически.

После наложения гипсовой повязки, особенно при свежих переломах, для уменьшения отека ногу нужно уложить в приподнятом положении на шину или подушку или приподнять- ножной конец кровати. В первые сутки больные нуждаются в особенно внимательном наблюдении. Иногда они жалуются на боль и чувство сжатия в ноге. Объективно можно отметить похолодание, бледность или синюшность пальцев. Боли могут зависеть от нарастания гематомы, отека или от давления или перетяжек, вызываемых гипсовой повязкой. Между тем иногда врачи пытаются объяснять жалобы больных нервным состоянием и долго колеблются, прежде чем разрезать красиво наложенную повязку. К жалобам больных нужно относиться очень внимательно. Давать наркотические вещества, чтобы успокоить больного, недопустимо. Упорство врача и нежелание «испортить» повязку могут привести к печальным последствиям -- расстройству кровообращения в конечности и нек-розу./При появлении симптомов сдавления, отека или нарастания гематомы нерассеченную после наложения повязку необходимо немедленно разрезать по всей длине и края ее раздвинуть. В некоторых случаях, когда имеется большой отек, можно временно наложить U-образную и заднюю лонгеты на стопу и голень до середины бедра. Лонгеты прибинтовывают простым бинтом. Ежедневно по мере уменьшения отека повязку перебинтовывают. Через 10-12 дней после рассасывания гематомы и уменьшения отека гипсовую повязку заменяют другой. Больным необходимо производить активные движения в свободных суставах, напрягать мышцы в загипсованной конечности и т. п.

Срок начала ходьбы и нагрузки на поврежденную конечность устанавливают в зависимости от вида перелома. Нагрузка имеет большое значение для предупреждения атрофии мышц, отеков и восстановления движений в суставах. Больные при ходьбе должны постепенно переходить от костылей к палке. При поперечных переломах ранняя нагрузка на конечность в гипсовой повязке может иметь положительное значение для процесса сращения. Прд_%пгых, винтообразных и оскольчатых переломах ранняя нагрузка_ на уровне еще не полностью срошегося перелома м_еЖёт~"вызвать отрицательно действующие на образование мозоли механические силы (режущая и ротационная), а также вторичное смещение отломков. Поэтому нагрузка при ходьбе разрешается лишь в более поздние сроки. Гипсовую повязку снимают, когда наступает костное сращение перелома, т. е. через 21/2-3 мес и более после травмы. После снятия гипсовой повязки состояние мозоли проверяют клинически и рентгенологически. Функция суставов в ближайшие 2 нед после снятия повязки полностью восстанавливается. Для предупреждения отеков можно тут же наложить цинк-желатиновую повязку на стопу и гОлень. В тех случаях, когда такую повязку не накладывают, кроме лечебной гимнастики и механотерапии, назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Если после снятия гипсовой повязки в обычные для данного перелома сроки обнаруживается, что сращение не наступило, мозоль еще мягка и при нагрузке на конечность возникает боль в области перелома, нужно проанализировать причины замедлен-

31* 483

Рис. 182. Одномоментное вправление перелома костей голени на винтовом растягивающем аппарате Белера.



ного сращения. Если исключается наличие факторов, задерживающих процесс сращения и нет необходимости принимать меры для стимуляции мозолеобразования, следует тут же вновь наложить гипсовую повязку со стременем еще на 1/2-2 мес. Длительная иммобилизация перелома с нагрузкой на поврежденную конечность, как правило, приводит к костному сращению.

Одномоментное форсированное вправление при переломах костей голени удобно производить на ортопедическом столе или на специальных винтовых вытягивающих аппаратах Каплана, Белера, репонирующем аппарате Мак-Миллана и др. (рис, 182). Форсированное вправление сравнительно легко удается в первые 5-10 дней; в более поздние сроки оно может оказаться не столь эффективным. Вправление лучше производить под внутрикостным или общим обезболиванием. Иногда приходится применять большую силу - до 20 кг. Положение отломков в момент вправления контролируется рентгенологически. Если отломки вправились хорошо, то не снимая вытяжения, накладывают гипсовую повязку с U-образной и задней лонгетами до колена. При поперечных переломах после вправления отломки хорошо взаимно удерживаются и нет опасности вторичного смещения. Когда повязка высохнет, вытяжение снимают и гипсовую повязку удлиняют до середины бедра или до ягодичной складки. Колену придают положение небольшого (5-10°) сгибания.

После одномоментного форсированного вправления отломков при косых, винтовых и оскольчатых переломах необходимо предупредить возможность вторичного смещения отломков в гипсовой повязке. Для этого можно пользоваться следующими приемами. Ногу с гипсовой повязкой, наложенной до колена, кладут на шину и оставляют скелетное вытяжение с грузом 6-7 кг на 3-4 нед. Затем накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро на срок до 2/2-3 мес. L. Bohler (1951) после одномоментной форсированной репозиции в некоторых случаях для фиксации отломков вбивал в поперечном направлении к оси голени в нижний и верхний отломки большеберцовой кости на месте перехода их в диафиз по гвоздю из нержавеющей стали длиной

484

15 см, толщиной 4 мм, а затем накладывал лонгетно-циркулярную повязку. Таким образом, гвозди оказывались вгипсованными в повязку. Больному в такой повязке разрешали ходить. Через 4-5 нед гвозди удаляли, а гипсовую повязку накладывали еще на 6 нед.

Мы после одномоментного вправления косых и спиральных переломов костей голени с успехом производили временную закрытую чрес-кожную фиксацию отломков при помощи одной спицы (диафиксация по Папу) или двух спиц Киршнера. Если смещение по длине устранено или отсутствует, но имеется широкая щель между отломками при косом и винтообразном переломах, сближение их можно осуществить посредством двух спиц с упорными площадками. Острый конец обеих спиц натягивают в противоположном направлении в одной дуге Киршнера до сближения отломков.

После рентгенологического контроля накладывают гипсовую повязку. Спицы удаляют через 6 нед. Гипсовая повязка до середины бедра или до ягодичной складки остается, пока не наступит костное сращение отломков, обычно через 2/2-3 мес после травмы.

Лечение перелома диафиза большеберцовой кости

При переломах в нижней трети голени без смещения накладывают бесподстйлочяую гипсовую повязку до середины бедра, а при переломах в средней и верхней третях - до ягодичной складки. Повязку накладывают на 8 нед. При поперечных переломах через 8- 10 дней накладывают стремя и больным разрешают ходить с двумя костылями, а на 15-20-й день - с одним костылем или с палкой. При косых, винтовых и оскольчатых переломах большеберцовой кости без смещения стремя накладывают на 35-й день. Во избежание вторичного смещения отломков внутри гипсовой повязки больные должны пользоваться при ходьбе двумя костылями, не нагружая конечность, в течение 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.

При переломах со смещением вначале применяют скелетное вытяжение на стандартной шине. Спицу проводят через надлодыжеч-ную область или пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 6-9 кг. Через 2-3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз, начиная с 8-10-го дня, постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 4-6 кг. На 25-й день вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра при низких переломах, а при высоких - до ягодичной складки. Через 2 дня пригипсо-вывают стремя и больному разрешают ходить вначале с двумя костылями без нагрузки на ногу. С 30-40-го дня нагрузку можно постелен* но увеличивать. Спустя 8-10 нед после травмы гипсовую повязку снимают. Срок восстановления трудоспособности 2V2-3!/2 мес.

Лечение перелома малоберцовой кости

Изолированные переломы без смещения и со смещением отломков не нарушают функции конечности, если они не связаны с голеностопным суставом и не сопровождаются повреждением малоберцового нерва. О переломах малоберцовой кости в нижней трети см. с. 501. ,

При переломах малоберцовой кости в средней трети накладывают на 2-3 нед гипсовую повязку от середины бедра, иммобилизуют коленный и голеностопный суставы, а при переломах в верхней половине, не сопровождающихся повреждением малоберцового нерва, на 2-3 нед накладывают гипсовый тутор. На 2-3-й день больному разрешают ходить без палки с полной нагрузкой на ногу. После снятия гипсовой по-

485

Рис. 183. Винтообразный перелом костей голени (а). Остеосинтез одним винтом с гипсовой иммобилизацией (б).

вязки назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед после травмы.

Переломы головки малоберцовой кости могут осложняться травмой малоберцового нерва. В таких случаях преимущественно наблюдаются кровоизлияния и ушибы нерва. При таких переломах накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Стопу фиксируют под прямым углом. Назначают дибазол, прозерин, витамины BI и Bi2, физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную гимнастику. Через 2-3 нед гипсовую повязку заменяют съемной лойгетой до колена. При полных разрывах малоберцового нерва показано оперативное вмешательство - сшивание нерва. В случаях стойкого отвисания стопы на почве повреждения маяоберцового нерва хороший результат может дать пересадка мышц или тенодез, фиксирующий стопу в функционально правильном положении. При отказе больного от операции, наличии противопоказаний к ней, а также в процессе долечивания после операции показано ношение ортопедической обуви.

Отрывные переломы верхушки малоберцовой кости лечат оперативным путем. Задача заключается в том, чтобы пришить оторвавшуюся часть головки вместе с прикрепляющейся к ней боковой связкой к своему ложу, иначе остается такая же неустойчивость колена, как и при разрыве боковой связки.

Лечение перелома диафиза обеих костей голени

При поперечных переломах обеих костей голени без смещения накладывают гипсовую повязку до середины бедра, а при высоких переломах - до паховой складки. В случае нарастания отека гипсовую повязку нужно рассечь в .продольном направлении на всем протяжении. После того, как отек опадет, гипсовую повязку меняют. На 11 - 12-й день пригипсовывают стремя. На 12-15-й день больному разрешают ходить при помощи двух костылей с нагрузкой на ногу, а на 20-25-й день он начинает ходить с палкой.

При косых, винтовых и осколь-чатых переломах обеих костей голени без смещения, особенно если нарастает отек, лучше применять скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при лечении гипсовой повязкой, несмотря на_ иммо-бшшзацию, наблюдаются вторичные смещения. В этом мы многократно убеждались. Вытяжение должно эыть наложено сразу после поступления больного. Спицу проводят через надлодыжечную область боль-шеберцовой кости или через пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 4-5 кг. На 20-30-й день, когда уже имеется «мягкое спая-ние» отломков, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через день пригипсовывают стремя. На 27-30-й день больной начинает ходить при помощи двух костылей вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на 45-й день разрешается ходить с одним ; ; костылем или палкой.

Гипсовую повязку снимают через 2-2/2 мес после травмы. Назначают лечебную гимнастику, массаж и-физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3-3/2 мес.

Переломы диафиза обеих костей голени со смещением отломков лечат вытяжением на стандартной шине, которое накладывают сразу после поступления больного. Спицу проводят через пяточную кость, через надлодыжечную область. К дуге подвешивают груз в 7-9 кг. Через 2-3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 5-7 кг.

. Вальгусное положение, как было указано выше, обычно исправляют боковой тягой или давлением с помощью пелота на внутреннюю .поверхность голени. Мы редко пользуемся этим приемом и восстанавливаем естественное легкое варусное положение голени вытяжением на шине, установленной на постели в положении приведения. При вин-.тообразных и косых переломах опасности перерастяжения и образова-.ния диастаза, в .связи с вытяжением практически не существует.

При поперечных переломах во избежание перерастяжения, как толь-,ко отломки вправятся, груз уменьшают до 4-5 кг. На 24-27-й день вытяжение прекращают и накладывают гипсовую повязку~дЬ середины бедра. При этом нужно предупредить возможность искривления оси ,голени назад и наружу ;путем одновременного давления на голень на уровне перелома сзади наперед и снутри кнаружи. Через 2 дня при-.гипсовывают стремя. При косых, спиральных и оскольчатых переломах л гипсовую повязку снимают через 2/2-3 мес после травмы, а при Ц .поперечных переломах срок ношения повязки удлиняется еще на 2 нед. .Переломы в нижней трети голени срастаются медленнее, чем переломы в вышележащих отделах. Трудоспособность восстанавливается через J 31/2-41/2 мес.

Надлодыжечные переломы голени лечат так же, как и другие переломы диафиза костей голени в нижней трети. Лечение отрывов заднего и переднего краев большеберцовой кости, а также внутрису-

Рис. 184. Поперечный перелом голени с большим смещением. Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем, костное сращение отломков через 4 мес

- "" : . : /,

.

Рис. 185. Внутрикостный остеосинтез металлическим

стержнем и искусственное сужение костного канала

по Каплану.

ставного перелома нижнего конца болынеберцовой кости описывается в разделе «Переломы лодыжек».

Оперативное лечение переломов диафиза костей голени показано при: 1) опасности прорыва кожи, сдавлении кровеносных сосудов и нервов или когда репозиция сопряжена с возможностью повредить их; 2) интерпозиции мягких тканей или костного осколка между отломками; 3) плохо ре-понируемых, легко смещаемых и трудно удерживаемых переломах, двойных переломах больше-берцовой кости с большим смещением, а также при безуспешной репозиции отломков закрытым способом; 4) задержанном сращении и несращении переломов.

К операции следует приступить рано, как только позволят общее состояние больного и местные условия. Лучше всего оперировать на 1- 5-й день после травмы. В этот период вправление открытым способом обычно больших трудностей не представляет.

Оперативное вправление без дополнительной фиксации отломков, как правила, не должно применяться из-за опасности вторичного смещения.

Операцию производят под внутрикостным или общим обезболиванием. Больного укладывают на спину со слегка согнутой ногой. После того как голень смазана йодом и операционное поле защищено стерильными простынями, делают разрез на уровне перелома большеберцовой кости

Рис. 186. Косой перелом обеих костей голени со смещением отломков. Репозиция и фиксация аппаратом Гудушаури (а); через 7 мес - костное сращение (б).

Рис. 187. Ложный сустав после оскольчатого перелома костей голени, остеосинтеза боль-шеберцовой кости металлическим стержнем и циркулярно наложенными проволоками. Гвоздь сломался и проксимальный конец гвоздя удален (а). Наложен аппарат Волкова-Оганесяна закрытым путем, не удаляя гвоздь (б).

длиной 12-16 см, отступя кнаружи от переднего гребешка болыпебер-цовой кости на 1-2 см. Обнажают место перелома большеберцовой кости. Нередко между отломками видны ущемившиеся мягкие ткани, которые мешают вправлению. Поднадкостнично освобождают сначала центральный, а затем периферический отломки. Ущемившиеся мягкие ткани освобождают и удаляют. Если произвести вытяжение за стопу, то вправить отломки большеберцовой кости с помощью однозубых крючков, костных щипцов или подъемников в большинстве случаев нетрудно. Положение отломков малоберцовой кости не имеет практического значения и специального вправления не требует. После вправления и фиксации отломков большеберцовой кости одним из описываемых

490

Рис. 188. Ложный сустав, остеомиелит и свищи после осложненного инфекцией открытого перелома (а); остеотомия малоберцовой кости и поетепенная репозиция аппаратом Волкова- Оганесяна с репонирующим устройством (б, в); сращение через 6 мес (г).

ниже способов рану послойно зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро. Кожную рану можно зашить тонкими кетгутовыми нитками, тогда не придется снимать швы и разрезать для этого гипсовую повязку.

Остеосинтез металлическими пластинками. Для этой цели применяются пластинки Лена, тавровая балка Климова, де-торсионно-компрессирующая пластинка Каплана--Антонова и др. Разрез следует делать, отступя на 1-2 см кнаружи от переднего гребешка болыпеберцовой кости. Металлический фиксатор укладывают на наружной поверхности большеберцовой кости. Укладка пластинки на передней поверхности большеберцовой кости является грубой ошибкой, так как при этом пластинка лежит под кожей и вызывает пролежень.

Пластинка Лена на шести винтах используется для остеосин-теза редко. При остеосинтезе пластинкой Лена поперечных переломов нередко остается или образуется диастаз вследствие рассасывания концов отломков, что является одной из причин замедленного сращения и несращения переломов.

Тавровая балка Климова может с успехом применяться при скошенных и поперечных переломах. При винтообразных и сильно скошенных переломах пользоваться ею нецелесообразно. . ,

Деторсионн о-К о ;м п р е с с и р у ю щ у ю пластинку К а п л а- (/ на -Антонова следует применять при поперечных, косых, винтообразных и двойных переломах. При поперечных переломах использование этой пластинки позволяет плотно .сблизить отломки и предупредить диастаз.

Остеосинтез с помощью винтов (рис. 183). Целесообразно применять его при оскольчатых, винтообразных и косых переломах. Метод прост и малотравматичен;.

Остеосинтез спицами. Одну, две спицы, а иногда и больше используют для фиксации отломков. Концы спиц могут быть скушены и оставлены под или над кожей. Спицы, концы которых оставлены над кожей, легко удалить, что делают обычно через 4-6 нед после остео-синтеза. Этот простой метод целесообразно применять у детей, пожилых людей со значительным остеопорозом, ослабленных больных и пр.

491

Рис. 189. Остеосинтез малоберцовой кости и костная аутопластика при инфицированном ложном суставе большеберцо-вой кости.

а - ложный, сустав после внутрикостного-остеосинтеза по поводу открытого перелома, металлический стержень удален в связи с нагноением; остеомиелит и свищи; в течение 10 :мес после наложения компрессионного аппарата сращения нет; б, в«- костная аутопластика болыпеберцовой кости и остеосин-тез малоберцовой кости пластинкой Капла-на - Антонова. Наступило костное сращение.

Остеосинтез циркулярно наложенной проволокой, металлической лентой и металлическим кольцом. Используется при косых и спиральных переломах диафиза костей голени. Обычно накладывают 2-4 циркулярных кольца. Рану зашивают наглухо кетгутовыми или шелковыми швами и обязательно накладывают бесподстилочную гипсовую повязку, иммобилизующую коленный и

492



Рис. 190. Дефект болыпеберцовой кости после остеомиелита, осложнившего открытый

перелом. Малоберцовая кость срослась под углом (а); пересадка малоберцовой кости,

взятой со здоровой ноги в область дефекта большеберцовой кости (б).

голеностопный суставы, так как пластинки, кольца, проволочные швы, ленты, спицы не обеспечивают необходимого обездвижения отломков. В дальнейшем поступают так же, как и при консервативном лечении. Металлическую пластинку удаляют через 3-6 мес после костного сращения отломков.

Внутрикостная фиксация перелома диафиза большеберцовой кости металлическим стержнем. Применяется при переломах, локализующихся не менее чем на 7-8 см ниже коленного сустава и не ближе 6-7 см от голеностопного сустава. Толщина стержня должна соответствовать каналу большеберцовой кости; нижний конец его слегка изогнут. Длина стержня должна быть такой, чтобы нижний конец его не доходил до нижней суставной поверхности большеберцовой кости на 2 см, а верхний конец выстоял из сделанного отверстия большеберцовой кости на 1,5-2 см. В некоторых случаях при косых и спиральных переломах, чтобы предупредить вторичное смещение отломков при внутрикостном остеосинтезе металлическим стержнем, целесообразно дополнительно соединить отломки одним или двумя проволочными или узколенточными металлическими кольцами.

Внутрикостная фиксация перелома диафиза голени металлическим стержнем с обнажением места перелома (открытый способ). Операция эта не требует специальной аппаратуры и широко распространена. Делают продольный разрез на передневнутренней поверхности большеберцовой кости в области перелома. Вправляют отломки и после этого вводят стержень в костномозговой канал проксимального отломка через специально сделанное отверстие в верхнем отделе большеберцовой кости, как при закрытом способе. При введении стержня голень должна быть согнута в колене.

493

По мере продвижения стержня из проксимального отломка вытекает костный мозг. Как только из этого отломка покажется конец стержня, к нему подводят дистальный конец большеберцовой кости. Придав правильное положение периферической части голени и хорошо фиксировав сопоставленные отломки костными щипцами, несильными ударами молотка вбивают стержень в костномозговой канал нижнего отломка; при этом следует принять меры, чтобы не образовалась щель между отломками и конец стержня не проник в голеностопный сустав (рис. 184). Если костномозговой канал большеберцовой кости на уровне перелома оказывается шире введенного гвоздя, то для устойчивости остеосинтеза до введения гвоздя в дистальный отломок мы производим искусственное сужение канала (рис. 185). После этого обе раны зашиваем наглухо. В дальнейшем поступают так же, как при закрытом способе.

Компрессионно-дистракционный метод лечения. Показан при любых переломах костей голени (рис. 186). Положительные стороны этого метода особенно проявляются при лечении переломов костей голени, в том числе открытых и инфицированных, а также при замедленном сращении и ложных суставах.

ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАЩЕНИЕ, ЛОЖНЫЙ СУСТАВ

И НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИЙСЯ ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА

КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

К наиболее частым причинам замедленного сращения и несращения переломов костей голени относятся: недостаточная, часто сменяемая и кратковременная иммобилизация; плохая репозиция отломков; интерпозиция мягких тканей; образование диастаза вследствие перерастяжения отломков при вытяжении; сращенная или неповрежденная малоберцовая кость, превратившаяся в распорку, мешающую сближению отломков большеберцовой кости; слишком ранняя нагрузка на конечность при косых, винтообразных и оскольчатых переломах больше-берцовой кости; диастаз, возникший при остеосинтезе; недостаточная устойчивость остеосинтеза; инфекция после остеосинтеза и другие факторы, вызывающие задержанное сращение при переломах костей всех локализаций.

Ложные суставы большеберцовой кости наблюдаются при неправильном стоянии отломков и тяжелой инфекции, сопровождающейся гибелью мягких тканей. Лечение чрезвычайно затруднено, если кожа голени рубцово изменена или имеется остеомиелит. Наиболее рационально в таких случаях использовать компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Волкова-Оганесяна, Гудушаури и др. (рис. 187-188), хотя и в этих случаях возможны неудачи. После стихания процесса следует применить костную пластику и для устойчивости выполнить остеосинтез малоберцовой кости в области, которая обычно не поражена рубцами (рис. 189). При больших дефектах большеберцовой кости применяется обходной синостоз или пересадка кости (рис. 190).

Неправильно сросшиеся переломы костей голени, нарушающие правильную ось конечности и особенно приводящие к вальгусным искривлениям и искривлениям кзади, изменяют нормальную статику и вызывают боли в коленном и голеностопном суставах. Кроме того, они приводят к косметическим нарушениям и причиняют моральные страдания молодым людям. При тяжелых искривлениях показаны остеотомия малоберцовой кости, корригирующая остеотомия большеберцовой кости с последующим остеосинтезом в правильном положении. После операции накладывают гипсовую повязку выше колена до костного сращения отломков.

ГЛАВА XXIV

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

РАСТЯЖЕНИЯ И РАЗРЫВЫ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Растяжение связочного аппарата - наиболее частый вид повреждения голеностопного сустава. Степень растяжения различна: наряду с легким подвертыванием стопы, на которое больные не обращают внимания, встречаются более тяжелые формы, сопровождающиеся разрывом или отрывом связок, причем в дальнейшем подвертывание стопы часто повторяется. Наиболее часто наблюдаются растяжения связок голеностопного сустава при резкой аддукции и одновременной супинации стопы, когда происходит надрыв или разрыв таранно-мало-берцовой связки, расположенной поперечно впереди наружной лодыжки. Одновременно могут быть надрывы пяточно-малоберцовой и других связок этой области.

РАЗРЫВЫ И ОТРЫВЫ НАРУЖНОЙ СВЯЗКИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

В-момент разрыва или отрыва наружной (таранно-малоберцовой) связки голеностопного сустава происходит подвывих стопы кнаружи, который вправляется самостоятельно. При этом устойчивость голеностопного сустава в отличие от простого растяжения нарушается.

Симптомы и распознавание. В области голеностопного сустава определяются значительный отек и кровоизлияние. Если захватить одной рукой голень в нижней трети, а другой сильно повернуть стопу внутрь, таранная кость смещается кпереди и внутрь. Этот характерный для разрыва связки симптом может быть обнаружен клинически и подтвержден рентгенологически даже в остром периоде. При сильных болях, чтобы получить возможность выявить этот симптом, предварительно в болезненную зону вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. В здоровом голеностопном суставе и при простом растяжении указанный симптом не выявляется.

Лечение. В наиболее болезненную область вводят 10-25 мл 1 % раствора новокаина. Гематому и отек отдавливают кверху. Стопу устанавливают под прямым углом и накладывают гипсовую повязку на всю голень. Через 5-7 дней, когда отек уменьшится, гипсовую повязку перекладывают; при этом хорошо моделируют голеностопный сустав и своды стопы. На следующий день накладывают стремя и разрешают ходить. Гипсовую повязку снимают через 4-6 нед и на 2- 4 нед накладывают цинк-желатиновую повязку. Рекомендуется носить обувь с низким каблуком, лучше «мальчиковые» ботинки со шнурками,, и пользоваться супинатором в течение года.

ВЫВИХИ СТОПЫ

Стопа при вывихах голеностопного сустава может сместиться кнут-ри, кнаружи, кзади, кпереди и кверху. В последнем случае таранная кость внедряется между разошедшимися костями в связи с разрывом

495

передней и задней связок наружной лодыжки и нижнего межберцового соединения. Нередко наблюдаются комбинированные смещения стопы, например кнаружи и кзади. Однако чистые травматические вывихи стопы без перелома одной или обеих лодыжек, заднего или переднего края дистального конца болыпеберцовой кости встречаются редко. Поэтому такое повреждение голеностопного сустава относится к группе переломовывихов и рассматривается в главе XXV «Переломы лодыжек». Это целесообразно также и потому, что по механизму, видам, симптомам и распознаванию, методике вправления и дальнейшему лечению такие вывихи сходны с соответствующими переломами лодыжек.

РАЗРЫВЫ МЕДИАЛЬНОЙ (ДЕЛЬТОВИДНОЙ) СВЯЗКИ, МЕЖБЕРЦОВОГО СОЕДИНЕНИЯ С ПОДВЫВИХОМ СТОПЫ КНАРУЖИ

Подвывихи стопы кнаружи могут произойти при разрыве связочного аппарата нижнего межберцового соединения (передней и задней связок наружной лодыжки) или переломе нижнего наружного конца большеберцовой кости с одновременным разрывом связок, начинающихся от верхушки внутренней лодыжки (дельтовидная связка). Механизм, распознавание, вправление и лечение такие же, как и при переломах лодыжек со смещением кнаружи.

Разрыв дельтовидной связки и межберцового соединения с подвывихом стопы кнаружи без пqpeлoмa в области голеностопного сустава встречается редко. Такие повреждения часто не распознаются.

Симптомы и распознавание. Диагноз устанавливается на основании рентгенологической картины. После местного обезболивания в области внутренней лодыжки и межберцового соединения соответственно наиболее болезненным точкам производят насильственную абдукцию стопы в голеностопном суставе. В этомположении делают рентгеновский снимок в переднезадней проекции. При этом обнаруживаются расширение голеностопного сустава, латеральное смещение таранной кости, расширение щели между внутренней лодыжкой и таранной костью, расхождение в межберцовом соединении.

Лечение. Консервативное лечение малоэффективно. Сшивания берцовых связок, как правило, недостаточно. В таких случаях мы создаем связку из полоски апоневроза, взятой из широкой фасции бедра или из консервированных алло/фасций или аллосухожилия.

Мы пользуемся для этой цели и узкой лавсановой лентой или капроновым шнуром. Ленты проводят через каналы, образуемые в больше-берцовой и малоберцовой костях. Как правило, в свежих случаях дельтовидная связка при последующей гипсовой иммобилизации срастается. В застарелых случаях мы создаем дельтовидную связку. Для этого лавсановую или апоневротическую ленту проводят через короткие каналы, которые просверливают во внутренней лодыжке, в susten-taculum tali пяточной кости и в переднемедиальном отделе таранной костии После операции накладывают гипсовую повязку на 2 мес.

Когда перелом проходит в области межберцового соединения, а также в застарелых случаях лучше через межберцовое соединение провести болт или винт (ом. с. 520). Бели имеется перелом внутренней лодыжки со смещением, для сближения отломавшейся лодыжки с ее основанием приходится пересекать рубцово измененную медиальную связку. В. Н. Гурьев (1964) в ЦИТО предложил в этих случаях создавать связку из передней части продольно рассеченного сухожилия задней большеберцовой связки. После операции в застарелых случаях накладывают гипсовую повязку на 2-3 мес.

ПРИВЫЧНЫЕ ВЫВИХИ И ПОДВЫВИХИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Больные нередко обращаются с жалобами на слабость, неустойчивость и неуверенность при ходьбе вследствие «вихляния» и частого подвертывания стопы кнутри. Они обычно сообщают, что ходят осторожно, боятся бегать, заниматься физкультурой, носить обувь на высоких и узких каблуках, а также с низкими, но стоптанными кнаружи каблуками. Даже бинтование голеностопного сустава не предохраняет от неожиданного подвертывания, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Такие привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава являются следствием нелеченых или плохо леченных разрывов и отрывов наружной связки, которые в свое время сами больные и врачи принимали за простое растяжение связок голеностопного сустава.

Симптомы и распознавание. Осмотр, ощупывание и обычная рентгенография голеностопного сустава не выявляют признаков, позволяющих поставить правильный диагноз. В большинстве случаев диагнрстируют «слабость связочного аппарата голеностопного сустава», «растяжение связок» и т. п., назначают массаж, теплые ванны, диатермию, парафиновые аппликации.

Для привычного вывиха и подвывиха голеностопного сустава прежде всего характерны анамнез и жалобы. Объективным симптомом является необычная, чрезмерная подвижность стопы в голеностопном суставе при подвертывании кнутри. Если захватить одной рукой голень в надлодыжечной области, а другой поворачивать стопу внутрь, то таранная кость в противоположность тому, что бывает при нормальном голеностопном суставе, смещается кпереди и внутрь. Впереди наружной лодыжки при этом видна выраженная борозда. Для подтверждения диагноза такое смещение таранной кости в голеностопном суставе, вызванное сильным подвертыванием стопы, следует зафиксировать на рентгенограмме.

Лечение. Иногда функциональные расстройства, вызванные разрывом связки, удается компенсировать ношением ортопедической обуви и одновременным применением упражнений, направленных на развитие малоберцовых мышц. В некоторых случаях можно наложить гипсовую повязку на 8-10 нед, после чего больные должны носить обувь на низком каблуке, а также супинаторы в течение года. В более тяжелых случаях, особенно у молодых людей, показана операция.

Оперативное восстановление передней таранно-малоберцовой связки по способу У от с он- Д ж онса заключается в использовании сухожилия короткой малоберцовой мышцы для замещения разорванной связки и тенодеза (рис. 191). Делают вертикальный разрез позади нижней трети малоберцовой кости и продолжают его вокруг наружной лодыжки на 3-4 см кпереди от ее верхушки. После того как рассекают и растягивают глубокую фасцию голени, становится виден дефект в капсуле голеностопного сустава. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы отрезают от мышечного брюшка и мышцу подшивают к длинной малоберцовой мышце, благодаря чему активное отведение стопы не нарушается. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы отделяют от наружной лодыжки, но кольцевые волокна, которые фиксируют сухожилие позади лодыжки, не нарушают.

Просверливают горизонтальный канал от задней поверхности наружной лодыжки к передней. Второй (вертикальный) канал просверливают у наружного края шейки таранной кости, непосредственно впереди суставной поверхности. Он выходит на верхнюю поверхность синуса таранной кости. Через эти каналы проводят сухожилие короткой малоберцовой мышцы и подшивают его к надкостнице над верхушкой наружной лодыжки, где обычно прикрепляются средние пучки та-

32-934 497

Рис. 191. Операция Уотсон-Джонса при рецидивирующем подвывихе голеностопного сустава.

ранно-малоберцовой связки. Для этой цели можно просверлить третий канал через наружную лодыжку в косом направлении спереди снизу кзади и кверху. Конец сухожилия: проводят через этот канал, не слишком натягивая, и подшивают к проходящему позади наружной лодыжки сухожилию короткой малоберцовой мышцы. Рану послойно зашивают наглухо и на 8 нед накладывают гипсовую бесподстилочную повязку до колена.. Этот способ замещения связки за счет сухожилия имеет преимущества перед созданием-связки из фасции, так как по-следняя значительно легче растягивается под влиянием тяжести тела. Последнее время для создания передней таран-но-малоберцовой связки мы пользовались консервированным при низкой температуре-аллосухожилием или узкош лавсановой лентой.

РАЗРЫВЫ И ВЫВИХИ СУХОЖИЛИЙ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

ПОДКОЖНЫЙ РАЗРЫВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия происходит при прыжках, на носки, чрезмерном напряжении икроножных мышц. Это наблюдается преимущественно у артистов балета и цирка, у спортсменов, а также у пожилых людей вследствие предшествовавших микротравм и дистрофических изменений в сухожилии. Иногда наблюдаются частичные-повреждения - разрывы мышечных волокон. В большинстве случаев, имеется полный поперечный разрыв сухожилия.

Симптомы и распознавание. В момент травмы пострадавшие чувствуют резкую боль в области ахиллова сухожилия и выше. Подошвенное сгибание при неполных разрывах возможно, но-ослаблено. При полном разрыве значительно ослаблено подошвенное-сгибание; больные не могут стоять на носках на одной поврежденной; ноге. Определяется диастаз на месте повреждения сухожилия. Гематома обычно небольшая.

Лечение. При небольших повреждениях икроножной мышцы накладывают гипсовую повязку выше колена. Стопу фиксируют в положении легкого подошвенного сгибания. Гипсовую повязку снимают через 3-4 нед, после чего назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж и движения в голеностопном суставе.

Оперативное лечение. При разрывах ахиллова сухожилия-операцию следует производить срочно под внутрикостным или общим обезболиванием. Разрез делают несколько сбоку и параллельно сухожилию. Обнажают место разрыва и удаляют гематому. Стопе придают

498

Рис. 192. Пластика ахиллова сухожилия по Чернявскому.



положение сгибания. В свежих случаях удается соединить концы разорванного сухожилия 2-3 шелковыми швами. Иногда можно укрепить линию швов свободно пересаженной полоской широкой фасции бедра (ауто- или гомотрансплантат) или лавсановой лентой. Рану зашивают наглухо. Гипсовую повязку накладывают выше колена; стопу фиксируют в положении сгибания. Швы снимают на 10-й день, а гипсовую повязку - через 5 нед. Затем назначают движения в голеностопном суставе, массаж, парафин, озокерит, грязелечение.

В более поздних и застарелых случаях непосредственно соединить разошедшиеся концы ахиллова сухожилия трудно или невозможно, поэтому показана пластика ахиллова сухожилия; наиболее часто применяется метод Чернавского (рис. 192).

Ахиллово сухожилие обнажают продольным разрезом по его латеральному краю. Рубцовую ткань между разошедшимися концами иссекают или продольно расщепляют. На апоневрозе трехглавой мышцы образуют срединный лоскут на ножке с нижним основанием и заостренным центральным концом, длиной 10-12 см и шириной 1-1,5 см. Края обоих концов ахиллова сухожилия расщепляют продольно. Выкроенный апоневротическо-сухожильный лоскут откидывают назад и вниз и перекидывают через дефект или погружают в образованную1 продольную щель в рубце. Конец откинутого вниз лоскута вшивают в слегка натянутом состоянии в расщепленный нижний конец ахиллова сухожилия у пяточного бугра. Дефект, образовавшийся после иссечения лоскута в апоневрозе икроножной мышцы, зашивают узловыми кетгутовыми швами. Основание лоскута также укрепляют узловыми швами в образованной верхней расщелине апоневроза. Затем сближают края ахиллова сухожилия над вшитым нижним концом апоневротиче-ского лоскута.

Во время операции следует избегать повреждения или захватывания в шов п. cutaneus surae medialis, который находится рядом с v. sa-phena parva. Края рубцового ложа над лоскутом можно сшить узловыми кетгутовыми швами. Кожу зашивают и накладывают гипсовую повязку выше колена. Стопу фиксируют в небольшом подошвенном сгибании. Гипсовую повязку снимают через 5-6 нед.

Восстановление ахиллова сухожилия может быть достигнуто также при помощи полоски широкой фасции бедра или лавсановой ленты, вшитой в разошедшиеся концы поврежденного ахиллова сухожилия.

ВЫВИХИ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ И КОРОТКОЙ МАЛОБЕРЦОВЫХ МЫШЦ

Вследствие подвертывания стопы может произойти разрыв верхнего и нижнего фиброзных связочных образований (retinaculum peronaeo-rum superius et inferius), благодаря которым удерживаются в своем ложе проходящие сзади и снизу наружной лодыжки сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц. Сухожилия этих мышц могут выйти из своего ложа при повторных подвертываниях стопы, наличии слишком мелкой борозды позади наружной лодыжки и понижении тонуса этих мышц. Смещение сухожилий обычно происходит при активном разгибании стопы.

Симптомы и распознавание. Больной испытывает боль позади и ниже наружной лодыжки в отличие от растяжения связочного аппарата, когда боли локализуются впереди наружной лодыжки. Затруднена пронация, иногда прощупываются сместившиеся кпереди от лодыжки сухожильные тяжи.

Лечение. Вправление достигается поглаживанием с одновременным давлением на сместившиеся кпереди сухожилия малоберцовых мышц спереди назад и сверху вниз, по направлению к верхушке лодыжки. Стопу при этом необходимо опустить книзу и слегка повернуть подошвой кнутри. После вправления стопу в голеностопном суставе ставят под прямым углом и накладывают полукольцом 3 полоски липкого пластыря: одну -выше лодыжки, вторую - через нее и третью - ниже лодыжки. Затем на 3-6 нед накладывают гипсовую повязку до колена. Можно также рекомендовать увеличить высоту каблука на 0,6-1,2 см; это помогает удержать сухожилие в желобке позади наружной лодыжки.

Оперативное лечение. Показано лишь при частом рецидиве вывиха сухожилий. Восстановления фиброзных связочных образований достигают пересадкой полосок широкой фасции бедра.

Рекомендуется также оперативным путем углубить борозду позади наружной лодыжки, перенеся на задний край наружной лодыжки костный трансплантат. R. Watson-Jones (1960) для этой цели снимает остеотомом толстую костно-надкостничную пластинку с поверхности наружной лодыжки. Сухожилия, находящиеся в ложбинке позади наружной лодыжки, покрывают жировой тканью. Костно-надкостничный лоскут перемещают назад и подшивают к мягким тканям позади сухожилия таким образом, чтобы передняя половина пластинки соприкасалась с малоберцовой костью и срослась с ней. Задняя половина лоскута прикрывает сухожилие и, таким образом, углубляет вместилище для малоберцовых сухожилий.

_ ГЛАВА XXV

ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК

<

Переломы лодыжек наблюдаются часто, особенно зимой при гололедице. Возникают они обычно вследствие непрямой травмы. В зависимости от механизма различают пронационно-абдукционные, супина-ционно-аддукционные, ротационные (эверсионные и инверсионные), сгибательные и разгибательные типы переломов лодыжек. Часто встречается сочетанный, или комбинированный, механизм перелома. В области нижнего конца костей голени на:блюдаются атипичные и раздробленные переломы.

П ронационно-а б дукщ ионные переломы происходят при насильственном и чрезмерном повороте стопы вниз и отведении. В норме линия, по которой передается давление тяжести тела на столу, проходит ч-ерез голень на верхнюю поверхность таранной кости. Если стопа при повороте вниз и отведении упирается на свой внутренний край, то линия, по которой передается давление тяжести тела, проходит внутри от таранной кости. Дельтовидная связка три таком положении стопы натягивается. В большинстве случаев сама она не рвется, а отрывает всю внутреннюю лодыжку у основания или только верхушку ее. Далее таранная кость, упираясь под давлением тяжести тела в наружную лодыжку, ломает ее на уровне голеностопного сустава или, чаще, на 5- 7 см выше, соответственно наиболее тонкой части малоберцовой кости (перелом Дюпюитрена). При этом может разорваться или оторваться от своего прикрепления с небольшой костной пластинкой (или без нее) более слабая передняя межберщшая связка. Между обеими берцовыми костями образуется небольшой (неполный) диастаз в 1-2 мм. В более тяжелых случаях также развивается или отрывается от заднего края большеберцовой кости более крепкая задняя межберцовая связка. При этом диастаз между берцовыми костями значительнее, а подвывих стопы кнаружи более выражен. Иногда при этом же механизме таранная кость подвертывается несколько боком и ее наружно-верхний край внедряется между бердовыми костями, разрывая не только межберцо-вые связки, но и межкостную перепонку в нижней половине голени. Расхождение вилки голеностопного сустава и подвывих стопы кнаружи при этом еще более значительны (перелом Мезоннева). В некоторых случаях расхождение вилки голеностопного сустава происходит вследствие того, что таранная кость, упираясь в наружный край большебер-цовой кости, откалывает небольшой треугольный отломок.

Суп и н а ц и о н н о-а д д у к ц ионные переломы лодыжек происходят при насильственном и чрезмерном повороте вверх и приведении стопы. По своему механизму этот перелом противоположен пронацион-но-абдукционному. Если стопа при подвертывании упирается на свой наружный край, то линия, по которой передается давление тяжести тела, проходит кнаружи от таранной кости. Пяточно-малоберцовая связка при таком положении стопы натягивается и может разорваться или надломить наружную лодыжку на уровне голеностопного сустава, или оторвать ее верхушку. Далее, при продолжающемся действии силы та-

501

ранная кость, упираясь в наружную лодыжку, отламывает внутреннюю лодыжку вместе с нижневнутренней частью большеберцовой кости; линия излома имеет вертикальное направление. При продолжающемся действии силы происходит вывих стопы кнутри, а голень на уровне сустава смещается кнаружи.

Ротационныепереломы лодыжек происходят при насильственном и чрезмерном выворачивании стопы, в большинстве случаев кнаружи (эверсионный тип), редко - кнутри (инверсионный тип). При выворачивании стопы кнаружи вначале возникает эверсионный перелом наружной лодыжки, обычно на уровне межберцового соединения или межберцовой кости на ее протяжении, причем могут разорваться или оторваться от большеберцовой кости вместе с костной пластинкой (или без нее) передняя и задняя межберцовые связки. Вилка сустава также может разойтись. Далее, при продолжающемся действии силы происходит перелом внутренней лодыжки.

Если одновременно с описанным механизмом переломов лодыжек стопа оказывается в положении легкого подошвенного сгибания, может отколоться отломок -от заднего края большеберцовой кости. Иногда это бывает незначительный участок в виде чешуи кортикального слоя. В ряде случаев от заднего края откалывается значительная часть - треть или более -нижней суставной поверхности большеберцовой кости, имеющая обычно форму треугольника с вершиной, обращенной кверху.

Изолированный сгибательный перелом заднего края большеберцовой кости, возникающий при насильственном и чрезмерном сгибании стопы, наблюдается редко. Смещения отломавшегося от заднего края болынеберцоъой кости треугольного фрагмента при изолированном переломе, как правило, не бывает. Смещение заднего края большеберцовой кости обычно наблюдается при сочетании этого перелома с переломом внутренней и наружной лодыжек.

Изолированный р а з г и б а т е л ь н ы и перелом п ер е д н е-го края большеберцовой коюти возникает при насильственном и чрезмерном разгибании стопы (в дальнейшем вместо «разгибание стопы» будет также применяться получивший широкое распространение термин «тыльное сгибание»), а также иногда при прямой травме в области эпифиза переднего нижнего края большеберцовой кости. Отломок имеет треугольную форму с верхушкой, обращенной кверху, иобычно смещается кверху и кпереди.

Полифокальные (сложные) переломы возникают дри одновременном воздействии двух и более типичных механизмов. Наиболее часто встречаются переломы вследствие сочетания пронационно-абдукционного и ротационного механизма, а также сочетания пронационно-абдукционного и ротационного механизма со сги-бательным, сопровождающиеся отломом заднего «рая большеберцовой кости. Переломы лодыжек, сочетающиеся с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости и подвывихом стопы кзади или кпереди, известны под названием перелома Потта (в Англии) и Десто (во Франции). Переломы лодыжек могут сочетаться также с переломом переднего края большеберцовой $Ьсти и смещением и подвывихом стопы кпереди.

Наиболее часто встречаются полифокальные переломы, затем про-национно-абдукционные и эверсиомные. У детей в нижней части голени встречаются эпифизеолизы, переломы эпифизов и эпифизеолиз в сочетании с переломом метафиза.

В 50-70% случаев одно- и двухлодыжечные переломы не сопровождаются смещением отломков; в остальных случаях они осложняются смещением, расхождением вилки голеностопного сустава, вывихом или лодвывихом стопы кнаружи или кнутри. При одновременном переломе

502

заднего края большеберцовой кости под влиянием травмы и сокращения икроножных мышц к смещению стопы кнаружи или кнутри присоединяется смещение или вывих стопы кзади и кверху; оторвавшийся задний отломок при этом также смещается кверху. Таким образом, в этих случаях имеются сочетанные смещения.

Все переломы лодыжек, сопровождающиеся смещением столы, относятся к группе переломовывихов.

С клинической точки зрения, при травме голеностопного сустава наблюдаются изолированные переломы наружной лодыжки (сюда включаются и переломы малоберщовой кости выше уровня голеностопного сустава) или внутренней лодыжки и переломы обеих лодыжек. Эти переломы могут сочетаться с разрывом связок голеностопного сустава, отломом наружного края большеберцовой кости, переломом заднего или переднего края большеберцовой кости. В одних случаях смещения при таких переломах не бывает, в других в связи с этими осложнениями может произойти смещение или вывих стопы кнаружи или кнутри, расхождение вилки голеностопного сустава, вывих стопы кзади или кпереди.

Переломы одной или двух лодыжек могут сопровождаться одним из перечисленных выше осложнений или же сочетаться с двумя или всеми тремя осложнениями: например, перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с разрывом межберцового соединения, подвывихом стопы кнаружи и кзади.

Кожа при переломах с большим смещением стопы сильно напряжена и может лопнуть; чаще разрыв кожи наблюдается с внутренней стороны при смещении стопы кнаружи.

Симптомы и распознавание. Переломы лодыжек без смещения стопы диагностировать труднее, чем перелом со смещением. Пострадавшие жалуются на боли в области поврежденной лодыжки или в голеностопном суставе. Чем значительнее повреждение связочного аппарата, смещение стопы, лодыжек и дистального конца большеберцовой кости, тем больше припухлость и гематома. Окружность конечности на уровне голеностопного сустава по сравнению со здоровой стороной увеличена. Лодыжки не контурируются вследствие отека. Нагрузка по оси голени при переломах без смещения хотя и чувствительна, но возможна. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе возможны в небольшом объеме. Все бокоир Д.ИИЖРНИЯ стопы при нагрузке или пассивное приведение .и отведение ее вызывают резкую боль. При ощупьг _аании пальцем боль локализуется на 1,5-2,5 см выше верхушки внут-ренней лодыжки и на 3-б см выше верхушки наружной лодыжки. Ощущаются боли в области-яеяБГж1Гк при сжатии во фронтальной пло-окости обеих костей солени на уровне средней трети (симптом__иррадиации).

При пронационно-абдукционных и эверсионных переломах лодыжек со смещением стопа отклонена от оси голени кнаружи; стопа и голень образуют открытый кнаружи угол, иначе говоря, стопа находится в вальгусном положении. Если при этом типе перелома отломана внут-реняя лодыжка, под кожей нередко удается прощупать ее основание. Смещение стопы при супинационно-аддукционных переломах лодыжек наблюдается реже, чем при пронационно-абдукционных. Стопа смещается кнутри и находится в варусном положении. При переломах лодыжек в сочетании с переломом заднего края болыпеберцовой кости и смещением заднего отломка кверху стопа не только смещается в сторону, но и находится в положении подошвенного сгибания. Иногда на передней поверхности голеностопного сустава удается прощупать нижнепередний край большеберцовой кости.

Передняя часть стоя-ы, от верхушки большого пальца до передней поверхности голеностопного сустава, по сравнению с передней .частью

503

здоровой стопы оказывается укороченной. В отличие от этого при переломе переднего края болыпеберцовой кости стопа находится в положении тыльного огибания. Нижнепередний край большеберцовой кости при ощупывании резко болезнен. При пассивном движении в голеностопном суставе боли локализуются на его передней поверхности.

Переломы лодыжек необходимо дифференцировать от надлодыжеч-ных переломов голени и растяжения связок голеностопного сустава. Боль и деформация при надлодыжечных переломах локализуются выше сустава. Движения в голеностопном суставе возможны. Нагрузка по оси голени при надлодыжечных переломах в отличие от переломов лодыжек вызывает резкую боль.

Припухлость и |боли во время ощупывания при переломах лодыжек локализуются выше, чем лри растяжении голеностопного сустава. Особое значение для правильной постановки диагноза имеет рентгенологическое исследование. Рентгенограммы во всех случаях обязательно должны быть сделаны в переднезадней и боковой проекциях. Часто на рентгеновском снимке, снятом в переднезадней проекции, перелом лодыжек не определяется, а на снимке в .боковой проекции .виден перелом наружной лодыжки, заднего края большеберцовой кости или подвывих стопы кзади. И .наоборот, перелом .может быть виден на рентгенограмме, сделанной в переднезадней проекции, а на снимке в боковой проекции перелом лодыжек и смещение стопы не определяются.

Диагноз растяжения связок голеностопного сустава может быть поставлен лишь в том случае, если на основании рентгенограмм, сделанных в переднезадней и боковой проекциях, исключается перелом лодыжек.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК

Лечение переломов лодыжек должно ,быть направлено на восстановление нарушенных соотношений элементов голеностопного сустава. Без точного вправления перелома, полного устранения смещения и восстановления конгруэнтности сочленяющихся поверхностей нормальная функция голеностопного сустава не достигается. Невправленный перелом лодыжек приводит к постоянным болям, деформирующему артрозу, нарушению статики и функции голеностопного сустава, что иногда заканчивается инвалидностью. V

Одномоментная закрытая репозиция свежих переломов лодыжек применяется наиболее часто и, если приемы вправления правильные, в преобладающем большинстве случаев достигает цели. Исключительное значение для вправления имеет обезболивание. Обычно используется местная анестезия. В более тяжелых случаях и особенно в поздние сроки следует применять внутрикостное обезболивание и интубацион-ный наркоз с релаксантами.

При вправлении чрезвычайно важно точно знать локализацию отломков и положение стопы, но одного клинического исследования для этого недостаточно. Рентгенограммы голеностопного сустава, сделанные в переднеэадней и боковой проекциях, дают точное представление о положении отломков и стопы и подсказывают технику вправления перелома. Необходимо подчеркнуть, что никакой протокол рентгеновских снимков, даже хорошо и полно составленный, не может заменить непосредственное вдумчивое изучение снимка хирургом, производящим вправление.

После вправления перелома лодыжек со смещением отломков и наложения гипсовой повязки обязательно делают контрольные рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Они должны подтвердить, что, во-первых, отломки хорошо вправлены; во-вторых, диастаз в. нижнем межберцовом соединении устранен, т. е. внутренняя поверхность наружной ЛОДЫЖКИ ХОррШО прилргярт У. .рятрряльнпй ппнррун,п,рти_

504

нижнего конца большеберцовой кости в мдлоберцовой вырезке; в-третьих, верхняя и, боковая артикулирующие поверхности таранной кости проходят параллельно артикулирующей поверхности голени; щель голеностопного сустава на рентгенограммах должна везде иметь одинаковую ширину.

Имеется ряд переломов (см. ниже), которые удается вправить и удержать в правильном положении лишь оперативным путем. Вытяжение при лечении переломов лодыжек имеет весьма ограниченные показания и применение, главным образом в тех случаях, когда одномоментная репозиция невозможна или не дала положительного результата и вместе с тем оперативное вмешательство противопоказано из-за общего тяжелого состояния больного или местных неблагоприятных условий (инфицированные ссадины, тромбофлебит) и т. п.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК БЕЗ СМЕЩЕНИЯ ОТЛОМКОВ И ПОДВЫВИХА СТОПЫ

Лечение переломов лодыжек без смещения не представляет больших трудностей и почти всегда приводит к восстановлению функции. После местного обезболивания места перелома производят ручное выжимание гематомы кверху, чтобы обрисовать контуры сустава. Затем накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до колена, фиксируя при этом стопу под прямым углом. Фиксация стопы в пронационном положении не оправдана, так как положение в основном свойственно пяточно-тарашюму суставу, а косое положение таранной кости только расширяет суставную щель голеностопного сустава.

ЛЕЧЕНИЕ ОДНО- И ДВУХЛОДЫЖЕЧНЫХ ПЕРЕЛОМОВ СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ И ПОДВЫВИХОМ

или вывихом стопы КНАРУЖИ

Лечение переломов лодыжек со смещением сводится к вправлению и удержанию отломков в правильном положении до костного сращения. Исход лечения определяется в значительной мере тем, насколько этого удалось достичь. Вправление надо производить сразу после поступления больного.

Самыми частыми переломами лодыжек со смещением являются ротационные и цронационно-абдукционные (дюшюитреновакие) переломы. Они характеризуются подвывихом стопы кнаружи. За полчаса до вправления вводят под кожу 1 мл 1% раствора морфина. Место перелома обезболивают инъекцией 20 мл 1-2% раствора новокаина в гематому в области внутренней и наружной лодыжек. Положение больного в момент вправления показано на рис. 193. Благодаря обезболиванию и такому /положению мышцы конечности расслабляются. Вправление производят следующим образом (рис. 194): хирург кладет одну руку на наружную поверхность голеностопного сустава и сильно надавливает снаружи внутрь; одновременно другой рукой он обхватывает голень с внутренней стороны надлодыжечной области и создает противодействие. В этот момент врач ощущает, что вывих под его руками вправился. После вправления он перемещает руку из надлодыжечной области Hai внутреннюю поверхность голеностопного сустава и затем обеими руками сжимает вилку сустава, чтобы устранить диастаз в нижнем межберцовом соединении. Гематому в области голеностопного сустава выжимают кверху. Затем хирург придает рукам прежнее положение. Если: отломки после вправления опять смещаются, репонированное положение следует сначала зафиксировать U-образной гипсовой лонгетой, а затем дополнительно наложить обычную лонгетно-циркулярную повязку. Для этого берут лонгету -шириной 15 см, длиной 1,2-1,6 м и скла-

505

Рис. 193. Наложение гипсовой повязки при переломах лодыжек.

а - головкой V плюсневой кости больной упирается в колено гипсующего, стопа согнута под прямым углом; б - правильно оформленная гипсовая повязка.

Рис. 194. Техника вправления переломов лодыжек со смещением стопы.

а - при смещении кнаружи; б - сжатие вилки сустава; в - при смещении кнутри.

дывают ее вдвое в продольном направлении. Такую длинную узкую лонгету накладывают, начиная сверху, ж> всей передневнутренней поверхности болыпеберцовой кости, затем огибают с внутренней поверхности голеностопный сустав через подошву и ведут лонгету на его наружную поверхность, далее ее накладывают несколько более кзади - соответственно расположению малоберцовой кости, до уровня ее головки. Прежде чем лонгета/застынет, ее прибинтовывают марлевым бин-

506

том. В течение всего периода застывания стопу удерживают во вправленном положении. Когда повязка затвердеет, марлевый бинт разрезают по передней поверхности голени. Дополнительно к U-образной гипсовой шине накладывают обычную гипсовую повязку с задней лонгетой до колена.

Для вправления можно применить пронационную гиперкоррекцию стопы, но затем она должна быть фиксирована в голеностопном суставе под прямым углом к продольной оси голени и в среднем положении между пронацией и супинацией. Иммобилизация стопы в варусном положении приводит к нарушению правильного взаимоотношения всех костных элементов голеностопного сустава. Варусная установка стопы нередко создает ложное впечатление о сопоставлении отломков за счет пронации переднего отдела стопы.

Иммобилизация стопы в пронационной гиперкоррекции не только не нужна, но даже вредна, так как при этом таранная кость вследствие поворота раздвигает лодыжки в стороны, расширяет сустав и поддерживает диастаз в межберцовом соединении. При фиксации стопы в варусном положении происходит смещение в пяточно-таранном суставе, чаще наблюдаются синдром Зудека, тугоподвижность, отеки и деформирующий артроз. Гипсовую повязку следует хорошо моделировать. Придав ей опрятный вид и сделав соответствующую маркировку, обязательно производят контрольную рентгенограмму. По снимку, сделанному в переднезадней проекции, нужно выяснить, вправились ли лодыжки, устранены ли смещение стопы кнаружи и диастаз между берцовыми костями, имеет ли суставная щель между таранной костью и вилкой сустава одинаковую ширину на всем протяжении. По рентгенограмме в боковой проекции нужно установить, не осталось ли смещения внутренней лодыжки кпецеди. Если имеется перелом малоберцовой кости выше суставной щели, смещение, остающееся после сращения перелома и не вызывающее укорочения и ротации наружной лодыжки, не отражается отрицательно на функции голеностопного сустава.

В Тех случаях, когда, несмотря на хорошую анестезию, репозиция не удалась, следует попытаться повторно вправить перелом. При недостаточном обезболивании и наличии большого отека гипсовую повязку разрезают и повторное вправление производят под внутрикостным, спинномозговым или общим обезболиванием через 5-6 дней, когда отек уменьшится. Через 21й=дней после вправления делают контрольную рентгенограмму,, так как по мере уменьшения отека могут наступить повторное смещение отломков, диастаз в нижнем межберцовом соединении и подвывих стопы в гипсовой повязке. Если диастаз между берцовыми костями не удалось устранить путем сжатия вилки обеими кистями, можно использовать для этого тиски Белера или аппарат Свердлова. Ввиду опасности образования пролежней Ю.М.Свердлов (1955) рекомендует между лодыжками и щечками аппарата подложить слой толстого войлока. После наложения гипсовой повязки аппарат удаляют, а щечки остаются под гипсовой повязкой. Через месяц гипсовую повязку меняют и удаляют оставленные щечки аппарата.

Пневматическое приспособление Каплана для устранения меж берцового диастаза и смещения стопы. Сущность способа в том, что сближение берцовых костей в нижнем соединении и устранение подвывиха стопы осуществляются при помощи воздушных пневматических баллончиков (рис. 195), помещенных под гипсовой повязкой на уровне голеностопного сустава. Ниппельные клапаны воздушных баллончиков располагаются над гипсовой повязкой. Для сдавления и предупреждения расхождения вилки голеностопного сустава воздушные баллончики помещают в области наружной и внутренней лодыжек. В тех случаях, когда нужно устранить или предупредить наружные смещения стопы в гипсовой повязке, один баллончик

507

Рис. 195. Пневматический сжиматель Каплана для устранения межберцового диастаза и смещения стопы при переломах лодыжек.

а - перелом лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза, под гипсовой повязкой с обеих сторон голеностопного сустава видны камеры, наполненные воздухом; б - гипсовая повязка с пневматическими сжимателями при подвывихе стопы кзади, одна воздушная камера расположена на< передней поверхности голеностопного сустава, другая - кзади в области пятки.

помещают в области наружной лодыжки, а другой - над внутренней лодыжкой. В момент вправления под гипсовой повязкой прилаживают слегка наполненные воздухом баллончики. Если контрольные рентгенограммы покажут, что диастаз вилки голеностопного сустава или подвывих стопы не устранен, в оба баллончика через ниппельные клапаны, торчащие над гипсовой повязкой, воздушным насосом (обычно велосипедным) подкачивают воздух. Давление в баллончиках можно определить «при помощи манометра. Бели больной испытывает слишком большое давление в области голеностопного сустава, воздух выпускают. По мере уменьшения отека для предупреждения повторного диастаза вилки или смещения стопы в .баллончик подкачивают воздух. Подкачка и спускание воздуха могут быть поручены медицинским сестрам или даже самому больному.

После вправления ногу укладывают на шину и больного переносят на кровать со щитом.

После любых манипуляций может нарастать отек, что угрожает сдавленней и нарушением кровообращения конечности. В этом случае,, так же как и после наложения гипсовой повязки при жалобах на боли, похолодание пальцев, чувство онемения и «ползания мурашек», а также при выявлении цианоза пальцев необходимо разрезать гипсовую повязку на всем протяжении, слегка раздвинуть ее края и забинтовать простым марлевым бинтом. В таких случаях не следует «жалеть» гипсовую повязку и пытаться объяснить жалобы больных нетерпеливостью. Обычно все «капризы» кончаются, как только разрезают гипсовую повязку. Лучше лишний раз разрезать и снова наложить повязку, чем рисковать возможностью развития некроза. При наличии болей нельзя давать наркотические средства до тех пор, пока гипсовая повязка не будет разрезана. После разрезания повязки редко наблюдаются повторные смещения отломков, так как повязка хорошо удерживает их во вправленном положении. В отдельных случаях при больших нарастающих отеках можно ограничиться наложением U-образной и задней лон-

гет и по мере уменьшения отека туже перебинтовать марлевым бинтом повязку. Через 7-10 дней гипсовую повязку меняют.

Если смещение устранено и гипсовая повязка в хорошем состоянии, накладывают стремя для ходьбы. Вначале разрешают ходить без нагрузки на ногу; нагрузка допускается через 5-6 дедпосле вправления. Гипсовую повязку |гтпшятпт__нр_.ряньшр. чём upppjTS-И_П_дрд после вправления перелома и тут же делают контрольную рентгенограмму. После того как гипс снят, на 1-2 мес накладывают цинк-желатиновую повязку; кроме того, рекомендуется в течение года носить супинатор. Назначают также лечебную гимнастику и механотерапию. Если динк-желатиновую повязку не накладывали, для более быстрого рассасывания отека .и восстановления функции .показан массаж. Рекомендуется туго бинтовать голеностопный сустав. Трудоспособность восстанавливается через 2/2-У/2 мес после вправления перелома.



ЛЕЧЕНИЕ ОДНО- И ДВУХЛОДЫЖЕЧНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ И ПОДВЫВИХОМ

ИЛИ ВЫВИХОМ СТОПЫ КНУТРИ

При супинационно-аддукционных переломах лодыжек со смещением (переломы Мальгеня) подвывих стопы происходит кнутри.

Вправление перелома производят следующим образом. Хирург кладет одну руку на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и сильно надавливает изнутри кнаружи, одновременно обхватывая другой рукой голень с наружной стороны надлодыжечной области и создавая таким образом противодавление. iB этот момент врач ощущает, что смещенная стопа под его руками вправилась. Затем руку, расположенную в надлодыжечной области, хирург опускает на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и обеими руками сжимает его вилку. Гематому выжимают кверху. После вправления хирург переводит руки в прежнее положение. Обезболивание, положение больного, техника наложения гипсовой повязки, дальнейшее лечение, сроки восстановления трудоспособности такие же, как и при пронанионно-абдукционных переломах со смещением.

ЛЕЧЕНИЕ ОДНО- И ДВУХЛОДЫЖЕЧНЫХ ПЕРЕЛОМОВ С ПОВОРОТОМ ВНУТРЕННЕЙ ЛОДЫЖКИ ОСНОВАНИЕМ КПЕРЕДИ

При некоторых пронационно-абдукционных одно- и двухлодыжечных переломах без подвывиха или с подвывихом стопы внутренняя лодыжка повертывается во фронтальном направлении вокруг своей верхушки. При этом основание ее устанавливается к линии перелома болыпебер-цовой кости под углом, открытым кпереди. Перелом в таких случаях чаще происходит у основания внутренней лодыжки. Рентгенограмма в переднезадней проекции показывает расширенную щель между лодыжкой и ее основанием на болыпеберцовой кости; на рентгенограмме в боковой проекции видно, что основание внутренней лодыжки обращено кпереди и стоит не параллельно к линии перелома большеберцовой кости, а под углом, открытым кпереди. Если гематома небольшая, то нередко на большеберцовой кости удается прощупать на месте отлома внутренней лодыжки .ее острый край. В равной степени удается прощупать повернутую кпереди и имеющую треугольную форму внутреннюю лодыжку. После введения в место перелома 10-15 мл 2% раствора новокаина производят вправление. Для этого надавливают на нижнепе-редний край повернутой лодыжки, стараясь повернуть ее и так«м путем вправить. После вправления накладывают (гипсовую повязку на голеностопный сустав до колена и делают контрольную рентгенограмму.

Дальнейшее лечение такое же, как и при других однолодыжечных переломах.

.При таком виде перелома не наступает костного сращения невправ-ленной внутренней лодыжки. Кроме того, основание лодыжки при таком положении частично рассасывается и вследствие этого расхождение отломков увеличивается. Между отломками образуется фиброзная ткань, которая недостаточно обеспечивает устойчивость голеностопного сустава, и стопа часто подвертывается; кроме .того, иногда больные испытывают ноющие боли в голеностопном суставе.

В ряде случаев вправить лодыжку таким путем .не удается. Объясняется это внедрением надкостницы и разорванной связки между отломками. Мягкие ткани, ущемившиеся между оторвавшейся внутренней лодыжкой и ее основанием, могут служить причиной 0бразования ложного сустава.

Если перелом внутренней лодыжки произошел не у основания, а имеется лишь отрыв верхушки вместе со связкой, то несращение отломков может служить (причиной рецидивирующих подвертываний стопы.

ЛЕЧЕНИЕ ОДНО- И ДВУХЛОДЫЖ.ЕЧНЫХ ПЕРЕЛОМОВ С ОТРЫВОМ ЗАДНЕГО НИЖНЕГО КРАЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Одно- и двухлодыжечные переломы с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости называют еще трехлодыжечными, трималеоляр-ными, заднемарганальными переломами, или переломами Потта. Такие переломы без смещения отломка и вывиха стопы кзади и кверху наблюдаются главным образом при отрывах небольшого участка заднего края (большеберцовой кости в виде чешуи или несколько большего фрагмента. Лечат их так же, как одно- и двухлодыжечные переломы.

При одно- и двухлодыжечном переломе с отрывом нижнего заднего края большеберцовой «ости, помимо смещения стопы кнаружи или, что-наблюдается значительно реже, внутрь, стопа вместе с отломком, имеющим треугольную форму, может сместиться вверх и назад.

Вправление и удержание отломков при одно- я доухлодыжечных переломах с отрывом заднего края большеберцовой кости часто представляет большие трудности. В связи с этим операция при указанных переломах в настоящее время применяется чаще. Однако результаты при оперативном способе лечения не всегда хорошие, так как при повреждениях хрящей может развиться артроз голеностопного сустава.

Одномоментное вправление производится после местного обезболивания. Во многих случаях лучше производить вправление под общим интубационным обезболиванием с применением миорелаксантов.

Техника вправления перелома. I. Вначале одной рукой хирург обхватывает пятку сзади и надавливает на нее книзу и вперед, другую руку кладет на переднюю поверхность голени, немного выше голеностопного сустава, и отдавливает голень назад. Одновременно с этим стопа максимально сгибается в голеностопном суставе в тыльном направлении. Таким образом происходит низведение заднего края большеберцовой кости и вправление заднего вывиха стопы. В этом момент хирург ощущает, что задник вывих стопы вправился (рис. 196, I).

II. Руку, которая обхватывает пятку, хирург передвигает на наружную поверхность голеностопного сустава и сильно надавливает снаружи внутрь; другой рукой обхватывает голень с внутренней стороны надло-дыжечной области, создавая противодавление. В это время он ощущает, что под его руками вправился наружный подвывих стопы (рис. 196, II). После этого хирург кладет обе руки на область лодыжек и сжимает вилку голеностопного сустава. Одновременно гематому и отек отдавливают кверху.

510

Рис. 196. Этапы вправления (I-III) и наложения (IV-VI) гипсовой повязки при

переломе обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с разрывом синдесмоза

и смещением стопы кзади и кнаружи.

III. После вправления одну руку хирург передвигает на наружно-заднюю поверхность голеностопного сустава, а другой обхватывает голень с внутреннепередней поверхности надлодыжечной области. Этим приемом предотвращается повторное смещение стопы кзади и кнаружи (рис. 196,111).

Во время этих манипуляций стопа больного, упирающаяся в колено хирурга, поддерживается в положении резкого тыльного сгибания. Положение это должно быть зафиксировано в комбинированной U-образ-ной и лонгетно-циркулярной гипсовой повязке. При наложении гипсовой повязки нужно следить, чтобы не произошло смещения вправленного перелома (рис. 196, IV-VI).

После репозиции и наложения гипсовой повязки нужно тут же произвести рентгеновские снимки в переднезадней и баковой проекциях и обратить внимание на суставную щель. Бели задний отломок стал на

511

место и задний вывих стопы вправился, артикулирующая поверхность голени проходит параллельно кривой артикулирующей поверхности таранной кости.

Иногда задний отломок после вправления стоит на 1-2 мм выше передней части суставной поверхности болынеберцовой кости. На рентгенограмме в боковой проекции видно, что задний отломок в отношении суставной поверхности образует небольшую ступеньку. Вправление заднего вывиха при этом можно считать удовлетворительным только в том случае, если на рентгенограмме в боковой проекции видно, что кривизна нижнепередней поверхности большеберцовой кости совпадает с кривизной передней части суставной поверхности таранной кости. Это показывает, что вывих стопы кзади и кверху, несмотря на неполное низведение заднего отломка, вправлен. Функционирующая нижняя суставная поверхность болыпеберцовой кости может после сращения в таком /положении уменьшиться, но сустав остается устойчивым. Движения в (голеностопном суставе могут быть несколько ограничены, но в пределах допустимой амплитуды свободны и безболезненны. Даже при небольшом смещении таранной кости кзади нарушается конгруэнтность суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей. Это вызывает боли, ограничение движений и развитие деформирующего артроза голеностопного сустава. Если рентгенограмма в боковой проекции показывает, что задний отломок после вправления опустился ниже суставной поверхности передней части большеберцовой кости, в дальнейшем можно также ожидать упомянутых осложнений.

При изучении рентгенограммы в переднезадней проекции следует обращать внимание на то, удалось ли вправление лодыжек, устранены ли боковой вывих и диастаз в нижнем межберцовом соединении, повторяет ли кривая артикулирующей поверхности вилки сустава кривую артикулирующей поверхности таранной кости, т. е. имеет ли суставная щель одинаковую ширину по всей сочленяющейся поверхности.

Если на рентгенограмме определяется вправление перелома, больного переносят в палату на койку со щитом; ноте придают возвышенное положение на шине. В течение ближайших суток необходимо тщательное наблюдение. Лишь в тех случаях, когда конечность не внушает опасений, можно назначить обезболивающие. Нельзя давать наркотических средств для «успокоения» больного. Нужно следить, чтобы «е наступило расстройства кровообращения конечности, которое может быть предупреждено своевременным рассечением гипсовой повязки.

Вместе с тем следует учесть, что даже в нераесеченной гипсовой повязке по мере уменьшения отека возможны (повторное смещение и подвывих стопы. Для предупреждения этого следует со 2-3-го дня рекомендовать больным опускать ногу. Благодаря этому поддерживается отек, что в определенной степени может предупредить повторное смещение. Этой же цели может служить образование окошек с обеих сторон в области лодыжек, куда следует поместить и загипсовать воздушные (пневматические) баллончики. По мере уменьшения отека следует подкачивать в баллончики воздух (см. с. 507). Через 8-10 дней после репозиции следует сделать контрольные рентгенограммы и убедиться, что смещения не произошло. Через. 3-4 t н е д гипсов а я повязка должна быть сменена. Стопу из положения резкого тыльного сгибания, в котором она была зафиксирована, осторожно выводят до прямого углами после этого накладывают [гипсовую повязку до колена, положение 6т-ломков вновь контролируют рентгенограммами. Через 2-3 дня во избежание расхождения вилки голеностопного сустава разрешается ходить с помощью двух костылей без нагрузки на ногу. Через 6 нед после репозиции накладывают стремя и разрешают ходить с небольшой нагрузкой. В дальнейшем нагрузка увеличивается. Гипсовую повязку снимают через 2/2-3 мес после репозиции и на 1-2 мес накладывают

512

цинк-желатиновую повязку. Рекомендуют носить в течение года супинатор, назначают лечебную физкультуру и механотерапию. После снятия повязки, а также в тех случаях, когда цинк-желатиновую повязку не накладывали, назначают массаж, парафин, световые ванны, грязелечение и т. д. Функция сустава восстанавливается медленно. Трудоспособность возвращается через 3-4/2 мес.

Если вправление отломков вначале не удалось, через 8-10 дней, когда уменьшится отек, вправление можно повторить под внутрикост-ным обезболиванием или наркозом. В тех случаях, когда задний отломок большой и «есет треть или более суставной поверхности больше-берцовой.кости, для предупреждения повторного смещения" отломков в гипсовой повязке можно вырезать с обеих сторон пятки окошко и наложить скелетное вытяжение за пятку с небольшим грузом. Вытяжение продолжают на шине в течение 3-4 нед.

Для предупреждения повторного смещения вправленного перелома лодыжек и, заднего края большеберцовой кости мы иногда с успехом использовали закрытую трансоссальную и трансартикулярную фиксацию с помощью тонких спиц. В одних случаях мы применяли трансоссальную фиксацию репонированного заднего отломка большеберцовой кости с помощью одной или двухспиц, проведенныхпо обеим сторонам ахиллова сухожилия на переднюю (поверхность голени. Для того чтобы можно было удалять спицы за этот конец, задний конец спицы откусывают и погружают под кожу. В других случаях трансартикулярную фиксацию двумя спицами проводили со стороны подошвы, через пяточную кость, таранную кость, голеностопный сустав и нижнюю часть большеберцовой кости. Для трансартикулярной фиксации стопы на подошвенной поверхности гипсовой повязки делают отверстие диаметром 1,5-2 см для проведения спиц. Ориентиром служит перпендикуляр, опускаемый от верхушки внутренней лодыжки до пересечения с линией, идущей вдоль подошвенной поверхности стопы от середины пятки до межпальцевого промежутка между IV и V пальцами.

Концы длиной 2-3 см загибают и оставляют над кожей. Сверху их закрывают тампоном со спиртом. Через 4 нед спи.цы удаляют |(рис. 197).

Закрытый остеосинтез спицами меж берцового синдесмоза и лодыжек (А. В. (Каштан, Н. П. Абельцев, Ю.М.Свердлов). Фиксацию межберцового синдесмоза производят после предварительного устранения диастаза в межберцовом суставе через окно в гипсовой повязке, которое делают на 1,5-2 см выше верхушки наружной лодыжки. Спица должна вводиться под углом 45° к длинной оси конечности, несколько сзади наперед, на глубину 6-7 см. Как правило, вводят две спицы под некоторым углом друг к другу, -чтобы фиксация была стабильной.

Может быть применена методика комбинированного устранения межберцового диастаза. В случае неудачи ручного пособия пользуются аппаратом Свердлова. В щечке аппарата, накладываемой на наружную поверхность голеностопного сустава, имеется отверстие, через которое проводится спица. После того как фиксация спицей произведена, аппарат может быть снят. При этом достигается стабильное восстановление дистальнаго межберцового синдесмоза, а снятие аппарата позволяет избежать некроза кожи, который может наступить в случае его длительного применения.

Внутреннюю лодыжку фиксируют через отверстие в гипсовой повязке, сделанное в проекции ее верхушки. Кожу в этом случае тщательно обрабатывают спиртом и йодом, а затем обезболивают 2% раствором новокаина. Спица должна быть проведена перпендикулярно линии излома. Конец ее также оставляют над кожей и закрывают тампонами со спиртом. Задний край большеберцовой кости фиксируют спицами с наружной стороны от ахиллова сухожилия. При этом спицы дают воз-

Рис. 197. Трансартикулярная фиксация спицами по Каплану при легкосмещаемых переломах лодыжек и заднего края болыдеберцовой кости с подвывихом стопы кзади.

а - перекрещивающаяся Трансартикулярная фиксация двумя спицами; б- Трансартикулярная фиксация голеностопного сустава через пяточную и таранную кости; в - закрытый остеосинтез спицами внутренней и наружной лодыжек; г - закрытый остеосинтез спицей заднего края большеберцовой кости; д - определение точки введения спиц для трансартикулярной фиксации стоны из подошвенной поверхности.

514

можность в случае необходимости низвести задний край и тем самым добиться более точного восстановления суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости. Спицы: скусывают, оставляя над, кожей участок в 1,5--2 см,, и обкладывают тампонами. со спиртом. После завершения фиксации места введения спиц закрывают стерильными салфетками и забинтовывают.

Правильность проведения спиц, если это делаете» не под контролем экрана, электронно-оптического преобразователя, во всех случаях контролируют рентгеновскими снимками. Только-после этого больного переводят в палату. Поврежденной конечности придают возвышенное положение. Первую перевязку делают через сутки. Кожу вокруг спиц обрабатывают настойкой йода, спицы окутывают тампонами со спиртом. После того как становится ясно,, что опасность воспалительных явлений в месте введения спиц миновала, больного выписывают на амбулаторное лечение. Отверстия в-гипсовой повязке загипсовы-вают. Обычно в стационарном наблюдении больной нуждается в течение 5- 7 дней. Гипсовую повязку перед выпиской, как правило, не меняют, так как опасность вторичного смещения в случае применения описываемой методики сведена практически к нулю.

По прошествии 4-5 нед в амбулаторных условиях спицы удаляют через окна в гипсовой повязке, которые затем загипсовывают. Гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для полной консолидации перелома. Рентгенологический контроль обязателен.

Рис. 198. Тройное скелетное вытяжение по Каплану при застарелых и легкосмещаемых свежих переломах лодыжек и заднего края болыпеберцовой кости с подвывихом стопы

кзади.

Профилактика осложнений включает тщательный контроль за местом введения спиц в связи с возможным воспалением. Для предупреждения миграции спиц концы их, как отмечалось выше, загибают и, кроме того, запрещают нагружать поврежденную конечность.

Метод трансартикулярной фиксации стопы и закрытый остеосинтез лодыжек и межберцового синдесмоза является эффективным способом профилактики рецидива подвывиха, вывиха стопы и вторичного смещения отломков в гипсовой повязке при лечении переломов и переломовы-вихов лодыжек. Он технически прост, не требует специального оборудования и может быть выполнен в условиях любого травматологического отделения.

Вправление в более поздние сроки, несмотря на применение ряда приемов, не удается, так как этому препятствует контрактура икроножной мышцы. В таких случаях мы прибегаем к подкожному ступенеобразному удлинению ахиллова сухожилия (тенотомия).

Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. В пяточную кость вводят спицу или скобу. Конечность помещают на винтовом аппарате для одномоментного вытяжения или на любом ортопедическом столе. Операционное поле смазывают йодом. С внутренней стороны, на 2 см выше места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру, при помощи узкого остроконечного скальпеля производят подкожную тенотомию, надсекают ахиллово сухожилие до половины поперечника его. На 5-6 см выше этого места с наружной стороны сухожилие подкожно надсекают таким же образом на половину поперечника. После этого усиливают вытяжение за пятку с

помощью винта или груза, (благодаря чему ахиллово сухожилие расслаивается вдоль и таким образом удлиняется. Производится дополнительная коррекция описанными выше приемами. Часто отломки удается хорошо репонировать, так как благодаря тенотомии и удлинению сухожилия выключается тяга икроножной мышцы, препятствующая вправлению. После наложения U-образной гипсовой лонгеты положение отломков контролируют рентгенограммами. Если отломки стоят правильно, дополнительно накладывают лонгетно-циркуляриую гипсовую повязку.

Скелетное вытяжение в трех направлениях поКап-л а н у. В некоторых случаях, например при большом отеке, ссадинах, застарелых переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости, а также при общем тяжелом состоянии, когда одномоментная репозиция не могла быть осуществлена и имелись противопоказания к оперативному лечению, мы применяли скелетное вытяжение в трех направлениях (рис. 198). Одну спицу проводили через пяточную кость, другую-через .передний .край большеберцовой кости на 2-3 см выше голеностопного сустава. На обе спицы надевали дуги Киршнера и ногу укладывали на шину Белера. За первую спицу, проведенную через пяточную кость, осуществлялось вытяжение вдоль оси голени с грузом 6-7 кг. По обе стороны пяточной кости на спицу надевали два крючка или небольшую дугу Киршнера и осуществляли вытяжение кверху с грузом 3-4 кг. На вторую спицу, проведенную через болыпеберцовую кость, надевали дугу Киршнера, к которой подвешивался груз 3-4 кг, и производили вытяжение книзу. Через 2 дня производилась контрольная рентгенограмма. Когда репозиция достигнута, груз постепенно уменьшают. Через 4 нед вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку на 2 мес.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА ПЕРЕДНЕГО НИЖНЕГО КРАЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Техника вправления при переломе переднего нижнего края больше-берцовой кости со смещением кверху заключается в следующем: хирург одной рукой обхватывает голень сзади над голеностопным суставом и производит давление вперед, а другую руку кладет на тыл стопы и производит максимальное подошвенное сгибание.

При переломе переднего края большеберцово-й кости в сочетании с переломом лодыжек и подвывихом стопы кнутри или кнаружи подвывих устраняется с помощью .приемов, которые были описаны выше. Гипсовую повязку накладывают в положении подошвенного сгибания. Через 3 нед стопу осторожно выводят из этого положения и ставят под прямым углом, фиксируя гипсовой повязкой. Затем накладывают стремя. Через 6 нед после перелома разрешается ходить при помощи костылей с нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают через 2- 2/2 мес. Дальнейшее лечение такое же, как и при других переломах лодыжек с вывихами стопы. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА НИЖНЕГО КОНЦА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

БЕЗ СМЕЩЕНИЯ, С КОМПРЕССИЕЙ И ВКЛИНЕНИЕМ

ТАРАННОЙ КОСТИ

При переломах нижнего конца большеберцовой кости без смещения накладывается скелетное вытяжение за пяточную кость с небольшим грузом в течение 3-4 нед, а затем до 2/2 мес - гипсовая повязка выше колена.

При переломах нижнего конца большеберцовой кости с вклинением таранной кости показано скелетное вытяжение с помощью спицы, про-.веденной через пяточную кость. Вначале применяют груз 7-8 кг; начи-

516

ная с 5-6-го дня его уменьшают до 5-6 «г. При расхождении вилки сустава следует одновременно наложить гипсовую повязку до колена, а вилку сустава при этом сжать. Вытяжение снимают через 4 нед и накладывают гипсовую .повяжу до середины ;бедра. Через 2-3 дня пригипсовывают стремя. Через 6 нед после перелома разрешается ходить с помощью костылей, вначале с небольшой нагрузкой на ногу. Нагрузку .постепенно увеличивают. Через 9 нед больной ходит с одной палкой. Гипсовую повязку снимают через 3-4 мес после травмы. >В некоторых случаях показало форсированное вправление на цуг-аппарате или на ортопедическом столе с наложением гипсовой повязки и последующим постоянным вытяжением небольшими грузами в течение 4 нед. Дальнейшее лечение такое же, как было описано выше.

При раздроблении нижнего конца болыыеберцовой кости во многих случаях развиваются деформирующий артроз голеностопного сустава, отек, беспокоят боли. В связи с этим возникает вопрос об артродезе голеностопного сустава. При тяжелых раздроблениях нижнего конца большеберцовой кости ожидать восстановления функции голеностопного сустава нельзя; в этих случаях показан артррдез в -более ранние сроки (через 10-12 нед после травмы).

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РАСХОЖДЕНИИ ВИЛКИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА С ПОДВЫВИХОМ КНАРУЖИ И СО СМЕЩЕНИЕМ СТОПЫ КВЕРХУ

Расхождение вилки голеностопного сустава наблюдается при разрыве передней и задней связок наружной лодыжки или при переломе нижнего наружного конца большеберцовой кости. Подвывих стопы кнаружи при этом возникает, если одновременно происходит разрыв дельтовидной связки или одно- и двухлодыжечный .перелом.

При расхождении вилки голеностопного сустава таранная кость может вклиниться между берцовыми костями. М